SCA Flashcards
Distinction STEMI vs NSTEMI
STEMI = élévation segment ST
- obstruction complète de l’artère.
- thrombus rouge riche en fibrine
NSTEMI = sans élévation du segment ST
- blocage incomplet
- thrombus blanc riche en plaquettes
le traitement est différent!
les sx sont similaires
Durée ‘minimale’ de la douleur rétro-sternale en diagnostique d’un STEMI
20 minutes
Type de CK à vérifier en SCA
CK-MB: coeur (< 15 U/L)
- excellent pour détecter rapidement un STEMI / NSTEMI
- pas ↑ lors UA
2 marqueurs biochimiques signes de SCA
CK (< 170 U/L chez homme et < 200 U/L chez femme)
- attention, non spécifique
- peuvent ↑ lors massage cardiaque, exercice intense, etc CK-MM: muscle
⭐️ CK-MB: coeur (< 15 U/L)
- excellent pour détecter rapidement un STEMI / NSTEMI
- pas↑‐ lors UA
Troponines
⭐️ relâchées lorsque les myocytes sont altérés (occlusion): UA ➡ NSTEMI ➡ STEMI (détection plus lente VS CK-MB )
- lorsque troponines «limite supérieure» et CK-MB normales
- dommage myocardique «mineur» ➡ UA avec facteur de
mauvais pronostic
V ou F - Lors d’un STEMI, la nitro IV n’est jamais administrée d’emblée
FAUX!
La nitro IV est indiquée dans les premières 48 h chez les patients en STEMI qui présentent de l’ischémie persistante, de l’IC ou de l’hypertension. La perfusion peut être poursuivie au-delà de 48 hsi angine récidivante ou congestion pulmonaire persistante (classe I).
❗️Poursuivre tant que le patient a des symptômes
Propriétés vasodilatatrices aux doses en soins coronariens = ↓pré-charge
⭐️la perfusion de nitro IV ne doit pas empêcher
l’administration de Rx qui ont montré des bénéfices à
réduire la mortalité en SCA (IECA et ß-bloqueurs)
❗️Mesure temporaire pour soulager la douleur, mais ne diminue pas la mortalité contrairement à IECA et b-bloqueurs
❌ si sildenafil, vardénafil ou tadalafil
❌ TAS < 90
❌ infarctus coeur droit
V ou F - Les thrombolytiques sont des agents sécuritaires
Faux
E2 possibles des thrombolytiques :
• Hémorragies
o ⭐️Intracrâniennes : 0,4% (mortalité ++, catastrophe)
o ⭐️Majeures : 1,1%
o Raisons : dissolution caillots en périphérique, ↓ fibrinogène et ↑ PDF
o Pts à risque : > 65 ans, femmes, faible poids, HTA non contrôlée (on la contrôle avant thrombolyse)
- ⭐️Arythmies de reperfusion (non malignes !)
- HypoTA (surtout si streptokinase, formation bradykinines)
- Allergie/hyperthermie (causés par les Ac anti-strep, vérifier si infection récente et ne pas donner si <1an)
V ou F - thrombolyse : Idéalement, elle doit être réalisée dans les 3 heures qui suivent les début des Sx
Vrai
À l’inverse si > 3 hres depuis le début des symptômes on va faire une ICP
(car thrombolyse n’a pas démontré efficacité au delà de ce délai)
La raison est que les vieux caillots de + de 4-6 hres sont + difficiles à dissoudre, ce qui augmente le risque de saignement si délai trop long!
❗️ un transfert en 24 heures vers un centre qui fait de l’ICP est recommandé pour tous les patients post-thrombolyse pour angiographie de routine.
V ou F - l’O2 est administré de routine chez tous les patients en STEMI
Moyen
✴️courte durée si saturation < 90%, congestion pulmonaire ou cyanose
V ou F - Il est sécuritaire d’administrer un AINS après un SCA
Faux
❌éviter (classe III)
V ou F - la morphine est administré de routine chez tous les patients en STEMI
Vrai
✅ chez les patients en STEMI qui présentent des douleurs ischémiques persistantes (analgésique et anxiolytique)
La morphine IV peut être administrée pour diminuer la
consommation en O2; comme analgésique; ou comme
anxiolytique chez les patients en STEMI qui présentent des douleurs ischémiques persistantes, un OAP ou de l’agitation excessive (classe I).
Délai pour faire ICP primaire
moins de 120 minutes
o Elle doit être réalisée en moins de 90 min si centre avec
laboratoire d’hémodynamie
o Elle doit être réalisée en moins de 120 min si pt doit être
transféré dans un centre avec laboratoire d’hémodynamie
► En l’absence de contre-indication, la thrombolyse doit être administrée (en moins de 30 min) si l’angioplastie primaire est impossible à réaliser en 120 min (classe I).
