Sangramentos 1ª Metade da Gestação Flashcards
Qual o primeiro achado da gestação no USG e quantas semanas?
SACO GESTACIONAL
- 4 semanas no USG TV
- 5 semanas no USG Abdominal
Sequência de achados Ultrassonográficos na gestação inicial - em que semanas aparecem?
USG TV:
- Saco Gestacional - 4 semanas
- Vesícula Vitelínica - 5 semanas
- Embrião - 6 semanas
- Batimento Cardíaco Embrionário - 6-7 semanas
USG Abdominal → + 1 semana
Após quantas semanas devo me preocupar se não visualizar o Saco Gestacional no USG TV? Pensar no que?
Após 6 semanas (normal é ver com 4 - dá 2 semanas de intervalo para reanalisar)
Procurar GESTAÇÃO ECTÓPICA!
Quando devo ver o Embrião no USG TV?
6 SEMANAS!
Qual tamanho do Saco Gestacional deve conter OBRIGATORIAMENTE um embrião?
≥ 25 mm
Sem embrião? → Gestação Anembrionada!
Critérios diagnósticos USG para gestação anembrionada
USG ABDOMINAL
- SG ≥ 25mm sem embrião
- SG ≥ 20mm sem vesícula
USG TRANSVAGINAL
- SG 16-18mm sem embrião
- SG 8-11mm sem vesícula
PRINCIPAIS CAUSAS de Sangeamento na Primeira Metade da Gestação
- Abortamento
- Gravidez Ectópica
- Mola
Qual o primeiro exame a ser feito na suspeita de abortamento?
ESPECULAR!
Cólica e sangramento < 6 semans - PRIMEIRA HIPÓTESE?
ABORTAMENTO
Abortamento com COLO ABERTO
- Incompleto
- Inevitável
- Infectado
Abortamento com COLO FECHADO?
- Ameaça
- Completo
- Retido
Colo ABERTO
+
Útero menor que o esperado
+
USG com restos
- O que é?
- Conduta?
Aborto INCOMPLETO
Conduta: ESVAZIAMENTO
Como saber se existem restos intra-útero?
USG TV com endométrio > 15mm
Colo ABERTO
+
Útero COMPATÍVEL
- O que é?
- Conduta?
Abortamento INEVITÁVEL
ESVAZIAMENTO
Colo ABERTO
+
Útero de tamanho variável
+
Febre, leucorreia, leucocitose
- O que é?
- Conduta?
ABORTAMENTO INFECTADO
ESVAZIAMENTO + ATB (Clinda+Genta)
Colo FECHADO
+
Útero MENOR que o esperado
- O que é?
- Conduta?
Aborto COMPLETO
- USG confirma endométrio < 15mm → sem restos
- Seguimento ambulatorial
- AVALIAR RH! → Ig anti-D se mãe RH neg
Colo FECHADO
+
Útero COMPATÍVEL
- O que é?
- Conduta?
FAZER USG… Se embrião VIVO é…
AMEAÇA DE ABORTO
- Orientar que pode ou não evoluir para abortamento
- Repouso relativo
- Analgésico (antiespasmódico)
- Retorno se sangramento ou cólica
Colo FECHADO
+
Útero COMPATÍVEL
+
USG com endométrio > 15mm
- O que é?
- Conduta?
USG com embrião morto
ABORTAMENTO RETIDO
- Internação e ESVAZIAMENTO
Útero pequeno SEM EMBRIÃO
O que pensar se..
- Colo ABERTO
- Colo FECHADO
ABERTO → INCOMPLETO
FECHADO → COMPLETO
Útero com EMBRIÃO VIVO
O que pensar se…
- Colo ABERTO
- Colo FECHADO
- ABERTO → INEVITÁVEL
- FECHADO → AMEAÇA
O que é Aborto PRECOCE?
≤ 12 semanas
O que é aborto TARDIO?
> 12 semanas
Colo FECHADO → próximo passo?
USG → diferenciar aborto RETIDO de AMEAÇA
Colo ABERTO → próximo passo
ESVAZIAMENTO!
Como esvaziar um ABORTO PRECOCE?
Precoce ≤ 12 semanas
- AMIU (preferido)
- ou Cuteragem
“AMIU é pra útero MIUdo”
Como esvaziar um ABORTO TARDIO?
