PK des antipsychotropes et urgences psy Flashcards
Antipsychotique en formulation sublinguale
asénapine
absorption quasi-nulle
ne pas boire ni manger dans les 10 min suivant la prise
Antipsychotiques à prendre avec nourriture
lurasidone
Doit être pris avec un minimum de 350 calories : la prise avec la nourriture triple le Cmax et double l’ASC
ziprasidone
Prendre avec de la nourriture pour absorption (idéalement avec 500 calories)
*désavantage car molécules sensées être + neutres sur le poids
important est que prise quotidienne constante, au même moment et avec même qté nourriture, sinon absorption variable = efficacité et tolérance variable
si prise à jeûn, doses 2 fois + élevées requises
Interventions lors du switch quetiapine régulier au XR
Ajuster le moment de prise
→ 3-4 heures avant le coucher
* sinon risque d’insomnie et de somnolence diurne si prise trop tard
Après combien d’injections l’Invega Trinza est considéré efficace?
Injections q 3 mois
Équilibre après 7-8 injections!
mais en pratique après 4 injections on obtient déjà une bonne Cp, donc si pas 20-25% amélioration des symptômes après 4 injections ne devrait pas être mieux après 7-8!
Avantage Abilify Maintena Vs Invega Sustenna
Abilify Maintena = Suspension à reconstituer, fractionnable!! donc on peut ajuster les doses.
tandis que Invega Sustenna en Seringues pré-remplies, NON fractionnables
Principales interactions avec la clozapine et l’olanzapine
1A2 (hydrocarbures fumée, ciprofloxacine, fluvoxamine)
Principales interactions avec la rispéridone
2D6 (fluoxétine, bupropion)
Principales interactions avec la quetiapine
3A4 (Carbamazépine, clarithromycine)
Principales interactions avec ziprasidone
3A4 (kétoconazole)
Principales interactions avec l’aripiprazole et brexpiprazole
2D6, 3A4 (fluoxétine, bupropion, carbamazépine)
Principales interactions avec lurasidone
3A4 (Kétoconazole, ritonavir)
Principales interactions avec l’asénapine
1A2 (ciprofloxacine)
ISRS plus à risque de syndrome de retrait
Paroxétine
• T1/2 court : plus à risque de syndrome de retrait
* ce risque s’explique aussi par les propriétés anticholinergiques plus puissantes de cet ISRS
Médicaments ou paramètres pouvant ↑[Lithium] sérique :
- Âge avancé (Vd et clairance rénale ↓) - Déshydratation (↑ Li) - Diète pauvre en sodium, hyponatrémie (↑ réabsorption Na et Li) - Fonction rénale diminuée (CI relative si Clcr inférieure à 30 mL/min) - HTA et/ou IC (↓ filtration glomérulaire)
Rx💊 : - AINS (↓ filtration glomérulaire) - Antibiotiques : métronidazole (↓ clairance Li) - IECA/ARA (↓ clairance Li, ↑ réabsorption Na et Li / InteRx peut se développer à tout moment lors d’une prise concomitante avec Li) - Diurétiques (déplétion du Na = ↑ réabsorption Na et Li / Éviter thiazidique)
Quand faire lithémie après changement de dose?
5 jours post- Δ dose (soit ~5 T1/2)
12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID)
Médicaments contre-indiqués avec l’administration d’une Benzodiazepines parentérale dans le Tx de l’agitation
- Prise de Clozapine
- Administration d’olanzapine IM (si impossible, espacer de 1 heure minimalement)
risque de détresse respiratoire!
