Doenças Clínicas na Gestação Flashcards
Qual a principal causa de morte materna no Brasil?
DOENÇAS HIPERTENSIVAS
Que exame laboratorial ajudaria a diferenciar HAS crônica de pré-eclâmpsia?
CALCIÚRIA
HAS crônica: > 100mg/24h
PE: < 100mg/24h
Quais são as duas alterações fisiopatológicas responsáveis por todas as manifestações da pré-eclâmpsia?
- ISQUEMIA PLACENTÁRIA
- LESÃO ENDOTELIAL
São decorrentes da falha da 2ª onda de invasão trofoblástica, ocorrida entre 16 e 20 semanas
Quais os Fatores de risco para pré-eclâmpsia?
(9 ao menos)
- Primiparidade
- Idade < 18 e > 35/45 anos
- Raça negra
- Gestação múltipla
- Mola
- Troca de parceiro e nova gravidez
- Longo intervalo entre partos
- PE em gestação anterior
- Hx familiar de DHEG
- HAS
- DM
- Obesidade
- DRC
Fatores PROTETORES para Pré-Eclâmpsia
- Tabagismo
- História de abortamento
- Placenta prévia
Qual a DEFINIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA?
Surgimento após a 20ª semana de
- HIPERTENSÃO: PA ≥ 140 x 90 mmHg
-
+ PROTEINÚRIA PATOLÓGICA
- ≥ 300mg/24h
- ≥ 1+ no EAS
- Prot/creat ≥ 0,3
Qual é o exame padrão ouro para avaliar a proteinúria na gestação?
PROTEINÚRIA DE 24h
- Proteinúria flutua ao longo do dia
- PTNuria aparece depois da hipertensão
Pode haver pré-eclâmpsia SEM PROTEINÚRIA?
SIM!!!
Devemos ter HAS > 20 semanas + 1:
- Plaquetopenia < 100.00
- Creatinina > 1,1
- Edema Agudo de Pulmão
- ↑ > 2x AST ou ALT
- Sintomas cerebrais ou visuais
Como definir HIPERTENSÃO GESTACIONAL?
HAS > 20 semanas
- SEM PROTEINURIA
- Sem os outros critérios para PE
- Melhora no puerpério
Gestante no pré-natal com PA de 150/95 com 18 semanas, sem nenhuma outra alteração laboratorial - o que é isso?
HAS CRÔNICA
PA > 140 x 90 mmHg antes de 20 semanas
Gestante sabidamente hipertensa, em acompanhamento no PN, apresenta piora do controle pressórico e surgimento de proteinúria de 350mg/24h com 24 semanas.
O QUE É ISSO?
HAS CRÔNICA COM PRÉ-ECLÂMPSIA ASSOCIADA
- Importante documentar que esta proteinúria SURGIU após 20ª semana
- Solicitar PTNuria no 1º trimestre para gestantes com risco de nefropatia: DM, HAS, LES…
Por até quanto tempo a PA pode permanecer elevada no puerpério de paciente com pré-eclâmpsia?
ATÉ 12 SEMANAS
Quais são os sinais de gravidade na pré-eclâmpsia?
UM DOS ABAIXO = P.E. GRAVE
- HAS GRAVE: PAS > 160 ou PAD > 110
- PTNuria GRAVE: ≥ 5g/dia ou ≥++ no EAS
- EAP
- Oligúria; Creat > 1,3
-
HELLP
- Hemólise: BT > 1,2 - esquiz. - LDH ≥ 600
- ALT ≥ 70
- Plaquetas < 100.000
-
Sinais de IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA
- Cefaleia, escotomas visuais
- Epigastralgia
- Hiperreflexia
Qual a conduta diante da Pré-Eclâmpsia GRAVE?
1) PREVENÇÃO DE ECLÂMPSIA → SULFATO DE MAGNÉSIO
OBRIGATÓRIO para TODA PACIENTE que preencheu ao menos UM CRITÉRIO PARA PE GRAVE
2) Avaliar indicação de anti-hipertensivo
Se PAS > 160 ou PAD > 110
Quando fazer anti-hipertensivo de maneira aguda na P.E.?
