Sangramento Genital, Anticoncepção E Climaterio Flashcards
Sangramento Uterino Anormal
É um sintoma e não um diagnóstico. Representa alteração no padrão menstrual normal da paciente. Inclui sangramento disfuncional (alteração no eixo hipotálamo hipófise ovariano) e sangramento por causas estruturais (ou orgânicas), como por exemplo: miomas, pólipos, adenomiose, adenomiomas, carcinoma endometrial, complicacoes da gravidez.
Menorragia
Sangramento uterino com intervalo regular, duração aumentada e fluxo aumentado
Metrorragia
Sangramento uterino com intervalo irregular, duração prolongada e fluxo normal
Menometrorragia
Sangramento uterino com intervalo irregular, duração aumentada e fluxo aumentado
Hipermenorreia
Sangramento uterino com intervalo regular, duração normal e fluxo aumentado
Hipomenorreia
Sangramento uterino com intervalo regular, duração normal e fluxo diminuído
Oligomenorreia
Sangramento uterino com intervalos irregulares ou infrequentes, de duração variável e fluxo escasso
Causas de sangramento uterino anormal (SUA)
- Orgânica: inclui gravidez e situações correlatas, doenças sistêmicas, doenças pélvicas, traumas ou uso de medicamentos (é uma condição orgânica)
- Disfuncional: é sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez ou situação correlata, doença pélvica ou sistemica, atribuída às condições endocrinologicas que controlam a gravidez. É um diagnóstico de exclusão! (Eixo hipotálamo hipófise ovariano)
Causas de sangramento uterino anormal no período neonatal
Ocorre com 2-3 dias de vida.
Privação estrogênica materna (que leva a estimulação endometrial do RN).
Causas de sangramento uterino anormal na infância
- Corpo estranho: causa sangramento, corrimento de odor fétido…
- Infecções inespecificas: higiene precária pode causar
- Traumas: lesão em cavaleiro, por exemplo. (Dificilmente podem romper o hímen)
Obs.: sempre descartar abuso sexual e neoplasia (ex.: sarcoma botroide)
Causas de sangramento uterino anormal na adolescência
- Sangramento disfuncional: por exemplo, anovulação. Durante os primeiros dois anos após a menarca é comum existir ciclo anovulatorio e SUD.
- Sangramento na gestação: pode estar associado a abortamento, gestação ectopica, gestação molar.
- Excluir: infecções (DST - clamidia pode causar sangramento pos coito), SOP, Coagulopatia (PTI, von willebrand)
Causas de sangramento uterino anormal em adultos (menacme)
- Disfuncional
- Sangramento da gravidez
- Ginecopatias (causas orgânicas)
- excluir neoplasias e infeccao (DST)
Causas de sangramento uterino anormal após menopausa
- Atrofia endometrial
- Terapia Hormonal (estrogenio exógeno)
- Excluir: câncer de endométrio
Como iniciar investigação de Sangramento Uterino Anormal?
A investigação começa com anamnese detalhada e exame físico minucioso (idade da paciente, atividade sexual, padrão do ciclo, natureza da SUA, sintomas associados…)
- Exame especular: topografar a lesão, de onde vem o sangramento? Colo uterino, vagina, útero?
Investigação de Sangramento Uterino Anormal Pós coito
Avaliar cervicite, CÁ de colo, lesão vaginal
Investigação de Sangramento Uterino Anormal durante a Menacme
Avaliar atividade sexual -> gravidez é uma das principais causas. Solicitar BHCg! (Principalmente nos casos de falta de contraceptivo eficaz)
Investigação de Sangramento Uterino Anormal relacionado com uso de medicamentos
- Escape de contraceptivo: ocorre por atrofia do endométrio. Se o sangramento não parar pode trocar o ACO para outra droga com dose maior de estrogenio (reepitelizar o endométrio)
- Terapia hormonal na pós menopausa
Investigação de Sangramento Uterino Anormal no sangramento de origem uterina
Iniciar investigação com realização de USG Transvaginal (avaliar causas orgânicas)
- Se encontrar endométrio suspeito após menopausa
- >4-5mm (sem Th)
- >8mm (com Th)
CD: avaliação endometrial + biópsia (histeroscopia é o padrão ouro)
Como proceder após exclusão de causas orgânicas no sangramento uterino anormal?
