Sangramento uterino anormal (SUA) Flashcards
Classificações
Pode consistir em perda menstrual excessiva, com alteração em um ou mais parâmetros da menstruação:
- Volume: leve, normal ou intenso.
- Duração: o fluxo menstrual dura em média 8 dias, sendo considerada prolongada se > 8 dias
- Frequência: a menstruação pode ser ausente (amenorreia), infrequente (intervalo > 38 dias), normal (quando possui um ciclo a cada 24-38 dias), ou frequente (intervalo < 24 dias).
O sangramento é crônico quando dura >= 6 meses
Causa mais comum de deficiência de ferro e anemia em mulheres na menacme (idade fértil).
Etiologia
Dividida em estruturais e não estruturais
Acrônimo PALM COEIN (FEBRASGO):
Estruturais:
Pólipos
Adenomiose
Leiomiomas
Malignidade
Não estruturais:
Coagulopatia
Disfunção ovariana
Endometrial
Iatrogênica
Não classificadas
Pólipos
Endocervicais: mais frequentes na idade fértil, podem ser visualizados pelo exame físico, uma vez que se exteriorizam pelo orifício externo do colo uterino. Podem ser ressecados em nível ambulatorial sem complicações.
Endometriais: achados ultrassonográficos, mais comuns na perimenopausa e pós-menopausa. Característica iso ou hiperecogênicas. Bem vistos pela histeroscopia e histerossonografia (processo em que se infunde SF 0,9% na cavidade uterina com o fim de distendê-la e melhor visualizar a localização do pólipo)
Adenomiose
Invasão do tecido endometrial no miométrio.
Ocorre principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida, na peri e pós-menopausa, em mulheres multíparas e com cirurgias uterinas prévias.
Sinais e sintomas variam de acordo com o grau de penetração do endométrio no miométrio
Quadro clínico: seus sintomas mais prevalentes são sangramento/fluxo menstrual aumentando e dismenorreia.
Ao USG TV, tem os seguintes achados:
- Interrupção da zona juncional ou zona juncional má definida
- Assimetria de espessura entre parede uterina anterior e posterior
- Espessamento endometrial assimétrico (focal ou difuso)
- Presença de cistos miometriais
- Aumento difuso do volume uterino
- Útero em formato globular.
No entanto, não há parâmetros radiológicos definidos para afirmar um diagnóstico.
Grande parte dos diagnósticos definitivos são feitos retrospectivamente, pela análise histopatológica de espécimes da histerectomia.
Leiomiomas
Tumores benignos mais comuns na menacme
Cuidado com casos de evolução muito rápida e progressiva, pode indicar malignidade (suspeitar de leiomiosarcoma)
Classificação da FIGO: começa do mais cavitário e vai para o mais externo à cavidade uterina:
0-1: predominantemente intracavitários (0- intracavitário, 1- submucoso < 50% intramural)
2-5: predominantemente intramurais (2- submucoso > 50% intramural, 3 e 4- intramural, 5- subseroso > 50% intramural)
6-8: predominantemente subserosos (6- subseroso < 50% intramural, 7- subseroso pediculado, 8- cervical e parasitário)
Tal classificação é importante para definição do tratamento cirúrgico, quando houver indicação:
Classificações 0,1 e 2: opta-se por ressecção histeroscópica
Classificações 6,7 e 8: opta-se pela ressecção laparoscópica.
Malignidade - Câncer de endométrio
Dentre as alterações estruturais do endométrio, podemos encontrar hiperplasia ou neoplasias
Em casos de sangramento pós-menopausa é mandatório afastar neoplasias de endométrio
A causa mais comum de sangramento perimenopausa e pós-menopausa é a ATROFIA ENDOMETRIAL pelo gradativo hipoestrogenismo e redução dos níveis de progesterona, apesar disso sempre exclua câncer de endométrio!
Em mulheres menopausadas, tendo em vista que o endométrio é mais atrófico pela diminuição dos hormônios circulantes, devemos suspeitar de malignidade ao identificar um espessamento endometrial > 4-5 mm ao USG TV. Nesse caso, indicar histeroscopia para biópsia.
Fatores de risco para CA ENDOMETRIAL:
- Hipertensão arterial sistêmica
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Excesso de exposição ao estrogênio - anovulação crônica, menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia
Coagulopatias
Suspeitar de coagulopatias em quadros de aumentos do volume menstrual desde a menarca.
Muitas vezes, o paciente relata antecedentes de transfusão de hemocomponentes por conta de sangramento importante.
Pode vir associado a outros comemorativos: epistaxe, gengivorragia, sangramento excessivo em cirurgias, hemoartrose
Etiologias principais: DOENÇA DE VON WILLEBRAND (deficiência do FvW é a coagulopatia mais frequente em jovens do sexo feminino), PTI, hepatopatias, hemofilias (por vezes apresentam hemoartroses).
Disfunção ovulatória
Causas de anovulação:
- Imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovário que é a causa mais comum nos primeiros 2 anos de menacme
- Presença de ciclos anovulatórios no período da perimenopausa (climatério)
- SOP
- Anovulação secundária à obesidade - deficiência de progesterona na fase secretória do ciclo menstrual, a principal estabilizadora do endométrio, leva ao aumento do sangramento.
