Assistência ao pré-natal Flashcards
Consulta pré-concepcional: itens importantes
Ácido fólico:
- Prevenção de malformação do tubo neural
- Atenção especial a mulheres com antecedentes de DFTN ou ainda que fazem uso de medicações como anticonvulsivantes (principalmente ác. valproico e fenitoína)
- Ác. fólico 5 mg, VO, 1x ao dia, com início cerca de 60-90 dias antes da concepção.
Vacinações:
- Atentar para rubéola, sarampo, hepatites e tétano
Intervalo recomendado entre duas gestas é de 2 anos
Identificação de fatores de risco:
- DM: objetivar controle glicêmico adequado, substitui antidiabéticos orais.
- HbA1C >= 6,5% está associada a um maior risco de abortamento e malformações fetais
- Hipertensão arterial sistêmica: avaliar pressão arterial em toda a consulta, suspender IECAs (contraindicadas na gravidez), avaliação de lesões de órgãos-alvo
- Epilepsia: orientar monoterapia se possível e uso de medicamento com menor potencial teratogênico (alto risco: ácido valproico e fenitoína // risco intermediário: fenobarbital, topiramato // risco baixo: lamotrigina (a mais recomendada na gestação), levetiracetam e carbamazepina)
- Infecção pelo HIV: objetivar níveis adequados de CD4 e CV indetectável, com boa adesão à TARV. O dolutegravir não é mais associado ao risco de DFTNs, podendo ser utilizado ao longo da gravidez.
- Doenças falciformes: a eletroforese é apenas indicada para mulheres de alto risco p/ doença falciforme (antecedentes familiares de primeiro grau, raça negra, anemia crônica).
Vacinas no pré-natal
VACINAS CONTRAINDICADAS NA GESTAÇÃO:
- Varicela, tríplice viral (SCR), rotavírus e dengue são contraindicadas em qualquer situação na gestação, por serem vacinas de vírus vivos e atenuados, podendo ser aplicadas no puerpério e amamentação.
- A vacina contra o HPV é contraindicada durante a gestação.
- A vacina febre amarela pode ser aplicada ponderando riscos e benefícios. Em nutrizes amamentando bebês < 6 meses, a orientação é suspender o aleitamento materno após a dose, aguardando até 10 dias para recomeçar a amamentação.
VACINAS INDICADAS NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO
- Influenza: vacinação anual e sazonal
- Hepatite B: completar esquema se faltante ou desconhecido/ausente
- dTPa: toda gestação nova deve ter a dTPa aplicada a partir da 20ª semana de gestação, conforme recomendação do MS; completar esquema com o total de 3 doses de difteria e tétano (2 dT + 1 dTPa) em gestantes e puérperas sem esquema completo ou desconhecido/ausente.
VACINAS INDICADAS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS NA GESTAÇÃO:
- Hepatite A: deve ser recomendada, por conta do risco de exposição em alguns cenários, como mulheres que trabalham com alimentos ou vivem em situações sem saneamento/vulnerabilidade social. São feitas 2 doses (0, 6 meses)
- Gestantes sob risco de doença pneumocócica invasiva são candidatas a receber esquema sequencial de pneumo13 e pneumo23 (o intervalo entre a pneumo13 e primeira dose da pneumo23 deve ser de 6-12 meses. O intervalo entre as duas doses de pneumo23 deve ser de 5 anos)
- O mesmo vale para doença meningocócica: em situações de surtos/risco epidemiológicos ou comorbidades, indica-se vacinação com ACWY e meningo B
Periodicidade das consultas pré-natais
Mensais até 28ª semana
Quinzenais entre 28-36 semanas de gestação
Semanais no termo (a partir de 37 semanas de gestação)
Deve ter início até a 12ª semana de gestação.
Consultas pré-natais
Cálculo da data provável do parto (DPP):
- Regra de Naegele:
Adicionar +7 ao dia da última menstruação
Subtrair - 3 do mês da última menstruação
Adicionar + 9 ao mês da DUM, se esse for janeiro, fevereiro ou março.