Pensar em ação hormonal irregular sobre o endométrio = sangramento disfuncional
Sangramento uterino disfuncional
Acontece principalmente nos extremos de vida reprodutiva (após a menarca e próxima a menopausa)
Pode ser decorrente de ciclos ovulatorios (15%) ou ciclos anovulatorios (85% - ocorre por estimulação estrogênica sem antagonização de progesterona)
Diagnóstico de Sangramento uterino disfuncional
O diagnóstico é clínico e deve responder a hormonioterapia!!!
Se não responder não é SUD, e devemos procurar causa orgânica.
Tratamento do Sangramento Uterino Disfuncional
- Intenso: ACO 8/8h por 7 dias, aguardar 7 dias e começar a usar 1x/ia (curetagem química + controle do ciclo)
- Leve/Moderado: AINES, anti fribrinoliticos, ACO, progesterona no final do ciclo.
Definição de pólipos
Qualquer formação séssil ou películas que faça relevo a partir da área de implante em relação à superfície adjacente.
Pólipo endometrial
Características benignas e baixo potencial de malignizacao. São mais comuns com o avançar da idade. Várias lesões malignas podem assumir formato Polipoide.
- Clínica: a maioria é assintomática (podendo ser achado incidental no usg). Pode se manifestar como SUA, dismenorreia secundaria, infertilidade.
Pólipo cervical
Projeção da mucosa do canal uterino. Pode ter origem na Endocervice ou na Ectocervice.
Geralmente é Assintomatico, mas pode causar sinusorragia (sangramento durante o coito)
Tratamento dos pólipos (endometrial e cervical)
Pela possibilidade de transformação neoplasia = retirada do pólipo
Polipectomia histeroscopica -> mesmo que seja o pólipo cervical!
Definição de Mioma
Tumor benigno formado por fibras musculares lisas do útero, com estroma de tecido conjuntivo. Podem incidir no corpo e cervice uterinos.
Relevância dos miomas
Representam 95% dos rumores benignos do trato genital feminino. Causam grande repercussão clínica. Representam a maior causa de histerectomia realizadas.
Fatores de risco para mioma
Os miomas dependem de estimulação hormonal.
Idade (menacme), raça negra, menarca precoce, nuliparidade, infertilidade.
Fator de proteção para miomas
ACO, multiparidade
Classificação dos Miomas
- Subseroso: nunca é causa de SUA. Geralmente é Assintomatico.
- Intramural: abaúla a cavidade, pode ser causa de sangramento. Pode evoluir para Subseroso ou submucoso
- Submucoso: é a principal causa de sangramento.
Obs.: ainda podem ser
- Pediculados: pode derivar dos subserosos e dos submucosos. Não deve ser realizada embolização pelo risco de isquemiar só o pedículo e cair na cavidade. - Séssil: aderido à cavidade. - Parido: crescimento exagerado do pedículo dos submucosos, que acabam saindo pelo colo uterino.
Principal manifestação clínico dos miomas
A maioria é assintomática!!!
Mas pode ser causa de alteração menstrual, dor pélvica e dismenorreia, aumento do volume abdominal, compressão genitourinario, corrimento vaginal, infertilidade…
Característica do mioma ao USG
Nodulo hipoecoico
Tratamento do Mioma uterino
Devemos avaliar a sintomatologia comparando com o desejo de engravidar.
- Assintomáticos: não tratar!!!
- Sintomáticos:
- Leve/moderado/pequeno: tratamento clínico, expectante. O objetivo é reduzir os sintomas.
- Intenso e nulipara: miomectomia
- Intenso e multipara: histerectomia
Obs.: histerectomia via vaginal se volume uterino <300cm3.
Histerectomia subtotal só na impossibilidade de fazer a total.
Exceção: mesmo se multipara mas só com mioma submucoso, pode fazer miomectomia histeroscopica.
Remédio trata mioma?
Não!! O análogo de GNRh causa menopausa química, pois é administrado de forma contínua, e não pulsatil, podendo levar a diminuição do tumor e controle da anemia antes da cirurgia.
Quando está indicada a Embolização no tratamento de mioma uterino?
Quando há presença de vários miomas, não Pediculados, com desejo de gestar.