TARDIO > 12 semanas
-
INCOMPLETO → SEM FETO
- CURETAGEM
-
INEVITÁVEL → COM FETO (formação óssea)
- Misoprostol
- USG → se ≥ 15mm, prosseguir para
- CURETAGEM
Abortamento infectado por manipulação da cavidade, além de ATB e esvaziamento, não esquecer de…
Profilaxia do TÉTANO, de acordo com a situação vacinal!
Abortamento séptico grave
+ Hemoglobinúria
+ Icterícia
+ Crepitação uterina
PENSAR EM…
Infecção por Clostridium
3 situações em que o aborto provocado é DESCRIMINALIZADO
- Anencefalia
- Risco a vida materna
- Gravidez fruto de estupro
O que precisa para proceder com um aborto por ANENCEFALIA?
Até quando pode fazer?
- Diagnóstico inequívoco → 2 médicos assinam laudo ultrassonográfico
- Após 12 semanas
- A qualquer momento após isso
O que precisa para proceder com um aborto por risco a vida materna?
Quando pode fazer?
- 2 médicos assinando laudo da gravidade da doença
- Pode ser feito a qualquer momento
O que precisa para proceder com um aborto de uma gravidez fruto de estupro?
Até quando pode fazer?
O que NÃO PODE FAZER?
- BASTA o relato da paciente
- NÃO PODE solicitar BO, perícia, juiz…
- Mulher deve assinar termos de consentimento e atestado de veracidade
-
Até 20-22 semanas
- APENAS ABORTO
- NÃO SE FAZ ANTECIPAÇÃO DO PARTO!
O que precisa para fazer aborto por outros tipos de malformações incompatíveis com a vida, que não anencefalia?
Autorização judicial
Aborto HABITUAL
3 ou mais abortamentos prévios
Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?
- CROMOSSOMOPATIAS
- Aneuploidias
- Trissomias
- Trissomia do 16
- Trissomias
- Aneuploidias
Principais causas de ABORTAMENTO HABITUAL
- Incompetência Istmo-Cervial
- S.A.F.
- Insuficiência do corpo lúteo
Parto prematuro com perdas gestacionais cada vez mais precoce, pensar em…
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
Abortamento tardio
Perda indolor
PENSAR EM….
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
TRATAMENTO da INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
- Qual
- Quando
CERCLAGEM
- Técnica de McDonald
- Entre 12-16 semanas
- Ideal 14 semanas
Aborto precoce
+ Colo normal
+ Eventos trombóticos
Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolipídeo
Diagnóstico S.A.F.
1 CRITÉRIO CLÍNICO
- Evento trombócito (arterial, venoso ou microvaso)
- Morbidade gestacional
- Mortes intrauterinas > 10s
- Partos prematuros fetos normais < 34s
- 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos
1 CRITÉRIO LABORATORIAL
- Ac anti-cardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Ac anti beta-2 glicoproteína
Tipos de MOLA BENIGNA
- Completa
- Parcial
Tipos de MOLA MALIGNA
- Mola invasora → A MAIS COMUM
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico de sítio placetário
MOLA COMPLETA vs PARCIAL
COMPLETA
- 1 sptz + 1 óvulo vazio
- SEM embrião
- 20% malignização
- Apenas genes paternos
PARCIAL
- 2 sptz + 1 óvulo
- Tecido fetal presente
- Triploide
- 5% malingnização
Imagem USG característica de mola
Imagem em flocos de neve ou cachos de uva
Qual o tratamento da MOLA?
ESVAZIAMENTO uterio (vácuo-aspiração elétrica)
- Enviar para o histopatológico
Quando considerar histerectomia na MOLA?
- > 40 anos
- Prole constituída
ATENÇÃO: Mantém o acompanhamento mesmo assim!
ACOMPANHAMENTO da MOLA
-
Beta-hCG semanal até 3 dosagens negativas
- USP-SP recomenda iniciar quinzenal
- Beta MENSAL até 6 meses
NÃO ESQUECER DA CONTRACEPÇÃO!
- NÃO pode usar DIU durante o acompanhamento, só depois
Características que sugerem malignização da MOLA
- 3 valores de beta em ascensão
- 4 valores em platô
- 6 meses ainda positivo
- Metástases
Quais 2 locais mais comuns de METÁSTASE da mola?
- PULMÃO
- Vagina
Cite 1 terapia caso surja malignização da mola
METOTREXATO
Com que valor de beta-hCG devo ver imagem no útero?
