Doenças Clínicas Da Gestação Flashcards
Tipos de hipertensão na gestação
- Hipertensão Cronica: HAS pre existente que se agrava após a 20 semana, acompanhada de surgimento de proteinuria.
- HAS gestacional: HAS que se desenvolve após a 20 semana, sem presença de proteinuria. Volta ao normal após 12 semanas de puerpério.
- Pre eclampsia: hipertensão e proteinuria que surgem após a 20 semana, em paciente previamente normotensa.
- eclampsia: ocorrência de crises convulsivas tonicoclonicas generalizadas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pre eclampsia. Pode aparecer antes, durante ou após o parto.
Aspectos fisiopatologicos da DHEG
Normalmente, na segunda onda de invasão trofoblastica, há vasodilatacao e diminuição dos níveis pressóricos.
Ausência da 2a onda trofoblastica -> isquemia placentária -> lesao endotelial -> espasmo das arteriolar placentario e sistêmico -> aumento da permeabilidade vascular
=
Hipertensão arterial com espasmo arteriolar placentario e sistêmico, com consequente lesão de órgãos alvo, aumento da permeabilidade vascular pela lesão endotelial e ocorrência de eventos de coagulação intravascular.
Diferenças entre a pre eclampsia e a hipertensão cronica
- Hipertensão Cronica: >35a, multigesta, HAS antes de 20 semanas, proteinuria ou não, calciuria > 100mg/24h, persiste no puerpério
- Pré-eclâmpsia: <18a ou >35a, nuligestas, HAS após 20 semana, proteinuria após 20 semana, calciuria < 100mg/24h, melhora em até 12sem pós parto.
Acometimento renal na pre eclampsia
- Glomeruloendoteliose capilar: lesao característica, leva a proteinuria não seletiva, pode ocorrer após o parto, inclusive.
- Diminuição da perfusão renal, levando a oligúria, aumento de ureia e creatinina, diminuição da calciuria.
Diagnóstico de Pre eclampsia
Inciada após a 20 semana, com PA >=140/90 + proteinuria >= 300mg/dia ou relação proteina/albumina >= 0,3 ou >= 1+ na urina
Acometimento hepático na pre eclampsia
Pode haver disfunção hepática, com aumento de transaminases e necrose periportal hemorrágica. Pode estar associada a trombictopenia e hemolise, configurando a síndrome HELLP. estas lesões podem causar rotura hepática e edema subcapsular => dor em epigastrio, sugerindo gravidade/eclampsia
Acometimento sanguíneo e da coagulação na pre eclampsia
- Hemoconcentracao: o aumento da permeabilidade vascular com perda de líquido para om3 espaço
- Trombocitopenia: agregação e ativação plaquetaria pela lesão endotelial
- CIVD: ativação da coagulação pela lesão endotelial
- Hemolise microangiopatica: aumento de bilirrubina, DHL, esquizocito e reticulocitos
Pre eclampsia sem proteinuria??
HAS > 20 sem + outro achado de pre eclampsia (plaquetopenia < 100.000, creatinina > 1,1, EAP, aumento de transaminases, sintomas cerebrais ou viscerais
O que fazer se gestante com proteinuria antes das 20 semanas?
Acompanhar função renal, hepática, sinais de Trombocitopenia, ou piora da proteinuria para classificar como pre eclampsia
Classificação da pré-eclâmpsia (leve ou grave)
- Leve: aquela que não é grave.
- Grave: hipertensão grave, proteinuria grave, edema grave, HELLP, chance de eclampsia
- PAS >= 160 ou PAD >= 110
- Proteinuria >=5g/24h ou >= 2+ na fita
- EAP, Creatinina > 1,3g, oligúria (<500ml/24h)
- HELLP: hemolise, aumento de enzima hepática, plaquetopenia -> DHL > 600, bilirrubina > 1,2, esquizocito, AST > 70, plaqueta < 100.000
- Iminência de Eclampsia: cefaleia, escotoma, epigastralgia (distensão da cápsula hepática), aumento dos reflexos neurológicos.
Uso de antihipertensivos na pre eclampsia
- Não aumento o tempo de gestação, não melhora o peso de nascimento da criança, não evita o agravamento da doença. Previne complicacoes maternas, como AVC.
- Só deve ser usado se pre eclampsia com PAS >= 160 ou PAD >= 110. Nao usar em pre eclampsia leve para não mascarar os níveis.
