Sangramento primeira metade Flashcards
Quais são as três principais causas de sangramento na primeira metade da gestação?
- Abortamento
- Gestação ectópica
- Doença trofoblástica gestacional.
Como a OMS define abortamento?
Expulsão ou extração do feto antes de 20-22 semanas ou com menos de 500 g.
Quais são algumas causas de abortamento?
- Alterações cromossômicas
- Doenças endócrinas
- Infecções
- Causas uterinas
- Fatores imunológicos
- Tabaco, álcool, drogas e trauma.
Quais são as formas clínicas do aborto?
- Ameaça do aborto
- Aborto inevitável
- Aborto completo
- Aborto incompleto
- Aborto infectado
- Aborto retido
Formas Clínicas de Abortamento
O que caracteriza um ovo anembrionado?
Ausência de embrião em saco gestacional íntegro. USG com saco gestacional ≥ 25 mm de diâmetro sem embrião. Conduta: Esvaziamento uterino e imunoglobulina anti-RH.
Métodos de Esvaziamento Uterino
Quais são os métodos cirúrgicos para esvaziamento uterino?
- AMIU (até 12 semanas)
- curetagem uterina (IG maior que 12 semanas)
- vácuoaspiração
- microcesariana.
Métodos de Esvaziamento Uterino
Quais são os métodos clínicos para esvaziamento uterino?
Ocitocina, misoprostol (mais utilizado) e conduta expectante (6 a 8 semanas, estáveis, sangramento discreto).
Incompetência Istmocervical
O que caracteriza a incompetência istmocervical?
Falha do orifício interno em manter a gestação.
Incompetência Istmocervical
Quais são os fatores predisponentes?
Amputações do colo, dilatação do colo, fatores congênitos, partos laboriosos.
Incompetência Istmocervical
Como é diagnosticada?
- Histerossalpingografia
- Histeroscopia
- Passagem da vela de Hegar 8
- Dilatação do colo indolor (sinal do lápis)
- USG: encurtamento do colo; dilatação cervical
Incompetência Istmocervical
Como é o tratamento?
Circlagem uterina entre 12 e 16 semanas com fio inabsorvível.
Interrupção Voluntária - Abortamento
Em quais situações é permitido o abortamento?
Risco de vida para a gestante
Decorrente de violência sexual
Anencefalei
O que é uma gravidez ectópica?
Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial.
Quais são os locais de gravidez ectópica?
- Tuba uterina
- ovariana
- cavidade abdominal
- colo do útero.
Quais são os fatores de risco para gravidez ectópica?
- Cirurgia tubária prévia
- Uso de DIU
- Gestação ectópica prévia
- Doença inflamatória prévia
- Endometriose.
Qual é o local mais frequente para a ocorrência de uma gravidez ectópica?
Na trompa uterina, especificamente na ampola.
Qual é o segundo local mais comum para a ocorrência de uma gravidez ectópica e por que é significativo?
Na trompa uterina, especificamente no istmo, que tem maior chance de rompimento.
Quais são as manifestações clínicas clássicas da gravidez ectópica?
- Dor abdominal
- Amenorreia
- Sangramento vaginal.
Qual é o principal diagnóstico diferencial das manifestações clínicas clássicas da gravidez ectópica?
Aborto.
Em quantos por cento dos casos a gravidez ectópica é subaguda e onde geralmente ocorre?
- 70% dos casos, geralmente na região ampolar da trompa.
- Apresentam a tríade clássica
Em quantos por cento dos casos a gravidez ectópica é aguda e onde geralmente ocorre?
30% dos casos, geralmente na região ístmica da trompa.
Quais são os sinais clínicos associados à gravidez ectópica aguda?
Sinais de Laffon, Cullen, Blumberg, Proust e instabilidade hemodinâmica.
O que deve ser feito se o Beta-hCG for menor que 1500?
Se a paciente estiver bem, o exame deve ser repetido.
O que deve ser feito se o Beta-hCG for maior ou igual a 1500?
Fazer uma ultrassonografia para procurar o saco gestacional.
Qual é o achado ultrassonográfico mais frequente na prática ao investigar uma gravidez ectópica?
Anel tubário.
Quando deve ser realizada uma ultrassonografia em um caso suspeito de gravidez ectópica?
Quando o Beta-hCG é maior ou igual a 1500.
Quais fatores devem ser considerados no tratamento da gravidez ectópica?
Estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa, desejo de nova gravidez, características do saco gestacional e acesso a diferentes terapias.
Qual é o tratamento indicado para pacientes com gravidez ectópica e instabilidade hemodinâmica?
Laparotomia com salpingectomia.
Quais são as opções de tratamento para pacientes hemodinamicamente estáveis com gravidez ectópica?
Tratamento cirúrgico (laparoscopia), tratamento medicamentoso (metotrexate) e tratamento expectante.
Em quais situações a salpingectomia é indicada durante o tratamento cirúrgico de uma gravidez ectópica?
Sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente e trompa uterina muito lesada.
Em quais situações a salpingostomia é indicada durante o tratamento cirúrgico de uma gravidez ectópica?
Trompa contralateral doente, manutenção do desejo reprodutivo e tubária de pequenas dimensões.
Qual medicamento é usado no tratamento medicamentoso da gravidez ectópica e como ele atua?
Metotrexate, que é um antagonista do ácido fólico.
Quais condições se associam a melhores resultados com o uso de metotrexate no tratamento da gravidez ectópica?
Saco gestacional menor que 3,5 cm, embrião sem atividade cardíaca e beta-hCG menor que 5.000 mUI/ml.
Quando o tratamento expectante é uma opção viável para a gravidez ectópica?
Quando os níveis de beta-hCG são baixos e decrescentes, especificamente menores que 1.000 mUI/ml.
O que é a doença trofoblástica gestacional (DTG)?
É uma gestação que evoluiu de forma anormal, caracterizada pela proliferação anormal e desordenada do tecido placentário.
Quais são os epitélios trofoblásticos envolvidos na DTG?
Sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso e trofoblasto intermediário.
Qual é a incidência mundial da DTG?
A incidência mundial é de 1:1.000 ou 2.000 gestações.
Como varia a incidência de DTG entre regiões e países?
A incidência é maior na América Latina e em países asiáticos.
Qual é a estimativa de incidência de DTG no Brasil?
Estima-se que ocorra entre 1:200–400 gestações.
Quais são as formas da DTG?
- Forma benigna (mola hidatiforme – MH)
- Maligna (neoplasia trofoblástica gestacional – NTG).
Quais são os dois tipos de mola hidatiforme?
- Mola hidatiforme completa (MHC)
- Mola hidatiforme parcial (MHP).
Quais são as características da mola hidatiforme?
Complicações clínicas e potencial maligno, embora incomum.
O que é necessário para o seguimento adequado pós-molar?
- Dosagem do Beta - hCG seriado
- Anticoncepção
O que é a neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)?
São alterações com potencial maligno, invasão local e risco de metástases.
Quando a NTG geralmente ocorre?
Geralmente após uma gestação molar, mas também pode ocorrer após uma gestação normal.
Quais são os tipos de NTG?
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
- Tumor trofoblástico epitelioide.
Qual é o grande marcador biológico da DTG?
A gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto.
Qual hormonio se encontra elevado e é considerado um dos grandes achados na DTG?
Valores elevados de hCG.
Através de qual exame é feito o diagnóstico de DTG na maioria das vezes?
Cerca de 90% dos diagnósticos são realizados por ultrassonografia.
O que caracteriza a mola hidatiforme?
A mola hidatiforme é a placenta que apresenta aumento anormal das vilosidades com vilos coriônicos vesiculares acompanhados por proliferação trofoblástica.
Quais são os fatores de risco mais comuns associados à mola hidatiforme?
- Gestação molar prévia
- Extremos de vida reprodutiva (adolescentes ou acima de 40 anos).
Qual é o risco de mola hidatiforme para mulheres acima de 40 anos comparado com aquelas entre 20 e 40 anos?
Mulheres acima de 40 anos têm um risco 10 vezes maior de desenvolver mola hidatiforme.
Qual é a chance de recorrência de mola hidatiforme após uma gestação molar?
A chance de recorrência é de 1 a 2%.
Como a chance de recorrência de mola hidatiforme muda após duas gestações molares anteriores?
A chance de recorrência aumenta para 16 a 18% após duas gestações molares anteriores.
Quais outros fatores podem influenciar a ocorrência de mola hidatiforme, apesar de seu papel ser pouco conhecido?
- Estado nutricional
- Paridade
- Consanguinidade
- Contracepção oral
- Infecções virais.
Quais são os tipos de mola?
- Completa
- Parcial ou incompleta
O que caracteriza a mola completa?
Proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, sem desenvolvimento de embrião, membranas e cordão umbilical.
