Sangramentos da primeira metade Flashcards
Etiologias de hemorragias de 1ª metade
Abortamento
Doença trofoblástica gestacional
Gestação ectópica
Definição de abortamento
Perda fetal até 20-22 semanas (ou feto <500g)
Quadro clínico abortamento
Sangramento e cólicas
Classificação quanto à IG
Precoce: até 12 semanas
Tardio >12 semanas
Classificação quanto à história obstétrica
Esporádico: principalmente perdas de 1º trimestre por cromossomopatia.
Habitual: >3 perdas consecutivas
Etiologias de abortamento habitual
Insuficiência istmo-cervical
Síndrome antifosfolípideo
Cromossomopatia
Má formação uterina
Definição insuficiência istmo-cervical
Abortamentos de 2º trimestre com perdas tardias e indolores, progressivamente mais precoces.
Conduta insuficiência istmo-cervical
Cerclagem pela técnica de McDonald de 12-16 semanas
Definição síndrome antifosfolípede
Anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico ou anti beta 2 glicoproteina+ clinica (trombose+perdas fetais consecutivas)
Conduta síndrome antifosfolípide
AAS+ heparina profilática
Tipos de aborto descriminalizado
Risco à vida materna em qualquer IG
Fruto de estupro até 20s
Anencefalia após 12s com laudo assinado por 2 médicos
Características de ameaça de aborto (embrião/colo/útero)
Vivo
Fechado
Tamanho esperado para IG
Conduta ameaça de aborto
Repouso relativo
Analgésicos
Características de aborto inevitável (embrião/colo/útero)
Vivo, mas evolução é inevitável
Aberto ou fechado
Tamanho esperado para IG
Conduta aborto inevitável
Esvaziamento
Características de aborto retido (embrião/colo/útero)
Morto
Fechado
Tamanho esperado ou menor
Conduta aborto retido
Indução e esvaziamento
Características de aborto incompleto (embrião/colo/útero)
Morto
Aberto
Menor que o esperado e com endométrio >15mm
Conduta de aborto incompleto
Esvaziamento
Características de aborto infectado(embrião/colo/útero)
Morto
Aberto ou fechado
Menor que o esperado + febre e leucocitose
Conduta aborto infectado
Esvaziamento+atb (clinda+genta)
Características de aborto completo (embrião/colo/útero)
Morto
Fechado
Menor que IG
Conduta aborto completo
Orientações
Técnica de esvaziamento uterino precoce
AMIU (aspiração manial intrauterina)
Técnica de esvaziamento uterino tardio
Incompleto-curetagem
Com feto (inevitável ou retido)- indução com misoprostol+curetagem
Exemplo de abortamento inevitável
Bolsa rota <20s
Corioamnionite
Quadro clínico de Doença Trofoblastica Gestacional
Sangramentos de repetição+utero maior que o esperado
Expulsão de vesículas
BetaHCG muito elevado
Aspecto de Doença Trofoblastica Gestacional ao USG
Flocos de neve
Consequências do BetaHCG muito elevado
Hiperêmese, hipertireoidismo, cistos ovarianos, pré-eclâmpsia precoce
Classificação Doença Trofoblastica Gestacional
Completa
Incompleta
Características Doença Trofoblastica Gestacional Completa
Diploide
Material genético exclusivamente paterno (“completamente externa à mãe”)
Maior risco de malignização
Clínica mais exuberante
Características Doença Trofoblastica Gestacional incompleta
Triploide
Presença de material embrionário (2 espermatozoides+1 ovulo)
5% de malignização
Conduta mola completa/incompleta
Vácuo-aspiração
ACO
Se maior de 40 anos (histerctomia)
Acompanhamento seriado de bhcg:
semanal-3 resultados negativos-mensal-6meses negativos-cura
Conduta adicional
Fazer QT se houver critérios de malignização:
-2 semanas em ascensão
-4 semanas em platô
-BHCG + após 6 meses
-Metástases (+ pulmonar)
Definição gestação ectópica
USG com útero vazio+BHCG >1500
Padrão ouro para diagnóstico de gestação ectópica
Laparoscopia
Quadro clínico gestação ectópica íntegra
Atraso menstrual
Sangramento vaginal moderado
Abdome agudo
Quadro clínico gestação ectópica rota
Choque
Sinal de Blumberg
Sinal de Proust
Conduta gestação ectópica íntegra
Expectante se bhcg <1000 e com multiplas medidas semanais declinando
Metotrexato IM: em caso de ausencia de BCF+massa <3,5-4cm+BCG <5000
Cirurgico: salpingostomia laparoscópica
Conduta gestação ectópica rota
Sempre cirúrgico- salpingostomia laparoscópica
Se paciente instável: laparotomia
Critérios para uso de metotrexato
Ausência de BCF+
massa <3,5-4cm+
BCG <5000
A imunoprofilaxia DHP será efetiva quando… (2)
- Coombs indireto positivar (caso não positive fazer mais uma dose);
- Teste de Kleihauer negativar (pesquisa de hemácias fetais na mãe).