Que drogas?
Quando PAS > 160 ou PAD > 110 mmHg
- Hidralazina IV
- Labetalol IV
- Nifedipina VO
Que drogas usar no tratamento de manutenção da gestante com HAS?
- Metildopa VO
- Hidralazina VO
- Pindolol VO
- Nifedipina VO / Anlodipino VO
É a hipertensa crônica que tratamos!
Se ela for P.E., só vai fazer anti-hipertensivo se PAS > 160 ou PAD > 110 → aí é PE grave = sulfatar também!
Que anti-hipertensivos devemos evitar na Pré-Eclâmpasia?
- Diuréticos
- iECAs
- Propranolol
Quais sãos os possíveis esquemas de sulfatação para a prevenção de eclâmpsia?
- Pritchard
- Zuspan
- Sibai
Esquema de Pritchard para sulfatação
PRITCHARD - SULFATO DE MAGNÉSIO
- Ataque: 4g IV em 20 min + 10 g IM
- Manutenção: 5g IM de 4/4h
4 - 10 - 5 -4
Esquema de Zuspan para sulfatação
ZUSPAN - SULFATO DE MAGNÉSIO
- Ataque: 4g IV
- Manutenção: 1-2g/h IV em BIC
Esquema de Sibai para sulfatação
SIBAI- SULFATO DE MAGNÉSIO
- Ataque: 6g IV
- Manutenção: 2-3g/h IV em BIC
Quais os níveis séricos de magnésio adequados para a prevenção de eclâmpsia?
4 - 7 mEq/L
Quais parâmetros observar durante sulfatação para prevenção de eclâmpsia?
Sinais de RISCO (os 3 Rs)
Reflexo patelar: deve estar presente
Respiração (Freq Resp): deve ser > 16 irpm
Rins (débito urinário): deve ser > 25mL/h
Que alterações indicam redução da dose de sulfato de magnésio na sulfatação?
Débito urinário < 25 mL/h
Que alteração indica a SUSPENSÃO da sulfatação durante a prevenção de eclâmpsia?
Alguma outra conduta?
- Reflexo patelar abolido
- Frequência respiratória < 16 irpm
CONDUTA:
- INTERROMPER infusão de sulfato de Mg
- Adminisitrar gluconato de cálcio 10mL a 10%
ATENÇÃO: Toda vez que prescrever sulfatação, também prescrever o seguinte item:
- Gluconato de cálcio 10 mL a 10% preparado à beira do leito
Quando interromper precocemente a gestação na pré-eclâmpsia?
Em que momento?
PE LEVE - acompanhar ATÉ O TERMO, conforme condições materno-fetais
PE GRAVE - tratamento definitivo é o PARTO
>= 34 semanas: PARTO!
< 34 semanas = avaliar condições materno-fetais para CORTICOTERAPIA
PARTO se condições piorarem
Qual via de parto na pré-eclâmpsia?
DEPENDE
- Condições maternas: gravidade, BISHOP
- Condições fetais: sinais de sofrimento
Cuidados importantes em relação ao parto/pós-parto na pré-eclâmpsia (2)
- SEMPRE após estabilização clínica
- Manter sulfato de magnésio por pelo menos 24h após o parto
Qual a lesão renal característica da Pré-Eclâmpsia?
GLOMERULOENDOTELIOSE CAPILAR
Gestante que desenvolve LESÃO HEPÁTICA + LESÃO RENAL + DISTÚRBIO DA COAGULAÇÃO no 3º trimestre
PENSAR EM 2 COISAS
ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GRAVIDEZ
- Náuseas, vômitos, dor em HCD, icterícia
- Aumento de BD, AST, ALT, creatinina, leucocitose, hipoglicemia, hipofibrinogenemia
SÍNDROME HELLP
- Aumento de BI, geralmente sem icterícia; esquizócitos e LDH
- Aumento das transaminases
- Plaquetopenia
Qual a principal causa de icterícia na gestação?
