Sangramentos Da Gravidez Flashcards
Quando é possível ver gestação no USG?
- USG transvaginal: 4 sem -> saco gestacional 5 sem -> vesícula vitelinica 6/7 sem -> embrião/bcf Se Sg > 25mm = embrião
- USG abdominal: acrescentar 01 semana a cada período do USG transvaginal
Causas de sangramento na primeira metade da gestação
Abortamento, dça trofoblastica gestacional e gravidez ectopica
Definição de abortamento
Interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do concepto. Ocorre até 20-22 sem ou 500g
Principal causa de abortamento
Cromossomopatias. Ex: trissomia do 16
Qual o primeiro exame a ser realizado no abortamento
Exame especular! Ver se sangramento vem do colo, laceração vaginal.
Causas de abortamento com colo aberto
Incompleto, inevitável e infectado
Causas de abortamento com colo fechado
Completo, ameaça ou retido
Clínica e conduta do abortamento completo
Colo fechado, útero vazio (endométrio < 15mm) e menor, conduta expectante
Clínica e conduta da ameaça de abortamento
Colo fechado, embrião vivo e útero compatível. Cd: repouso e antiespasmódico
Clínica e conduta do abortamento incompleto
Colo aberto. Útero menor com presença de restos (endométrio > 15mm), cd: esvaziamento
Clínica e conduta do abortamento inevitável
Colo aberto. Útero normal com embrião. Conduta esvaziamento.
Clínica e conduta do abortamento infectado
Colo aberto. Febre, odor fétido, leucocitose. ATB (clinda e benta) + esvaziamento
Como realizar esvaziamento uterino
- <= 12 sem: AMIU (útero MIUdo) ou curetagem (risco de perfuração uterina)
- > 12sem: misoprostol +- curetagem
Abortamento legal
Anencefalia, violência sexual e risco de vida
O que é abortamento habitual
3 ou mais consecutivos
Incompetência istmo cervical
Causa de abortamento habitual, ocorre como abortamento tardio, colo curto, dilatação indolor, abortamento cada vez mais precoce com feto vivo.
Tratamento da incompetência istmo cervical
Circlagem pela técnica de McDonald com fio inabsorvivel. De preferência entre 12-16sem. Retirar com 36semanas.
Síndrome anticorpo antifosfolipideo na gestação
Causa de abortamento habitual, colo normal, lúpus, anticorpos, tromboses e feto morto.
Anticorpos da SAF
Anti cardiolipina, anticoagulante lúpico, anti beta 2 glicoproteinas
Conduta da SAF na gestação
AAS e heparina
Gestação ectopica
Qualquer implantação do ovo fora da cavidade endometrial
Local mais comum de implantação do ovo na gestação ectopica
Ampola da trompa
Clínica da gestação ectopica
Atraso menstrual com dor. Sangramento não é abundante.
Diagnóstico de gestação ectopica
Clínica + USG (vazia, ausência de SG) + Bhcg (>1500)
Quando optar por tratamento expectante na gestação ectopica
Estabilidade hemodinâmica, Bhcg diminuindo, dosagem semanal
Quando optar pelo Tratamento medicamentoso da gestação ectopica e o que utilizar
Estabilidade hemodinâmica, anexo íntegro, sem bcf, massa < 4cm, Bhcg < 5000.
Utilizar metotrexate: injeção local ou sistêmica e acompanhar com Bhcg. Pode ser repetido até 3 vezes.
Quando utilizar o tratamento cirúrgico conservador na gestação ectopica e o que fazer
Estabilidade hemodinâmica, ectopica integra e desejo de gravidez.
Laparoscopia + salpingostomia
Cirurgia de urgência na gravidez ectopica
Em casos de rotura. Laparoscopia em casos com estabilidade e laparotomia em casos com instabilidade.
O que é a doença trofoblastica gestacional
Tumor trofoblastico que já é produto da fecundação, com produção hormonal, quadro clínico e complicações semelhantes a gravidez, mas sem a presença de um embrião
Tipos de doença trofoblastica gestacional
- Benigna = Mola Hidatiforme
- Maligna:
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- tumor trofoblastico do sítio placentária
Características da Mola Hidatiforme
- completa: um sptz fecunda óvulo sem núcleo e se divide em 2. Toda carga de origem no pai, diploide, sem tecido fetal
- Incompleta: 2 sptz fecunda óvulo normal. triploide. Presença de tecido fetal e tecido anormal.
Quadro clínico da mola Hidatiforme e achados em exames
Sangramento de repetição, “suco de ameixa” (vesículas + sangue), vesículas, aumento do volume uterino, hiperêmese
Bhcg muito alto
USG com visualização das vesículas = flocos de neve, cacho de uva
Como eh o tratamento da mola Hidatiforme
Esvaziamento uterino + histopatologico (preferência pela vacuoaspiracao)
Se > 40a e prole definida: histerectomia
Como é feito o controle de cura da doença trofoblastica gestacional? Quando pensar em malignizacao?