Exemplo prático:
DUM: 29/10/2022
Adicionar 7 ao dia: 29 + 7 = 36. O mês de julho apresenta 31 dias, portanto subtrair 31 dias de 36 e adicionar 1 mês à contagem: 36-31 = 5
Ao mês, subtrair 3: 10-3 = 7. Adicionar 1 mês por conta da excedência dos dias: 7+1 = 8
DPP: 05/08/2023
Exame físico geral:
- Pressão arterial, peso, altura maternas
- Altura do fundo de útero: pode apontar alterações do crescimento fetal e do líquido amniótico. A partir da 16 semana de gestação, espera-se que o útero atinja o nível da cicatriz umbilical; a partir da 20 semana de gestação, há correlação direta entre as semanas de gestação e a AFU. O parâmetro se torna menos fiel após a 30 semana de gestação.
- Manobras de Leopold:
1º tempo: palpação do fundo uterino para identificar situação fetal - ao se palpar uma superfície de aspecto redondo, liso, duro e uniforme temo a cabeça do feto ou polo cefálico; ao se palpar uma superfície de aspecto rugoso, irregular, nodular, temos as nádegas ou polo pélvico do feto.
2º tempo: palpação lateral para determinar a posição fetal (dorso fetal em relação a um ponto da parede abdominal materna)
3º tempo: palpação da apresentação - identificar apresentação fetal, incluindo a mobilidade do polo na pelve materna
4º tempo: identificar insinuação fetal - se o polo fetal está “encaixado” na pelve materna ou não. - Registro dos movimentos fetais e BCF (a ausculta do BCF pode ser feita pela primeira vez no USG precoce entre 5-7 semanas de gestação; ao sonar, a partir de 12 semanas de gestação)
- Exame clínico das mamas
- Exame ginecológico: inspeção da genitália externa, exame especular, coleta de material para exame citopatológico se indicação no momento, toque vaginal (contraindicado a partir da 28ª semana se risco de placenta prévia).
Exames laboratoriais do pré-natal
EXAMES DE PRIMEIRA CONSULTA:
- Hemograma, tipagem sanguínea e Rh, Coombs indireto, glicemia de jejum, sorologias para HIV, sífilis, toxoplasmose IgM e IgG, hepatite B, urina tipo I, urocultura, colpocitologia oncótica e protoparasitológico de fezes
- A FEBRASGO também recomenda a dosagem de TSH, T4 livre, sorologias para rubéola e CMV, ferritina sérica e hemoglobina glicada
- Em situações especiais, solicitar eletroforese de hemoglobina e exame de secreção vaginal (na vigência de corrimentos suspeitos ou suspeita de IST)
EXAMES DO SEGUNDO TRIMESTRE
- Teste oral de tolerância à glicose com 75 g de dextrosol: solicitar entre 24-28 semanas; aferir glicemia em jejum, após 1 h e após 2 h. Na indisponibilidade desse teste, pode-se repetir a glicemia de jejum
- Coombs indireto: se mãe Rh negativo, repetir mensalmente até 28 semanas de gestação
- Toxoplasmose: se suscetível solicitar sorologias mensalmente ou, no mínimo, a cada 2 meses
EXAMES DE TERCEIRO TRIMESTRE:
- Repetir os iniciais: hemograma, VDRL, anti-HIV tipo 1 e 2, HBsAg, urocultura + urina tipo 1
- Rastreio de estreptococo do grupo B com swab anal e vaginal: entre 36 a 37 semanas de gestação
Ultrassonografia pré-natal
ULTRASSONOGRAFIA DE PRIMEIRO TRIMESTRE:
- Solicitada entre 6 a 13 semanas e 6 dias de gestação
- Grande capacidade diagnóstica entre 11-14 semanas:
1. Avaliar viabilidade da gestação: confirmar presença de embrião com atividade cardíaca no momento do exame. Pode ser detectada entre 5-7 semanas (média de 6 semanas).