Tipos de degeneração do mioma uterino
Hialina: a mais comum, benigna
Necrose asséptica: causa dor na gestação (pode ser rubra ou vermelha)
Sarcomatosa: mioma que começa a crescer após a menopausa.
Definição de adenomiose
Presença de tecido endometrial entre as fibras musculares do miometrio. Caracteriza-se por pequenos “lagos” de endométrio e/ou como nodulo circunscrito na parede miometrial (adenomioma)
Manifestações clínicas de adenomiose
É frequentemente assintomática, mas o tecido ectopico responde aos estímulos hormonais, que durante a menstruação produzem pequenos sangramentos que ficam retidos entre as fibras musculares, levando a uma reação inflamatória que causa dor e SUA.
- SUA + dismenorreia secundaria + aumento de volume uterino (global e simétrico)
Pode ser causa ainda de infertilidade: por alteração na contratilidade e pressão uterina
Diagnóstico de Adenomiose
- USG: vai apresentar ecoterapia heterogênea do miometrio
- RNM: melhor exame (alta sensibilidade e especificade). Ajuda a delinear a localização e extensão das lesões. Ajuda a diferenciar entre mioma e adenomiose.
Avalia a zona juncional mioendometrial > 12mm - Biópsia: padrão ouro!!
Tratamento da Adenomiose
- Definitvo: histerectomia
- Sintomático: pode ser feito tratamento clínico com ACO, diu de progesterona, análogo de GNRh -> antagonizar os hormônios que pioram o quadro.
Obs.: na escolha terapêutica deve ser levado em conta o desejo da paciente de gestar e etc.
Conceito de endometriose
Presença de tecido endometrial (glândula e estroma) em localização extra uterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina). Sítios ectopicos normalmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer parte do corpo.
Sua apresentação pode variar de implante peritoneal superficial e profundo, aderências e cisto ovariano.
Localização mais comum de endometriose
Ovariana.
Local extra genital mais comum: intestino (sigmoide)
Relação do estrogenio e endometriose
Os focos endometrioticos são estrogenio dependentes.
Teorias da formação de endometriose
Diversas teorias tentam explicar a fisiopatologia processo, como implantacao através de menstruação retrógrada, alteração na imunidade celular, metaplasia celomica, implantacao mecânica iatrogenica, disseminação linfática…
Fatores de risco para endometriose
História familiar, primiparidade tardia, nuliparidade, menarca precoce, consumo de álcool e cafeína, malformações mullerianas, estenoses de colo uterino.
Evolução das lesões de endometriose
Lesões atípicas (petequias, opacificações) -> vermelha (lesão ativa) -> preto (menos ativa, “queimadura em pólvora”) -> branca (cicatricial)
Manifestações clínicas da endometriose
- Dismenorreia secundaria e progressiva: focos causando irritação
- Dispareunia: presença de aderências no fundo de saco, provocando dor durante o coito.
- Infertilidade: presença de aderências na região tubo ovariana, impedindo a motilidade normal com transmissão do óvulo.
Obs.: implante ovariano pode se apresentar como endometrioma
Como suspeitar de implante extra pélvico de endometriose?
Se houver dor e/ou massa palpável fora da pelve, com um padrão cíclico de aparecimento.
Diagnostico de endometriose
- Clínica: história compatível com sintomatologia
- Exame Físico: deve ser realizado durante o período menstrual, pelo aumento da sensibilidade local. Pode ser palpada massa vaginal/retal, útero fixo, doloroso e massa anexial.
- Exames de imagem:
USG TV: bom para avaliar presença de massa pélvica, como o endometrioma -> estrutura cística, com ecos em seu interior e paredes com focos ecogenicos.
RNM: excelente método diagnóstico, mas não visualiza bem lesões pequenas.
Videolaparoscopia: padrão ouro! Visualiza diretamente as lesões.
Tratamento da endometriose (conduta das pacientes com dor)
- Expectante: endometriose mínima e perimenopausa (na menopausa ocorrerá diminuição hormonal e o foco de endometriose irá regredir)
- Dor: tratamento clínico com analgésicos, AINES, ACO (induzir amenorreia de 6 a 12m), progesterona (incluindo DIU), análogo de GNRh (produz uma menopausa química), inibidores da aromatase -> o objetivo é diminuir a produção de estrogenio!