BZD dans le traitement de l’agitation (doses, indications, contre-indications)
Lorazépam 1 à 2 mg po/IM/SC q1h si agitation
(0,25-0,5 mg pts âgés)
- la plus étudiée et utilisée
monotx si
• Intox avec un stimulant
• Sevrage alcool (doses différentes selon sévérité, données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide)
• Psychose ou manie aigue
Pas un premier choix si
❌Délirium, Intox avec un dépresseur SNC (alcool, opioïdes)
Contre-indication absolue à utilisation parentérale si
❌Prise de Clozapine
❌Administration d’olanzapine IM
Antipsychotiques dans le traitement de l’agitation
Olanzapine
PO : 5 à 10mg q2h si agitation (idéalement q4)
IM : 5 à 10mg IM si agitation (espacer d’une >1h si BZD parentérale)
❗️somnolence, anticholinergique
Rispéridone
PO : 1 à 2mg q2h si agitation
❗️REP (même à 0,5 mg), hypoTA, tachycardie réflexe, ↑prolactine (qq hres après 1 dose)
Halopéridol 2 à 5 mg PO/IM/SC q1h si agitation
*recommandé en 2e intention car moins bien toléré que AP2 (+++ de REP!) et pas plus efficace
le + utilisé en pratique : Haldol 2,5 mg avec Ativan 1 mg
Délai Sx sevrage à l’alcool
Le sevrage peut commencer dans les 4 à 12 heures suivant la dernière consommation d’alcool ou la réduction importante de la quantité consommée.
Les symptômes culminent généralement dans les 24 à 36 heures
Signe le + fiable : tremblements posturaux ou d’intention (tendre les mains pour ramasser un objet ou marcher)
Transpiration profuse, tachy, HTA. Angoisse, No, céphalées
2 volets du traitement du sevrage à l’alcool (molécules et doses)
A. BENZODIZÉPINES
Traiter les symptômes de sevrage et Prévenir les complications
• Efficacité tous idem
→ lorazepam le + utilisé
Léger (PO) : 2-4mg QID jrs1-2, 1-2mg QID jr 3-4, 1mg QID ensuite
Modéré : 2mg PO q2h ou 1-2mg IM q1-2h ad résolution sx
Grave : 1-2mg IV q10-15min (max 20mg/h ou 50mg/8h)
• vérifier si patient prenait déjà BZD
• diminution de la dose en fct des Sx (échelle CIWA)
*considérer que Sx de sevrage culminent généralement dans les 24 à 36 heures
B. Supplémentation en Thiamine (Vitamine B1)
Prévenir l’encéphalopathie de Wernicke
• 250 mg par voie IM ou IV pendant les 3-5 premiers jours puis 100 mg PO TID chronique
❗️perfusion toujours avant ou pendant soluté dextrose
(si risque faible: thiamine PO seulement)
Sx diagnostics du Syndrome malin et Tx
Rigidité musculaire et hyperthermie❗️ et au moins 2 des sx suivants: • atlération de l’état de conscience • Hypertension • Tachycardie • Transpiration profuse • Tremblements • Incontinences • ↑CK (faible corrélation) • ↑ GB
Cause = blocage dopaminergique excessif
Traitement :
• Arrêt de traitement des agents bloquants dopa, réintro
d’agents pro dopa, s’il y a lieu
• Hydratation et réplétion électrolytique
• Contrôle de la température corporelle
• Monitorage des fonctions cardiovasculaire, respiratoires,
rénales
Critères diagnostic sur la toxicité sérotoninergique
Ingestion ou surdosage d’agents sérotoninergiques
Toxicité sérotoninergique si : - clonus spontané ou - clonus inductible ou oculaire AVEC agitation ou diaphorèse ou hypertonie et fièvre ou - tremblements avec hyperréflexie
Traitement de la toxicité sérotoninergique
Retirer l’agent en cause
❗️attention si retrait d’un agent anticholinergiques (donner atropine pour éviter rebond)
Charbon activé si moins d’une heure post ingestion Traitement de support
• Hydratation, oxygénation
• Traitement de la fièvre
• Électrolytes
- Rechercher signes de rhabdomyolyse, déséquilibre acido basique
• Correction des signes vitaux
Traitements spécifiques (hx de cas)
- Antagoniste sérotoninergique comme cyproheptadine
(Periactin) > Olanzapine PO ou IM
Prise en charge du syndrome cannabinoïde
Épisodes cycliques de nausées et vomissements, pouvant aller jusqu’à 5 à l’heure lors d’utilisation chronique de cannabis
→ stimulation des récepteurs TRVP1 par le THC accumulé dans les graisses (en raison de l’arrêt ou d’un stress ou autres causes inconnues) = effet émétique
Traitement le plus efficace: de nombreuses douches chaudes!!