Achados ultrassonográficos de inviabilidade da gesta (FEBRASGO, 2022):
–> CCN (comprimento cabeça-nádegas) >= 7 mm sem atividade cardíaca
–> Diâmetro do saco gestacional medindo 25 mm sem embrião
–> Ausência de embrião com atividade cardíaca 14 dias ou mais após USG evidenciando SG < 25 mm sem vesícula vitelínica
–> Ausência de embrião com atividade cardíaca 11 dias ou mais após USG evidenciando SG < 25 mm com vesícula vitelínica
2. Identificar gestações anembrionadas
3. Rastreamento de aneuploidias no primeiro trimestre
–> Medição da translucência nucal: levanta suspeita de trissomia do par 21 (Down), malformações cardíacas, displasias esqueléticas e outras síndromes genéticas.
–> Osso nasal: suspeita de Down e trissomia do par 13 (síndrome de Patau)
–> DNA fetal livre
4. Datação da gestação mais acurada
5. Rastreio de pré-eclâmpsia
ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA DE SEGUNDO TRIMESTRE
- É realizado entre 20-24 semanas de gestação
- Recomenda-se que pacientes com maior deposição de gordura na parede abdominal ou obesas realizem o exame mais próximo da 24ª semana, pois um feto maior permite um exame mais fácil (FEBRASGO, 2022)
- Recomenda-se que em gestações múltiplas deve-se realizar o US morfológico mais perto da 20ª semana, pois a presença de mais um feto torna o exame mais difícil em idades mais avançadas (FEBRASGO, 2022)
- Também auxilia no rastreio de síndromes genéticas mais tardias, em que o US de primeiro trimestre não é capaz de identificar (ex., sd. de Edwards, malformação de Chiari tipo II - risco de mielomenigocele -, dilatações de ventrículos laterais - malformações de linha média, infecções congênitas, alterações cromossômicas -, entre outros)
- Permite avaliação e identificação de alterações anatômicas, destacando os defeitos de parede abdominal - gastroquise e onfalocele, do coração, pulmão e bexiga.
- Avaliação dos membros e extremidades
- Determinação do sexo biológico fetal
- Avaliação do comprimento do colo uterino. Valores >= 25 mm encontram-se dentro do padrão da normalidade. Valores menores associam-se a incompetência istmo-cervical.
- Permite avaliação da maturação placentária. Cuidado que uma inserção baixa da placenta pode ser vista ao exame, porém não é necessariamente placenta prévia, devendo-se aguardar até a 28ª semana de gestação para determinar a inserção placentária.
ULTRASSONOGRAFIA DE TERCEIRO TRIMESTRE
- Realizada após a 24ª semana, entre 34-36 semanas de gestação
- Avalia os seguintes itens:
1. Apresentação fetal
2. Vitalidade fetal - perfil biofísico fetal, quantificação mais fidedigna do ILA e dopplervelocimetria (avaliação das artérias uterinas, a. umbilical, a. cerebral média e, por fim, ducto venoso)
3. Peso fetal estimado - usa-se o diâmetro biparietal, comprimento do fêmur, circunferência cefálica e abdominal.
Atualização de 2022 em toxoplasmose gestacional
- IgG - / IgM -: gestante suscetível à infecção
Conduta:
1. Repetir sorologia para toxoplasmose, mensalmente! No máximo de 2 em 2 meses. - IgG + / IgM -: gestante imune (infecção prévia);
Conduta: seguir o pré-natal de baixo risco. - IgG - / IgM +: infecção aguda ou falso-positivo:
Conduta:
1. Iniciar IMEDIATAMENTE o tratamento com espiramicina (não aguardar resultados de exames subsequentes);
2. Repetir a sorologia em 2 semanas, a fim de observar se houve soroconversão dos anticorpos (se IgG positivou ou não).
3. Após a repetição da sorologia:
–> IgG - / IgM -: não ocorreu soroconversão. Logo, o teste inicial era falso-positivo;
Conduta: suspender a espiramicina. Seguir com rastreamento pré-natal para toxoplasmose em pacientes suscetíveis (repetir mensalmente ou 2-2 meses).
–> IgG + / IgM +: infecção aguda ou antiga: Nesse cenário, para pacientes < 16 semanas, a espiramicina é mantida e solicita-se o teste de avidez de IgG.
Para gestantes > 16 semanas, NÃO SE SOLICITA TESTE DE AVIDEZ E TROCA-SE ESPIRAMICINA PELO ESQUEMA TRÍPLICE - PIREMETAMINA + SULFADIAZINA + ÁCIDO FOLÍNICO.