Tratamento do endometrioma
A melhor abordagem é a cistectomia, com retirada de toda a cápsula. Apresenta melhor resultado do que a aspiração.
O tratamento clínico não apresenta bons resultados.
Tratamento da infertilidade na endometriose
O tratamento clínico não é suficiente para resolução dos problemas, sem necessária abordagem cirúrgica em alguns casos.
- Endometriose leve/mínima: laparoscopia com retirada das aderências.
- Endometriose severa: FIV
Terapia definitiva da endometriose
O tratamento definitivo é cirúrgico, que inclui histerectomia, ooferectomia, retirada dos focos endometrioides.
Critérios de elegibilidade da OMS para anticoncepcionais
Categoria 1 e 2 = pode ser usado
Categoria 3 e 4 = não usar
- CAT 4 = contra indicação absoluta ao método
Métodos compartamentais de contracepção
Observação dos sinais do ciclo menstrual, com consequente abstinência sexual periódica durante o período ovulatorio.
Ex.: tabelinha, curva térmica, muco cervical
Metodos de barreira de contracepção
Impedem a ascensão do espermatozoide ao útero, seja de forma mecânica, química ou mista.
Ex.: condom masculino e feminino, diafragma, espermicida
Apresentam altas taxas de falha.
O condom apresenta proteção contra DST (parcial contra herpes e HPV -> pois pode haver contagio através da pele)
Dispositivos intra-uterinos (DIU)
Estrutura inserida dentro da cavidade uterina. Melhor momento para inserção é durante a menstruação ou imediatamente após o parto.
- Cobre: duração de 10 anos. Provoca ação irritativa, Inflamatoria e espermicida.
- Progesterona: Duração de 5 anos. Tem efeito local sobre o endométrio (atrofia endometrial) e torna o muco cervical hostil -> muito eficaz.
Obs.: pela atrofia endometrial pode ocorrer sangramento de escape e não faz ciclos anovulatorios.
- Contra indicações: alteracoes uterinas (gravidez, distorção da cavidade), SUA inexplicado, infecções, câncer ginecológico, 48h-4 dias após o parto.
Amticoncepcionais de ação hormonal
ACO, minipilula, implante de progesterona, injetáveis, adesivos….
Características da Minipilula
Feita com doses baixas de progesterona. Ex.: desogestrel (cerazette)
- Mecanismo de ação: altera o muco cervical e atrofia o endométrio (normalmente não causa anovulação). Sofre efeito da passagem hepática.
- Indicação: seu melhor uso é em momentos que a paciente não ovula tão bem. Ex.: perimenopausa e amamentando (pode ser usado durante a amamentação sem colocar em risco o leite materno)
Características do Injetável trimestral e implante subdérmico
São feitos à base de progesterona. Tem tempo de ação de 3 meses (injetável) e de três anos (implante subdérmico)
Causam alteração no muco cervical, atrofia de endométrio e anovulação.
- Contraindicações (progesterona): gravidez, tumor hepático, HAS grave, ave, TVP, TEP agudo, CA de mama atual.
Anticoncepcionais combinados
Fazem uso de estrogenio e progesterona. Pode ser ACO, injetável mensal, adesivo transdermico, anel vaginal.
- Mecanismo de ação: anovulação, altera o muco cervical, altera o endométrio e altera motilidade tubária.
O estrógeno suprime o FSH e o progesterona suprime o LH -> levando a bloqueio do neuroeixo e não permitindo o amadurecimento do foliculo.
- Contraindicações (categoria 4): amamentação <6sem pós parto, CA de mama previo ou atual, tabagismo (>15 anos/maço) ou 35 anos, IAM, TVP, TEP, Ave atual ou previo, enxaqueca com aura
ACO e hormônios utilizados
O estrogenio é quase sempre o etinilestradiol. O efeito vai variar entre o tipo de progesterona escolhido.
- Ciproterona: efeito anti androgênico
- Drospirenona: efeito anti androgênico e anti mineralocorticoides
- Levonorgestrel: efeito androgênico.
Anticoncepcional preferível em mulheres em até 6sem após o parto
Amamentando?