A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a…
ectópica cervical.
Abortamento esporádico
Causa mais comum?
Aneuploidias (trissomias-16).
Abortamento habitual
3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos.
Doença trofoblástica gestacional
Achados de controle de cura que sugerem malignização? (4)
- 3 dosagens com aumento (em 2 semanas);
- 4 dosagens em platô (± 10%);
- 6 meses ainda (+);
- Metástases.
Doença trofoblástica gestacional
Conduta em relação aos anexos?
Não fazer anexectomia!
Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário ocorrem devido à hiperestimulação hormonal, portanto regridem com o tratamento!
Doença trofoblástica gestacional
Formas benignas? (2)
Mola hidatiforme completa e parcial.
Doença trofoblástica gestacional
Formas malignas? (3)
- Mola invasora;
- Coriocarcinoma;
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
Doença trofoblástica gestacional
Principal medida a ser realizada durante o controle de cura?
Anticoncepção eficaz (exceto DIU)!
Se não fizermos isso, caso a paciente engravide, não saberemos se a elevação do beta-hcg é decorrente da gravidez ou de uma malignização.
Doença trofoblástica gestacional
Quimioterápico de escolha?
Metotrexato.
Doença trofoblástica gestacional
Sítios metastáticos + comuns quando ocorre malignização?
Pulmão e vagina.
Doença trofoblástica gestacional
Tratamento?
- Esvaziamento uterino + histopatológico;
- Histerectomia (se prole definida E mulher > 40 anos).
Em quais situações o aborto provocado é permitido? (3)
- Risco de morte para a mãe;
- Estupro (< 20 sem);
- Anencefalia (> 12 sem).
Em qual situação clínica não há sensibilização para incompatibilidade Rh mesmo com mãe Rh negativo?
Fator DU positivo.
Gravidez ectópica
Achados de exames complementares? (2)
- Útero vazio no USG + β-hCG > 1.500;
- β-hCG (+) + abdome agudo.
Gravidez ectópica
Critérios necessários para conduta expectante? (3)
- Ectópica íntegra;
- Estabilidade hemodinâmica;
- ↓β-hCG progressiva.
Gravidez ectópica
Critérios necessários para conduta medicamentosa? (3)
ABC
- Ausência de BCF;
- β-hCG < 5.000;
- Comprimento < 3,5 cm.
Gravidez ectópica
Fatores de risco? (9)
- Cirurgia prévia em trompa;
- Ectopia prévia;
- DIP;
- Endometriose;
- DIU (↑risco relativo);
- Tabagismo;
- > 35 anos;
- Negras;
- Cirurgia abdominal.
Gravidez ectópica
Fenômeno que pode estar presente?
Reação de Arias-Stella
Mulher engravida → estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso de uma gravidez ectópica → produção hormonal é fraca → não é capaz de sustentar o endométrio → sangramento discreto.
Gravidez ectópica
Indicação de tratamento cirúrgico conservador?
Ectópica íntegra + desejo de gestar.
Gravidez ectópica
Indicação de tratamento cirúrgico radical?