Intérêt de la Capsaicine topique (modulateur de la substance P, comme les récepteurs TRVP1 )
Rémission
Jours, semaines, mois…
Rechute fréquente en phase hyperémétique si reconsommation
Nécessité d’aller en cure de désintoxication
Distinguer les principales variables qui influencent la cinétique des psychotropes (à considérer dans l’analyse d’un TDM)⭐️
Âge
Sexe
Fumeur
• si oui, nombre de cigarettes/j ou joints
Diagnostic
Médicament concerné par TDM • indication du TDM • Date/heure du prélèvement • Dose • Fréquence d'administration • Forme pharmaceutique • depuis quand • dernier changement (type et date) • date et heure dernière prise du médicament • observance (oublis, même h chaque jr) • EI ? (sévérité)
Comédication
• nom des médicaments et doses (si possible)
Antipsychotiques avec une forte élimination rénale
Élimination hépatique, sauf rénale pour :
- rispéridone
- palipéridone
*Ajustement Invega Sustenna (et Trinza)
IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min)
• Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde)
• Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité
❌ (théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min)
Concentrations plasmatiques thérapeutiques de la clozapine⭐️
Selon plusieurs experts, un dosage plasmatique ( à
l’équilibre, au creux) de 1071 à 1377 nmol/L doit être atteint
- plusieurs répondent sous le seuil de 1070 nmol/L
- la dose optimale peut exiger des concentrations ≥ 1 500 nmol/L
VALEURS DE RÉFÉRENCES
Écart recommandé par l ‘AGNP-TDM = 350-600 ng/ml (1070-1835 nmol/L)
Au labo de l HEJ
• 306-1836 nmol/L, seuil crititque à 3058 nmol/L
«Pour certains patients, une concentration
supérieure à 1836 nmol/L peut être nécessaire pour l’obtention d’un effet thérapeutique.»
*En pratique dose souvent DIE HS (car somnolence), donc si dosage AM = 12 heures post-dose donc pas un vrai creux = surestimation des dosages
Utilités du monitoring des Cp de la clozapine
↑taux réponse, atteinte Cp cible + rapidement
↓E2, risque rechute
• Utilité démontrée pour sécurité (surdosage ↑risque convulsion) et nécessité d’optimiser l’utilisation de la clozapine (souvent option chez pts réfractaires)
Après combien de temps de traitement l’on peut dire que la clozapine a atteint sa pleine efficacité?
- Ad 30% de réponse après 6 semaines
- On va chercher un autre 20% après 3 mois
- Et un autre 10 à 20% après 6 MOIS
Libération (majeure ou significative) du Risperdal Consta débute combien de temps après l’ injection?
3 semaines
donc Supplémentation PO pour au moins les 3-6 premières semaines du début du Consta
→ 2mg PO = 25mg IM q 2 semaines
Équilibre atteint à la 4ième injection (après environ 6 sem)
Dans quel muscle faut-il administrer les deux premières injections d’Invega Sustenna et pourquoi?
Deltoïde
Concentration plasmatique maximale (Cmax) 28 % plus élevée avec les doses uniques (50 à 150 mg) injectées par voie IM dans le muscle deltoïde, comparativement au muscle fessier
Posologie initiale et d’entretien de l’Invega Sustenna
2 doses test de palipéridone 3 mg ou rispéridone 1 mg DIE avant
(pour s’assurer que ⌀dystonie aigu)
• Sevrage progressif AP Per Os s’il y a lieu dès le début du Tx
• Régime d’initiation x 1 semaine (sauf si déjà sous AP injectable) puis maintien
Jour 1: 150 mg IM (deltoïde)
Jour 8: 100 mg IM (deltoïde)
Entretien
Jour 36 et q1mois par la suite: 50 à 150 mg IM (deltoïde ou glutéal)
❗️IR Légère (clairance de la créatinine ≥ 50 à < 80 ml/min)
• Instauration : Jour 1 = 100 mg, Jour 8 = 75 mg (deltoïde)
• Entretien : 50 mg (deltoïde ou fessier) avec possibilité d’augmenter ad 100 mg selon tolérabilité
❌(théoriquement) si IR Modérée ou grave (clairance de la créatinine < 50 ml/min)
*si passage LA à Invega Sustenna
• Débuter le jour de la prochaine injection prévue
• Pas de régime d initiation nécessaire = Débuter avec une dose de maintien (entre 50 mg et 150 mg)
Doses équivalentes palipéridone vs rispéridone
3mg pali = 1,5mg rispé
Doses équivalentes Invega Sustenna vs Trinza
Les patients sont transférés à la dose correspondante d’Invega Trinza soit 3.5 fois la dose stable d’Invega Sustenna
Indications des antipsychotiques injectables
Invega Sustenna :
- traitement de la schizophrénie et du trouble schizo- affectif chez l’adulte
Invega Trinza:
- traitement de la schizophrénie chez l’adulte stabilisé avec la forme mensuelle de palmitate de palipéridone pendant un minimum de 4 mois.
