Sangramento da primeira metade Flashcards
USG Transvaginal
4 semanas → Vejo:
5 semanas → Vejo:
6/7 semanas → Vejo:
4 semanas → Saco Gestacional
5 semanas → Vesícula vitelínica
6/7 semanas → Embrião / BCE +
Obs.: dar 2 semanas de margem de erro
Saco gestacional ≥ ____ tem que ter embrião
25mm
Sangramentos da primeira metade da gravidez:
- Causas
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
Abortamento
Qual é o primeiro exame?
Especular
Causas de abortamento com colo aberto e com colo fechado
Aberto:
- INcompleto
- INevitável
- INfectado
Fechado:
- Completo
- Ameaça
- Retido
Abortamento completo:
Clínica e conduta
Útero vazio* e menor
(*endométrio < 15 mm)
Orientação
Ameaça de aborto:
Clínica e conduta
Embrião vivo, útero compatível
Repouso DOMICILIAR (não interna) e antiespasmódico
Abortamento retido:
Clínica e conduta
Embrião morto e útero menor
Esvaziamento
Abortamento incompleto:
Clínica e conduta
Útero menor que esperado para IG, mas com restos*
*endométrio > 15mm (colo pode até estar fechado, mas tem restos)
Esvaziamento
Abortamento inevitável:
Clínica e conduta
Útero compatível (embrião)
Esvaziamento
Abortamento infectado:
Clínica e conduta
Febre, odor fétido, leucocitose
Antibiótico e esvaziamento (ao mesmo tempo)
Como realizar o esvaziamento se colo aberto?
< 12 semanas*: AMIU (melhor) ou Curetagem
> ou igual a 12 semanas**: sem feto x com feto
- Sem feto: Curetagem
- Com feto: Misoprostol +- Curetagem (só se ficar restos)
- abortamento precoce
- *abortamento tardio
Quando o aborto provocado é permitido por lei?
Anencefalia
Estupro
Risco materno
Anencefalia - quando pode ser realizado; quais os requisitos?
Anencefalia:
- precisa ter dx inequívoco:
> 12 SEMANAS (sem limite superior)
USG com laudo de 2 médicos! (não precisa ser 2 USG) (foto sagital e transversal)
Risco materno - quando pode abortar; quais os requisitos?
Risco materno:
A qualquer momento da gestação, desde que com consentimento da paciente
2 médicos assinam laudo
Estupro - quando pode abortar; quais os requisitos?
Estupro
Até 20 ou 22 semanas
Não precisa de juiz ou perícia; apenas palavra da vítima (assina termo dizendo que está falando a verdade) e IG compatível
Um único aborto precoce (< 12 semanas) necessita de investigação? Qual a principal causa?
Não precisa investigar!!
Causa mais comum = TRISSOMIAS
trissomia do 16 é a + comum
Quando o aborto é considerado habitual?
≥ 3 episódios
Quais as principais causas de aborto habitual?
3 principais causas:
Incompetência istmo cervical
Sd. anticorpo antifosfolipídeo
Insuficiência do corpo lúteo
Incompetência istmo cervical Aborto recente ou tardio? Dilatação doi? Feto vivo ou morto? História típica?
Incompetência istmo cervical
- Aborto tardio
- Dilatação indolor (no abortamento inevitável tem sangramento e dor)
- Feto vivo, morfologicamente normal
- Geralmente história de partos, cada vez mais prematuros, até que começa a ter abortamentos (sempre tardios, mas cada vez mais precoces)…
Incompetência istmo cervical
Tratamento?
Circlagem 12 a 16 semanas (técnica Mc Donald)
Quando chega ao termo ou entra em TP (o que acontecer antes) → tira o ponto
Sd. anticorpo antifosfolipídeo
- Como está o colo?
- Doença que pode estar associada?
- Quadro clínico da mãe que pode sugerir esta doença
- Feto vivo ou morto?
Sd. anticorpo antifosfolipídeo
- Colo normal
- Pode ter LES
- Tromboses
- Feto morto
Sd. anticorpo antifosfolipídeo
- Como pesquisar doença?
- O que firma o dx?