Conduta para < 16 semanas:
—> Manter espiramicina + solicitar teste de avidez do IgG;
—> Em caso de elevada avidez: infecção antiga. Nesse caso, suspende-se a espiramicina e considera-se infecção crônica ou cicatriz. Seguir com pré-natal de baixo risco;
—> Em caso de baixa avidez: a infecção pode ter ocorrido no 1° trimestre e demonstra alto risco de transmissão vertical. Manter espiramicina e encaminhar ao pré-natal de alto risco
Conduta para ≥ 16 semanas:
—> Inicia-se pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico
—> Encaminhamento ao pré-natal de alto risco
- Rastreio fetal:
1. Indica-se investigação fetal para toxoplasmose, quando na PRIMEIRA sorologia da gestante nos depararmos com IgM POSITIVA
2. A investigação é iniciada a partir de 18 semanas de gestação OU após 4 semanas da data estimada da infecção materna.
3. Realiza-se o PCR PARA TOXOPLASMOSE NO LÍQUIDO AMNIÓTICO:
–> PCR negativo: manter espiramicina. Lembrar que a espiramicina NÃO TRATA O FETO, porém reduz o risco de passagem transplacentária do toxoplasma. Manter mãe no pré-natal de alto risco.
–> PCR positivo: substituir esquema atual pelo esquema tríplice. Manter até o final da gestação. Seguimento em pré-natal de alto risco.
–> Ultrassonografia: importante lembrar que A ULTRASSONOGRAFIA DETECTA ALTERAÇÕES FETAIS MAIS TARDIAMENTE, PORTANTO, NÃO SE DEVE AGUARDAR ALTERAÇÕES NO USG PARA INICIAR O TRATAMENTO. Alguns achados podem indicar infecção congênita, entre os quais temos microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, catarata, hepatomegalia, etc. - Conduta no recém-nascido de mães com infecção aguda:
1. Todo o RN de mães consideradas com toxoplasmose aguda ou pré-natal não realizado/desconhecido devem passar por avaliação complementar que envolve realização de exames de imagem, avaliação oftalmológica, auditiva, hemograma, análise de liquor e avaliação da função hepática. Os seguintes exames a serem pedidos estão listados abaixo:
–> Sorologias para toxoplasmose: as de maior sensibilidade são anticorpos IgM ou IgA antitoxoplasma. Os anticorpos IgG podem ser tão meramente os anticorpos maternos em circulação no feto (lembre-se que IgM e IgA não perpassam a barreira placentária). Na triagem neonatal, mais especificamente no teste do pezinho, a toxoplasmose congênita é triada a partir da análise dos anticorpos IgM. Resultados IgM e IgA reagentes SEMPRE devem ser confirmados com exames subsequentes, mesmo na triagem neonatal.
–> Hemograma: pode demonstrar linfocitose com eosinofilia (até 20%) que são as alterações mais comuns no exame. Anemia e trombocitopenia podem estar presentes.
–> Análise do liquor: indicada sua coleta em pacientes com toxoplasmose congênita comprovada e em filhos de mães portadoras de infecção aguda comprovada ou suspeitada durante a gestação. Alterações incluem liquido com elevados níveis de proteínas (HIPERPROTEINORRAQUIA), BAIXA GLICOSE, pleocitose de PREDOMÍNIO LINFOMONOCÍTICO e EOSINOFILIA. A presença de apenas proteínas elevadas e pleocitose são suficientes para definir o acometimento neurológico.
–> RX simples de crânio: aponta calcificações intracranianas difusas
–> USG transfontanela: permite diagnóstico mais preciso, identificando calcificações não vistas ao RX de crânio. Solicitado para TODOS os casos suspeitos de toxoplasmose congênita.
–> TC de crânio: reservada para casos CONFIRMADOS de toxoplasmose congênita e em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda comprovada ou provável durante a gestação.
–> Avaliação oftalmológica e auditiva: fundoscopia ocular para diagnosticar coriorretinites é mandatória
O tratamento com esquema tríplice - piremetamina, sulfadiazina e ácido folínico - é indicado para todas as crianças com toxoplasmose congênita, independente de terem ou não manifestações clínicas. Inicia-se desde o nascimento até 1 ano de vida.