Como a placenta da mola completa se apresenta macroscopicamente?
Perde o aspecto ovalado bem definido e a visualização dos cotilédones, apresentando um material heterogêneo com múltiplas vesículas pelas vilosidades coriônicas edemaciadas, dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido.
Como são descritas as múltiplas vesículas da mola completa na imagem ultrassonográfica?
“Cachos de uva” ou “Flocos de neve”.
Qual é a principal característica histológica da mola completa?
Hiperplasia difusa do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto.
Em que situação o diagnóstico da mola completa pode ser difícil no início do 1º trimestre?
Em caso de mola precoce, podendo ser diferenciado pelo marcador p57.
O marcador p57 está presente ou ausente na mola completa?
O marcador p57KIP2 está ausente na mola completa.
Como a mola completa se origina do ponto de vista genético?
Óvulo “vazio” fecundado por um espermatozoide 23X, resultando em uma célula 46XX com material genético exclusivamente paterno.
O que caracteriza macroscopicamente a mola parcial ou incompleta?
Proliferação anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas, podendo ser encontrado embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal.
Como se apresenta a mola parcial na microscopia?
Existem vilosidades normais e hidrópicas, com inclusão do trofoblasto dentro do estroma.
Qual marcador é utilizado para diferenciar a mola parcial da mola completa?
- p57KIP2
- Presente na mola parcial devido à expressão pelo alelo materno
- Ausente na mola completa por ser formada apenas pela genética paterna.
Como a mola parcial se origina do ponto de vista genético?
Em 90% das vezes, a mola parcial origina-se por dispermia, com fecundação de um óvulo normal por dois espermatozoides, gerando uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY) e em 10% dos casos, tetraploide.
Qual é o risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) na mola completa?
A mola completa tem maior chance de progressão para NTG em 15 a 20% dos casos.
Qual é o risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) na mola parcial?
A mola parcial tem menos risco de evolução para NTG em 5% dos casos.
Quadro clínico típico da gestação molar?
Mneumonico: HIPERCHATICE DHE MOLA
* HIPER: hiperêmese gravídica
* C: Cistos tecaluteínicos
* H: hCG muito elevado
* A: Altura uterina maior que a esperada
* TI: Tireóide (hipertireoidismo)
* C: Cachos de uva
* E: Eliminar vesículas
* DHE: DHEG < 20 semana
Qual é a relação entre o diagnóstico tardio e a sintomatologia da doença trofoblástica gestacional?
Quanto mais tardio o diagnóstico, maior será a sintomatologia.
Qual é a característica principal da doença trofoblástica gestacional em termos de hCG?
A elevação exagerada do título de hCG, composta das subunidades alfa e beta.
Quais valores de hCG devem levantar suspeita de doença trofoblástica gestacional?
Valores acima de 200.000 mUI/mL.
Até que nível o título de hCG pode chegar na doença trofoblástica gestacional?
Até 1 milhão de mUI/mL, dependendo da idade gestacional e evolução da doença.
Qual é o sintoma mais comum da doença trofoblástica gestacional?
Sangramento vaginal.
Em que período ocorre o sangramento vaginal e quais são suas características?
Ocorre entre a 4ª e a 16ª semana de gestação, é de coloração escura, indolor e geralmente de pequena quantidade.
O que pode estar associado ao sangramento vaginal na doença trofoblástica gestacional?
A eliminação de vesículas por via vaginal, que é um sinal patognomônico da doença.
Por que a hiperêmese gravídica é comum na doença trofoblástica gestacional?
Devido aos altos títulos de hCG, que exacerbam náuseas e vômitos.
Quais são as consequências da hiperêmese gravídica severa?
Alterações do equilíbrio hidreletrolítico, emagrecimento e desidratação
Qual é a frequência de útero aumentado para a idade gestacional na doença trofoblástica gestacional?
sse sinal é encontrado em 41% dos casos.
O que são cistos tecaluteínicos e qual é sua causa?
São cistos ovarianos benignos formados pela hiperestimulação ovariana devido aos altos títulos de hCG.
Qual é o tratamento recomendado para cistos tecaluteínicos na doença trofoblástica gestacional?
Conduta expectante, pois os cistos geralmente regridem espontaneamente após a resolução e esvaziamento uterino
Quais sinais podem indicar hipertireoidismo na doença trofoblástica gestacional?
