Ciclo Menstrual, Incontinência Urinaria E Distopia Genital Flashcards
Incontinência urinária
Qualquer perda involuntária de urina, objetivamente demonstrável, causando problemas sociais ou higiênicos.
Anatomia do sistema genitourinario feminino
- Bexiga: órgão oco, complacente, inervado pelo SNA (simpático - controla o enchimento e parassimpatico - controla o esvaziamento). O principal músculo é o dextrusor da bexiga
- Uretra: estrutura com luz virtual
Ação dos sistema nervoso simpático na via urinária
- Receptores do colo vesical e uretra: alfa adrenergicos = contração esfincteriana
- Receptores do corpo vesical: beta adrenergico = relaxamento do destrusor
Servem para promover o enchimento vesical
Sistema parassimpatico na fisiologia da micção
O sistema parassimpatico promove o esvaziamento urinário através da acetilcolina
Sistema nervoso somático na fisiologia da micção,
O sistema somático controla a musculatura do assoalho pélvico e esfíncter externo da uretra.
Formas de perda de urina
- Incontinência de Esforço: perda involuntária de urina ao realizar esforços, tossir ou espirrar
- Bexiga Hiperativa: sintomas como urgeincontinencia, polaciuria, nocturia (descartavas infecções do TGU)
- Transbordamento: ocorre em lesões neurológicas, diabetes
- Fistula: pode ser vesico ou ureterovaginal
O que investigar na anamnese da investigação da incontinência urinária
Idade, comorbidade, história de infecção de repetição, história obstétrica, história ginecológica, uso de medicações
Importância do sumário de urina e urocultura na investigação da incontinência urinária
Rastrear possiveis doenças associadas à incontinência urinária (ex.: infecções, cálculos, neoplasias)
Solicitar urocultura antes de qualquer procedimento urológico invasivo
Importância da Cistoscopia na investigação da incontinência urinária
Não é utilizada rotineiramente, mas serve para descartar outras patologias, principalmente o câncer de bexiga -> >50a, hematuria, irritação subita, tabagista
Avaliação da mobilidade vesical na investigação da incontinência urinária
- Teste do cotonete: introdução de cotonete na junção Vesicoureteral e avaliação de sua mobilidade -> hipermobilidade é uma das causas de IU, pelo defeito no suporte anatomico uretral.
- USG: o estudo da mobilidade do colo via vaginal é mais objetivo é preciso.
Papel da urodinâmico na avaliação da incontinência urinária
É o principal recurso na avaliação da incontinência urinária. Estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinário inferior
O que a urodinâmica avalia?
Avalia fluxometria (fluxo livre), cistometria (fase de enchimento. Avalia complacência da bexiga, volume residual, atividade do destrusor - não pode haver: atividade involuntária do destrusor, incontinência, urgência, dor), estudo miccional (fase de esvaziamento)
Pressão de perda = mensuração do valor pressórico que a uretra aguenta -> visto através de medidas na ciatometria, com soma vesical, retal, etc…
Quando solicitar estudo urodinamico
Em geral não é necessário, pois após a avaliação inicial já pode ser instituído o tratamento.
Solicitar em: IU de esforço que não é visualizado no exame físico, IU mista (esforço + urgência), falha no tratamento clínico, antes da cirurgia
Incontinência urinária de esforço
Ocorre perda involuntária de urina nos esforços. Quando a pressãoressaa intravenosas excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do músculo destrusor.
Mecanismos fisiopatologicos da incontinência urinária de esforço
- Hipermobilidade da uretra e do colo vesical: ocorre por enfraquecimento do suporte anatomico da uretra e colo vesical. PPE (pressão de perda) > 90cmH2O
- Defeito esfincteriano: PPE < 60cmH2O
Tratamento clínico da Incontinência Urinária de Esforço
Perda de peso, fisioterapia (com reforço da musculatura pélvica), duloxetina (inibidor da recaptacao de serotonina, apresentou aumento no risco de suicidio), alfa Agonistas adrenergicos (contraem o esfíncter, aumentou risco de ave) - a orientação é não utilizar os medicamentos pelo risco ser maior que o benefício
O tratamento farmacológico tem papel secundário!
Papel da cirurgia no tratamento da incontinência urinária de esforço
Visa o reposicionamento do colo vesical e uretra, para melhorar sua sustentação, e normalmente curam ou reduzem a IUE. O objetivo da cirugia, em geral, é trazer as porções proximais da uretra para uma posição mais intra abdominal.