- Objetivo: PAS 140-155 e PAD 90-100
Drogas anti hipertensivas utilizadas na pre eclampsia e quais não pode, ser utilizadas
- Crise: Hidralazina IV, Labetalol IV, Nifedipina VO
- Manutenção: Metildopa VO, Hidralazina VO, Pindolol VO
Evitar: diurético (a gestante já tem hipovolemia normalmente), IECA (contra indicação absoluta), propranolol (risco de ciur)
Obs.: se EAP, conduzir como não gestante.
Conduta na prevenção de eclampsia
Fazer em toda PE grave, iminência de eclampsia ou eclampsia.
Droga de escolha é o sulfato de magnésio.
Métodos de aplicação:
- Pritchard: A- 4g IV + 10g IM; M- 5g IM 4/4h
- Zuspan: A- 4g IV; 1-2g/h IV em BIC
- Sibai: A- 6g IV; M- 2-3g/h em BIC
Intoxicação pelo sulfato de magnésio na prevenção de eclampsia
Hipermagnesemia é causa de toxicidade. Nível terapêutico 4-7mEq/L. Os 3 R’s:
- Respiração: FR < 16 (normal maior que 16)
- Reflexo Patelar: ausente
- Rins (oligúria): < 25ml/h
- a oligúria não é sinal de intoxicação, mas devemos diminuir a dose de manutenção de sulfato pela metade para evitar intoxicação
- intoxicação = reflexo patelar ausente ou respiração < 16 -> suspender sulfato de magnésio e fazer gluconato de cálcio (10ml a 10%)
Interrupção da gestação na pre eclampsia
É a única forma de curar os distúrbios hipertensivos
- Leve: expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais
- Grave: tratamento definitivo é o parto.
- <34semanas: avaliar bem estar fetal para fazer corticoide
- >= 34 semanas: parto!!
Via de parto na pre eclampsia
Preferencialmente vaginal, depende das condições maternas (gravidade, bishop) e fetais (sfa)
Definição de diabetes gestacional
Intolerância aos carboidratos iniciado durante a gestação. Há aumento da resistência à insulina na gravidez, pois a placenta produz muitos hormônios contra insulinicos (estrogenio, progesterona, lactogeneo placentario) -> modificações para preservar o feto.
Gera hiperinsulinemia materna. As mulheres sem reserva pancreatica desenvolvem a diabetes gestacional. Ocorre a partir do 2o trimestr!!! No 1o trimestre há tendência a hipoglicemia.
Porque toda gestante deve ser rastreada para diabetes
A gravidez é fator de risco para desenvolvimento da doença
Quando podemos dizer que a gestante tem diabetes previo?
Diabetes diagnosticado no primeiro trimestre
Diagnóstico dde diabetes gestacional de acordo com o Rezende e o Zugaib
1a consulta no 1o trimestre = glicemia de jejum
- GJ < 92 = TOTG 75g entre 24 e 28 semanas
- GJ entre 92-126 = Diabetes Gestacional
- GJ >= 126 = Diabetes previo; Glicemia sem jejum >= 200 com sintomas = diabetes previo; Hemoglobina glicada >= 6,5% = Diabetes previo
- TOTG 75g entre 24-28semanas: GJ > 92, após 1h > 180, após 2h > 153 => Diabetes gestacional (pelo menos 1 valor alterado)
Diagnóstico de Diabetes Gestacional de acordo com o protocolo do ministério da saúde
1a consulta no 1o trimestre: Glicemia de Jejum
- Sem fator de risco (>35a, obesa, HAS, DM em parente de primeiro grau) e GJ < 85 = fazer nova GJ ENTRE 24-28s
- Fator de risco ou GJ entre 85 e 126 = fazer TOTG 75 (GJ > 95, 1h > 180, 2h > 155 = diabetes gestacional se 2 alterados)
- Se GJ >= 126: repetir e confirmar = diabetes gestacional que
Conduta na diabetes durante a gravidez
Manter a paciente euglicemica - HIPOGLICEMIANTES NÃO!!!
- DM gestacional: dieta fracionada + exercício físico + controle de glicemia. Se não houver controle (GJ >95, 1h > 140, 2h > 120) em 2 semanas = iniciar insulina.
- DM previo: suspender hipoglicemiante oral e iniciar insulina!
Manejo da dose de insulina na gestação
1o tri: < dose de insulina
2o/3o tri: > dose de insulina
Se hipoglicemia no 3o trimestre = insuficiência placentária
Como avaliar o parto da gestante Diabetica
- tratou com dieta: não precisa antecipar
- Tratou com insulina: antecipar o parto para 38/39 semana.