Taquicardia, tremores finos, extremidades quentes, intolerância ao calor, fraqueza muscular, sudorese e perda de peso.
Qual é a causa do hipertireoidismo na doença trofoblástica gestacional?
Estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide.
Qual é a característica dos níveis de TSH na gravidez molar?
Níveis diminuídos de TSH.
Em que porcentagem dos casos ocorre aumento pressórico antes da 20ª semana na doença trofoblástica gestacional?
Em 10% dos casos.
Qual é a razão para o aumento pressórico antes da 20ª semana na doença trofoblástica gestacional?
A proliferação trofoblástica acelerada e desordenada intrauterina leva a um aumento compensatório da pressão arterial para aumentar o fluxo sanguíneo uterino.
Qual é o aspecto ultrassonográfico típico da gestação molar?
Imagens em “cachos de uva” ou “flocos de neve” com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos.
Como pode se apresentar a mola hidatiforme parcial no ultrassom?
Ausência da imagem típica, com presença de uma placenta espessada, hiperecoica com imagens císticas e possíveis malformações e restrição de crescimento fetal.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Qual é a primeira medida a ser tomada ao diagnosticar uma gestação molar?
Internar a gestante e programar o esvaziamento molar.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados antes do esvaziamento molar?
Dosagem sérica do hCG, hemograma, coagulograma, função tireoidiana, tipagem sanguínea e radiografia de tórax
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
O que deve ser feito se a altura uterina for superior à estimada de 14 semanas de gestação?
Recomenda-se a reserva de concentrado de hemácias devido ao risco aumentado de sangramento.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Qual medicação pode ser necessária para controlar sintomas de hipertireoidismo antes do esvaziamento molar?
Betabloqueadores
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Qual é o procedimento de eleição para o esvaziamento molar?
Aspiração a vácuo.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Em quais casos pode-se optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU)?
Nas molas de menor volume.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Por que o misoprostol não é aconselhável no esvaziamento molar?
Devido ao risco de embolização trofoblástica e hemorragia
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Como deve ser realizada a dilatação do colo antes do esvaziamento molar?
Com as velas de Hegar.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Para que serve a infusão de ocitocina após a dilatação do colo no esvaziamento molar?
Para provocar a contração uterina e diminuir o risco de perfuração durante o esvaziamento molar.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Em que casos a histerectomia é recomendada para o tratamento da gestação molar?
Para mulheres com idade superior a 40 anos e prole constituída.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Por que a histerotomia tem indicações restritas no esvaziamento molar?
Devido a maiores taxas de neoplasia trofoblástica gestacional pela abertura uterina e manipulação abdominal.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
O que deve ser feito em relação aos ovários durante o esvaziamento molar, mesmo na presença de cistos tecaluteínicos volumosos?
Os ovários devem ser preservados, pois os cistos regridem espontaneamente após o esvaziamento molar e normalização do hCG.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
O que deve ser feito em caso de torção dos ovários na presença de cistos volumosos?
Pode-se tornar uma urgência cirúrgica.
TRATAMENTO GESTAÇÃO MOLAR
Quando é indicada a administração de imunoglobulina anti-D?
Para todas as pacientes RhD negativo que não foram sensibilizadas.
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
O que fazer?
- Dosagem β-hCG seriado (SEMANAL até se tornar negativo.
Após negativo, mensal por mais 6 meses) - +
- Anticoncepção (ORAL, INJETÁVEL, TRANSDÉRMICO, ADESIVO, IMPLANTE)
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Qual é a frequência de acompanhamento?
O título sérico do hCG deve ser avaliado SEMANALMENTE ou, em alguns serviços, a cada 15 dias, até se tornar indetectável (< 5 mUI/
mL). Após 3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura da mola hidatiforme.
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Qual é o objetivo da anticoncepção?
- É fundamental, para o seguimento pós-molar, que a paciente já seja orientada após o esvaziamento molar, na alta hospitalar, com ANTICONCEPÇÃO. As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis meses após o título de hCG negativar, para garantir que qualquer elevação do hCG seja por transformação maligna da mola hidatiforme em neoplasia trofoblástica gestacional.
- Dá-se preferência para métodos hormonais (orais, vaginal, transdérmica, injetável ou implantes) combinados ou não com métodos de
barreira.
SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Qual método de anticoncepção é contraindicado?
O dispositivo intrauterino (DIU) ou o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU) está contraindicado até a remissão
da doença devido ao aumento do risco de perfuração, infecção e hemorragia.