HEPATITES VIRAIS AGUDAS
O que caracteriza a HIPERÊMESE GRAVÍDICA
- Náuseas e vômitos incoercíveis
- Perda de pelo menos 5% do peso
- Distúrbios hidroeletrolíticos
Como é o tratamento da hiperêmese gravídica?
- Internação hospitalar
- Dieta zero em 24-48h
- Antieméticos potentes
- Correção dos DHE
- Reposição de tiamina
Qual o mecanismo hormonal que justifica o apareimento do diabetes gestacional?
Produção de hormônios contra-insulínicos pela placenta a partir da 2ª semana da gestação
- Estrogênio
- Progesterona
- Cortisol
- LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO - o principal
Quando iniciar rastreio para DMG no pré-natal? Com que exame?
Na PRIMEIRA CONSULTA - glicemia de jejum
Valores de glicemia de jejum no pré-natal (1º tri) e as condutas preconizadas/diagnóstico
- GJ < 92 —————————-> TOTG 75g com 24 - 28 semanas
- GJ 92 - 126 ———————–> DMG
- GJ ≥ 126 —————————-> DM PRÉVIO
Neste ponto, TODOS OS GUIDELINES CONDORDAM
Valores TOTG que podem indicar DMG
(Zugaib)
TOTG 75g entre 24 - 28 semanas
- GJ ≥ 92
- Após 1 h ≥ 180
- Após 2h ≥ 153
1 valor alterado = DMG
Outros testes que podem confirmar DM prévio no pré-natal e seus valores
- HbA1c ≥ 6,5
- Glicemia aleatória ≥ 200
Qual a diferença do guideline usado pelo Zugaib e o MS no rastreio de DMG?
Como é o usado no MS?
Diferem nos valores para o TOTG 75g
- GJ 92 - 125
- Após 1h ≥ 180
- Após 2 horas 153 - 199
1 alterado = DMG
- GJ ≥ 126
- Após 2h ≥ 200
1 destes = DM PRÉVIO
Alternativa de rastreio/dx DMG em 2 passos pela ADA
TOTG 50g —-> TOTG 100g
Recomendações da ADA referente ao seguimento pós-parto de mulher que teve DMG?
- Realizar TOTG com 4 a 12 semanas pós parto
- Rastrear DM a cada 3 anos
Qual a primeira opção terapêutica no DMG?
- Dieta fracionada
- Atividade física
- Controle glicêmico
Quais os alvos glicêmicos na gestante segundo a ADA?
- Jejum < 95
- Após 1h < 140
- Após 2h < 120
Mulher acompanhando no pré-natal, recebe dx de DMG, necessitando de insulina, mas com bom controle glicêmico. No 3º trimestre passou a apresentar hipoglicemia (nega alteração na dieta ou atividade física).
PENSAR EM…
Como investigar?
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
Solicitar USG Doppler
Há indicação de antecipação de parto em DMG?
Se sim, quando?
Se não, pq?
DMG que…
- Tratou com insulina
- Apresentou complicações
ANTECIPAR PARA 38 - 39 semanas
Qual o risco de antecipar demais um parto de uma DMG?
Quando que fica seguro?
Maior risco de desconforto respiratório no bebê em partos com < 38 semanas
Qual o risco de postergar o parto numa DMG?
Após quando?
Risco de óbito fetal súbito após 39 semanas
Cite 5 complicações gestacionais associadas ao DM?
- Macrossomia
- Distócia de espáduas
- Sofrimento fetal agudo
- Polidramnia
- Malformações fetais
Qual a malformação fetal mais específica do diabetes mellitus?
Que tipo de diabetes pode causá-la?
SÍNDROME DA REGRESSÃO CAUDAL
APENAS DM PRÉVIO!!!!
O que fazer com as doses de insulina numa gestate DM prévia já em uso de insulina?
- 1º tri e pós parto: REDUZ DOSES
- 2º e 3º tri: AUMENTA DOSES
Qual carcterística gemelar CONFIRMA que gestação é MONOZIGÓTICA?
MONOCORIONICIDADE
Dicoriônica e diamniótica é sempre dizigótica?