Prednisona ou prednisolona devem ser introduzidas no tratamento quando houver coriorretinite em atividade ou proteinorraquia > 1 g/dl.
Nutrição, exercício físico e atividade sexual
- Ferro:
Administrar entre 20 semanas até 3º mês pós-parto
Ingesta de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada - Suplementação de cálcio:
Indicada se baixa ingesta de lácteos ou intolerância aos mesmos
Dose: 600 mg/dia
Faz parte para profilaxia contra pré-eclâmpsia e sd. HELLP, juntamente com AAS - Atividade física:
Prática regular, evitando os exercícios com risco para quedas ou acidentes no abdome
Contraindicações absolutas ao exercício físico:
–> Pré-eclâmpsia grave
–> Arritmias intensas com repercussão hemodinâmica
–> Cardiopatias graves
–> Doenças respiratórias graves ou descompensadas (DPOC, fibrose cística)
–> Diabetes mellitus tipo 1 com glicemia descompensada
–> Insuficiência istmo-cervical
–> Descolamento prematuro de placenta
–> CIUR - Atividade sexual:
Na ausência de condições como sangramento, placenta prévia, rotura prematura de membranas ovulares, pode ser feita. - Ganho de peso na gestação:
O ganho de peso no primeiro trimestre esperado para toda gestante, independente do seu IMC inicial, é de 0,5-2 kg
1. Pacientes com baixo peso (IMC < 18,5):
–> Ganho de peso semanal recomendado no segundo e terceiro trimestres: +0,5 kg/semana
–> Ganho total de peso recomendado ao final da gestação: +12,5-18 kg
2. Pacientes com peso normal (IMC = 18,5-24,9):
–> Ganho de peso semanal recomendado no segundo e terceiro trimestres: +0,4 kg/semana
–> Ganho total de peso recomendado ao final da gestação: +11,5-16 kg
3. Pacientes com sobrepeso (IMC = 25 - 29,9):
–> Ganho de peso semanal recomendado no segundo e terceiro trimestres: +0,3 kg/semana
–> Ganho total de peso recomendado ao final da gestação: +7-11,5 kg
4. Pacientes com obesidade (IMC ≥ 30):
–> Ganho de peso semanal recomendado no segundo e terceiro trimestres: +0,2 kg/semana
–> Ganho total de peso recomendado ao final da gestação: +5-9 kg
Hiperglicemia na gestação
Glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta de pré-natal;
- Medida ≥ 126 mg/dL: diabetes mellitus diagnosticado na gestação; a paciente apresentava diabetes mellitus previamente.
- Medida entre 92 – 125 mg/dL: Diabetes mellitus gestacional (DMG).
- Para aqueles pacientes com valores < 92 no primeiro trimestre, solicitar TOTG com 75 g entre 24-28 semanas
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) – 0/1h/2h
DMG se :
- Medição inicial: ≥ 92 mg/dL;
- Medição na 1° hora: ≥ 180 mg/dL;
- Medição na 2° hora: ≥ 153 mg/dL.
Diabetes mellitus prévio diagnosticado na gestação, se:
- Medição inicial: ≥ 126 mg/dL;
- Medição após 2 horas: ≥ 200 mg/dL.
- Na impossibilidade de realização do TOTG-75g, proceder com a repetição da glicemia de jejum entre 24 – 28 semanas.
Infecções do trato urinário
Bacteriúria assintomática:
- Quando urocultura ≥ 100.000 UFC;
- Toda bacteriúria assintomática deve ser tratada na gestante!
Pielonefrite:
- Hospitalização obrigatória!
- É a infecção em trato urinário ascendente, manifestada por sintomas urinários e sistêmicos (febre, calafrios, dor abdominal, além de sintomas urinários irritativos);
- Conduta: antibioticoterapia parenteral – ceftriaxona 2 g, EV, 1x ao dia.
Profilaxia contra ITU indicada se 2 ou mais episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite. É feita com Nitrofurantoína 100 mg/dia