Anticorpos +
→ Anticardiolipina
→ Anticoagulante lúpico
→ Anti-beta 2 glicoproteína
Basta 1 positivo, repetido e confirmado
Insuficiência do corpo lúteo
- Aborto precoce ou tardio?
- Como está o colo?
- Como investigar?
- Aborto PRECOCE (placenta assume função do corpo lúteo após)
- Colo normal
Dosar progesterona: baixa progesterona (não é para dx, é para excluir outros dx)
Insuficiência do corpo lúteo - Como tratar?
Dar progesterona tópica nas primeiras semanas da próx gravidez
Doença Trofoblástica Gestacional
- Quais tipos de DTG benigna e quais os tipos de maligna?
Benigna (MAIS COMUM):
Mola Hidatiforme: completa x parcial
Maligna:
- Mola invasora (mais comum das malignas)
- Coriocarcinoma (pode vir de gestação normal, muito comum mtx pulmonar, responde bem a qt)
- Tumor Trofoblástico do sítio primário (aumenta pouco o BhCG, marcador = lactogenio placentario)
Mola completa: Se forma a partir do que? Cariótipo? Quantos % maligniza? Forma embrião?
Espermatozoide normal fecunda óvulo sem material genético → forma 46 XX
Consequentemente → Não forma embrião!
20% malignização!
Genes paternos
Mola parcial: Se forma a partir do que? Cariótipo? Quantos % maligniza? Forma embrião?
Mola parcial:
Dois espermatozoides fecundando óvulo normal → 69 XXY
Tecido fetal
5% - malignização (tem material mais diferenciado e com menos capacidade de invasão)
Triploide
Mola hidatiforme benigna:
quadro clínico?
- Sangramento repetição em “Suco de ameixa” com vesículas
- Útero aumentado
- BhCG extremamente elevado
→ HIPERêmese ( → perda de 5% do peso e DHE)
→ HIPERtireoidismo (BhCG Pode mimetizar TSH)
→ HIPERtensão - USG: “flocos de neve”/ ”cachos de uva” / “nevasca”
Mola hidatiforme: tratamento
Tratamento: Esvaziamento uterino (Vacuoaspiração melhor que AMIU) → Histopatológico
Mola hidatiforme: quando pensar em histerectomia?
Diagnóstico de mola definido por histopatológico em mulher com prole definida e > 40 anos: discutir com paciente.
Ainda sim deve fazer seguimento.
Os anexos devem ser removídos na DTG?
NÃO se faz anexectomia (mesmo se presença de cistos nos ovários → são benignos)
DTG: Como realizar controle de cura?
Beta-hCG → semanal!
Mulher não pode engravidar → realizar contracepção de alta eficácia (exceto DIU)
DTG: Até quando realizar controle de cura?
3 resultados semanais negativos → Mensal até 6 meses do primeiro resultado negativo
DTG: Critérios de malignização (CAI MUITO)
- Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7, 14)
- 4 dosagens platô* (dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses ainda + (questionável → se estiver caindo, a tendência atual é acompanhar)
- Metástases (pulmão e vagina são as mais comuns → seguimento é feito com raio-x de tórax e exame ginecológico)
- mesmo se queda até 10%
DTG: Conduta se critério de malignização presente
Quimioterapia
Gravidez Ectópica:
Critérios dx?
Clínica → atraso menstrual com dor
Arias-Stella: sangramento vaginal é discreto
B-hCG → > 1500 E USG com útero vazio
Gravidez ectópica: Localização mais comum?
Região AMPULAR da TROMPA
Gravidez ectópica:
Modalidades de tto?
Expectante (exceção) → Medicamentoso (metotrexato) → CX conservador (salpingostomia) → CX radical (salpingectomia)
Gravidez ectópica:
Quando pode indicar tto expectante?
Como acompanhar?
- ectópica íntegra e B-hCG declinante
- Seguimento: redução semanal B-hCG
Gravidez ectópica:
Quando pode indicar tto medicamentoso?
Quais condições ideais para sua realização?
