Distopias genitais

Question 1

Definição e fatores de risco

Answer 1

• O prolapso de órgãos genitais é definido como descenso da parede vaginal anterior, posterior ou ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas)
• Envolve o deslocamento permanente das vísceras pélvicas de sua posição habitual
• Fatores de risco:
  –> Paridade (especialmente multiparidade por parto vaginal), idade avançada e obesidade são os principais fatores de risco para disfunções do assoalho pélvico
  –> Doenças do colágeno - síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos
  –> Hipoestrogenismo (pós-menopausa)
  –> Etnia hispânica
  –> Aumentos da pressão intra-abdominal (PIA): obesidade, constipação crônica, exercícios de alto impacto, DPOC
  –> Histerectomia

Question 2

Etiologias

Answer 2

• O prolapso genital é decorrente do desequilíbrio entre as forças que sustentam os órgãos pélvicos em sua posição natural e aquelas que tendem a expulsá-los do assoalho pélvico
• Teorias da disfunção do assoalho pélvico:
  –> Teoria integral da mulher (Petros e Ulmsten): a estática pélvica é mantida pelas combinação de forças e ação sinérgica entre músculos, fáscias, ligamentos e componentes nervosos. Comparam essas forças a uma ponte suspensa (fumaram uma).
  –> Teoria de DeLancey: demonstrou como é realizado o suporte da vagina. Definiu três níveis de sustentação dos órgãos pélvicos, considerando as espinhas isquiáticas o ponto 0:
  Nível I: acima das espinhas isquiáticas, representa a SUSTENTAÇÃO APICAL, composta pelos ligamentos cardinais, uterossacros e anel pericervical. Lesões nesse nível provocam PROLAPSOS PARCIAIS OU TOTAIS DO ÚTERO OU CÚPULA VAGINAL/APICAIS (esse último em mulheres histerectomizadas).
  Nível II: abaixo das espinhas isquiáticas e acima da uretra. Aqui encontram-se algumas inserções das fáscias endopélvica, pubocervical e retovaginal. A fáscia retovaginal extende-se lateralmente e insere-se na parte posterior do arco tendíneo da fáscia endopélvica (linha branca), que recebe também o nome de arco tendíneo do m. levantador do ânus. Rupturas da fáscia pubocervical acarretam em PROLAPSOS DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR (se presença de bexiga = cistocele). Os defeitos transversos que envolvem a desconexão da fáscia pubocervical do anel pericervical são os mais comuns, gerando prolapsos volumosos. Lesões, roturas ou desinserções da fáscia endopélvica ou da fáscia retovaginal na linha branca geram PROLAPSOS DE PAREDE VAGINAL POSTERIOR que incluem o reto (RETOCELES).
  Nível III: porção distal da vagina, caracterizada pela presença do corpo perineal. Ruptura ou lesões da fáscia pubocervical nesse nível pode gerar descenso da uretra (uretrocele). Traumas ou rupturas da fáscia retovaginal nesse nível acarretam em retoceles ou descenso perineal. As lesões no corpo perineal determinam ruptura perineal

Em resumo:

PROLAPSOS DE PAREDE VAGINAL ANTERIOR: lesão da fáscia pubocervical (FPC). Mais comum lesão: defeitos transversos (desinserção/ruptura da FPC do anel pericervical)

PROLAPSOS DE PAREDE VAGINAL POSTERIOR: causados por rupturas na fáscia endopélvica (central) ou desinserções da fáscia retovaginal (FRV) no anel pericervical ou lateralmente nos arcos tendíneos da m. levantador do ânus. Pode ser tanto uma RETOCELE quanto uma ENTEROCELE, a depender do segmento intestinal acometido.

PROLAPSOS APICAIS: causados por enfraquecimento ou rotura dos ligamentos cardinais e/ou uterossacros, muitas vezes acompanhados de enfraquecimento do músculo levantador do ânus e da fáscia endopélvica.