Definição de bexiga Hiperativa
Síndrome clínica com presença de sinais e sintomas relacionados com urgência (como aumento de frequência e nocturia), na ausência de infecção ou outra doença do trato urinário.
Pode ser chamada de síndrome de urgência ou urgeincontinencia.
Hiperatividade do destrusor
É um diagnóstico urodinamico
Causa de bexiga Hiperativa
Ocorre por uma contração não inibida do destrusor durante o enchimento vesical. Pode ser de origem idiopática (mais comum - contração não inibida) ou neurogenica.
Diagnóstico de bexiga Hiperativa
O diagnóstico é clínico e urodinamico (hiperatividade do destrusor)
Incontinência urinária mista
Presença de incontinência urinária de esforço e hiperatividade do destrusor na mesma paciente
Tratamento da bexiga Hiperativa
É sempre clínico!!
Está a autorizado a ser iniciado na suspeita de síndrome de urgência, não necessitando de comprovação urodinâmica.
Medidas gerais no tratamento da bexiga hiperativa
Perda de peso, redução da ingesta de cafeína, cinesioterapia
L
Tratamento medicamento da bexiga hiperativa
Drogas anticolinergicas (inibem o esvaziamento vesical). Ex.: oxibutinina, tolterodina, darifenacina, imipramina. Inibem os receptores muscsrinicos da bexiga.
Atenção a contraindicação aos usos de anticolinergicos, como presença de glaucoma.
Tratamento da incontinência urinária mista
O tratamento da incontinência urinária mista deve ser iniciado com o tratamento da hiperatividade do destrusor
Cistite intersticial
Síndrome da bexiga dolorosa. Dor (Suprapubica, perineal, vesical) ao enchimento vesical, que alivia ao esvaziar + urgência, polaciuria, hematuria. Na cistoscopia pode apresentar petequias e/ou úlceras ao reenchimenro vesical.
É um diagnóstico de exclusão.
Conceito de distopia genital
Corresponde ao deslocamento de um órgão de seu posicionamento e ou localização habitual. Um dos tipos é o prolapso genital.
Estática pélvica
Aparelho muscular do assoalho pélvico, associado às fixações fasciais funciona como um sistema que evita o deslocamento de estruturas pélvicas.
Aparelho de suspensão pélvica
Formado por ligamentos!!
- Anterior: Pubovesicouterino
- Laterais: cardinais ou paramétrios
- Posterior: Uterossacro
Aparelho de sustentação pélvica
Formado por músculos. Conjunto de estruturas que ficam entre o peritoneo pélvico e a pele da vulva.
- Diafragma Pélvico: elevador do anus (iliococcigea e pubococcigea) e coccígea (isquioccigea)
- Diafragma Urogenital: músculos transversos superficiais e profundos do períneo, esfíncter uretral e anal, músculos isquio/bulbocavernosos
Quais são os músculos mais lesados na episiotomia?
O bulbocavernoso e o transverso superficial do períneo.
O que são prolapsos genitais?
Rompimento do equilíbrio de sustentação e suspensão do assoalho pélvico. Pode ser originário de alterações congênitas que acarretam o enfraquecimento dos aparelhos de sustentação como o aumento da pressão intra abdominal.
O fator mais associado com a quebra do equilíbrio é a multiparidade.
Prolapso Uterino
É um tipo de prolapso apical, relacionado, principalmente, com lesão dos paramétrios.
Tem de ser diferenciado entre:
- Alongamento hipertrófico do colo: colo longo sem prolapso do fundo de saco. Ocorre por congestão venosa do colo, levando a edema e fibrose do colo.
- Prolapso Uterino: colo normal com prolapso do fundo de saco.
A diferenciação é realizada através da medida do colo uterino.
Quadro clínico do prolapso uterino
Sensação de peso em vagina, sensação de bola… Sangramento por atrito, incontinência urinária por hipermobilidade de colo vesical…
Tratamento do prolapso uterino
- Assintomatico: não precisa operar
- Sintomático:
- Histerectomia por via vaginal com reconstrução do assoalho pélvico
- Cirurgia de Manchester. (Para nuligestas, desejo de gestar, risco cirúrgico elevado, hipertrofia de colo)
Obs.: MANchester MANtem o utero
Prolapso de cúpula vaginal
Ocorre após histerectomia. Pode ser por adelgaçamento das estruturas de suporte ou pela lesão durante a histerectomia.
Tratamento do prolapso de cúpula vaginal
- Fixação da cúpula vaginal ao promontório
Ou - Colpocleise (cirurgia de LeFort): fechamento da vagina. Deve ser restrita a casos em que não há mais atividade sexual, é o fechamento da vagina.