Abilify Maintena :
- traitement de la schizophrenie chez les patients adultes, en phase aigue et dans le traitement d’entretien.
- en monothérapie pour le traitement d’entretien du ⭐️trouble bipolaire de type I chez les adultes.
(Rispersal consta moins utilisé, utile si patients ont besoin de petites doses car Invega Sustenna dose minimale 50 mg)
Posologie initiale et d’entretien de l’Abilify Maintena
2-3 doses test d’aripiprazole avant
Dose départ = 400mg IM (deltoïde à favoriser) q1mois
(~20mg PO DIE; si E2 : 300mg pour 15mg PO DIE)
poursuivre antipsychotique PO x 14jrs après 1ère inj
- si pt prenait autre AP que aripiprazole sevrage + graduel ad 4sem peut-être indiqué
*Possible de devancer 2e injection à 21jrs plutôt que 28 si pt refuse de prendre PO au début
Pour quels antipsychotiques de 2e génération un TDM est recommandé?
L ‘ olanzapine est de niveau 1 selon l ‘AGNP-TDM
• Grande variabilité interindividuelle (implication CYP 1A2)
• TDM recommandé pour optimiser la réponse
La risperidone est de niveau 2 selon l AGNP-TDM
• Polymorphisme CYP 2D6
• TDM surtout recommandé pour optimiser la réponse
ISRS plus à risque d’accumulation chez personnes âgées
Fluoxétine
• T1/2 long +++ : moins de risque de syndrome de retrait, mais plus à risque d accumulation chez PA
Principal CYP à considérer dans le risque d’interaction avec les ADT
ADT tous inhibiteurs modérés du 2D6 (sauf doxépine)
ISRN plus à risque de syndrome de retrait
venlafaxine
Espacer dose bupropion SR de …..
minimum 8 heures
Particularités de la vortioxétine
AD multimodal: Modulateur de la sérotonine
Effet positif sur les performances cognitives démontré, mais cet élément n’a pas été étudié avec autres AD
Désavantages : nausées + persistantes après 5 jrs, demie-vie plus longue
Pour quels antidépresseurs un TDM est recommandé?
- ADT: raison de sécurité (niveau 1, éviter surdosage, valeurs de référence bien définies)
- ISRS: peu toxique, optimisation (niveau 3)
- Venlafaxine: niveau 2 (2D6)
TDM intéressant car la dose n est pas un facteur prédictif fiable pour déterminer la réponse à un Rx
• Utilité: non réponse, EI, lorsque Pt stable pour connaître sa Cp optimale Valeurs de référence
Quand doser le lithium?
