Rhumato Flashcards
Anamnese points importants
- manifestation aigue/ subaigue (semaines) ou chronique
- affections classées en 9 catégories en fonction de tissu prépondérante
- détrminer le tissu impliqué dans le processus
Structures anatomiques impliqués dans les maladies rhumatismales
- cavité articualire
- synoviale
- cartillage hylain
- epiphyse
- perioste
- enthése
- bourse
- tendons
- muscles
Classification catégories
`Régionale et locale: bursites tendinites Dégénérescence cartilage: arthrose synovite inflammatoire: PR Synovite microcristalline: goutte Enthésopathie: spondylarthropathie Espace articualire: arthrite septique Ostéo-articualire: ostéonécrose Myopathie inflammatoire: polymyosite Conditions générales: fibromyalgie
4 questions à poser
- distribution des plaintes articualires
- atteinte aigue ou chronique
- presence des symptomes systémiques
- présence des signes inflammatoires
Distribution des plaintes
- polyarticualire symétrique
- mono-articulaire
- atteinte migratoire
- atteinte oligoarticualire asymétrique
- symétrique: plusieurs articualtions sont touchés
PR: atteint purement articualire, tjr proximale M-P ou interP proximales
LED: F>H non erosive pas destruction articualire,
atteint virale: parvovirus B19 (etet enfants, joues giflées), polyarthralgie chez adultes, hépatite B - monoarticulaire:
att dégénrative arthrose: dure depuis longtemps
att microcristalline: aigue D+++ inflamamtoire
arthrite septiquechaude rouge, D+ - att migratoire: lyme, arthrite gonococcique, RAA
- att oligoarticulaire asymétrique: moins 4 touchées: spondylarthropathie: RCUH + Crohn psoriasis ou arthrose -> atteint distale
Apparition et evolution des symptomes
- aigue
- chronique
- aigue: ex monoarthrite depuis qqs jours -> microcristalline, arthrite septique
- chronique: depuis plsueiurs mois: reduction de la diagnsotic à 1-2 maladies
Symptomes systemiques (geenralité) LED Sjorgen Sclérodermie systémique Arthrose
LED: peau, poumons, reins, hématologie, erytheme en ailes de papillon
Sjorgen: secheresse buccale, occulaire, langue qui colle + raynaud + 5% lymphome
Arthrose: atteint degenerative (pas symptomes systémiques)
Sclérodermie systémique: maladie auto-immune, peau, ulcértaions digitales, raynaud
Raynaud remarque
Primaire: 4 doigt sans pouce
Secondaire à auto-immune: touche aussi le pouce
Plaintes inflamamtoires vs non inflammatoires
Inflammatoires:
- radieur matinal >1h
- VS, CRP
- chaleur, rougeur
- arthrocentese: liquide articulaire avec augmenatation des GB
Exemple PR vs arthrose
Patient D+ genou Droit
- monoarticulaire et symétrique
- chronique/aigue
- inflammatoire ou non
Examens complémentaires en rhumatologie
- ponction articulaire (arthrocentese)
- Facteurs anti nucléaires
- Fatcuers Rhumatoides
- Anti- CCP
- antiphospholipides
Ponction d’articulation (arthrocentese) Indication But Aspect Tets à pratiquer
- suspicion arthrite septique (diagnostic)
- thérapeutiques
- palper la rotule -> subluxer la rotule -> repérer le bord supero-externe de la rotule et piquer en dessous
CI!!!!!: cellulite, diathèse hémorragique INR >5
Aspect normal: clair, transparent
Septique: purulent, verdatre, opaque
Tests à pratiquer sur arthrocentse:
- cellules, culture, cristaux
- coloration gram
- envoyer à anapath pour la nature des cristaux: acide urique (aiguille) vs pyrophosphate (aspect rhomboide)
DD:
Arthrose/ traumatique: <2000/mm3 GB + cristaux negatif
Inflammatoite (PR, goutte, chondrocalcinose) 5000-50000/mm3 cristaux dans la goutte et CPPD
Septique: >50 000/mm3 cristaux négatifs
Facteurs nucléaire (FAN)
Ac anti structures nucléolaires Positifs chez 5% des perosnnes saines 3 grandes sous-types: - anti-ADN (aspect homogene) - Anti-histones (aspect homogene) - anti-ENA (aspect moucheté) AntiAc DSF-70 VPN des maladies AI Dans LED, Sjoregn, sclérodermie
Antigene Nucléaire soluble ENA
Principales