Complications possibles post-ICP
Resténose (sténose > 50% artère > 1 mois après intervention)
- ↓ de l’incidence depuis implantation de tuteurs
- représente moins de 2% des cas avec tuteurs médicamentés (DES) : Rx antiprolifératif qui est libéré lentement après son implantation = ↓ croissance (prolifération) du muscle lisse durant le processus de cicatrisation (↓ resténose)
- les antiplaquettaires aident aussi à diminuer ce risque
Thrombose (obstruction complète dans les 0-6 mois suivant implantation du tuteur = risque de STEMI = mortel ++)
- Aigue (0-24h)
- Subaigue (24h à 1 mois)
- Tardive (1-12 mois)
⭐️DES de 2ième génération présentent un très faible risque de thrombose tardive ➡ DTAP peut être ↓ à 1 mois si condition clinique l’exige
V ou F - L’alteplase est le meilleur choix en thrombolyse
Faux pas pour SCA
on va utiliser tenecteplase (TNKasemd) (TNK-tPA)
L’altéplase est encore indiqué dans le Tx de l’embolie pulmonaire et de l’AVC ischémique
V ou F - La thrombolyse est aussi efficace en NSTEMI qu’en STEMI
FAUX❗️
seuls les patients en STEMI peuvent bénéficier d’un agent thrombolytique.
→action sur la fibrine du caillot, tandis que NSTEMI pas de fibrine
❌Thrombolyse est contre-indiquée chez les patients qui présentent un SOUS-décalage du
segment ST ➡ UA / NSTEMI
V ou F - Toute thrombolyse doit être associée à de l’héparine IV
VRAI, sauf si strepto car produit un PDF (mais on ne l’utilise plus)
Lorsque qu’un PDF est produit, il n’est pas nécessaire d’administrer conjointement avec héparine / HFPM
⭐️PDF = agents antithrombotiques «naturels»
Avec tenecteplase (TNKasemd) il n’y a pas de produit de dégradation de la fibrine donc héparine indiquée
V ou F - La thrombolyse et les inhibiteurs GP IIb/IIIa sont les seules molécules qui permettent la dissolution du caillot
Faux!
La seule classe de médicament qui permet la dissolution du caillot = agent thrombolytiques
tenecteplase (TNKasemd) et résistance au PAI 1
Seule molécule avec une résistance !
et donc meilleure efficacité du thrombolytique
puisque PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor) est une substance endogène capable de lier rapidement et d’inhiber l’activation du plasminogène par les thrombolytiques
Avantages de l’ICP primaire Vs thrombolyse
► Taux de reperfusion plus élevé; ► Moins d’ischémie/IM résiduels; ► Moins de sténose résiduelle; ► Moins de saignements intracrâniens; ► Permet de définir l’anatomie coronarienne et la FE.
Signes d’efficacité des thrombolytiques
- ➡️résolution du segment ST ECG de contrôle 90 min post-fin thrombolyse - ➡️ disparition des douleurs - baisse rapide des CK( < 12-18 hres) \+ lente des troponines - arythmies de reperfusion - ↓ fibrinogène - ↑ PDF et D-dimères - coronarographie!
Traitement d’une récidive de douleur post-SCA
Ischémie
- revascularisation rapide si ↑ segment ST persiste
coronarographie +/- angioplastie
thrombolyse (X2)
- β-bloqueur
nitro IV X 24 hres → PO ou topique
péricardite (< 5%)
- ASA 650 mg PO QID
- colchicine
IIb : l’administration d’acétaminophène, de colchicine ou
d’analgésique narcotique peut être envisagée si le
patient ne répond pas à l’ASA
❌ les corticostéroïdes et les AINS sont à éviter pour le Tx d’une péricardite post STEMI (classe III)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA : L’énoxaparine et la daltéparine ont toutes deux démontré
leur efficacité en SCA
Vrai
mais ++ d’évidences avec ÉNOXAPARINE (LovenoxMD)
* daltéparine pourrait aussi être utilisée en UA / NSTEMI ou STEMI avec ICP (pas si thrombolyse)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Dans le SCA, l’énoxaparine s’administre à dose fixe de 1 mg/kg SC BID
FAUX. Ajuster en fonction de l’âge et IR
UA / NSTEMI ou STEMI avec ICP énoxaparine 1 mg/kg SC BID Cl créat < 30 ml/min ➡ 1 mg/kg SC DIE OU favoriser héparine IV
STEMI en association avec un thrombolytique