ß-hCG ≥ 1500
Qual o local mais comum de gravidez ectópica?
Qual o segundo?
Região AMPULAR
2º: ístmica
Qual o principal fator de risco para gestação ectópica?
DIP!!!
Qual é a relação da gestação ectópica e DIU?
O uso de DIU…
- Aumenta o risco relativo de gravidez ectópica
- Não aumenta o risco absoluto
Qual o local mais comum de rotura de gravidez ectópica?
Porção ÍSTMICA da tuba
Como descartar gestação ectópica SEM USG?
- ß-hCG duplica (ou aumenta 66%) em 48h
- Progesterona > 25 ng/mL
Critérios para tratamento expectante da gravidez ectópica
- Tuba íntegra assintomática
- Beta-hCG declinante
Critérios para tratamento medicamentoso da ectópica
- OBRIGATÓRIO: TUBA ÍNTEGRA
-
Condições ideais:
- SEM BCF
- Massa < 3,5 cm
- Beta < 5.000
Como é o tratamento medicamentoso da ectópica?
Como acompanhar?
METOTREXATE (IM ou aplicação local)
- Dosar beta no dia 4 e dia 7
- Se queda ≥ 15% → mantém dosagem semanal
- Queda < 15% → rever critérios; pode tentar MTX até 3x
Quais opções de tratamento cx para ectópica?
Quando fazer cada um?
CONSERVADOR: Salpingostomia
- Desejo reprodutivo
- Tuba ÍNTEGRA
RADICAL: Salpingectomia
- Tuba rota = SALPINGECTOMIA
- VLP: estabilidade hemodinâmica
- LaparoTOMIA: instabilidade
Qual incompatibilidade sanguínea materno-fetal mais comum?
ABO (porém é a menos grave)
Que mulher pode ser sensibilizada para incompatibilidade MF?
- Mãe Rh (-) com Du (-)
- Pai Rh (+) ou feto Rh (+)
Qual o exame para seguimento de mulher Rh (-) e avaliar sensibilização?
Coombs INdireto
Coombs Indireto veio (-) no 1º tri → o que fazer?
Solicitar novamente
- 28 sem
- 32 sem
- 36 sem
- 40 sem
Coombs Indireto veio (+) → o que fazer?
- < 1:16 → dosar mensalmente
- ≥ 1:16 → investigar anemia fetal
Quais os primeiros exames para investigar anemia fetal? Qual mais realizado?
Que resultado indica prosseguir investigação
1) Dopplervelocimetria da ACM
- Não invasivo
- Vmax > 1,5x o LSN da IG → prosseguir investigação
2) Amniocentese
- Invasivo
- Curva de Liley → mede a BB
Qual exame padrão ouro para investigar anemia fetal?
O que avalia?
Cordocentese
- Avalia Hb e Ht fetal
- Permite transfusão sanguínea
O que fazer quando a cordocentese indica anemia fetal?
A conduta depende da idade gestacional e dos níveis hematimétricos
Se > 34 semanas → PARTO
Se < 34 semanas ou grave → considerar TRANSFUSÃO
3 indicações de transfusão intra-uterina
- Ht < 30%
- Hb < 10 g/dL
- Hidropsia
Quando indicar Imunoglobulina anti-D?
APENAS NA MÃE SUSCETÍVEL A SENSIBILIZAÇÃO
(Rh neg; Coombs Ind neg; Pai/feto Rh pos)
- Sangramento
- Exame fetal invasivo
- Parto
OU SEMPRE COM 28 SEMANAS
Como avaliar necessidade de nova Ig pós-parto em mulheres que receberam Ig previamente?
Cooombs Indireto!!!
- Deve ser de no máximo 1:4
- Se ficar acima disso > sensibilizou!
- Se negativou → fazer imunoglobulina!
Outro teste que pode ser feito além do Coombs indireto?
Teste de Kleihauer
Identifica hemácias fetais no sangue materno
Como avaliar anemia fetal numa mãe com história prévia de hidrópsia?
Direto com o Doppler da ACM!
Tratamento para Rn acometido por DHPN
Exsanguineotransfusão!
Após quanto tempo do parto podemos fazer imunoglobulina anti-D?
(sempre nas mães suscetíveis não sensibilizadas)
ATÉ 72 HORAS
Fatores de RISCO para Neoplasia Trofoblástica Gestacional
- Idade > 40 anos
- SOP
- Tabagismo