Feito com o Bhcg. Dosagem semanal até 3 negativos consecutivos e então passa a ser mensal por 6 meses
Malignizacao: aumento em 3 dosagens, platô em 4 dosagens, 6 meses ainda positivo, ou metástases (qt)
O que é a doença hemolítica perinatal
Produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes no sangue fetal, devido à algum tipo de incompatibilidade sanguínea.
Quais os tipos de incompatibilidade sanguínea mais comuns e qual tipo mais grave?
- ABO: mais comum, menos grave, não tem profilaxia e confere proteção parcial ao Rh
- Sistema Rh: mais importante clinicamente, causa doença mais grave, Antígeno D é o maior causador da dça
O que é necessário para ocorrer DHPN pelo complexo Rh
Mãe Rh negativa, pai Rh positivo e feto Rh positivo
Porque não ocorre DHPN na primeira gestação com incompatibilidade Rh
Na primeira gestação há produção de anti G igM que não passa pela barreira placentária, a partir da 2 ha passagem de anti D IgG
Principal consequência da DHPN
Anemia fetal
Diferença do coombs direto e indireto na DHPN
Indireto: solicitado na mãe
Direto: solicitado para o feto
Como fazer o seguimento da gestação com o coombs indireto
- coombs indireto negativo -> repetir com 28,32,36 e 40 semanas.
- coombs indireto positivo -> < 1:16 = repetir mensalmente OU >= 1:16 = investigar anemia fetal
Como realizar investigação fetal na DHPN?
- Doppler de artéria cerebral média: dopplervelocimetria, avalia o pico de velocidade, que esta aumentada na anemia pela baixa viscosidade sanguínea. Vmax > 1,5 = indica cordocentese para avaliação da anemia e transfusão.
- Amniocentese: dosagem de bilirrubina proveniente da hemolise. Só fazer se não tiver Doppler
- Cordocentese: padrão ouro. Diagnostica e trata.
Quando realizar a imunoprofilaxia na DHPN?
Quando a gestante é coombs indireto negativo, com quadro de sangramento (podendo ser abortamento, ectopica), exame invasivo, parto ou com 28 semanas.
Repetir após o parto se fez com 28 semanas.
Utiliza imunoglobulina D que dura por 3 meses.
Teste de Kleihauer
Pesquisa de hemacias fetais na mãe
Como avaliar se a imunoprofilaxia na DHPN foi efetiva?
- coombs indireto: efetiva se teste positivo
- teste de Kleihauer: efetiva se teste negativo
Sangramentos da 2 metade da gestação
DPP, placenta previa e roturas
Definição de DPP
Separação da placenta do corpo uterino em gestação com mais de 20 semanas e antes da expulsão fetal
Fatores de risco para DPP
HAS (mais importante, causa isquemia placentária), trauma (sempre mandar para maternidade para avaliar viabilidade fetal), idade > 35a, polidramnia,gestação gemelar, uso de drogas (tabaco/cocaina)
Fisiopatologia da DPP
A placenta descola:
- formação de coágulo retroplacentario (anemia desproporcional ao sangramento)
- consumo de fatores de coagulação pelo coágulo
- o sangue irrita o miometrio -> hipertonia e taquissistolia
- o sangue infiltra o miometrio -> desorganiza as fibras -> atonia uterina
Quadro clínico da DPP
O sangue irrita o miometrio causa do dor abdominal, taquissistolia, hipertonia (leva ao sofrimento fetal agudo), sangramento (escuro, quando sangra)
Diagnóstico de DPP
É iminentemente clínico!!! Pensou? Tem que tratar! Alto índice de óbito fetal. Não esperar por exames.
Teste de Weiner
Avaliação pratica de CIVD. 8-10ml num tubo de ensaio a 37C. Se coagular em < 10min e permanecer firme por mais 15min = não há coagulopatia
Como tratar um DPP
Depende da condição do feto!!
- se vivo: retirada pela via mais rápida, que geralmente é a cesariana ou se parto iminente pode ser vaginal
- se morto: é DPP grave! (Já sangrou muito, já consumiu muito fator de coagulação) tentar parto vaginal, se demorar mais do que 6h fazer cesariana.
Obs.: fazer amniotomia antes = diminui pressão no hematoma, diminui velocidade de descolamento, diminui infiltração miometrial, diminui tromboplastina para mãe
Útero de Couvelaire e condutas
Apoplexia uteroplacentaria. Sangue que infiltrou o miometrio e agora ele não consegue mais contrair.
- Massagem no fundo + ocitocina
- Sutura de B lynch: pegar artéria uterina próxima ao OI
- Ligadura de artéria hipogástrica/uterina
- Histerectomia
Definição de placenta previa
Placenta próxima ou sobre o orifício cervical interno do colo uterino confirmado após 28 semanas.