SIM: minipilula e implante é categoria 2
NÃO: qualquer progesterona é categoria 1
Método contraceptivo emergencial
Deve ser usado em casos de falha do método contraceptivo em uso ou após intercurso sexual desprotegido, preferencialmente até 72h. Impedem o encontro entre o óvulo e o espermatozoide, através de alteração da ovulação e atrofia do endométrio. Não possuem efeito se a fertilização já tiver ocorrido.
- Método do Levonorgestrel: 1cp 1,5mg dose única.
Normalmente não ocorre alteração do ciclo menstrual.
Esterilização cirúrgica (definitiva)
Pode ser feita via laparotomia, laparoscopia, mini laparotomia.
Laqueadura tubária se: >25 anos OU >= dois filhos, capacidade civil plena, não é permitido fazer durante o parto. Necessário consentimento do cônjuge (se houver), >60 dias entre a vontade e a cirurgia.
Só pode ser feita intraparto se: cesariana de repetição ou alto risco materno.
Definição de climatério, menopausa, perimenopausa e senilidade
- Menopausa: é uma data específica! Última menstruação decorrente da falência ovariana. Só de ser confirmada 1 ano após o último fluxo menstrual (diagnóstico retrospectivo). Normalmente ocorre os 51 anos. <40a = precoce, >55a = tardia.
- Climatério: período fisiológico que s inicia com os primeiros sinais de falência ovariana e que se estende até a senilidade(65 anos)
- Perimenopausa: período que compreende os anos que antecedem a menopausa (já na presença de distúrbios do ciclo menstrual até 12 meses após o término da menstruação)
Fisiologia da Perimenopausa
Fisiologicamente e com o passar do tempo, ocorre perda folicular, ficando mais difícil o recrutamento para ovulação. Há aumento de FSH para recrutar foliculos (o que aumenta o período folicular do ciclo menstrual, com aumento da duração do ciclo). Com menos foliculos sendo estimulados ocorre menos produção de inibina (atuando com feedback positivo sobre o FSH), até que chega um ponto em que ocorre o esgotamento folicular e a ovulação para de ocorrer.
Os níveis de estrogênio demoram 6 meses para diminuir. LH e progesterona se mantém estáveis durante todo o processo, pois apesar do esforço ainda corre a ovulação com formação do corpo luteo.
O número de ciclos anovulatorios aumenta consideravelmente.
Fisiologia após a menopausa
- Níveis elevados de FSH e LH após o término das menstruações são diagnóstico de falência ovariana
- Ovários não produzem mais estrogenio. Há presença de estrona (por conversão periférica) e pouca quantidade de estradiol (conversão à partir da estrona)
Obs.: a diminuição de estrogenios é responsável pela maioria dos sintomas após a menopausa. - Androgênios continuam a ser sintetizados no ovário, sendo substrato para conversão periférica.
Diagnostico de Menopausa
O diagnóstico é clínico!! (Através da idade e sintomas)
Fazer exames laboratoriais só em casos de dúvida diagnostica; <40a
É típico encontrar FSH >40
Manifestações clínicas do climatério
- Fogachos: rubor na face, tórax, pescoço, acompanhada de sudorese e sensação de calor, palpitações. Dura cerca de 1 a 3 minutos, pode chegar a 30x por dia, mais à noite.
- Ressecamento de epitelio vaginal, uretral e base da bexiga
- Alteracoes do humor: depressao
- SUA
- Aumento do risco cardiovascular: perda do efeito protetor do estrogenio
- Osteoporose
Terapia de Reposicao Hormonal na Menopausa
- Fogacho é a principal indicação
- Qual a terapia?
Estrógeno + Progesterona: se tiver útero
Estrógeno isolado: sem útero - Qual a via?
PArenteral = se PAtologias em geral
COmprimido = se COlesterol alto - Contraindicações: CA de mama ou endométrio, sangramento vaginal indeterminado, AVE, IAM TEP, TVP, doença hepática descompensada
- Opções não hormonais: clonidina, Metildopa, paroxetina
Definição de osteoporose
Doença óssea mais prevalentes do idoso. Marcado por baixa massa óssea e deteriorização microarquitetural do osso, levando a fragilidade óssea.
