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m - soins critiques 2 > PK des antipsychotropes et urgences psy > Flashcards

PK des antipsychotropes et urgences psy Flashcards

1
Q

Antipsychotique en formulation sublinguale

A

asénapine

absorption quasi-nulle
ne pas boire ni manger dans les 10 min suivant la prise

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2
Q

Antipsychotiques à prendre avec nourriture

A

lurasidone
Doit être pris avec un minimum de 350 calories : la prise avec la nourriture triple le Cmax et double l’ASC

ziprasidone
Prendre avec de la nourriture pour absorption (idéalement avec 500 calories)

*désavantage car molécules sensées être + neutres sur le poids

important est que prise quotidienne constante, au même moment et avec même qté nourriture, sinon absorption variable = efficacité et tolérance variable
si prise à jeûn, doses 2 fois + élevées requises

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3
Q

Interventions lors du switch quetiapine régulier au XR

A

Ajuster le moment de prise
→ 3-4 heures avant le coucher
* sinon risque d’insomnie et de somnolence diurne si prise trop tard

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4
Q

Après combien d’injections l’Invega Trinza est considéré efficace?

A

Injections q 3 mois

Équilibre après 7-8 injections!
mais en pratique après 4 injections on obtient déjà une bonne Cp, donc si pas 20-25% amélioration des symptômes après 4 injections ne devrait pas être mieux après 7-8!

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5
Q

Avantage Abilify Maintena Vs Invega Sustenna

A

Abilify Maintena = Suspension à reconstituer, fractionnable!! donc on peut ajuster les doses.

tandis que Invega Sustenna en Seringues pré-remplies, NON fractionnables

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6
Q

Principales interactions avec la clozapine et l’olanzapine

A

1A2 (hydrocarbures fumée, ciprofloxacine, fluvoxamine)

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7
Q

Principales interactions avec la rispéridone

A

2D6 (fluoxétine, bupropion)

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8
Q

Principales interactions avec la quetiapine

A

3A4 (Carbamazépine, clarithromycine)

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9
Q

Principales interactions avec ziprasidone

A

3A4 (kétoconazole)

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10
Q

Principales interactions avec l’aripiprazole et brexpiprazole

A

2D6, 3A4 (fluoxétine, bupropion, carbamazépine)

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11
Q

Principales interactions avec lurasidone

A

3A4 (Kétoconazole, ritonavir)

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12
Q

Principales interactions avec l’asénapine

A

1A2 (ciprofloxacine)

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13
Q

ISRS plus à risque de syndrome de retrait

A

Paroxétine
• T1/2 court : plus à risque de syndrome de retrait
* ce risque s’explique aussi par les propriétés anticholinergiques plus puissantes de cet ISRS

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14
Q

Médicaments ou paramètres pouvant ↑[Lithium] sérique :

A 
-	Âge avancé 
(Vd et clairance rénale ↓)
-	Déshydratation 
(↑ Li)
-	Diète pauvre en sodium, hyponatrémie 
(↑ réabsorption Na et Li)
-	Fonction rénale diminuée 
(CI relative si Clcr inférieure à 30 mL/min)
-	HTA et/ou IC 
(↓ filtration glomérulaire) 
Rx💊 : 
-	AINS 
(↓ filtration glomérulaire)
-	Antibiotiques : métronidazole 
(↓ clairance Li)
-	IECA/ARA 
(↓ clairance Li, ↑ réabsorption Na et Li / InteRx peut se développer à tout moment lors d’une prise concomitante avec Li)
-	Diurétiques 
(déplétion du Na = ↑ réabsorption Na et Li / Éviter thiazidique)
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15
Q

Quand faire lithémie après changement de dose?

A

5 jours post- Δ dose (soit ~5 T1/2)

12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID)

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16
Q

Médicaments contre-indiqués avec l’administration d’une Benzodiazepines parentérale dans le Tx de l’agitation

A
  • Prise de Clozapine
  • Administration d’olanzapine IM (si impossible, espacer de 1 heure minimalement)

risque de détresse respiratoire!