Prolapso genital de parede anterior
- Cistocele, uretrocele ou uretrocistocele
- tratamento: colporrafia anterior (cirurgia de Kelly-Kennedy -> correção da fáscia Pubovesicouterino) -> colpoperineoplastia anterior
Pode haver sintomas de incontinência urinária, sendo recomendável o estudo urodinamico antes da cirurgia.
Prolapso genital de parede posterior
Retocele: colporrafia posterior (sutura da fáscia retovaginal)
Classificação POP-Q
Aa e Ba -> parede anterior
Ap e Bp -> parede posterior
C -> colo ou cúpula
D -> fundo de saco de Douglas (não vai existir na histerectomia)
Negativo = dentro da vagina
Positivo = além do hímen
Zero = Hímen
Estadiamento do prolapso (ICS)
0 = sem prolapso 1 = = +2, mas não total 4 = Total!
Ciclo Menstrual
Período em que ocorre preparo para a gestação.
Controlado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Como se organiza o eixo hipotálamo hipófise ovário no ciclo menstrual
O hipotálamo produz GNRh, que atua em forma de pulsos, estimulando a hipófise a produzir LH e FSH, que por sua vez estimulam a produção ovariana de estrógeno e progesterona, que atuam no útero, levando a Proliferacao, secreção e menstruação.
Como se organizam os pulsos de GNRh
Variam em frequência e amplitude de acordo com a fase do ciclo menstrual.
Folicular: alta frequência e baixa amplitude
Lutea: baixa frequência e alta amplitude
Como funcionam as gonadotrofinas?
O hipotálamo estimula a hipófise a produzir gonadotrofinas: FSH e LH
- FSH: começa a se elevar no final do ciclo anterior e é responsável pelo crescimento folicular. Atua aumentando o número de receptores ao FSH e LH nas células da granulosa. O foliculo que tiver mais sensibilidade ao FSH será o que vai maturar primeiro e será conduzido a ovulação.
- LH: tem ação sobre as células da teca, sintetizando androgênios. Na fase folicular sua concentração é baixa,mas com a elevação do estradiol no meio do ciclo há aumento do LH, responsável pela ovulação.
Participação dos ovários no ciclo menstrual
- Teca (estroma): produção de androgênios (que serão a base da produção estrogênica)
- Granulosa:
Folicular: produção de estrógeno e inibina B (inibe o próprio FSH)
Lutea: produção de progesterona
Teoria das 2 células 2 gonadotrofinas
- Na teca: ocorre produção de androgênios (androstenediona e testosterona) a partir do colesterol, estimuladas pelo LH.
- Na granulosa: os androgênios produzidos na teca são aromatizados em estrona e estradiol, sob estímulo do FSH.
Como pode ser dividido o ciclo menstrual?
Em ciclo ovariano e ciclo uterino
Fase folicular do ciclo ovariano
Ocorre recrutamento a ovulação dos foliculos mediado por FSH. Começa no primeiro dia de menstruação e acaba no pico de LH. O FSH estimula o foliculo dominante a se desenvolver.
Obs.: atresia folicular é um processo contínuo, que ocorre mesmo durante a infância, gestação, uso de ACO.
Fase ovulatoria do Ciclo ovariano
O pico de estradiol leva ao pico de LH, culminando com ovulação.
A ovulação ocorre 32-36 após o início do aumento do LH e 10-12h após o seu pico máximo.
Fase lutea do ciclo ovariano
Ocorre rompimento do foliculo, com formação do corpo luteo, que promove aumento da progesterona (endométrio vascularizado, edemaciado - preparar para gestação). Nessa fase ocorre aumento de progesterona e duração fixa de aproximadamente 14 dias.
Se não tiver HCG ocorre regressão do corpo luteo, com diminuição dos níveis sericos de estrogenio, progesterona e inibina, levando a aumento dos pulsos de GNRh e aumento de FSH, que é considerado sinal para novo recrutamento e começa tudo de novo.
Ciclo uterino do ciclo menstrual
- Fase Proliferativa: mitoses na glândulas e estroma endometrial
- Fase Secretora: secreção glandular e edema de estroma (endométrio preparado para a gravidez)
- Fase menstrual: descolamento da parede endometrial.
Efeito do ciclo menstrual no colo uterino (muco cervical)
- Fase Folicular: predomínio de ação estrogênica -> muco com filancia + cristalização
- Fase Lutea: predomínio de progesterona -> muco espesso + sem filancia + sem cristalização. O objetivo é fechar o colo.
