Climatério Flashcards
1
Q
Introdução
A
- O climatério é o período que compreende a transição reprodutiva da mulher, isto é, a passagem do estágio reprodutivo para o não reprodutivo, caracterizado por ciclos anovulatórios, irregulares e ainda disfunção hormonal
- Com o envelhecimento, ocorre gradual falência ovariana que culmina na interrupção dos ciclos ovulatórios e parada do fluxo menstrual.
- O termo menopausa refere-se à data do último episódio de sangramento menstrual apresentado pela mulher
-A definição da data da menopausa é feita retrospectivamente, após 12 meses de amenorreia em uma mulher que esteja na faixa etária esperada para ocorrência de falência ovariana
- O normal é que a menopausa ocorra a partir dos 40 anos de idade (90% das menopausas ocorrem na faixa etária de 45-55 anos em mulheres hígidas), com uma média de 51 anos para a população geral. Amenorreia antes dos 40 anos de idade denota insuficiência ovariana prematura, tendo sido excluídas outras causas para tal.
2
Q
Fisiologia do climatério
A
1º Queda do número de folículos ao longo da vida até reserva ovariana ficar baixa dará início ao processo climatérico!
2º A primeira alteração com essa queda de reservas é a diminuição da secreção de inibina B, um hormônio produzido pelos folículos, responsável por inibir o FSH no ciclo ovariano
3° As quedas da inibina B (aproximadamente aos 40 anos de idade) acaba aumentando transitoriamente os níveis de FSH e estradiol e leva ao encurtamento da fase folicular. Assim, os sangramentos menstruais apresentam intervalos cada vez mais curtos (irregularidade menstrual). A progesterona cai, pois o corpo lúteo mal é formado.
4º O estímulo do endométrio pelo estrogênio de forma contínua e sem contraposição da progesterona agora passa a espaçar mais os ciclos, determinando períodos mais longos de amenorreia.
5º A depleção folicular continua provoca consequente quedas nos níveis de estrogênio circulante. Em resposta ao hipoestrogenismo, há liberação de maior quantidade de FSH, que permanecerá cronicamente elevado na pós-menopausa. Todo esse processo evolui para o último sangramento menstrual da mulher e fim do seu período reprodutivo (menopausa).
3
Q
Síndrome do climatério
A
- Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da interação de fatores endócrinos, socioculturais e psicológicos que ocorrem na mulher que envelhece
- Sinais e sintomas são consequências do hipoestrogenismo:
–> Irregularidade menstrual, caracterizada inicialmente por ciclos mais curtos, que passam a ser mais espaçados, com longos períodos de amenorreia.
–> Sintomas vasomotores: ondas de calor ou fogachos, consistem em sensação súbita de calor na região central do corpo. Podem ser acompanhadas de taquicardia/palpitação, vasodilatação periférica, e transpiração excessiva. Podem haver outros sintomas, tais quais parestesias, insônia, artralgia, mialgia, cefaleia e zumbidos.
Os sintomas vasomotores podem ser quantificados pela classificação de Kupperman
–> Alterações de humor: sentimentos negativos, aumentando o número de episódios depressivos. Também pode haver irritabilidade, desânimo, disforia.
–> Síndrome urogenital: também consequência dos níveis séricos baixos de estrogênio, levando à atrofia vaginal, uretral e da própria bexiga! Acarreta em sintomas de secura vaginal, dispareunia, disuria, prurido, urgência miccional e ITUs recorrentes. Essa síndrome costuma responder bem ao estrio tópico
–> Disfunção sexual: diminuição importante da libido, irritabilidade. É decorrente da FALTA DE ANDROGÊNIOS
CUIDADO!
Sintomas vasomotores e urogenitais são causados pelo HIPOESTROGENISMO
Sinais e sintomas de disfunção sexual são decorrentes do HIPOANDROGENISMO.
- Diagnóstico:
–> Eminentemente clínico, com história clínica minuciosa e exame físico detalhado.
–> Exames laboratoriais não precisam ser solicitados, a não ser para fins de exclusão de outros diagnósticos diferenciais!
FSH > 40
Estradiol < 20
4
Q
Tratamento
A
- Objetiva melhorar a qualidade de vida.
- Orientações de estilo de vida:
–> Realizar atividades físicas, que reduzem a intensidade e frequência dos sintomas vasomotores, bem como diminui a incidência de sintomas negativos do humor, porém não é superior à terapia de reposição hormonal
–> Estimular dietas saudáveis e uso de roupas frescas e arejadas - Prevenir riscos
–> Avaliar osteoporose e necessidade de reposição da vitamina D (sempre repor primeiro antes de iniciar bifosfonatos em mulheres osteoporóticas)
–> Indicações de rastreio da osteoporose com densitometria óssea (DMO):
1. Mulheres com idade ≥ 65 anos ou;
2. Idade < 65 quando houver maior risco para fraturas futuras (existem ferramentas para tal como o FRAX que avalia idade, sexo, peso, tabagismo, uso de corticoides, história pessoal prévia de fraturas, história familiar de fraturas de quadril, consumo de álcool ≥ 3 unidades por dia, artrite reumatoide e osteoporose secundária). A recomendação deve ser uma repetição a cada 5 anos da DMO. Para aquelas portadoras de osteopenia ou fatores de risco para fraturas, recomenda-se encurtar esse intervalo de rastreio, geralmente para 2 anos. - Avaliar hipertensão, risco cardiovascular, dislipidemias, tabagismo, alcoolismo, rastreio ao câncer de mama e de colo do útero.