Enoxaparine 30mg IV stat puis 1mg/kg SC BID
≥75 ans : 0.75mg/kg SC BID (⌀ bolus)
ClCr < 30ml/min : 1mg/kg SC DIE (⌀ bolus)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
La dose d’héparine IV (bolus et perfusion) varie selon
l’indication
Vrai
En association avec la thrombolyse (STEMI)
bolus : 60 U/kg (maximum 4000 U)
perfusion : 12 U/kg/h (maximum 1000 U/h) ajustée selon le TCA
* viser TCA 1.5 à 2.0 X contrôle (max: 50 à 70 sec)
SANS thrombolyse (UA / NSTEMI) ou STEMI avec ICP
bolus: 70 U/kg (maximum 5000 U)
perfusion: 15 U/kg/h (maximum 1500 U/h) ajustée selon le TCA
* viser TCA 1.5 à 2.5 X contrôle
lors d’une procédure d’hémodynamie (pour tout SCA)
SANS inhibiteur GP IIb/IIIa
bolus (répétable PRN): 70 à 100 U/kg (maximum 7000 U)
AVEC inhibiteur GP IIb/IIIa
bolus (répétable PRN): 50 à 70 U/kg (maximum 5000 U)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine (IV)
Vrai
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
La bivalirudine occupe une place de choix dans le Tx aigu du SCA
Faux. ALTERNATIVE
🚫La bivalirudine n’offre aucun avantage par rapport à l’héparine IV chez le patient en STEMI ou en NSTEMI traité par ICP par voie radiale et ayant reçu un inhibiteur antiplaquettaire puissant
(bolus héparine 5000U + ticagrélor)
→étude VALIDATE-SWEDEHEART
CCS 2019 :
✔️ la bivalirudine peut être utilisée en remplacement de
l’héparine IV ou d’une HFPM chez le patient STEMI traité par angioplastie primaire en présence d’une thrombocytopénie OU d’un très haut risque de saignement
Tx UA / NSTEMI / STEMI lors d’une ICP
❗️ s’administre durant l’ICP seulement
(voie radiale + sécuritaire et aucun avantage à poursuivre au-delà de l’ICP selon étude MATRIX)
⭐️ administrer avec bolus héparine lors d’angioplastie primaire (recommandation classe I)
*étude HORIZON-MI en ICP primaire (clopidogrel, voie fémorale): ↑ risque thrombose de tuteurs avec la bivalirudine à 24 hres
= un bolus d’héparine IV + un bolus de clopidogrel de 600 mg sont souhaitables afin de ↓ risques de thromboses de tuteurs chez patients en STEMI
*si HIT, on donne seulement antiplaquettaire
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Il n’est pas nécessaire de poursuivre une HFPM ou l’héparine IV après une ICP si la revascularisation est complète
Vrai, sauf si indication d’être anticoagulé
Cesser post-ICP si revascularisation complète et ❗️pas d’indication d’anticoaguler ❗️
Poursuivre > 48 hres chez patient à risque élevé :
choc cardiogénique
DRS récurrente
élévation persistante des enzymes cardiaques
Poursuivre ad relais (warfarin ou AOD) si : infarctus antérieur / massif (w) ATCD thromboembolie: TVP, EP (AOD/w) Relais à la warfarine/ FA (AOD/w) AOD selon indication thrombus a/n du VG (w) akinésie sévère (w)
Durée de traitement héparine ou HBPM lors de SCA⭐️
Cesser post-ICP si revascularisation complète et pas d’indication d’anticoaguler
Cesser après 24-48 hres sans signe d’ischémie
Poursuivre > 48 hres chez patient à risque élevé :
choc cardiogénique
DRS récurrente
élévation persistante des enzymes cardiaques
Poursuivre ad relais (warfarin ou AOD) si : infarctus antérieur / massif (w) ATCD thromboembolie: TVP, EP (AOD/w) FA (AOD/w) thrombus a/n du VG (w) akinésie sévère (w)
Avantages des inhibiteurs directs de la thrombine
vs inhibiteurs indirects (HNF, HFPM, danaparoïde)
(argatroban, bivalirudine, dabigatran)
- actif, même si déficience en antithrombine-3
- non neutralisé par les facteurs plaquettaires (PF4) ➡
absence de thrombocytopénie ¤
- relation entre la concentration plasmatique et l’effet plus
prévisible
HFPM de choix en Tx aigu SCA et doses
ÉNOXAPARINE (LovenoxMD)
(++ d’évidences)
UA / NSTEMI / STEMI avec ICP énoxaparine 1 mg/kg SC BID Cl créat < 30 ml/min ➡ 1 mg/kg SC DIE OU favoriser héparine IV *ou daltéparine mais moins de données
