SCA CEST Flashcards
GENERALIDADES
- Causa de muerte más frecuente.
- El IAMCEST está disminuyendo y el IAMSEST está aumentando.
- IAMCEST es más en jóvenes y H, pero a partir de los 75 años, la mayoría son M.
- M, AM y DM tienes sx atípicos (disnea, dolor al lado derecho y punzante).
DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO + ECG DE 12 DERIVACIONES (PERO PPALMENTE CLÍNICO)
PRESENTACION CLÍNICA
SX TÍPICOS: dolor torácico opresivo retroesternal, irradiación a cuello, mandíbula inf o brazo izq, sensación de muerte inminente, EVA 8/10.
SX MENOS TÍPICOS: falta de aire, N y V, fatiga, palpitaciones, síncope, dolor epigástrico.
SCA CON CLÍNICAS DISTINTAS
- Infarto de pared inf: dolor epigástrico.
- AM: desorientación.
- Infarto de corazón derecho: hipotensión, ingurgitación yugular y hepatomegalia.
- DM: sudoración, palpitaciones, frialdad, sin dolor, sd hiperglicémico hiperosmolar o sd cetoacidosis.
INDICACIONES DEL ECG
- Debe tomarse en los primeros 10min del contacto médico!!!!!!!.
- Indicar monitorización electrocardiográfica con capacidad de desfibrilación.
- Considerar pedir derivaciones adicionales de pared posterior (V7-V9) y precordiales derechas (V3R y V4R).
- Tomar muestra de sangre para ver las troponinas, pero eso no debe retrasar el diagnóstico ni tto!!!
CRITERIOS ECG PARA HACER UN DG
- Se basa en los cambios de la corriente eléctrica del corazón.
- Calibración estándar es de 10mm/mV –> 0,1 mV = 1mm.
- OJO que los primeros min el ecg será normal, en horas se eleva el ST, a los días aparece la onda Q (onda negativa que indica isquemia establecida). Días dsp se normaliza el ST con onda P negativa, dsp se normaliza la onda P pero queda la onda Q (infarto consolidado).
PAREDES DEL CORAZON Y ECG
SEPTAL: V1 y V2
ANTERIOR: V3 y V4
LATERAL: V5, V6, aVL, 1
INFEIOR: 2, 3 y aVF.
DIAGNÓSTICO DE INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
2 derivaciones continuas con elevación del segmento ST:
En V2-V3
- > 2,5mm en H menores a 40a.
- > 2mm en H de 40a o más.
- > 1,5mm en M
En otras derivaciones
- >1mm (en ausencia de hipertrofia del VI o bloqueo de rama izq).
En V7, V8 y V9:
- > 0,5mm
INFARTO INFERIOR-POSTERIOR
- Se recomienda registrar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R).
- Depresión del segmento ST en derivaciones V1-V3 indica isquemia miocárdica, especialmente cuando la onda T terminal es positiva.
- Elevación del segmento ST > 0,5mm en V7-V9.
- Presencia de ondas Q no debe influir necesariamente en el tto.
SITUACIONES ESPECIALES DE IAM: BRI (BLOQUEO DE RAMA IZQ)
- Dificulta el dg.
- Si el px tiene clínica de iam y en el ecg tiene BRI se trata como infarto con supra.
- Criterios de Sgarbossa: para orientar el dg con supra en bloqueo de rama izq –> >3 ptos tiene especificidad del 90% para infarto.
SITUACIONES ESPECIALES DE IAM: BRD (BLOQUEO DE RAMA DERECHA)
- Dificulta el dg, por lo que px con iam y brd tienen peor pronóstico.
- Si tiene clínica y brd se trata como infarto igual que en bri.
CRITERIOS DE SGARBOSSA
- Elevación concordante del segmento ST >1mm en cualquier derivación –> 5 puntos.
- Descenso concordante del segmento ST >1mm en derivaciones V1-V3 –> 3ptos.
- Elevación discordante >5mm con relación al QRS en cualquier derivación –> 2 ptos.
SITUACIONES ESPECIALES DE IAM: SD DE WELLENS
Tipo 1: ondas T bifásicas en V2 y V3, con elevación insignificante o inexistente del segmento ST.
Tipo 2: el más frecuente, presencia de ondas T invertidad, profundas y simétricas en precordiales der. Tmb pueden estar en V1 y V5.
SITUACIONES ESPECIALES DE IAM: MARCAPASOS VENTRICULAR
- Esconde el ST negativo y dificulta dg y tto.