- Tratamentos sistêmicos:
–> Terapia de reposição hormonal (TRH): estrogênio + progesterona (a progesterona confere proteção endometrial em mulheres com útero)
–> Se fatores de risco cardiovascular presentes - HAS, tabagismo, dislipidemias - preferir a via transdérmica.
–> Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) podem ser úteis no tratamento dos fogachos (em caso de contraindicação à terapia hormonal)
–> Tratamento tópico: se a paciente relatar queixas urogenitais isoladas, pode-se tentar administrar estrogênio tópico, sem absorção sistêmica significativa. O estrogênio tópico comumente utilizado é o promestrieno (estriol)
–> Isoflavona, cramberry, vitamina E, cinarizina: SEM EVIDÊNCIA!
5
Q
Terapia de reposição hormonal (TRH)
A
- Benefícios:
–> Redução do risco cardiovascular - aumenta o HDL, diminui o LDL, reduz o risco de diabetes, pois permite melhor controle glicêmico
–> Reduz risco de adenocarcinoma colorretal
–> Melhora sintomas vasomotores e da síndrome urogenital
–> Previne osteoporose e fraturas futuras
–> Melhora sintomas depressivos e insônia - Riscos:
–> Aumenta o risco de câncer de mama (menos de 1% ao ano)
–> Demonstrou aumento discreto no risco de tromboembolismo venoso
–> Não há aumento do risco de hiperplasia ou neoplasia endometrial se o estrogênio estiver associado com progesterona - Contraindicações ao TRH com estrogênio:
–> Câncer de mama - contraindicação absoluta de qualquer método hormonal, incluindo de progesterona
–> Câncer endometrial
–> Evento tromboembólico prévio
–> Doença cardiovascular estabelecida - AVC e IAM prévios, obstrução arterial aguda, cardiopatia isquêmica
–> Doenças sistêmicas descompensadas
–> LES e SAF
–> Sangramento genital ou nódulo mamário não investigados
–> Meningiomas (nesse caso, a contraindicação é apenas para o progestagênio. Mulheres HISTERECTOMIZADAS com meningioma podem fazer uso de estrogênios isolados, se não apresentarem outras contraindicações para tal) - A TRH é feita na janela de oportunidades (iniciar em até 5-10 anos da menopausa)
- Tibolona:
–> Derivado da 19-nortestosterona, tem propriedades progestagênicas, estrogênicas e androgênicas
–> Ajuda no alívio dos sintomas climatéricos, prevenção da perda de massa óssea e efeitos positivos sobre a sexualidade e humor
–> Pode piorar dislipidemias, contraindicadas nesse cenário.
6
Q
Insuficiência ovariana prematura (IOP)
A
- A IOP consiste na perda da atividade ovariana antes dos 40 anos de idade, determinando um quadro de amenorreia (hipogonadismo hipergonadotrófico)
- Tem uma sintomatologia semelhante ao climatério, por conta do hipoestrogenismo
- A tendência é apresentar sinais e sintomas da perimenopausa antes da história natural da doença para tal
- Pode ser causadora de amenorreia primária na fase pré-púbere.
- Causas:
1. Autoimunes - 30% dos casos
2. Genéticas - 15% dos casos - síndrome de Turner, disgenesia gonadal pura, trissomia do X, deleções ou translocações no cromossomo X, síndrome do X frágil ou ainda defeitos genéticos autossômicos.
3. Iatrogênicas: danos causados por radioterapia, quimioterapia ou cirurgias
4. Infecciosas: parotidite, rubéola, varicela, herpes-zóster, CMV, tuberculose, malária e Shigella.
5. Pode ser ainda idiopática, sem causa definida. O tabagismo é um fator de risco ao seu desenvolvimento. - Diagnóstico:
–> Aqui a dosagem de hormônios é importante
FSH > 25 em duas dosagens com intervalo de 4 semanas.
–> Investigar outras causas de amenorreia primária - Repercussões clínicas:
–> Hipoestrogenismo prolongado - sintomas vasomotores, atrofia urogenital, perda de massa óssea (osteoporose precoce), aumento do risco cardiovascular, infertilidade.
–> Alguns estudos apontaram aumento do risco de demências e doença de Parkinson - Tratamento:
–> Preferencialmente é realizado com reposição hormonal combinada (estrogênio + progestagênio) até os 50 anos em média
–> Poder por via oral ou transdérmica (preferível em pacientes de alto risco cardiovascular, tabagistas sem carga tabágica proibitiva e dislipidemia)
–> Iniciar progestagênio SEMPRE 2 anos após introdução do estrogênio, se mulher pré-púbere.
–> Se houver desejo reprodutivo, pode-se proceder à ovodoação (somente 10-15% das mulheres com IOP engravidam espontaneamente)
