Sd ocupación pleural Flashcards
Empiema
1. q es
2. mortalidad
- Es PUS en la cavidad pleural
- 10-15% à manejo debe ser agresivo y precoz. *tb alto R de complicaciones <24-48h
- > > edades extremas: niños pequeños (se enferman harto) y AM
(ya hipócrates sabía que había que drenarlo para que sobreviva el px (xd)
Empiema
1. microorganismos
2. clínica
- El MO es aislado en un 30-60%.
S pneumoniae > BGN > S aureus > anaerobios - Clínica: tos, fiebre, tope inspi, expectoración purulenta. + Rx de derrame
Causas de Empiema
- Paraneumónica
- CXTX
- 2° a trauma Tx
- Procesos infecciosos (perf esofágica, abscesos subdiaf, mediastinitis)
Fases del empiema
(cuales requieren tto Qx)
- Exudativa (0-7d)
- Fibrinopurulenta (7-21d)
- Organizativa (>21d)
En la fase 2 y 3 requiere co Qx.
Fase exudativa
Acumulación de liq - curva damoisseau, infl pleural, EXUDADO x aumento de la permeabilidad
- Celularidad: PMN
- Criterios de Light (con 1 ya es exudado)
- Tb habla de un exudado:
- > 3,5 g de prot en px bien nutrido
- LDH alta
Fase fibrinopurulenta
organización de la fibrina en bolsillos con tabiques
- fibrina se deposita en la pleura visceral y se genera una restricción
Fase organizativa
se forma literal una cáscara en el derrame y hay, colecciones de líquido y muucha mayor restricción.
- Hay que decorticar y sacar toda esa cáscara
Dg de empiema
1. Rx
2. TAC
- Rx: derrame ± neumonía/absceso
- Organizado à sin curva de Damoisseau y se pueden ver colecciones.
- se confirma con TAC - TAC: si liq está libre o no; presencia fibrina; engrosamientos pleuras
Dg de empiema
hago una punción y veo
1. criterios de light
2. gram y cultivo
- C. de Light: inespecíficos. Manda la clínica.
Con 1 de los primeros 3 ya es exudado - Prot liq/suero > 0,5
- LDH liq/suero >0,6
- LDH > 2/3 del límite sup de los valores de LDH sérico (>200 UI)
- pH <7,2
- Prot >3,5 mg/dL
- Gluc <40 (tb neoplasias)
- LDH >1000 (tb neoplasias)
- Gram y cultivo (+) y aspecto purulento si o si empiema.
- Con esto no es necesario los C. de Light
QUE CONFIRMA EL DG
- gram o cultivo +
- liq purulento de mal olor
- PH <7,2 asociado a aumento de PMN
TTO empiema
Objetivo
MANEJO AGRESIVO de 3 pilares
drenaje, expansión pulmonar, ATB
(ATB por 5-6 semanas. 1-2 semanas EV y el resto oral. La pleura concentra mal los ATB)
–> Cef 3°+ clindamicina EV
–> en casa es amoxi-clavulánico
● Si no logramos la expansión pulmonar se volverá a formar una colección y se formará un empiema de nuevo.
Otras opciones de TTO
- Toracocentesis evacuadora si es > agudo
- Pleurostomía (tubo pleural) Se retira si tiene <30 cc en 24h
- Catéter x imágenes + Fibrinolíticos (rTPA, estreptoquinasa) si no tolera una Cx grande o está muy localizado (pigtail)
cirugías
-Toracotomía
- Videotoracoscopia (VATS) Se intenta partir por esto porq les va mejor a estos px, menos días hospitalizados etc…. En especial para los loculados (fases 2 y 3)
Me llega px con sospecha de empiema
1° TAC y veo liquido presente
2° tubo pleural y drenaje
3° repito TAC a las 48h
- si está todo drenado, se completa el esquema ATB y se retira el tubo cdo el débito sea <50cc/24h.
- si resolución incompleta en el TAC de las 48h doy fibrinolíticos o VATS
Neumotorax no traumático
1. q es
2. tipos
- Aire en el espacio pleural sin trauma asociado
2.
- Espontáneo
a. : pulmón sano (gente joven, hombres, flacos, altos 7:1), 70%
b. : 2° a enf pulm (enfisema, EPOC, EPID, asma), 30%
- Traumático: cerrado/abierto
- Iatrogénico: Barotrauma, resucitación, toracocentesis, etc.
- Magnitud del NT no traumático
- Leve: <15% de vol pulm, hasta 25% se permite à manejo conservador si <15%
- Mod: 25-50% pulmón se despega de la pared
- Masivo: >50% pulmón se eleva del diafragma o colapsa.
pq es importante tratar el NT no traumático
por el Alto % de recidiva
- 30-50% dp del 1° episodio
- 50-80% dp del 2°
- 100% dp del 3°
Dg del NT no T
CLÍNICO POR LA HISTORIA
px en reposo, caminando, jugando fútbol, etc
- Dolor torácico espontáneo
- Disnea piola
- Tos (poco frec, <10%)
- Inicio brusco (60-70% de los casos)
* 75% en reposo, 20% en ejercicio, 5% con accesos de tos.
* Pueden llegar px con 1 semana de evolución con un pulmón colapsado x completo.
Me ayudo de Imágenes: rx 1°, TAC
- Rx: pulmón colapsado en 70% y aire en cav pleural
- TAc frente a duda dg y para ver si tiene enfermedad al pulmón
Dg diferenciales de NT no T
- Clínicos:
* Pericarditis
* Cardiopatía isquémica
* Patología esofágica
* Embolia pulmonar
* Otras pato pleurales - Radiológicos:
* Malformación vascular
* Bula –> enfisema
* Hernia diafragmática con vísceras GI
Objetivo TTO NT no T
- Reexpansión pulmonar
- Controlar fugas
- Prevenir recidivas
- Restablecer presión negativa intratrácica
(Reabs del aire es 1,25%/día o sea va a tardar de 50-60 días en volver a su posición normal. se prefiere drenar a estar 50 días con shunt e hipercapnia. uno menor al 10% se podría tratar de forma conservadora, no se drena. Cuando se proyecta a la axila ya es un 25%)
TTO NT no T
● Reposo.
● Aspiración (en Chile no se hace ).
● Drenaje/ pleurostomía simple y cirugía/ Videotoracoscopia
–> pleurostomía resuelve el neumotórax pero no la causa. La cirugía soluciona la causa.
Indicaciones de cirugía en NT no T
¡¡En el primer episodio NO está indicada porque la recidiva es del 30%.!! Esto está cambiando y cada vez mas se prefiere VATS
- NT recidivantes
- Fuga aérea x >3d
- No reexpansión pulmonar, significa q hay fuga aérea importante
- Profesiones de alto R (buzos, pilotos)
- Hemotórax asociado impo
- Neumotórax bilateral simultáneo
- NT contralateral no tratado Qx
- Bulas visibles en toracoscopia o imagen
Rx (+ grave, + recurrencia)
TTO frente a bulas
pleurodesis: se raspa la cavidad pleural y se pone talco y se pegan las pleuras.