Question 3

Quadro clínico

Answer 3

• Sensação de peso ou pressão pélvica ou vaginal é o sintoma clássico da paciente com POP.
• Prolapsos de parede vaginal anterior e apicais: em estágios iniciais é comum além da sensação de peso ou bola vaginal/pélvica, a ocorrência de INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE). Com a evolução da distopia, podem ocorrer sintomas obstrutivos, sensação de esvaziamento vesical incompleto, necessidade de mudança de posição e até redução manual do prolapso para possibilitar a micção. ITUs de repetição também podem acontecer.
• Prolapsos de parede vaginal posterior: esvaziamento retal incompleto, urgência ou incontinência fecal, esforço evacuatório, necessidade de usar digitopressão a fim de expulsar as fezes. Algum grau de hiperatividade vesical pode acontecer.
• Diminuição da libido, da lubrificação vaginal e do orgasmo podem ocorrer.
• Dor vaginal ou de localização pélvica e lombar.

Question 4

Qualidade de vida da pessoa com POP

Answer 4

• A POP é um problema que gera mais morbidade do que mortalidade, levando a grande prejuízo da qualidade de vida da paciente.
• Por isso, instrumentos como o Prolapse Quality of Life (P-QoL) avaliam a gravidade dos sintomas e qualidade de vida relacionada ao POP.
• Tais instrumentos trazem informações importantes, mas sua utilidade clínica é restrita.

Question 5

Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)

Answer 5

• A classificação do prolapso vaginal é mandatória.
• A avaliação mais utilizada para esse fim é o POP-Q da International Continence Society (ICS)
• Utiliza 9 medidas (6 dinâmicas e 3 estáticas)
• Os valores positivos referem-se a posições ABAIXO DO HÍMEN (+) e os valores negativos referem-se a posições ACIMA DO HÍMEN (-).
• Os 6 pontos dinâmicos assim são denominados porque são avaliados durante a manobra de Valsalva. São dois na parede anterior (Aa, Ba), dois na parede posterior (Ap, Bp) e dois na parede vaginal superior ou apical (C e D).
• As medidas estáticas incluem o HIATO GENITAL (GH ou HG), que é a medida do ponto médio do meato uretral até o ponto posterior da fúrcula vaginal; o corpo perineal (PB ou CP) consiste na medida da parte posterior do hiato vaginal até a metade do orifício anal; e o comprimento total da vagina (TVL ou CVT), que se estende do hímen até o ponto mais alto da vagina, no fundo do saco posterior (quando há colo do útero) ou na cicatriz da cúpula vaginal (quando não há colo)
• Ponto Aa: ponto A da parede vaginal anterior, sua posição varia entre -3 e +3
• Ponto Ba: é o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior.
• Ponto Ap: ponto A da parede vaginal posterior, análogo ao Aa, variando de -3 e +3
• Ponto Bp: ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior.
• Ponto C: ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia em relação ao hímen
• Ponto D: localizado no fórnice vaginal posterior (fundo de Saco de Douglas), ao nível da inserção dos ligamentos uterossacros. QUANDO O ÚTERO ESTÁ AUSENTE (HISTERECTOMIA), ESTE PONTO É 0 (OMITIDO) –> JÁ CAIU EM PROVA! O ponto D é importante para determinar o tamanho do colo uterino! D - C > 4 cm –> HIPERTROFIA DE COLO UTERINO
• Hiato genital (GH ou HG): medida do meato uretral externo até hímen ou fúrcula vaginal
• Corpo perineal (CP ou PB): medida do hímen ou fúrcula vaginal até centro do orifício anal
• Comprimento vaginal total (CVT ou TVL): medida da maior profundidade vaginal.
• Estadiamento da ICS:
  –> Estádio 0: ausência de prolapso. Aa, Ba, Ap, Bp = -3 cm (repouso fisiológico); C e D entre CVT e CVT - 2 cm
  –> Estádio I: Ba ou Bp < - 1 cm da carúncula himenal.
  –> Estádio II: Ba ou Bp entre -1 e +1 cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen!)
  –> Estádio III: não há eversão total do órgão, portanto temos que Ba ou Bp > + 1 cm, estando entre + 2 cm e < CVT - 2 cm
  –> Estádio IV: eversão total do órgão pélvico. Ba ou Bp ≥ CVT - 2 cm
  –> D - C > 4 cm: hipertrofia do colo uterino

