FIBRILAÇÃO ATRIAL Flashcards
Mecanismo:
- Surge da estrutura atrial deformada e c/ fibrose
- Múltiplos microcircuitos de reentrada
1) Átrio deixa de contrair e passa a fibrilar - Frequência de fibrilação: 400 a 600 fibrilações/min
1) Nó AV barra a maioria dos estímulos - determina a FC
Alterações do ECG - diagnóstico:
- QRS: estreito
- Ritmo: irregularmente irregular
- Linha de base em padrão de serrilhado fino - s/ onda P
- Serrilhado fino pode estar ausente
1) Movimentos fibrilatórios do átrio - FA predispõe fibrose, cresce e dilata
1) Se durar bastante pode parar de conduzir os estímulos fibrilatórios - NÃO VÊ MAIS SERRILHADO NA LINHA DE BASE
FA pode ter RR regular?
- Sim! quando o foco de automatismo ventricular assume o controle da FC no caso de bloqueio do nó AV (BAVT)
História clínica:
- 25% é assintomática
- Primeiro sintoma: eventos embólicos
- Sintomas gerais: tonturas, palpitações, mal estar
- Sintomas de IC
Exame físico:
- Taquicardia
- Ritmo cardíaco irregular
- Pulso irregular
- FC > Freq. de pulso:
1) Anisocardioesfigmia (dissociação pulso-precórdio)
2) Ocorre pois alguns batimentos são vazios e outros cheios - Pulso venoso c/ ausência de onda “a”
- Ausência de B4 (B4 deriva da cont. atrial, ausente na FA)
Causas reversíveis de FA:
- Ingestão excessiva de álcool (holiday heart syndrome)
- Hipertireoidismo
- Drogas estimulantes - cocaína, crack, termogênicos
- Cirurgias cardíacas e torácicas
- Choque elétrico
- Infarto do miocárdio
- Miocardite e pericardite
- Embolia pulmonar
- Doenças metabólicas
Classificação da FA - temporal:
- Paroxística:
1) Reverte espontaneamente ou c/ ajuda médica em até 7d - Persistente:
1) Mais de 7 dias c/ perspectivas de reversão
2) Ainda há pretensão de reverter a arritmia - Persistente de longa duração:
1) Dura > 1 anos e ainda c/ perspectiva de reversão
2) Menor chance de reversão - Permanente:
1) Dura > 7 dias e que NÃO é optado por reverter o ritmo
2) A mais comum (40 a 50%)
Classificação: FA valvar x não valvar
- Valvar: formam mais coágulos fora da aurícula esquerda (30-40%, ainda é a minoria)
1) Estenose mitral moderada a grave
2) Prótese valvar biológica
3) Prótese valvar metálica
4) Plastia valvar mitral - Não valvar: formam mais coágulos na aurícula esquerda (90%)
Escore CHA2DS2VASc - calcular anticoagulação:
CHA2DS2VASc: quem define a anticoagulação
- Escore 0: Não anticoagular
- Escore 1: individualizar a possibilidade de anticoagular
- Escore ≥ 2: Anticoagular ad eternum
É O CHA2DS2VASc QUE DECIDE ANTICOAGULAÇÃO!!
1) Calcular o escore, exceto nas situações abaixo!
Duas exceções - indicações diretas de ACO independente do escore
- FA valvar
- FA miocardiopatia hipertrófica:
Escore CHA2DS2VASc:
- C: Insuficiência cardíca - 1 ponto
- H: Hipertensão - 1 ponto
- A2: Idade ≥ 75 anos - 2 pontos
- D: Diabetes mellitus - 1 ponto
- S: AVC ou AIT - 2 pontos
- V2: Vasculopatias (IAM prévio, DAOP e placa na aorta) - 2 pts
- A: Age - idade 65 a 75 anos - 1 ponto
- Sc: sexo feminino - 1 ponto
Escore HASBLED - calcular risco de sangramento da FA:
- NÃO CONTRAINDICA anticoagulação, porém é importante levar em consideração
1) HASBLED ≥ 3 - maior risco de sangramento - Possui fatores modificáveis p/ reduzir o escore
- O escore:
1) H - Hipertensão arterial (PAS > 160 mmHg)
2) A - Alteração hepática e renal (1 ponto de cada)
3) S - Stroke (AVE)
4) B - Bleeding - sangramento prévio ou predisposição ao sangramento
5) L - Labilidade do RNI
6) E - Elderly - Idade ≥ 65 anos
7) D - Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool (1 ponto cada)
Anticoagulantes orais (DOACS - ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS):
- Preferenciais à Varfarina:
1) Posologia simples
2) Não necessita de coagulograma p/ controle de dose - Mecanismos de ação:
1) Inibidor direto da trombina (Dabigatrana)
2) Inibidor direto do fator Xa (apiXAbana, rivaroXAbana e edoXAbana) - Suspensão da droga
1) 24-48h passa o efeito (pior no caso de esquecimento) - Reversores pouco disponíveis