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17
Q

BZD dans le traitement de l’agitation (doses, indications, contre-indications)

A

Lorazépam 1 à 2 mg po/IM/SC q1h si agitation
(0,25-0,5 mg pts âgés)

  • la plus étudiée et utilisée

monotx si
• Intox avec un stimulant
• Sevrage alcool (doses différentes selon sévérité, données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide)
• Psychose ou manie aigue

Pas un premier choix si
❌Délirium, Intox avec un dépresseur SNC (alcool, opioïdes)

Contre-indication absolue à utilisation parentérale si
❌Prise de Clozapine
❌Administration d’olanzapine IM

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18
Q

Antipsychotiques dans le traitement de l’agitation

A

Olanzapine
PO : 5 à 10mg q2h si agitation (idéalement q4)
IM : 5 à 10mg IM si agitation (espacer d’une >1h si BZD parentérale)
❗️somnolence, anticholinergique

Rispéridone
PO : 1 à 2mg q2h si agitation
❗️REP (même à 0,5 mg), hypoTA, tachycardie réflexe, ↑prolactine (qq hres après 1 dose)

Halopéridol 2 à 5 mg PO/IM/SC q1h si agitation
*recommandé en 2e intention car moins bien toléré que AP2 (+++ de REP!) et pas plus efficace
le + utilisé en pratique : Haldol 2,5 mg avec Ativan 1 mg

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19
Q

Délai Sx sevrage à l’alcool

A

Le sevrage peut commencer dans les 4 à 12 heures suivant la dernière consommation d’alcool ou la réduction importante de la quantité consommée.

Les symptômes culminent généralement dans les 24 à 36 heures

Signe le + fiable : tremblements posturaux ou d’intention (tendre les mains pour ramasser un objet ou marcher)
Transpiration profuse, tachy, HTA. Angoisse, No, céphalées

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20
Q

2 volets du traitement du sevrage à l’alcool (molécules et doses)

A

A. BENZODIZÉPINES
Traiter les symptômes de sevrage et Prévenir les complications
• Efficacité tous idem
→ lorazepam le + utilisé
Léger (PO) : 2-4mg QID jrs1-2, 1-2mg QID jr 3-4, 1mg QID ensuite
Modéré : 2mg PO q2h ou 1-2mg IM q1-2h ad résolution sx
Grave : 1-2mg IV q10-15min (max 20mg/h ou 50mg/8h)
• vérifier si patient prenait déjà BZD
• diminution de la dose en fct des Sx (échelle CIWA)
*considérer que Sx de sevrage culminent généralement dans les 24 à 36 heures

B. Supplémentation en Thiamine (Vitamine B1)
Prévenir l’encéphalopathie de Wernicke
• 250 mg par voie IM ou IV pendant les 3-5 premiers jours puis 100 mg PO TID chronique
❗️perfusion toujours avant ou pendant soluté dextrose
(si risque faible: thiamine PO seulement)

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21
Q

Sx diagnostics du Syndrome malin et Tx

A 
Rigidité musculaire et hyperthermie❗️ 
et au moins 2 des sx suivants:
• atlération de l’état de conscience
• Hypertension
• Tachycardie
• Transpiration profuse
• Tremblements
• Incontinences
• ↑CK (faible corrélation)
• ↑ GB

Cause = blocage dopaminergique excessif

Traitement :
• Arrêt de traitement des agents bloquants dopa, réintro
d’agents pro dopa, s’il y a lieu
• Hydratation et réplétion électrolytique
• Contrôle de la température corporelle
• Monitorage des fonctions cardiovasculaire, respiratoires,
rénales

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22
Q

Critères diagnostic sur la toxicité sérotoninergique

A

Ingestion ou surdosage d’agents sérotoninergiques

Toxicité sérotoninergique si :
- clonus spontané 
ou
- clonus inductible ou oculaire 
AVEC agitation ou diaphorèse ou hypertonie et fièvre
ou
- tremblements avec hyperréflexie
23
Q

Traitement de la toxicité sérotoninergique

A

Retirer l’agent en cause
❗️attention si retrait d’un agent anticholinergiques (donner atropine pour éviter rebond)

Charbon activé si moins d’une heure post ingestion Traitement de support
• Hydratation, oxygénation
• Traitement de la fièvre
• Électrolytes
- Rechercher signes de rhabdomyolyse, déséquilibre acido basique
• Correction des signes vitaux
Traitements spécifiques (hx de cas)
- Antagoniste sérotoninergique comme cyproheptadine
(Periactin) > Olanzapine PO ou IM