- Angiografía urgente.
- Si se puede, se saca el marcapasos, pero si no se puede se trata como IAM CEST.
SITUACIONES ESPECIALES IAM: OBSTRUCCIÓN DEL TRONCO
- Se ve como un super vaso, es una depresión de las 8 derivaciones.
- Infradesnivel de por lo menos 8, con supra desnivel en AVR y V1, que habla de obstrucción en el arco común.
- Cuadro muy severo, se debe reperfundir.
MANEJO PREHOSPI
- Equipo entrenado.
- Tiene que hacerse un ecg y ahí mismo el dg.
- Fibrinolisis precoz en el rescate, solo si es remoto.
MANEJO HOSPI
Se divide en manejo inicial y estrategia de reperfusión definitivo.
MANEJO INICIAL
- MANO (ojo que se hace en SEST y CEST): monitoreo, morfina, oxígeno, nitroglicerina aspirina y clopidrogel.
–> Si está shockeado NO se le da morfina ni nitroglicerina.
–> En los primeros min y hrs ocurren arritmias y fibrilación ventri, las ppales causas de muerte en IAM.
REPERFUSIÓN (se debe hacer la revascularización inmediata).
- Se hace angioplastía si está disponible.
- Si no está dispo, se hace trombolisis.
REVASCULARIZACIÓN: INDICACIONES DE ANGIOPLASTÍA
- Disponible a <90 min –> Lo ideal es hacer una angioplastía lo antes posible. Si en el centro dd estoy no tengo, y hay dispo en un centro que queda a menos de 90min, DEBO DERIVARLO y allá se le hará la angioplastía.
(OJO que los 90 min NO son desde el inicio del dolor). - Fallo de trombolisis: si no tenía dispo una angioplastía, entonces le hice la trombolisis pero me falló, entonces igual tengo que derivarlo a un centro dd haya angioplastía aunque me demore 7 hrs.
- Reinfarto: por ej le hice una trombolisis, estuvo bien unas horas pero dsp volvió a infartarse, entonces le tengo que hacer una angioplastía siosi.
- Contraindicaciones de trombolisis.
REVASCULARIZACIÓN: INDICACIONES DE TROMBOLISIS
- Angioplastía está dispo a más de 90min –> o sea, solo la hago si no tengo dispo la angioplastía, muy sad.
QUÉ FM SE USAN COMO TROMBOLISIS
- rTPA: 10 UI en bolo.
- SK (streptokinasa): es la que más se da en Chile, 1,5 millones de unidades.
- Tmb se usa Tenecteplase y Altaplase pero no se cual es de elección.
CONTRAINDICACIONES DE TROMBOLISIS
- Hemorragias.
- HTA muy alta.
- Hipotensión.
- SK < 1 año (uso de streptokinasa en menos de 1 año).
- Alergia a SK.
NECROSIS SEGÚN EL TIEMPO
EL TIEMPO ES MIOCARDIO!!!
- 40 min necrosis del 25%
- 180 min necrosis del 65%
- 6hrs necrosis del 75%
MASA COMPROMETIDA Y EVENTOS ASOCIADOS
Reducción 8%: disminución de la capacidad diastólica del ventrículo.
15%: reducción de FEVI y elevación de la presión y volúmenes diastólicos.
25%: fallo en bomba clínica.
> 40%: shock cardiogénico.
CI RELATIVAS DE FIBRINOLISIS
- Acidente isquémico transitorio los últ 6 meses precedentes.
- Tto anticoagulante oral.
- Gestación o primera semana posparto.
- HT refractaria (PAS > 180 o PAD > 110).
- Enf hepática avanzada.
- Endocarditis infecciosa.
- Úlcera péptica activa.
- Reanimación prolongada o traumática.
CRITERIOS DE REPERFUSIÓN EFECTIVA
Dsp de iniciar el tto con fibrinolisis a los 90min se evalúa si:
- Clínicamente desapareció o disminuyó el dolor.
- Bioquímico: aumento de los marcadores enzimáticos al doble de su nivel basal (CPK).
- ECG: disminución del SST al 50% del valor basal.
Exitosa: cumple 2/3 criterios.
COMPLICACIONES SCA
- Isquémicas.
- Eléctricas: paro, bradiarritmias.
- Mecánicas: roturas y aneurismas.
- IC, shock cardiogénico, aneurisma, pseudoaneurisma, rotura de pared.