Techniques utilisés
SSA, SSB, Sm, RNP, Scl-70, JO1 Techniques: - Immunodiffusion - Elisa ou Dotblot avec ag purifiés ou recombinants - autres ENA positif si 2 techniques concordantes
Anti-ds DNA
65% des cas de lupus + élevée + maladie active si poussée des anti-ds DNA gros risque de GN chez patients lupique
Anti-sm
LED
Anti-histones
Lupus induit par des medocs
Anti-SSA
Sjorgen 50%
Lupus LED 30%
Anti SSB
Svnt associé à l’atteinte oculaire dans sjorgen
Anti-centormere
Sclérodermie limitée 80%
Anti-RNP
100% dans le cas de syndorme de Sharp
Facteur Rhumatoide
Ac IgM dirigés contrre la portion de Fc de Ig de type IgG Methodes de depistage: - agglutination - turbidite - ELISA
IgM FR plus frequentes dans PR (PR séropositives) bonne sensibilité
Frequence des FR -> mauavise specificité
Remarque: combinaison des tests de detcttion IgM RF, IgG RF, IgA FR -> améliorer la Se et la spécificité + valeur predictive
Anti-CCP anticorps anti peptide cyclique citruliné
- à doser si suspicion de PR
- tabac aggrave PR car associaition entre tabagisme et citrulinisation des peptides
- exclusievemnt chez patients PR (meilleure specifificte que FR)
- independnat de FR
- disgnositc: bonnne se, 50% negatifs pour FR
ANCA antineutrophil cytoplasmic antibody
MPO et PR3 (antigenes) granules azurophilic des neutrophiles et lysosymes monocytes
C-ANCA: GPA (Wegener), syndrome rein-poumon
P-ANCA: P pour péri-nucléaire: non spécifique retrouvé dans IBD, PAN, retrouvé dans Churg-Strauss
Antiphospholipides
Ac contre les phospholipides ou protienes de liasion
- anticoagulant lupique: action anti-prothrombine
- anti-cardiolipine contre PL des mitochondries
- Anti B2GPA
Si femme avec thrombises à repeptition, allongeent APTT, fausses couches à répétitiions
PR
Incidence et prevalence
- n° 1
- la plus frequente
- auto-immune, chronique
- Prévalence 0,5%-1%
- pic 35-50
F>H
PR étiologies
- role genetique: HLADR4 classe II, genes non-HLA
- environnement: hromones feminins, tabagisme, infection -> CCP+ parodontie, régime
- autres: modifications epigéntiques
Modele probable: genetique+ environnement + modififcation epigentique -> diminution de la tolerance -> synovite asymptomatique -> synovite symptomatique
PR Presentation
- arthrite des petites articualtions: main, pied , atteint proximale des articualtions des mains et des pieds
- synovite
- D, R, gonflement
- au moins 4 articualtions: cheville, genou, pieds, mains, poignet
- pas des marquers predicitfs
- evolution naturelle aigue, progressive/ intermittente il fuat tt rapidement car evolution rapide
Importnace de diagnsotic precoce et DD - deformation: en coup de vent cubital + destrcution/erosion
- nécessité d’une prise en charge précoce pour éviter les deofrmaitons et handicap
Score de Shrap -> erosion articulaire
PR diagnostic
Criteres pour ERA
Pas des Critères diagnostics
Pour PR debutant on utilsie ERA: suspicion de PR referer chez rhumatologue si:
- 3-4 articualtions atteints
- squeeze test positif: D+ à la compression latérale des métatarso-phalangienne ou metacarpo-phalangienne
- raideur matinale min 30 min -1 h
Nouvelle classification ACR/ EULAR score de >6/10 -> permet de retenir diagnostic de PR
- atteinte articualire
- marquers sérologiques
- marquers inflammatoires
+ Bio: CRP, VS, FR, AC- anti CCP (ACPA), FAN, serologie virale
+ examens complemenatires: RX, Echo, IRM + biologie
+ manifestations extra-articulaires
+ mesure d’activité de maladie
PR examens complémentaires
Biologie: CRP, VS
Bilan auto-immune FR, Ac Anti-CCP
Autres: pour DD
Radio: permet d’avoir une base pour regarder evolution RX mains, poignet et pieds face + 3/4 RX articualtions D+ RX cervicale pour PR avancées C1-C2 - démineralisation - pincement articulaire - erosions - destructions articulaires - score de Sharp - on voit pas les synovites/ tendons/ inflammation
Echo:
- permet de voir de maniere preocce l’arthrite et ténosynovite