DOACs- contraindicações:
- ClCr < 15
- Estenose mitral grave a moderada
- Próteses cardíacas metálicas
- Trombofilias
- Gestação
Anticoagulantes orais (Varfarina) - aspectos gerais:
Antagonista de vitamina K (cumarínicos) - ação dupla:
- Efeito anticoagulante:
1) Após 48h: inibe fat. de coag. dep. de vit. K (II, VII, IX, X)
- Efeito procogaulante:
1) Até 48-72h - Inibie fat. anticoagulantes (proteína C e S)
Utilizar nos primeiros 3 dias:
- Heparina parenteral p/ cobrir o efeito procoagulante
- Utilizar até estabilização do INR pela dose da varfarina
Varfarina - manejo da dose:
- Faixa terapêutica do INR:
1) Geral: 2 a 3
2) Prótese metálica 2,5 a 3,5 se prótese valvar metálica - Alterando a dose:
1) INR < 2: elevar a dose da varfarina
2) INR > 3 diminuir a dose - Necessário:
1) Verificação frequente do INR - Vantagens: barato, usado no DRC, prótese metálica, estenose mitral moderada a grave
Antídotos dos ACO:
- Varfarina - vitamina K 10 mg EV
- Dabigatrana - Idarucizumab
- Rivaroxabana, apixabana e edoxabana - Andexanet
Para todos:
- PFC (mais disponível) OU
- Concentrado de complexo protrombínico (preferível)
Reversão de ritmo:
Primeira pergunta: estável ou instável?
Instabilidade hemodinâmica
- 4 D’s: dispneia, dor torácica, diminuição da PA, diminuição do nível de consciência
- Se instabilidade: DEVE revertar - cardioversão elétrica
- Realizar sedação e aplicar o choque
1) Bifásico: 120 a 200J
2) Monofásico: 200J
Segunda pergunta, se estável, possibilidade de trombo?
- Descartar probabilidade de trombo:
1) FA c/ menos de 48h
2) Pcte em anticoagulação > 3 semanas
3) ECO TE - s/ trombos
- Descartado prob. de trombo: PODE reverter!
APÓS CARDIOVERSÃO ANTICOAGULAR POR PELO MENOS 4 SEMANAS A DEPENDER DO CHADSVASC
Não se deve fazer reversão de ritmo, se:
- FA > 48h - tempo de formação de trombos
- Pcte s/ anticoagulação > 3 semanas - dissolver coágulo
- Impossibilidade de ECO TE ou c/ trombo
Situações que pode fazer controle de ritmo FA:
- Sintomas relacionados c/ arritmia (palpitações, mal-estar, fadiga) ou descompensação de IC relacionado ao surgimento de arritmia
- Pacientes jovens ou em 1º episódio de FA ou se houver fator desencadeante reversível p/ arritmia ou AE normal/aumento discreto
- Pcte com IC c/ etiologia presumível de taquicardiomiopatia secundária à FA
- Pctes c/ difícil controle da FC
Drogas utilizada p/ controle de ritmo:
- Propafenona (apenas VO):
1) Melhor opção
2) não usar em CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS (uso limitado)
3) Pill in the pocket - paciente se tira da crise - Sotalol (betabloqueador)
1) Poder alargar QT
2) NÃO USAR EM CARDIOPATIAS ESTRUTURAIS - sobretudo na disfunção sistólica - Amiodarona EV (mais disponível):
1) Não é eficaz em reverter o ritmo
2) Útil p/ manter paciente em ritmo sinusal
3) Usada em cardiopatias estruturais
4) Alto perfil de intolerância - toxicidade
Efeitos adversos da amiodarona:
“PPONHA TIREIOIDE”
- Pulmão: pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, pleurite e bronquiolite
- Pele: fotossensibilidade e coloração cinza-azulada
- Olho: microdepósitos corneanos e visão turva (neuropatia óptica)
- Neuro: tremor extrapiramidal, dist. do sono e pesadelos
- Hepáticos: aumento de TGO/TGP e hepatite medicamentosa
- Arritmias: BAV avançados, prolongar QT e torsades
- Tireoide: hiper ou hipotireoidismo
Drogas utilizadas p/ controle da FC:
Betabloqueadores (EV ou VO):
- Mais utilizados
- Úteis sobretudo na ICFER e coronariopatias
- Limitação: pneumopatas, hipotensos e vasculopatias
BCC não diidropiridínicos: verapamil e diltiazem (EV ou VO)
- Tolerado por pneumopatas
- CI: disfunção sistólica do VE (efeito inotrópico negativo)
Digitálicos: digoxina e deslanosídeo (VO e EV)
- Útil na FEVE ≤ 45% - inotrópico + e cronotrópico -
- Início de ação lenta: demora p/ controle
- Drogas de alta toxicidade - atenção aos nefropatas
Amiodarona e sotalol em dose baixa pode controlar FC
- Reversão inadmitida do ritmo
- Alta toxicidade