Se a mãe e o feto estão bem = pode ser parto vaginal; se criança com peso estimado > 4.000g = indicação relativa de cesárea
Complicações relacionadas a diabetes na gestação
Macrossomia fetal (hiperinsulinemia estimula o crescimento), polidramnia (diurese hiperosmolar do feto), distocia de espáduas, SFA, malformação fetal (síndrome de regressão caudal, mais específico e relacionado com DM previo -> diabetes gestacional não causa malformação )
Conduta na distocia de espáduas
Sai a cabeça e o ombro fica. Causa de morbidade materna e fetal (lesão de plexo braquial, fraturas de clavícula e asfixia)
- Manobra de McRoberts: hiperflexao e abdução da coxa materna
- Pressão supra púbica: realizada no sentido vertical para comprimir os ombros
- Jacquemier: tirar o braço posterior e deixar o anterior (que está preso)
- Manobra de Woods (saca-rolhas): rotacionar em 180 graus. Fazer pressão na face anterior da clavícula posteiror
Obs.: Não fazer kristeller ou tração cervical
Fatores de risco para gestação gemelar
Dizigotica: história familiar (tendência familiar), raça negra, idade avançada.
Monozigotica: técnica de fertilização (também é risco para dizigotica)
Classificação da gestação gemelar de acordo com o número de ovos, placentas e saco amnioticos
- Monozigotica: mesmo ovo
* se divisão em menos de 4d -> dicorionica -> diamniotica
* se divisão entre 4 a 8 d -> monocorionica -> diamniotica
* se divisão entre 8 e 12f -> monocorionica -> monoamniotica (maior chance de complicação) - Dizigotica: ovos diferentes.
* Dicorionica e diamniotica
Diagnostico de gestação gemelar e como classificar
Melhor método: USG de primeiro trimestre; avaliamos o córion
- Dicorionica: sinal do Y/lambda (presença de reentrância de tecido coriônica emtre as duas membranas amnioticas de grande espessura)
- Monocorionica: sinal do T (presença de discreta reentrância em meio a duas membranas amnioticas)
Obs.: se sexo discordante = dizigotica. O USG também pode avaliar se é monoamniotica ou diamniotico.
Complicações da gestação gemelar
Está relacionada com anemia materna, êmese acentuada, hipertensão, pre eclampsia, DM gestacional, polidramnia, abortamento, parto prematuro, CIUR, insuficiência placentária….
Complicações específicas da gestação gemelar monocorionica
- Síndrome de Transfusão Fetofetal (diamniotica): presença de anastomose arteriovenosa na placenta, com feto doador e receptor. O feto doador vai ser pálido, oligodramnio, ciur. O feto receptor vai ser polidramnio, hidropsia (morre primeiro). Tratamento é amniocentese seriada ou fotocoagulacao a laser da anastomose.
Obs.: perfusão arterial reversa do gemelar (monoamnioticos, anastomose arterioarterial -> o feto bombeia sangue desoxigenado para o irmão); morte fetal intrauterino, gêmeos conjugados
Indicações de cesariana no parto gemelar
> = 3 fetos, monoamniotico, complicações, 1o feto não cefálico.
Apresentação mais comum da gestação gemelar
Cefálico - cefálico: pode fazer parto vaginal.
Relação da gravidez com infecção urinária
A gravidez é fator de risco para infecção. Toda grávida deve ser rastreada com EAS e urinocultura na primeira consulta.
Agente etiológico da infecção urinária na gestante
E. Coli
Importância da bacteriuria assintomática na gestação
Pode evoluir para infecção aguda sintomática, tem relação com abortamento, amniorrexe prematura, baixo peso ao nascer
Diagnóstico e tratamento da bacteriuria assintomática na gestação
- Urocultura(colhida por jato médio) com > 10^5 UFC/ml em pacientes assintomáticas.
- Toda gestante deve ser tratada e feito UROC de controle (1-2 após)
- Tratamento: amoxicilina, nitrofurantoina, fosfomicina, cefalexina
Tratamento da cistite na gravidez
Infecções urinárias sintomáticas devem ser tratadas independente de cultura.
Tratamento com amoxicilina, nitrofurantoina, fosfomicina, cefalexina.
Controle com UROC após 1-2 semanas.
Quando fazer profilaxia de infecção urinária em grávidas
Quando > 2 Itu na mesma gestação -> 01 comprimido de cefalexina até o parto.
Conduta na pielonefrite na gestação
Sempre internar, não importando o estado geral + ATB IV.
Alta após 48h sem febre.