NÃO!
Pode ser monozigótica que se DIVIDIU MUITO precocemente
Quais as formas de corionicidade/amnionicidade de uma gestação MZ?
- Dicoriônica e diamniótica
- Monocoriônica e diamniótica
- Monocoriônica e monoamniótica
Como é a corionicidade/amnionicidade de uma gestação DZ?
SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA
- História familiar de gemelaridade
- Raça negra
- Idade mais avançada
São fatores de risco para QUAL GESTAÇÃO GEMELAR?
DIZIGÓTICA!
Qual fator aumenta risco de gestação MZ?
FERTILIZAÇÃO in vitro
- Aumenta tanto MZ quanto DZ
Qual sinal USG de gestação Dicoriônica?
SINAL DO Y (lambda)
Qual sinal USG de gestação MONOcoriônica?
Sinal do T
Quando indicar o parto nas gestações DICORIÔNICAS?
38 SEMANAS
Quando indicar o parto nas gestações MONOCORIÔNICAS?
36 SEMANAS
Em que tipo de gemelaridade as complciações são mais comuns?
MONOCORIÔNICAS
Quando ocorre síndrome da transfusão feto-fetal
Gestação MONOCORIÔNICA com anastomose vascular, especialmente ARTERIOVENOSA
Como diagnosticar Sd Transfusão Feto-fetal?
USG vê POLIDRAMNIA em um feto e OLIGODRAMNIA em outro
Quais as complicações do feto DOADOR na STFF?
- Oligodramnia
- Anemia
- RCIU
Quais as complicações no feto RECEPTOR na STFF?
- Polidramnia
- Hidrópsia
Quais as opções terapêuticas na STFF?
- AMNIOCENTESE seriada → casos leves
- FOtocoagulação com lases → casos graves
Qual o principal agente da ITU na gravidez?
E. coli
Quando rastrear bacteriúria assintomática na gestação? Quando é positivo?
- 1º e 3º trimestres do pré-natal
- Crescimento > 10⁵ UFC em pacientes assintomáticas
Conduta diante de bacteriúria assintomática na gestação
TRATAMENTO
- Amoxicilina 3-7 dias
- Nitrofurantoína 3-7 dias
- Fosfomicina DU
SOLICITAR UROCULTURA DE CONTROLE após 1-2 semanas do fim do tratamento
Urocultura de controle após tratamento de bacteriúria assintomática veio NEGATIVA → CONDUTA?
Repetir controle mensalmente até o termo!
Urocultura de controle após tratamento de bacteriúria assintomática veio POSITIVA → CONDUTA?
Novo antimicrobiano por 7 - 10 dias
Profilaxia antibiótica até o termo
Gestante com sintomas de cistite - conduta?
Coletar uma amostra de urina e enviar para cultura
INICIAR TRATAMENTO IMEDIATAMENTE
(Nitrofurantoína, Amoxiclina, Fosfomicina)
UROCULTURA de controle após 1-2 semanas do fim do tto
Gestante com sintomas urinários + febre + queda do estado geral + náuseas e vômitos + sinal de Giordano..
CONDUTA?
PIELONEFRITE
INTERNAÇÃO HOSPITALAR + ATB IV até afebril por 24-48 h
- Ceftriaxona 1-2g IV 1x/dia
- Cefazolina ou Cefalotina 1g IV 6/6h
- Ampicilina 1-2g + Gentamicina 5-7 mg/kg/dia de 6/6h
Após o tempo afebril → alta e completar tratamento oral por 10-14 dias
Indicações de cesariana na gemelaridade?
- Gestação tripla
- Complicações (STFF, unidos)
- Monoamniótica
- Primeiro feto não cefálico
Quais as malformações fetais mais comuns em filhos de mães diabéticas?
- Cardiopatias congênitas
- Defeitos de fechamento do tubo neural
Existe alguma profilaxia para a pré-eclâmpsia?
SIM → AAS e carbonato de cálcio
Indicação: mulheres de alto risco (HAS prévia, história de PE em gestação anterior)