A reabsorção óssea ocorre principalmente nos ossos trabeculares
Fatores de risco associados com a osteoporose
Idade > 65anos (principal fator), história familiar, raça branca, biotipo magro (obesa tem maior conversão periférica de Androgenio em estrona, permitindo menor reabsorção óssea), sedentarismo (atividade física ajuda no remodelamento ósseo), consumo exagerado de álcool e cafeína, baixa ingesta de cálcio e fósforo (a massa óssea adquirida na juventude influi diretamente na chance de ter osteoporose no futuro), ooferectomia bilateral e menopausa precoce (pela diminuição estrogênica), uso de corticoide, hiperparatireoidismo, insuficiência renal
Relação do estrogenio com osteoporose
O estrogenio atua de forma a inibir o remodelamento ósseo, mantendo a homeostase entre osteoblasto e osteoclasto. Sua diminuição proporciona o desbalanço, com aumento do osteoclasto.
Fraturas na osteoporose
A fratura de vértebra é a mais comum, mas normalmente é assintomática.
A fratura de fêmur é a mais letal, devido ao risco de complicações.
Diagnóstico de osteoporose
É firmado através da densitometria óssea, analisando a coluna lombar e trocanter femoral.
Z-escore: resultado da relação da densidade mineral óssea (DMO) do paciente em relação à sua faixa etária
T-escore: resultado da relação da densidade mineral óssea do paciente em relação ao adulto jovem
- Osteoporose: T-escore 2,5
- Osteopenia: T-escore -1 a -2,49 / Z-escore 1 a 2,5
- Normal: T-escore >-1 / Z-escore <1
Indicações de realização de densitometria óssea
Idade >65anos (mulher), transição menopausal com risco aumentado de fratura, adulto (>50a) com história de fratura, avaliação na resposta terapêutica, auxílio na decisão de iniciar a terapia de reposicao hormonal.
Obs.: osteoporose não é indicação primária de TH
Tratamento da Osteoporose
O tratamento deve impedir o surgimento e evolução da osteoporose, e prevenção de fraturas.
- Bifosfonados: são o tratamento de escolha. Inibe a função e o número de osteoclastos. Reduz a incidência de fraturas, usada na prevenção e tratamento.
Ex.: alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana
Cuidado com esofagite erosiva! Ficar 30 minutos sentado após ingerir (tem que ser em jejum)
- Outras opções: estrogenios, calcitonina, ralosifeno, cálcio e vitamina D (não devem ser usados para tratamento isoladamente
Tratamento de osteopenia
Pacientes com osteopenia devem ser estimulados, incialmente, a medidas não farmacológicas, mas podem ser tratadas com as mesmas drogas da osteoporose
Critérios de elegibilidade da OMS para anticoncepcionais
Categoria 1 e 2 = pode ser usado
Categoria 3 e 4 = não usar
- CAT 4 = contra indicação absoluta ao método
Métodos compartamentais de contracepção
Observação dos sinais do ciclo menstrual, com consequente abstinência sexual periódica durante o período ovulatorio.
Ex.: tabelinha, curva térmica, muco cervical
Metodos de barreira de contracepção
Impedem a ascensão do espermatozoide ao útero, seja de forma mecânica, química ou mista.
Ex.: condom masculino e feminino, diafragma, espermicida
Apresentam altas taxas de falha.
O condom apresenta proteção contra DST (parcial contra herpes e HPV -> pois pode haver contagio através da pele)
Dispositivos intra-uterinos (DIU)
Estrutura inserida dentro da cavidade uterina. Melhor momento para inserção é durante a menstruação ou imediatamente após o parto.
- Cobre: duração de 10 anos. Provoca ação irritativa, Inflamatoria e espermicida.
- Progesterona: Duração de 5 anos. Tem efeito local sobre o endométrio (atrofia endometrial) e torna o muco cervical hostil -> muito eficaz.
Obs.: pela atrofia endometrial pode ocorrer sangramento de escape e não faz ciclos anovulatorios.
- Contra indicações: alteracoes uterinas (gravidez, distorção da cavidade), SUA inexplicado, infecções, câncer ginecológico, 48h-4 dias após o parto.
Amticoncepcionais de ação hormonal
ACO, minipilula, implante de progesterona, injetáveis, adesivos….
Características da Minipilula
Feita com doses baixas de progesterona. Ex.: desogestrel (cerazette)
- Mecanismo de ação: altera o muco cervical e atrofia o endométrio (normalmente não causa anovulação). Sofre efeito da passagem hepática.