24
Q

Prise en charge du syndrome cannabinoïde

A

Épisodes cycliques de nausées et vomissements, pouvant aller jusqu’à 5 à l’heure lors d’utilisation chronique de cannabis
→ stimulation des récepteurs TRVP1 par le THC accumulé dans les graisses (en raison de l’arrêt ou d’un stress ou autres causes inconnues) = effet émétique

Traitement le plus efficace: de nombreuses douches chaudes!!
Intérêt de la Capsaicine topique (modulateur de la substance P, comme les récepteurs TRVP1 )

Rémission
Jours, semaines, mois…
Rechute fréquente en phase hyperémétique si reconsommation
Nécessité d’aller en cure de désintoxication

25
Q

Distinguer les principales variables qui influencent la cinétique des psychotropes (à considérer dans l’analyse d’un TDM)⭐️

A

Âge

Sexe

Fumeur
• si oui, nombre de cigarettes/j ou joints

Diagnostic

Médicament concerné par TDM
• indication du TDM
• Date/heure du prélèvement 
• Dose
• Fréquence d'administration
• Forme pharmaceutique
• depuis quand
• dernier changement (type et date)
• date et heure dernière prise du médicament
• observance (oublis, même h chaque jr)
• EI ? (sévérité)

Comédication
• nom des médicaments et doses (si possible)

26
Q

Antipsychotiques avec une forte élimination rénale

A

Élimination hépatique, sauf rénale pour :

  • rispéridone
  • palipéridone

*Ajustement Invega Sustenna (et Trinza)
IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min)
• Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde)
• Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité
❌ (théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min)

27
Q

Concentrations plasmatiques thérapeutiques de la clozapine⭐️

A

Selon plusieurs experts, un dosage plasmatique ( à
l’équilibre, au creux) de 1071 à 1377 nmol/L doit être atteint
- plusieurs répondent sous le seuil de 1070 nmol/L
- la dose optimale peut exiger des concentrations ≥ 1 500 nmol/L

VALEURS DE RÉFÉRENCES
Écart recommandé par l ‘AGNP-TDM = 350-600 ng/ml (1070-1835 nmol/L)
Au labo de l HEJ
• 306-1836 nmol/L, seuil crititque à 3058 nmol/L
«Pour certains patients, une concentration
supérieure à 1836 nmol/L peut être nécessaire pour l’obtention d’un effet thérapeutique.»

*En pratique dose souvent DIE HS (car somnolence), donc si dosage AM = 12 heures post-dose donc pas un vrai creux = surestimation des dosages

28
Q

Utilités du monitoring des Cp de la clozapine

A

↑taux réponse, atteinte Cp cible + rapidement
↓E2, risque rechute

• Utilité démontrée pour sécurité (surdosage ↑risque convulsion) et nécessité d’optimiser l’utilisation de la clozapine (souvent option chez pts réfractaires)

29
Q

Après combien de temps de traitement l’on peut dire que la clozapine a atteint sa pleine efficacité?

A
  • Ad 30% de réponse après 6 semaines
  • On va chercher un autre 20% après 3 mois
  • Et un autre 10 à 20% après 6 MOIS
30
Q

Libération (majeure ou significative) du Risperdal Consta débute combien de temps après l’ injection?

A

3 semaines
donc Supplémentation PO pour au moins les 3-6 premières semaines du début du Consta
→ 2mg PO = 25mg IM q 2 semaines

Équilibre atteint à la 4ième injection (après environ 6 sem)

31
Q

Dans quel muscle faut-il administrer les deux premières injections d’Invega Sustenna et pourquoi?

A

Deltoïde

Concentration plasmatique maximale (Cmax) 28 % plus élevée avec les doses uniques (50 à 150 mg) injectées par voie IM dans le muscle deltoïde, comparativement au muscle fessier

32
Q

Posologie initiale et d’entretien de l’Invega Sustenna

A

2 doses test de palipéridone 3 mg ou rispéridone 1 mg DIE avant
(pour s’assurer que ⌀dystonie aigu)

• Sevrage progressif AP Per Os s’il y a lieu dès le début du Tx
• Régime d’initiation x 1 semaine (sauf si déjà sous AP injectable) puis maintien
Jour 1: 150 mg IM (deltoïde)
Jour 8: 100 mg IM (deltoïde)
Entretien
Jour 36 et q1mois par la suite: 50 à 150 mg IM (deltoïde ou glutéal)