STEMI en association avec un thrombolytique énoxaparine 30 mg IV STAT, puis < 75 ans: 1 mg/kg SC BID > 75 ans: 0,75 mg/kg SC BID Cl créat < 30 ml/min: 1 mg/kg SC DIE
Pourquoi est-il recommandé d’administrer la bivalirudine avec un bolus d’héparine lors d’une angioplastie primaire (STEMI) ? (nommez le nom de l’étude ⭐️)
étude HORIZON-MI en ICP primaire:
↑ risque thrombose de tuteurs avec la bivalirudine à 24 hres
détails :
Étude HORIZON-MI 2008 : pts STEMI sx < 12h traités par ICP primaire – résultats à 30 jrs (clopidogrel, voie fémorale)
• Héparine + inhibiteur GP 2b3a vs bivalirudine seule
• ↔ morta/IM/revasc/AVC
• ➡️Moins de saignements avec bivaliru : ↓40% de saignement majeur (à 30jrs, 1an et 3 ans)
• ➡️↑ thrombose tuteurs avec bivarilu à 24h
• ➡️↓ 41%mortalité totale à 1 an
= Durant ICP primaire, un bolus d’héparine IV et un bolus clopidogrel 600mg sont souhaitables pour ↓ risque de thrombose de tuteurs chez patients en STEMI
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
L’apixaban a démontré des bénéfices lors d’un SCA
Faux
❌ étude +/- intéressante
APPRAISE-2 (2011 en SCA) arrêtée prématurément aucun bénéfice ↑ significative de 3-4X des saignements majeurs, mineurs et intracrâniens
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Le rivaroxaban a démontré des bénéfices lors d’un SCA
Vrai
+ d’études intéressantes (que dabigatran et apixaban)
ATLAS-TIMI 51 (2012)
SCA < 7 jours
2,5 BID vs 5 mg BID (avec Tx usuels : Asa, antiplaquettaire, héparinoïde)
↓ significative mortalité CV, mortalité totale et thromboses de tuteurs VS dose de 5 mg BID (sans impact sur saignement)
= ⭐️faible dose de rivaroxaban (2.5 mg BID) représente une nouvelle stratégie d’AJOUT dans Tx du SCA
❌pas de code de remboursement…
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Le rivaroxaban a démontré des bénéfices chez le patient
coronarien stable
Vrai
COMPASS 2017
chez patient MCAS stable❗️ chez 91% et/ou
MAP chez 30%
Xarelto 2,5 + ASA vs Xarelto 5 vs ASA
Xarelto 5 : «endpoint» primaire idem et ↑ saignements
Xarelto 2,5 + ASA vs ASA seule
↓morta CV/AVC/IM, ↑sgt majeurs (pas fatal ni intra-crânien) autres : ↓morta toutes causes, ↓ AVC
bénéfice à Xarelto 2,5 mg BID + ASA 80 mg DIE
clair si MCAS + MAP sans risque élevé de saignement
⭐️envisager initiation lorsque patient stable (n’est plus sous DTAP) +/- MAP
❌JAMAIS en post-SCA immédiat (car DTAP indiquée)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Le fondaparinux a démontré des bénéfices lors d’un SCA
Vrai,
mais moins d’évidences cliniques VS héparine IV / HFPM
OASIS-5
autant efficace et ↓ 2x saignements vs enoxaparine
OASIS-6
↓ 16% mortalité vs HNF mais ↑ significative des thromboses de cathéter❗️
= un bolus d’héparine IV DOIT être administré chez tous les patients subissant une PCI
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
La dose de fondaparinux utilisée en SCA s’ajuste selon le poids
Faux. dose fixe
2.5 mg SC DIE
(selon le poids si TVP/EP !)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
Afin d’éviter les saignements, le fondaparinux ne doit jamais s’administrer avec l’héparine IV
Faux
un bolus d’héparine IV DOIT être administré chez tous les patients subissant une PCI❗️
(OASIS-6
↓ 16% mortalité vs HNF mais ↑ significative des thromboses de cathéter …)
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
La warfarine a démontré des bénéfices lors d’un SCA
Oui
efficace VS ASA mais saignements ++ (étude WARIS)
La warfarine nʼest jamais administrée
dʼemblée chez les patients avec STEMI.
- poursuivre aux doses usuelles si patient déjà sous warfarine avant ➡ évaluer passage AOD
- initier si patient STEMI qui développe thrombus mural, akinésie antéro-apicale ou de la dyskinésie
durée à réévaluer par un écho ♥ de contrôle 3 mois post-événement
V ou F - Concernant la thérapie adjuvante du SCA :
En présence d’une «triple-thérapie», la warfarine demeure la molécule à privilégier
Faux, AOD.