- Indicação: seu melhor uso é em momentos que a paciente não ovula tão bem. Ex.: perimenopausa e amamentando (pode ser usado durante a amamentação sem colocar em risco o leite materno)
Características do Injetável trimestral e implante subdérmico
São feitos à base de progesterona. Tem tempo de ação de 3 meses (injetável) e de três anos (implante subdérmico)
Causam alteração no muco cervical, atrofia de endométrio e anovulação.
- Contraindicações (progesterona): gravidez, tumor hepático, HAS grave, ave, TVP, TEP agudo, CA de mama atual.
Anticoncepcionais combinados
Fazem uso de estrogenio e progesterona. Pode ser ACO, injetável mensal, adesivo transdermico, anel vaginal.
- Mecanismo de ação: anovulação, altera o muco cervical, altera o endométrio e altera motilidade tubária.
O estrógeno suprime o FSH e o progesterona suprime o LH -> levando a bloqueio do neuroeixo e não permitindo o amadurecimento do foliculo.
- Contraindicações (categoria 4): amamentação <6sem pós parto, CA de mama previo ou atual, tabagismo (>15 anos/maço) ou 35 anos, IAM, TVP, TEP, Ave atual ou previo, enxaqueca com aura
ACO e hormônios utilizados
O estrogenio é quase sempre o etinilestradiol. O efeito vai variar entre o tipo de progesterona escolhido.
- Ciproterona: efeito anti androgênico
- Drospirenona: efeito anti androgênico e anti mineralocorticoides
- Levonorgestrel: efeito androgênico.
Anticoncepcional preferível em mulheres em até 6sem após o parto
Amamentando?
SIM: minipilula e implante é categoria 2
NÃO: qualquer progesterona é categoria 1
Método contraceptivo emergencial
Deve ser usado em casos de falha do método contraceptivo em uso ou após intercurso sexual desprotegido, preferencialmente até 72h. Impedem o encontro entre o óvulo e o espermatozoide, através de alteração da ovulação e atrofia do endométrio. Não possuem efeito se a fertilização já tiver ocorrido.
- Método do Levonorgestrel: 1cp 1,5mg dose única.
Normalmente não ocorre alteração do ciclo menstrual.
Esterilização cirúrgica (definitiva)
Pode ser feita via laparotomia, laparoscopia, mini laparotomia.
Laqueadura tubária se: >25 anos OU >= dois filhos, capacidade civil plena, não é permitido fazer durante o parto. Necessário consentimento do cônjuge (se houver), >60 dias entre a vontade e a cirurgia.
Só pode ser feita intraparto se: cesariana de repetição ou alto risco materno.
Definição de climatério, menopausa, perimenopausa e senilidade
- Menopausa: é uma data específica! Última menstruação decorrente da falência ovariana. Só de ser confirmada 1 ano após o último fluxo menstrual (diagnóstico retrospectivo). Normalmente ocorre os 51 anos. <40a = precoce, >55a = tardia.
- Climatério: período fisiológico que s inicia com os primeiros sinais de falência ovariana e que se estende até a senilidade(65 anos)
- Perimenopausa: período que compreende os anos que antecedem a menopausa (já na presença de distúrbios do ciclo menstrual até 12 meses após o término da menstruação)
Fisiologia da Perimenopausa
Fisiologicamente e com o passar do tempo, ocorre perda folicular, ficando mais difícil o recrutamento para ovulação. Há aumento de FSH para recrutar foliculos (o que aumenta o período folicular do ciclo menstrual, com aumento da duração do ciclo). Com menos foliculos sendo estimulados ocorre menos produção de inibina (atuando com feedback positivo sobre o FSH), até que chega um ponto em que ocorre o esgotamento folicular e a ovulação para de ocorrer.
Os níveis de estrogênio demoram 6 meses para diminuir. LH e progesterona se mantém estáveis durante todo o processo, pois apesar do esforço ainda corre a ovulação com formação do corpo luteo.
O número de ciclos anovulatorios aumenta consideravelmente.
Fisiologia após a menopausa
- Níveis elevados de FSH e LH após o término das menstruações são diagnóstico de falência ovariana
- Ovários não produzem mais estrogenio. Há presença de estrona (por conversão periférica) e pouca quantidade de estradiol (conversão à partir da estrona)
Obs.: a diminuição de estrogenios é responsável pela maioria dos sintomas após a menopausa. - Androgênios continuam a ser sintetizados no ovário, sendo substrato para conversão periférica.