❗️IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min)
• Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde)
• Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité
❌(théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min)

*si passage LA à Invega Sustenna
• Débuter le jour de la prochaine injection prévue
• Pas de régime d initiation nécessaire = Débuter avec une dose de maintien (entre 50 mg et 150 mg)

33
Q

Doses équivalentes palipéridone vs rispéridone

A

3mg pali = 1,5mg rispé

34
Q

Doses équivalentes Invega Sustenna vs Trinza

A

Les patients sont transférés à la dose correspondante d’Invega Trinza soit 3.5 fois la dose stable d’Invega Sustenna

35
Q

Indications des antipsychotiques injectables

A

Invega Sustenna :
- traitement de la schizophrénie et du trouble schizo- affectif chez l’adulte

Invega Trinza:
- traitement de la schizophrénie chez l’adulte stabilisé avec la forme mensuelle de palmitate de palipéridone pendant un minimum de 4 mois.

Abilify Maintena :

  • traitement de la schizophrenie chez les patients adultes, en phase aigue et dans le traitement d’entretien.
  • en monothérapie pour le traitement d’entretien du ⭐️trouble bipolaire de type I chez les adultes.

(Rispersal consta moins utilisé, utile si patients ont besoin de petites doses car Invega Sustenna dose minimale 50 mg)

36
Q

Posologie initiale et d’entretien de l’Abilify Maintena

A

2-3 doses test d’aripiprazole avant

Dose départ = 400mg IM (deltoïde à favoriser) q1mois
(~20mg PO DIE; si E2 : 300mg pour 15mg PO DIE)

poursuivre antipsychotique PO x 14jrs après 1ère inj
- si pt prenait autre AP que aripiprazole sevrage + graduel ad 4sem peut-être indiqué

*Possible de devancer 2e injection à 21jrs plutôt que 28 si pt refuse de prendre PO au début

37
Q

Pour quels antipsychotiques de 2e génération un TDM est recommandé?

A

L ‘ olanzapine est de niveau 1 selon l ‘AGNP-TDM
• Grande variabilité interindividuelle (implication CYP 1A2)
• TDM recommandé pour optimiser la réponse

La risperidone est de niveau 2 selon l AGNP-TDM
• Polymorphisme CYP 2D6
• TDM surtout recommandé pour optimiser la réponse

38
Q

ISRS plus à risque d’accumulation chez personnes âgées

A

Fluoxétine

• T1/2 long +++ : moins de risque de syndrome de retrait, mais plus à risque d accumulation chez PA

39
Q

Principal CYP à considérer dans le risque d’interaction avec les ADT

A

ADT tous inhibiteurs modérés du 2D6 (sauf doxépine)

40
Q

ISRN plus à risque de syndrome de retrait

A

venlafaxine

41
Q

Espacer dose bupropion SR de …..

A

minimum 8 heures

42
Q

Particularités de la vortioxétine

A

AD multimodal: Modulateur de la sérotonine
Effet positif sur les performances cognitives démontré, mais cet élément n’a pas été étudié avec autres AD
Désavantages : nausées + persistantes après 5 jrs, demie-vie plus longue

43
Q

Pour quels antidépresseurs un TDM est recommandé?

A
  • ADT: raison de sécurité (niveau 1, éviter surdosage, valeurs de référence bien définies)
  • ISRS: peu toxique, optimisation (niveau 3)
  • Venlafaxine: niveau 2 (2D6)

TDM intéressant car la dose n est pas un facteur prédictif fiable pour déterminer la réponse à un Rx
• Utilité: non réponse, EI, lorsque Pt stable pour connaître sa Cp optimale Valeurs de référence

44
Q

Quand doser le lithium?

