roteiro semio Flashcards
Ficha de identificaçao
Nome Idade Estado civil Etnia Profissão Naturalidade/ procedencia/ Residencia
Queixa Principal
Colocar a quanto o tempo o sintoma aparaceceu
HMA
O senhor estava bem ate quando?
“Paciente realata que há cerca de ___ iniciou quadro de ___ (descrição de todas as caracteristicas de todos os sintomas.
Evoluiu com … ate os dias atuais
Atualmente apresentando as mesmas queixas ou melhora do quadro ou sintomas apos inicio de …. em uso de ….
HMA para paciente portador de doenca cronica
Paciente de tantos anos portador de diabetes melitus diagnosticado há cerca de ….anos relata quadro de inicio a …..(tempo) de sintomas ….. (descrição)
Descrição dos sintomas da HMA
Tempo de instalação Graduação da intensidade Horarios preferenciais Fatores desencadeantes Fatores atenuantes Evolução ... Colocar todos os negas pertinentes
Interrogatorio - Cabeça
CET2 - cefaleia, enxaqueca, tontura e traumatismo
Sintomas gerais
ACS MPF - astenia, cianose, mal estar, perda de peso, febre, sudorese
Sintomalogia do olho
SAPLADED - Ardencia, diplopia, dor, fotofobia, lacrimejamento, prurido, xerostomia, acuidade
Sintomatologia do ouvido
VADOPOZ - Vertigem, acuidade, dor, otorreia, prurido, otorragia, zumbido
Sintomatologia do Nariz
CADEO - coriza, corpo estranho, dor, obstrução, epistaxe, dor facial
Sintomatologia da boca
DASUS - dor de dente, dor na ATM, afta, sialose, ulceras, boca seca
Sintomatologia da garganta
PARD - pigarro, rouquidao, alteração na voz, dor
Sintomatologia do coração
PESCD2 - palpitação, edema, sincope, cianose, dor precordial, dispneia, sudorese
Sintomatologia do abdome
SHEPANOVED2 - hematemese, obstrução (constipacão), dor, vomito, nauseas, hematoquezia, enterroragia,
Antecedentes Pessoais
DCI, HAS, DM, internações, Cirurgias, DSTs, Transfusão sanguinea, alergias.
Dados positivos em ordem cronologica, negas vem no final
Historia fisiologica
Parto que nasceu; crescimento e desenvolvimento; sexarca; Menarca; ciclos menstruais; menopausa; gestações; abortos espotaneos ou provocados; vacinação
Historia social
Habitos sexuais; habitos alimentares; tabagismo; etilismo; drogas; saneamento basico; habitos de higiene; agua potavel; relação com familiares; nivel de stress no trabalho e pessoal
Historia familiar
Pergutar sobre pais, irmaos e filhos. HAS, DM, Dislipidemia, Neoplasias; Doença coronariana, AVC, doencas infecciosas na familia com mesmos sintomas
Ectoscopia
Lucido e orientado no espaco e no tempo; ativo e colaboartivo; postura atipica; corado; hidratado; eupneico; acianotico; anicterico e apiretico. BEG; fascies atipica e enchimento capilar satisfatorio.
Sinais vitais
PA/FC/FR/Tax/Peso/Altura/IMC
Exame fisico de cabeca
Cranio normocefalo. Ausencia de movimentos invuluntarios.
Ausencia de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo
Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitarias
Exame fisico facie
Implantação das sombracelhas, olhos, nariz, e orelhas normais
Face simetrica com mimica preservada. ausencia de lesões da pele
Exame fisico do olho
Ausencia de alteraçoes no globo ocular; movimentos oculares ´preservados
Abertura palpebral normal; pupilas isocoricas e fotoreagentes; reflexo fotomotor direto e consesual preservado
Exame fisico da orelha
Pavilhao auricular e conduto auditivo externo sem lesoes ou secreções
Exame fisico das narinas
Narinas e vestibulo nasal sem alterações
Exame fisico da boca
Labios, lingia, gengiva e mucosa jugal sem alterações; dentes em bom estado de conservação
Exame fisico de pescoço
Pescoço com boa mobilidade ativa e passiva normais; ausencia de lesoes ou linfoadenomegalias
Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nodulos. movel a deglutição e sem sopros
Mobilidade da traqueia normal
Ausencia de sopros carotideos ou TJP
Exame fisico do aparelho Respiratorio
Torax atipico, sem esforço resp. (tiragem ou uso de musc. acessoria)
Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpavel bilateralmente
Som claro atimpanico à percussão
Murmurio vesicular universalmente audivel/ ruidos adventicios
Exame fisico aparelho cardiovascular
Precordio normodinamico
Ictus de VE invisivel, palpavel no 5° EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo, Ausencia de atritos
RCR 2T com BNF
Ausencia de turgencia jugular patologica (TJP)
Pulsos arterias perifericos simetricos, sincronicos e com boa amplitude
Exame fisico do abdome Inspeção
Abdome plano, sem lesoes de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniaçoes
pulsações arteriais e peristalse nao identificaveis á inspeção
Exame fisico do abdome Ausculta
Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausencia de sopros em focos arteriais abdominais
Exame fisico do abdome Palpação e percussão
Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito)
Traube livre; ausencia de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos
Figado e baço impalpaveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. (Colocar: “sem sinais de irritação peritoneal” em casos de de queixas agudas importantes). ausencia de massas
Exame neurologico pares cranianos
I par
I - boa distinção de odores caracteristicos em ambas as narinas
II par
II - campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais
III, IV e VI par
III, IV e VI - mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados
VII par
VII - mimica facial normal; gustação posterior da lingua preservada; reflexo corneo-palpebral presente
VIII par
VIII- Manobra de Romberg negativa; teste de rinner e weber sem alterações indicativas de deficit de condução sensorial ou aditiva
IX par
IX - uvula e palato centrados, gustação anterior da lingua preservado
X par
X - ausencia de disfonia, uvula e palato centrados, reflexo do vomito preservado
XI par
XI - Força grau 5 em musculatura de ECOM e de trapezio
XII par
XII - movimentos a lingua preservados
V par
V - Sensibilidade na face preservada nos 3 ramos. Musculatura de pterigoides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vomito preservado