Ectópica rota ou prole completa.
Gravidez ectópica
Local mais comum?
Trompa (ampola) em 95% dos casos.
Gravidez ectópica
No que consiste a terapêutica medicamentosa?
MTX injetável local ou sistêmico.
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico conservador proposto?
Salpingostomia laparoscópica.
Gravidez ectópica
Tratamento cirúrgico radical proposto?
Salpingectomia laparoscópica (estável)
OU
Laparotomia + Salpingectomia (instável).
Gravidez ectópica
Tríade clínica clássica?
Atraso menstrual + dor abdominal + sangramento.
Incompetência istmocervical
Conduta?
Circlagem à McDonald com 12 a 16 semanas de IG.
Incompetência istmocervical
Momentos que a circlagem deve ser desfeita? (2)
- 36 semanas IG (trinta e 6clagem);
- Início de trabalho de parto.
Incompetência istmocervical
Principais características? (4)
- Aborto tardio;
- Feto vivo e morfologicamente normal;
- Colo curto;
- Dilatação indolor.
Mola hidatiforme completa
Taxa de malignização?
20%.
Mola hidatiforme parcial
Taxa de malignização?
5%.
Mola hidatiforme
Predomina em qual faixa etária?
> 40 anos.
(extremos de idade, mas mais em > 40 anos)
Na gravidez ectópica, como é realizado o controle de tratamento após administração de MTX?
Comparar β-hCG 4º e 7º dia:
- Se cair pelo menos 15%: acompanhamento semanal;
- < 15%: nova dose de MTX.
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) há embrião.
Parcial (há embrião).
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) não há embrião.
Completa.
“não há embrião, é completamente mola”
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) o material genético é diplóide.
Completa (diploide: 46 XX).
Na mola hidatiforme _______ (completa/parcial) o material genético é triplóide.
Parcial (triplóide: 69 XXY).
No abortamento, quando devemos indicar misoprostol como forma de esvaziamento uterino?
> 12 semanas, com feto presente.
No abortamento, quando devemos indicar AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) como forma de esvaziamento uterino?
< 12 semanas.
“aMIU no útero MIÚdo”
No abortamento, quando podemos indicar curetagem como forma de esvaziamento uterino?
Em todos os casos.
(preferir AMIU em < 12 semanas)
Quais as formas de esvaziamento uterino propostas para terapêutica de abortamento?
- < 12s: AMIU (Aspiração Manual Intra-Uterina) ou curetagem.
- > 12s: curetagem (s/ feto) ou misoprostol ± curetagem (c/feto).
Qual a conduta diante de gestantes com alto risco de parto prematuro?
Progesterona 100 mg via vaginal 1x/dia de 24-34 semanas IG.
Qual a periodicidade da coleta de β-hCG para controle de cura da doença trofoblástica gestacional?
- Semanal/quinzenal até 3 resultados negativos.
- Mensal até 6 meses.
Qual a principal conduta diante de suspeita de abortamento + colo fechado?
USG (ameaça x retido).
Qual a principal conduta diante de suspeita de abortamento com colo aberto?
Esvazimento (incompleto e inevitável).
Se a USG não estivesse disponível, qual a estratégia para descartar o diagnóstico de prenhez ectópica?
- Repetir β-hCG: se duplicar (ou mínimo > 66%) em 48h, sugere gestação normal;
- Progesterona > 25 ng/mL, o diagnóstico de ectópica também se torna pouco provável.
Síndrome Anticorpo Antifosfolipídio (SAAF)
Anticorpos? (3)
- Anticardiolipina;
- Anticoagulante lúpico;
- Anti-β2glicoproteína.
Síndrome Anticorpo Antifosfolipídio (SAAF)
Principais características? (6)
- Colo normal;
- Lúpus presente;
- Tromboses;
- Feto morto;
- Aborto precoce OU tardio;
- Anticorpos (+) em 2 dosagens (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína).
Local mais comum de gestação ectópica
Ampular
Indicação de uso de progesterona vaginal
Colo curto entre 20-25mm ou história de parto pré-termo anterior
