SCA - IAM com supra de ST Flashcards
Características gerais:
- Corresponde a 30% dos casos
- SUPRA de ST: indica coronária fechada (trombo vermelho) - diagnósitco de IAM sem MNM
- Deriva de instabildiade da placa
Critérios diagnósticos no ECG
• Elevação do segmento ST, medida no ponto J, ≥ 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas
• V2 e V3, o critério depende do gênero e da idade:
1) Se mulher: ≥ 1,5 mm
2) Se homem ≥ 40 anos: ≥ 2,0mm
3) Se homem < 40 anos: ≥ 2,5mm
• V7, V8, V9 e V3R e V4R: ≥ 0,5 mm
Peculiaridades clínicas:
• Aprox. 50% tem um fator precipitante
1) Atividade física extenuante
2) Emoção intenção
3) Refeição volumosa
• Periodicidade circadiana - primeiras horas da manhã
1) principal teoria: picos hormonais pela manhã –> aumento da FC e PA
Clínica do IAMST
• Dor anginosa (> 20 min) - irradia entre mandíbula e umbigo
• Dor referida no trapézio - pensar: pericardite
• Manifestações autonômicas - náuseas, dispneia, diaforese (sudorese intensa)
• Equivalente anginosos: manifestações de isquemia miocárdica que não seja a dor anginosa - Idosos, mulheres, diabética
1) Dispneia
2) Fadiga/tonteira/sensação de desmaio
3) Sopro transitório de regurgitação mitral
Derivações acometidas a depender da parede
Localização do supra de ST:
* Anterior: V1-V6 - ADA
* Lateral alta: DI e aVL - Artéria Circunflexa
* Lateral baixa: V5 e V6 - ADA e ACD
* Inferior: DII, DIII e aVF - ACD
* Posterior: V7 e V8 - ACD (70%)
* VD: V3R e V4R - ACD
Peculiaridades do infarto de parede inferior:
Devido a irrigação e dominância da ACD:
• Se junto tiver: imagem em espelho de V1-V3 –> suspeita de supra em parede posterior (dominância em 80% das pessoas)
• Sempre realizar V3R e V4R - irrigada pela ACD
Exames a ser solicitado
- ECG: deve ser repetido (50% é normal no sem supra) - achados mais evidentes durante a dor
- Radiografia de tórax: descartar sinais de congestão, sinais de pneumotórax, alargamento do mediastino (dissecção de aorta)
- MNM: utilizar a troponina US (repetir 1h a 2) ou troponina normal (repetir 3 a 6h) - determinar a curva - quanto maior e mais duradouro mais extenso o IAM
- Função renal
Medidas gerais iniciais:
- M - Monitorização não invasiva e contínua
- O - O2 suplementar, se SatO2 < 90%
- V - Acesso venoso: coleta de exame e infusão de medicações
Conceito e diagnóstico de Reinfarto:
- Conceito: novo IAM até 28 dia após IAM-índice
* Diagnóstico: Sintomas de infarto + MNM (novo aumento ≥ 20% da Troponina US em 3-6h)
Principais diagnóstico diferenciais
Não cardiovasculares:
• Dor musculoesquelética: síndrome de Tietze e distensão da musculatura peitoral e intercostal
• Dor esofágica: DRGE
Causas cardiovasculares:
• Dissecção aguda de aorta
• Pericardite
• TEP
Importância do EF:
• Descartar diagnósticos diferenciais
• Observar sinais de congestão e hipoperfusão
o Congestão: dispneia, ortopneia, estertores pulmonar e B3
o Hipoperfusão: hipotensão arterial, pulsos finos, palidez, sudorese fria, oligúria e confusão mental
• Determinar escala de prognóstico Killip
Importância de realizar um ecocardiograma:
Avaliar:
• Déficit contrátil segmentar
• FEVE - reduzida –> inibidor da SRAA
• Complicações: aneurisma, trombo, pericardite, CIV, salvas
Tratamento de reperfusão:
- Tempo de abertura: < 12h - tempo que normalmente o infarto da região é completado
- Tipos de tratamento de reperfusão:
o Angioplastia primária - preferencial
o Trombolítico:
1 - Hemodinâmica que pode realizar angioplastia coronária em até 2h –> transferência
2 - Sem hemodinâmica que pode realizar angioplastia coronária em até 2h –> trombolisar
Características do trombolítico:
- Principais: alteplase, tenecteplase (melhor e mais fácil posologia), reteplase
- Trombolisar (Alteplase): mais comumente utilizado
o 15 mg em bolus EV
o 0,75 mg/kg em 30 minutos – máximo: 50 mg
o 0,5 mg/kg em 1 hora –máximo: 35 mg
o > 65 kg – considerar as doses máximas
Contraindicações absolutas de trombolíticos:
- AVCh prévio - independe do tempo
- AVCi < 3 meses
- Trauma importante < 3 meses
- Tumor
- MAV
- Dissecção aguda de aorta
- Sangramento ativo (exceto menstruação)
Tratamento antitrombótico (antiplaquetários):
- ASS + tienopiridinas
- Tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
- Prasugrel e Ticagrelor: MELHORES PARA ANGIOPLASTIA, PORÉM NÃO USAR SE FOR TROMBOLISAR
- AAS
o Ataque: 300mg macerados
o Mantem: 100 mg/dia VO - ad eternum - Clopidogrel
o Ataque: 300 mg para fibrinólise (600 mg se ICP - independe da idade)
o Mantem: 75 mg/dia VO - por 1 ano
o > 75 anos - não realizar ataque
Tratamento antitrombótico (anticoagulantes):
Indicado em todos os casos, opções:
Heparina não fracionada (HFN):
Indicações: clearance < 15mL/min e obesos com peso > 150kg
Inicia: 60-70 U/kg (máximo 5000 U) EV
Segue: 12-15 U/kg/h
TTPA entre 1,5-2,5x
Enoxaparina (HBPM):
- 30 mg EV em bólus (< 75 anos)
- Dose habitual: 1 mg/kg SC 2x/dia
- > 75 anos: 0,75 mg/kg SC 2x/dia
- ClCr 15-29: 1 mg/kg SC 1x/dia
- ClCr < 15: não recomendada
- Até angioplastia, até 8 dias ou até alta - o que acontecer primeiro
- Nos indivíduos submetidos a ICP primária, não é necessária anticoagulação plena logo após
Terapia antianginosa/anti-isquêmica:
- Objetivo: reduzir consumo de O2 pelo miocárdio
- Nitratos
o Isossorbida: SL 5 mg - até 3x a cada 5 min
o Nitroglicerina: 25 mg/5 mL 10 mL + SG 240 mL, correr EV BIC dose inicial de 5-10 mcg/min ou 1,5-3 mL/h
o Titular para cima (5mcg) até: melhora da dor, redução da pressão (10% normotensos, 25% hipertensos) ou efeitos colaterais do fármaco (cefaleia)
o Contraindicações: uso de sildenafil, suspeita ou confirmação de infarto de VD e hipotensão - Betabloqueadores (altera mortalidade)
o Reduzir a FC cardíaca - alvo: 60 bpm
o Metoprolol (seletivo): 25-100 mg VO 1x/dia
o Propranolol: 10-80 mg VO 2-3x/dia
o Bisoprolol: 2,5-10 mg 1x/dia
o Contraindicações: hipotensão, FC < 60 bpm, intervalo PR > 240 ms, broncoespasmo, IC descompensada, DAOP crítica, broncoespamos. - Morfina
o 2 a 4mg diluídos a cada 5min até - máximo: 25mg
o Contraindicações: hipotensão e infarto de VD
Indicação para anticoagulação a longo prazo
Tempo: 3-6 meses
1 - FA persistente ou paroxística - ad eternum
2 - Tromboembolismo (pulmonar ou sistêmico)
3 - Trombo de VE
4 - Acinesia extensa da parede anterior
5 - Disfunção sistólica GRAVE de VE, com ou sem clínica de IC
Uso de inibidores do SRAA
- Iniciar nas primeiras 24h com pcte ESTÁVEL
- IECA melhor que BRA
- CI: PAS < 100 mmHg, hipercalemia, disfunção renal grave, angioedema
- Ação: reduz o remodelamento cardíaco e altera mortalidade
- Enalapril 5-20 mg VO 2x/dia
- Manter a longo prazo: HAS, FEVE reduzida
- FEVE ≤ 40% + NYHA II e/ou DM - adicionar antagonista da aldosterona (espironolactona 25 mg)
Tratamento de estatina de alta potência
Altera mortalidade
* ATORVASTATINA 80 mg/dia
Ações na complicações: IC
IVE aguda:
• Diurético + nitrato (diminuir pré-carga)
• Vasodilatador (diminuir pós-carga)
• Suporte mecânico (BIA - balão intra-aórtico)
• Casos excepcionais: inotrópico
IVD aguda:
• Expansão volêmica (aumento da pré-carga)
• Turgência jugular, hepatomegalia congestiva, porém com pulmões limpos
Estratificação pós-IAM
TE submáximo antes da alta (> 5 dias pós-IAM) e ou TE máximo após 4-6 semanas
• Avalia:
o Isquemia residual = coronariografia
o Instabilidade elétrica = estudo eletrofisiológico
o Reabilitação cardíaca
Evolução do Supra de ST:
- Fase hiperaguda (primeiros minutos): onda T apiculada que precede o supra de ST - onda R pode aumentar amplitude
- Fase aguda (primeiras horas): Supra de ST c/ convexidade p/ cima - surgimento de ondas Q patológicas e redução progressiva da onda R
- Fase subaguda (12-24h): supra de ST c/ convexidade p/ baixo - onda T invertidas e complexo QS
- Fase crônica (após semanas): supra de ST desaparece - onda Q permanece, ondas T voltam ao normal ou permanece invertida