A

5 jours post-Δ dose ou début de Tx (soit ~5 T1/2)
12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID)
1 mmol/L = 1mEq/L

Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique

45
Q

Concentrations plasmatiques thérapeutiques du lithium

A

Index thérapeutique étroit : 0,6 – 1,2 mmol/L
(efficace et sécuritaire pour majorité)

Cibles
Aigu 0,8 – 1,2 mmol/L
Entretien 0,6 – 1,0 mmol/L (en pratique, 0.8, même 0.6-0.8)
*Patients > 60 ans : 0,4 – 0,6 mmol/L

Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique

46
Q

Médicaments ou paramètres pouvant ↓[Lithium] sérique :

A
  • Enfants
    (Vd et clairance rénale ↑)
  • Grossesse
    (Vd et clairance rénale ↑)

Rx💊 :
- Théophylline, Caféine
(clairance rénale ↑)

47
Q

Symptômes initiaux de la toxicité au lithium

A

(apparaît généralement lorsque la concentration plasmatique est > 1,2 mmol/L, mais elle peut parfois survenir à un dosage sanguin thérapeutique)

► Malaises digestifs : perte d’appétit, nausées, diarrhées,
vomissements;
► Polyurie, polydipsie;
► Fatigue, faiblesse musculaire, somnolence;
► Tremblements aux mains et aux jambes;
► Ataxie, incoordination;
► Dysarthrie, troubles d’élocution

*toxicité modérée si Cp = 2,0 à 2,5 mmol/L et on doit arrêter lithium, 1-2 jrs. Si Cp > 2,5 mmol/L, la vie du patient est en danger et il faut arrêter le lithium stat. (possibilité de dommages cérébraux irréversibles)

48
Q

Après combien de temps peut-on répéter la dose d’olanzapine PO (Tx agitation)?

A

PO : q 2 heures si petite dose ou q 4 heures idéalement
(pas q 1 heure)

IM :
• 2e injection de 5 à 10 mg possible 2 heures apres la 1ère injection
• Si 3e injection nécessaire, délai minimum de 4 heures après la 2e injection

49
Q

Les BZD (lorazépam) sont un choix intéressant en monothérapie de l’agitation dans quelles indications spécifiques?

A

Intéressant en monotx si
• Intox avec un stimulant
• Sevrage alcool (données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide)
• Psychose ou manie aigue

En pratique, sont rarement utilisées seules (malheureusement), souvent combinées à un antipsychotique

50
Q

EI limitants utilisation de l’halopéridol dans le Tx de l’agitation et prise en charge

A

• Réactions extrapyramidales (REP) : Dystonie aigue et
akathisie
On craint particulièrement la Dystonie oro-pharyngée
- Traitement de la Dystonie aigue : Benztropine 2mg PO/IM, Lorazépam 2mg PO/IM
- Traitement de l’Akathisie aigue : Lorazépam 2mg PO/IM

• Allongement de l’intervalle QTc et risque de Torsades de
Pointes(TdP)

51
Q

Physiopatho du sevrage à l’alcool

A

Consommation chronique R-OH = ↑GABA et ↓NMDA

downregulation Récepteurs GABA et upregulation Récepteurs NMDA.

Si arrêt brusque R-OH = effet inhibiteur du système GABA insuffisant et hyperactivité du système catécholaminergique via activation des récepteurs NMDA

52
Q

Proportions de patients qui feront un delirium tremens 2e au sevrage alcoolique?

A

3 à 5%

Stade IV: Taux de mortalité ad 15%

le sevrage alcoolique peut donc être mortel si non pris en charge!
(ou séquelles si stade III convulsions)

53
Q

Rx pouvant causer syndrome malin et mécanisme

A

Associé aux AP (AP1 > AP2 ; cloz), mais aussi métoclopramide, ADT, ISRS, retrait d’agents pro-dopa
(mais incidence très rare: 0,5 à 2,4%)

Pathophysio pas claire ! Blocage dopaminergique massif :
• Hypothalamus : hyperthermie et tr du SNA
• Voie nigro-striée : REP
• ↑activité sympathique 2e (↑tonus muscu, TA, pouls labiles, dissipation inefficace de la chaleur)
• Prédispo génétique probable

Début ds les 10jrs suivant intro/modif dose AP, mais peut survenir plusieurs mois après

54
Q

Complications du syndrome malin

A
  • IRA avec rhabdomyolyse (séquelle poss.)
  • Arrêt cardiorespiratoire
  • Embolies, convulsions, septicémie
  • Coagulation intravasculaire intradisséminée

Mortalité ad 10-50%, morbidité fréquente (séquelle de rhabdo)

m - soins critiques 2 (6 decks)

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