Obrigatório: íntegra ( = não rota) Condições ideais: Sem BCF Massa < 3,5/ 4cm B-hCG < 5.000
Gravidez ectópica:
Como se realiza o tto medicamentoso? Como se segue?
Usar: metotrexate injeção local ou sistêmica (IM)
Dosar B-hCG no 4º e 7º dia após: deve cair 15%
Gravidez ectópica:
Se B-hCH cair 15% entre 4º a 7º, qual a conduta?
E se não cair?
Se cair 15%: seguir dosando semanalmente
Se não cair 15% mas ainda íntegra e ainda seguindo as demais indicações: pode tentar nova injeção por até 3/4x
Gravidez ectópica:
Quando se indica tto cx conservador? Qual cx realizar?
Ectópica íntegra e desejo reprodutivo: salpingostomia laparoscópica
Gravidez ectópica:
Quando se indica tto cx radical? Qual cx realizar: vídeo ou aberta?
Ectópica rota ou paciente não deseja mais prole: Salpingectomia
Laparoscópica (estável) x Laparotomia (instável)
FR para gravidez ectópica?
Fatores de risco: Ectópica prévia Endometriose Tabagismo Raça negra > 35 anos Cirurgia abdominal DIP DIU (relativo) (importante na prova)
Que aumento do BhCG sugere gestação normal/tópica?
Qual nível de progesterona sugere gestação normal/tópica?
Repetir B-hCG: se duplicar (ou aumento 66%) em 48 horas, sugere gestação normal.
Progesterona: > 25ng/ml, sugere normal.
Doença Hemolítica Perinatal:
Qual mais comum?
Incompatibilidade ABO
Incompatibilidade ABO:
- Exige exposição prévia?
- Aumenta risco de incompatibilidade Rh?
- Qual profilaxia?
Não exige exposição prévia
Confere Proteção parcial para a Rh
Não tem profilaxia
Incompatibilidade Rh:
Quando fazer seguimento?
Como fazê-lo?
Seguimento se mãe Rh - (e variante DU - ) e parceiro Rh +
Solicitar Coombs Indireto (-):
1º trimestre e repetir 28, 32, 36 e 40 semanas
Incompatibilidade Rh: conduta diante de CI positivo
Coombs Indireto (+):
< 1:16 → continuar titulando mensalmente
≥ 1:16 (ou hist. de complicações fetais graves) → investigação de anemia fetal
- Doppler a. Cerebral média (primeiro)
- Cordocentese (padrão-ouro, mas invasivo)
Incompatibilidade Rh: quando solicitar cordocentese?
Vmáx do pico sistólico no doppler da Art. Cerebral média > 1,5: cordocentese
Quando indicar imunoglobulina anti-D?
Sangramento/ Exame invasivo/ Parto OU 28 semanas para todas
Somente se faz em pacientes com CI negativo!
Ex.: mãe (-) pai (+) → sangrou na gestação/fez exame invasivo/parto (aí depende do Rh do RN)/ 28 semanas → pede CI → se negativo → faz Ig
Doença Hemolítica Perinatal:
Como avaliar a profilaxia?
Após Ig anti-D:
Coombs indireto:
Se efetivo: o teste vira positivo (na próx. gestação estará negativo novamente)
Se seguir negativo: fazer nova dose (indica que mãe ainda tem hemácias desprotegidas)
Teste de Kleihauer: Se imunoprofilaxia efetiva -> teste fica negativo (vê presença de hemácias fetais na mãe)
Como realizar o esvaziamento se colo fechado?
< 12 semanas: misoprostol (para abrir o colo) seguido de AMIU
> ou igual a 12 semanas: tentar abrir o colo E expelir com miso
Abortamento em malformações incompatíveis com a vida que não seja anencefalia?
Somente com autorização judicial
Cordocentese:
Qual a conduta se anemia fetal?
> 34 semanas: tira a criança
< 34 semanas: discute transfusão
Mulher 25 anos, cólica e sangramento. Ao exame, percebe-se que colocou comprimidos de misoprostol para provocar abortamento.
Conduta:
Aguardar a expulsão do concepto e MANTER SIGILO MÉDICO (não se deve comunicar autoridade judicial!)