- Amenorreia de origem central (hipotalâmica)
Endometriais
Alterações da hemostasia endometrial ocorrem por deficiência de agentes vasoconstrictores, por lise acelerada do trombo endometrial ou ainda por endometrites/doença inflamatória pélvica aguda
Durante uma DIPa, possuímos outros sinais e sintomas, como febre, dispareunia, conteúdo vaginal purulento, dor à mobilização do colo, entre outros.
A endometriose é outro importante diagnóstico diferencial, cursando com dor pélvica crônica, dismenorreia, dor à evacuação, sintomas urinários, constipação, sintomas oclusivos intestinais e infertilidade.
Iatrogênicas
São causas que devem sempre serem lembradas no contexto de uma SUA, dentre elas, destacam-se:
- Uso de DIU
- Medicações - agentes hormonais, ACO, anticoagulantes orais e tamoxifeno.
- O spotting são sangramentos de escape que ocorrem fora do período menstrual, devido à função da progesterona presente nos anticoncepcionais à base de progestagênios ou combinados. Com o tempo, eles tendem a cessar, iniciando um período de amenorreia. O uso incorreto/esquecimento das pílulas também podem acarretar spotting.
Não classificadas
Várias outras causas podem se associar ao SUA:
- Malformações arteriovenosas
- Hipertrofia miometrial
- Istmocele - enfraquecimento do miométrio no local de uma cicatriz cesariana
- Malformações mullerianas
Propedêutica inicial de um SUA
- Anamnese + exame físico de qualidade
- Afastar gestação
- Avaliar sinais e sintomas de anemia: solicitar hemograma e coagulograma
- Identificar sintomas climatéricos: possível transição menopausal, atrofia endometrial, ciclos anovulatórios
- Irregularidade menstrual: pensar em disfunções ovulatórias/anovulação e solicitar prolactina, TSH, FSH, E2, entre outros (androgênios se suspeita de SOP, para afastar outras causas de hiperandrogenismo)
- Segunda etapa é solicitar USG TV, caso a causa ainda não tenha sido propriamente identificada. O USG TV é capaz de identificar pólipos, miomas, adenomiose, istmoceles, espessamento endometrial
- Se a etiologia permanecer obscura, proceder à histeroscopia, especialmente para pacientes com fatores de risco clássicos para CA de endométrio ou pacientes menopausadas (espessamento endometrial > 4-5 mm). É o método mais recomendado de realizar biópsias.
- Em casos de suspeita de endometriose, não reconhecida pelo USG TV, solicitar RNM de pelve.
Tratamento emergencial da SUA
-Checar sinais vitais, reconhecer casos graves de depleção volêmica e afastar possibilidade de gravidez
- Realizar expansão volêmica com cristaloide 20 ml/kg e avaliar necessidade de hemocomponentes
- Pode-se lançar mão de antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico (1 g EV), ácido aminocaproico, ou ainda AINEs
- Se suspeita de hiperplasia endometrial ou miomas, está indicado iniciar uso de ACO ou progestagênio isolado (desogestrel) em mulheres de alto risco.
- Após identificação de lacerações pós-coito ou tumores de colo, pode-se tentar um tampão vaginal temporário
Tratamento clínico de SUA
- Preferência pelo uso de anticoncepcional combinado estrogênio + progestagênio VO, sem pausa.
- Se houver contraindicação à anticoncepção oral combinada, faz-se progestagênio isolado (desogestrel ou acetato de medroxiprogesterona).
- Em mulheres com disfunção anovulatória/anovulação crônica, opta-se por progestagênio isolado cíclico por 10 a 14 dias, na segunda fase do ciclo
- SIU-LNG pode ser uma opção, porém não é disponível pelo SUS
- Ác. tranexâmico + AINEs no período menstrual são opções reservadas para as mulheres que apresentam contraindicação ao uso dos métodos anteriores ou que pretendem engravidar.
- Na suspeita de doença de Von Willebrand, utiliza-se desmopressina, porém há tendência de bloquear a menstruação com anticoncepcionais para evitar risco de sangramentos importantes.
Tratamento cirúrgico de SUA
Nos casos de miomas uterinos, indica-se cirurgia se:
- Distorção importante de cavidade uterina levando à infertilidade
- SUA refratário ao tratamento clínico
- Sinais e sintomas compressivos/oclusivos persistentes
- Suspeita de malignidade - leiomiosarcoma
Há duas opções cirúrgicas: miomectomia ou histerectomia.
Miomectomia: quando há desejo de gravidez
- Via histeroscópica: para miomas e pólipos intracavitários ou submucosos (FIGO 0,1 e 2)
- Via laparoscópica: para miomas e pólipos subserosos ou extracavitários (FIGO 2, 3 a 8)
*2: A depender do tamanho do seu componente intramural
Histerectomia: quando não há intuito de preservar a fertilidade em mulheres com prole constituída.