5 jours post-Δ dose ou début de Tx (soit ~5 T1/2)
12h post-dose (immédiatement avant dose suivante si prise BID)
1 mmol/L = 1mEq/L
Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique
Concentrations plasmatiques thérapeutiques du lithium
Index thérapeutique étroit : 0,6 – 1,2 mmol/L
(efficace et sécuritaire pour majorité)
Cibles
Aigu 0,8 – 1,2 mmol/L
Entretien 0,6 – 1,0 mmol/L (en pratique, 0.8, même 0.6-0.8)
*Patients > 60 ans : 0,4 – 0,6 mmol/L
Δ de 300 mg de carbonate de lithium = Δ de 0,2 – 0,4 mmol/L de [Li]sérique
Médicaments ou paramètres pouvant ↓[Lithium] sérique :
- Enfants
(Vd et clairance rénale ↑) - Grossesse
(Vd et clairance rénale ↑)
Rx💊 :
- Théophylline, Caféine
(clairance rénale ↑)
Symptômes initiaux de la toxicité au lithium
(apparaît généralement lorsque la concentration plasmatique est > 1,2 mmol/L, mais elle peut parfois survenir à un dosage sanguin thérapeutique)
► Malaises digestifs : perte d’appétit, nausées, diarrhées,
vomissements;
► Polyurie, polydipsie;
► Fatigue, faiblesse musculaire, somnolence;
► Tremblements aux mains et aux jambes;
► Ataxie, incoordination;
► Dysarthrie, troubles d’élocution
*toxicité modérée si Cp = 2,0 à 2,5 mmol/L et on doit arrêter lithium, 1-2 jrs. Si Cp > 2,5 mmol/L, la vie du patient est en danger et il faut arrêter le lithium stat. (possibilité de dommages cérébraux irréversibles)
Après combien de temps peut-on répéter la dose d’olanzapine PO (Tx agitation)?
PO : q 2 heures si petite dose ou q 4 heures idéalement
(pas q 1 heure)
IM :
• 2e injection de 5 à 10 mg possible 2 heures apres la 1ère injection
• Si 3e injection nécessaire, délai minimum de 4 heures après la 2e injection
Les BZD (lorazépam) sont un choix intéressant en monothérapie de l’agitation dans quelles indications spécifiques?
Intéressant en monotx si
• Intox avec un stimulant
• Sevrage alcool (données avec lorazepam, Diazépam et chlordiazépoxide)
• Psychose ou manie aigue
En pratique, sont rarement utilisées seules (malheureusement), souvent combinées à un antipsychotique
EI limitants utilisation de l’halopéridol dans le Tx de l’agitation et prise en charge
• Réactions extrapyramidales (REP) : Dystonie aigue et
akathisie
On craint particulièrement la Dystonie oro-pharyngée
- Traitement de la Dystonie aigue : Benztropine 2mg PO/IM, Lorazépam 2mg PO/IM
- Traitement de l’Akathisie aigue : Lorazépam 2mg PO/IM
• Allongement de l’intervalle QTc et risque de Torsades de
Pointes(TdP)
Physiopatho du sevrage à l’alcool
Consommation chronique R-OH = ↑GABA et ↓NMDA
downregulation Récepteurs GABA et upregulation Récepteurs NMDA.
Si arrêt brusque R-OH = effet inhibiteur du système GABA insuffisant et hyperactivité du système catécholaminergique via activation des récepteurs NMDA
Proportions de patients qui feront un delirium tremens 2e au sevrage alcoolique?
3 à 5%
Stade IV: Taux de mortalité ad 15%
le sevrage alcoolique peut donc être mortel si non pris en charge!
(ou séquelles si stade III convulsions)
Rx pouvant causer syndrome malin et mécanisme
Associé aux AP (AP1 > AP2 ; cloz), mais aussi métoclopramide, ADT, ISRS, retrait d’agents pro-dopa
(mais incidence très rare: 0,5 à 2,4%)
Pathophysio pas claire ! Blocage dopaminergique massif :
• Hypothalamus : hyperthermie et tr du SNA
• Voie nigro-striée : REP
• ↑activité sympathique 2e (↑tonus muscu, TA, pouls labiles, dissipation inefficace de la chaleur)
• Prédispo génétique probable
Début ds les 10jrs suivant intro/modif dose AP, mais peut survenir plusieurs mois après
Complications du syndrome malin
- IRA avec rhabdomyolyse (séquelle poss.)
- Arrêt cardiorespiratoire
- Embolies, convulsions, septicémie
- Coagulation intravasculaire intradisséminée
Mortalité ad 10-50%, morbidité fréquente (séquelle de rhabdo)