Quando pode ser feito o diagnóstico de placenta previa e o motivo
A partir da 28 semana. Antes disso a placenta pode estar inserida próxima ao colo mas ocorrerá a mudança de local fisiológica, e por tanto devemos aguardar até a 28 semana para definição
Classificação da placenta previa e sua respectiva conduta
- Marginal: marginalmente ao OI = pode fazer parto vaginal
- Parcial: cobre parcialmente o OI = a maioria é cesárea, sangra muito
- Total: cobre totalmente o OI, se interpõe entre a apresentação fetal e o colo = indicação absoluta de cesárea!!
Fatores de risco da Placenta Previa
- > 35a
- multipartidade: a parede uterina fica muito fina, não adere e a placenta não consegue subir na migração
- tabagismo: leva a hipoxia que a placenta compensa aumentando o seu volume
- gestação múltipla: ou placenta muito grande ou várias placentas
- cicatriz uterina
- lesões endometriais: ex endometrite, curetagem
Principal fator de risco para placenta previa
Cicatriz uterina anterior
Quadro clínico da placenta previa
Placenta Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia ou sofrimento fetal
O que não fazer no exame da placenta previa
TOQUE VAGINAL. risco de causar sangrante grave
Diagnóstico da placenta previa
- exame especular: confirmar que o sangramento vem pelo colo uterino
- USG: confirmar o diagnóstico e avaliar a posição da placenta para definir conduta
Conduta na placenta previa (depende do termo e do sangramento)
A termo: interrupção da gestação
Pre termo:
-Estável = expectante (pode usar corticoide p maturação pulmonar, repouso, acompanhamento)
- Instável = interrupção
Complicações da placenta previa
A placenta tem inserção ANORMAL, que vai causar:
Apresentação anormal, penetracao no útero anormal (acretismo), puerpério anormal (sangramento, atonia uterina)
Definição de acretismo placentário
Placenta anormalmente firme aderida a parede uterina. Pode invadir estruturas adjacentes.
Classificação e conduta da placenta previa
- Acreta: penetra até a esponjosa -> extração manual
- Increta: até o miometrio -> histerectomia
- Percreta: “perfura o útero”, ultrapassa a serosa, e pode atingir outros órgãos -> histerectomia
Diagnóstico de acretismo placentario
Suspeitar em: placenta previa + cesárea anterior
Pre Natal: dopplerfluxometria complementar a USG e RNM em casos duvidosos
Definição de rotura uterina
Rompimento parcial ou total do miometrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, comunicando a cavidade uterina a cavidade abdominal p. Pode ocorrer extrusão do feto e de partes fetais.
Fatores de risco associados a Rotura Uterina
Fatores que causem enfraquecimento uterino: multipartidade, kristeller, cicatriz uterina, parto obstruído
Se cesárea previa corporal = nunca fazer parto vaginal
Síndrome de Brandl Frommel
Sinal de iminência de rotura uterina. Cursa com contrações intensas e muita dor!!
- Brandl: distensão do segmento inferior do útero, formando espécie de anel que separa o corpo do segmento (útero semelhante a ampulheta)
- Frommel: estiramento dos ligamentos redondos (o ligamento vem p freme, podendo ser palpado)
Sinais de rotura uterina consumada
Dor forte que para subitamente. Fácil palpacao de partes fetais, subida da apresentação tal ao toque, e presença de enfisema subcutâneo.
Sinal de Reasens
Sinal da “Ré”. O feto dá uma ré = subida da apresentação fetal ao toque. Ocorre na rotura uterina.
Sinal de Clark
Crepitação na palpacao abdominal = enfisema subcutâneo. Ocorre na rotura uterina.
Conduta na Rotura Uterina e como prevenir
A prevenção baseia-se na identificacao rápida e precisa dos sinais premonitórios de rotura uterina.
Conduta:
- iminente: cesariana
- rotura consumada: histerectomia/histerorrafia (em lesões pequenas)
Definição de vasa previa
Vasa previa = vaso fetal que fica entre a apresentação e o colo; são vasos do cordão umbilical que estão desprotegidos.
Fatores de risco para Rotura de Vasa Previa
Tudo aquilo que permita a presença de vasos fetais antes da apresentação do feto.
Placenta bilobada, placenta sustentarias e inserção velamentosa do cordão umbilical (vasos do cordão sem proteção da membrana externa)
Quadro clínico da rotura de vasa previa
Sangramento vaginal após amniorrexe + sofrimento fetal agudo
Conduta na rotura de vasa previa
Cesariana de urgência
Definição de seio marginal
É a área onde a face fetal e a face materna da placenta se encontram, a borda da placenta
Quadro clínico da rotura de seio marginal
Sangramento indolor, vermelho vivo, espontâneo, periparto, tonus uterino normal + USG normal
Obs: quadro de placenta previa + placenta normoinserida no USG
Conduta na rotura de seio marginal
Repouso