Diagnostico de Menopausa
O diagnóstico é clínico!! (Através da idade e sintomas)
Fazer exames laboratoriais só em casos de dúvida diagnostica; <40a
É típico encontrar FSH >40
Manifestações clínicas do climatério
- Fogachos: rubor na face, tórax, pescoço, acompanhada de sudorese e sensação de calor, palpitações. Dura cerca de 1 a 3 minutos, pode chegar a 30x por dia, mais à noite.
- Ressecamento de epitelio vaginal, uretral e base da bexiga
- Alteracoes do humor: depressao
- SUA
- Aumento do risco cardiovascular: perda do efeito protetor do estrogenio
- Osteoporose
Terapia de Reposicao Hormonal na Menopausa
- Fogacho é a principal indicação
- Qual a terapia?
Estrógeno + Progesterona: se tiver útero
Estrógeno isolado: sem útero - Qual a via?
PArenteral = se PAtologias em geral
COmprimido = se COlesterol alto - Contraindicações: CA de mama ou endométrio, sangramento vaginal indeterminado, AVE, IAM TEP, TVP, doença hepática descompensada
- Opções não hormonais: clonidina, Metildopa, paroxetina
Definição de osteoporose
Doença óssea mais prevalentes do idoso. Marcado por baixa massa óssea e deteriorização microarquitetural do osso, levando a fragilidade óssea.
A reabsorção óssea ocorre principalmente nos ossos trabeculares
Fatores de risco associados com a osteoporose
Idade > 65anos (principal fator), história familiar, raça branca, biotipo magro (obesa tem maior conversão periférica de Androgenio em estrona, permitindo menor reabsorção óssea), sedentarismo (atividade física ajuda no remodelamento ósseo), consumo exagerado de álcool e cafeína, baixa ingesta de cálcio e fósforo (a massa óssea adquirida na juventude influi diretamente na chance de ter osteoporose no futuro), ooferectomia bilateral e menopausa precoce (pela diminuição estrogênica), uso de corticoide, hiperparatireoidismo, insuficiência renal
Relação do estrogenio com osteoporose
O estrogenio atua de forma a inibir o remodelamento ósseo, mantendo a homeostase entre osteoblasto e osteoclasto. Sua diminuição proporciona o desbalanço, com aumento do osteoclasto.
Fraturas na osteoporose
A fratura de vértebra é a mais comum, mas normalmente é assintomática.
A fratura de fêmur é a mais letal, devido ao risco de complicações.
Diagnóstico de osteoporose
É firmado através da densitometria óssea, analisando a coluna lombar e trocanter femoral.
Z-escore: resultado da relação da densidade mineral óssea (DMO) do paciente em relação à sua faixa etária
T-escore: resultado da relação da densidade mineral óssea do paciente em relação ao adulto jovem
- Osteoporose: T-escore 2,5
- Osteopenia: T-escore -1 a -2,49 / Z-escore 1 a 2,5
- Normal: T-escore >-1 / Z-escore <1
Indicações de realização de densitometria óssea
Idade >65anos (mulher), transição menopausal com risco aumentado de fratura, adulto (>50a) com história de fratura, avaliação na resposta terapêutica, auxílio na decisão de iniciar a terapia de reposicao hormonal.
Obs.: osteoporose não é indicação primária de TH
Tratamento da Osteoporose
O tratamento deve impedir o surgimento e evolução da osteoporose, e prevenção de fraturas.
- Bifosfonados: são o tratamento de escolha. Inibe a função e o número de osteoclastos. Reduz a incidência de fraturas, usada na prevenção e tratamento.
Ex.: alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana
Cuidado com esofagite erosiva! Ficar 30 minutos sentado após ingerir (tem que ser em jejum)
- Outras opções: estrogenios, calcitonina, ralosifeno, cálcio e vitamina D (não devem ser usados para tratamento isoladamente
Tratamento de osteopenia
Pacientes com osteopenia devem ser estimulados, incialmente, a medidas não farmacológicas, mas podem ser tratadas com as mesmas drogas da osteoporose