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

• Anamnese + exame físico direcionados e apoio de exames complementares
• Exames complementares:
  –> Afastar ITU: PU + urocultura. Excluída a ITU, pode-se proceder à realização do teste urodinâmico para afastar incontinência urinária e disfunções miccionais.
  –> Colpocitologia oncótica se houver indicação de rastreio sempre no pré-operatório
  –> USG de assoalho pélvico ou RNM de pelve podem ser utilizadas para fins de diagnóstico diferencial em caso de retoceles e enteroceles, principalmente em pacientes com sintomas de defecação obstruída.
  –> USG TV para afastar outras afecções ginecológicas (endometriose, espessamento endometrial, pólipos endometriais ou cistos ovarianos)
  –> RNM e USG dinâmica são úteis para casos mais complexos, com cirurgias prévias ou suspeita de alterações anatômicas ginecológicas/urinárias

Question 7

Tratamento

Answer 7

• Reservado para pacientes com sintomas
• O tratamento conservador inclui o uso de PRESSÁRIOS VAGINAIS, modificações no estilo de vida e exercícios do assolho pélvico/biofeedback/eletroestimulação. É O TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA PARA TODAS AS PACIENTES COM POP
• Os pressários são dispositivos usados para o suporte de órgãos pélvicos.
• Indicações do uso do pressário:
  –> Paciente que não deseja tratamento cirúrgico
  –> Comorbidades que contraindicam o procedimento cirúrgico (risco cirúrgico proibitivo)
  –> Necessidade de postergar a cirurgia em semanas ou meses
  –> Pacienta não deseja ser submetida à nova cirurgia após recorrência do prolapso
  –> Gestação
  –> Desejo reprodutivo (o benefício de um procedimento cirúrgico pode ser anulado pela gestação e parto vaginal).
• Contraindicações ao uso de pressários:
  –> Infecções locais
  –> Impossibilidade de acompanhamento
  –> Incapacidade de manipulação do pressário durante a atividade sexual
  –> Alergia ao látex para pressários feitos à látex (há pressários de silicone, estes são a grande maioria inclusive!)
• As cirurgias são indicadas na refratariedade às medidas conservadores, em pacientes sintomáticas com resíduo pós-miccional (sintomas obstrutivos ou de esvaziamento importantes, incontinência urinária) ou ainda prolapsos vaginais volumosos com grande interferência na qualidade de vida dessas mulheres. Vale lembrar que em pacientes com alto risco cirúrgico ou em que a cirurgia deve ser postergada possuem mais benefícios com as medidas conservadoras.

Question 8

Técnicas cirúrgicas

Answer 8

• Prolapso de parede vaginal anterior:
  –> Classicamente era corrigido com colporrafia anterior
  –> Atualmente, as técnicas mais empregadas incluem correções sítio-específicas com utilização de telas (polipropileno tipo I macroporosas e monofilamentares).
• Prolapso da parede vaginal posterior:
  –> Indica-se exames complementares como RNM ou USG de assoalho pélvico no pré-operatório para diferenciar as retoceles e enterceles.
  –> A colporrafia posterior e o reparo sítio-específico são os procedimentos mais utilizados para a correção desses tipos
• Prolapsos apicais:
  –> A correção inclui o tratamento do prolapso da cúpula vaginal ou do útero por via vaginal ou abdominal
  –> Via abdominal: histerectomia ou histeropexia com fixação em ligamentos como o longitudinal anterior da coluna, sacroespinhal ou suspensão dos ligamentos uterossacros. Pode ser por laparotomia, laparoscopia ou robótica.
  –> Via vaginal: fixação do ligamento sacroespinhal ou suspensão dos ligamentos uterossacros.
  –> A colpossacrofixação, independente da técnica (abdominal x vaginal), demonstrou-se ter boa durabilidade e melhora na qualidade de vida das pacientes.
  –> As técnicas minimamente invasivas são tão eficazes quanto às técnicas abdominais abertas, não havendo diferenças quanto à exposição da tela.
  *Revisões da FIGO apontaram que a retirada de útero em uma paciente com prolapso uterino não garante suporte apical!
• Cirurgias obliterativas: reservadas para pacientes idosas, debilitadas, com risco cirúrgico maior e sem desejo de manter a funcionalidade da vagina.