- depister synovites et erosions
- quantifier inflamation
- power-doppler mesure d’importnace de la synovite
IRM:
- examen le plsu sensible stt à faire au niveua des mains
- on verra des synovites, erosions, œdèmes osseux
Au generale: faire Echo + IRM d’emblée des mains
Manifetstaions extra-articulaires PR
40% patients
Stt si RF+, anti-CCP, HLA-DR1 + DR4, tabac, 5x mortalité
- atteinte neurologique : canal carpien, C1/2 subluxation
- nodules rhumatoides: tendons extenseurs, coude
- vascularites: Ulcérations cutanées, mononévrite multiplex, purpura, vasculite petits vx
- manifestations oculaires: épisclérite, sjorgen secodnaire à la PR, KPS, sclérite (scleromalacie perforans)
- atteinte hématologique: anémie inflammatoire, thrombocytose, lymphoadénopathie, felty syndrome (ANS), marge granular lymphocyte syndrome
- manifestations pulmonaires: PINS, pléuresie, nodules pulmoanires (caplan syndrome),
- manifestations CV: péricardite, valvulopathie
- amyloidose: protéinurie, splénomégalie, syndorme inflammatoire
Comment mesurer activité de PR
Indipensable Techniques: - DAS28 VS/CRP - CDAI, SDAI - HAQ - EVA: echelle visuelle analogique
Indispensable de mesurer activité de la maladie par le calcul du DAS28 qui est un score composé du nombre d’articualtions D (NAD)/ artciualtions gonflées NAG taux de cRP ou VS
Caratctere de l’activité de la maladie, réponse au tt
Faible <3,2
Tres severe >5,1
Prognosiss PR
- score HAQ
- limitation fonctionnel
- erosion des os
- ACPA ou RF Ac
- mesure impact focntionnel sur le quotidien
- permet de suivre l’effet du tt
Exmaens complémantiers à venir PR
- mini-arthroscopie: biopsie synoviale, analyse histo, biomarquers
Physiopathologie PR
Hyprplasie synoviale -> liquide synoviale + cytokines inflammatoire + enzymes degardants le cartillage
Atteinte synoviale avec activation LT et LB
Retenir cytokines: IL6, 17, TNFalpha, IL1betq -> lymphocytes -> proliferation LT et LB
TT PR
TT précoce nécessaire pour eviter le handicap focntionnel
Stratégie:
- depister signes de severité: extra-articulaire, Anti-CCP, erosions, parametres inflammatoires, HAQ >0,5 rapidement
- evalutaion tous les 3 mois
- objectifs thérapeutics: soulager, prevenir la destruction articualire, preserver la fonction articulaire, maintenir la reponse, effets, benefices, couts financieres
Score de la rpeonse thérapeutique: ACR et critetres de la reponse: EULAR
Médocs: AntiD/AINS > corticoitherapie > DMARD > biothérapie
1/ AntiD, AINS: PR faible sans signes de severite, complementaire au tt de fond, antalgie immédiate
2/ corticothérapie: objectif rapidité de l’effet, c’est pas un tt de fondde la PR si maladie active persistante
3/ DMARD (Disease modifying antireumatic Drug): dès suspicion de PR -> bio, radio, echo, IRM -> confimation de PR -> DMARD: methoy-trexate + glucocorticoides (methotrexate mets les semaines à agir) glucocorticoides vont agir rpaidement et on va les arreter apres 6 semaines
Indication: PR debutant active et sans signes de sévérité, réevaluer tous les 3 mois
Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Méthotrexate, Leflunomide, Azathioprine, Ciclosporine
4/ biothérapies: si tout ne suffit pas
DMARDS comment utilsier PR
3 eme ligne
Pour PR debutant sans signes de severité
Reevauler tous les 3 mois
Hydroxychloroquine, sulfasalazine, méthotrexate, leflunomide, azathioprine, ciclosporine
Methotrexate:
- 2,5 mg Co ou 5 mg ampoules IM -> 7,5-20 mg /semaine
- supplément d’acide folique 1x/semaine
Surveillance des tests hématologiques et hépatiques
Fibrose pulmonaire et hépatique
Aphtose muqueuse
Biothérapie comment utiliser PR
- inhibteurs de TNFalpha: il existe 5. Difference: Ac monoclonaux humains, non-humains et rec solubles protéine de fusion anti-TNFR
- agnet bloquant IL6
- agent bloquant la co-stimulation des APC et des LT
- agents depletant les LB
- Anti-TNFalpha -> anti-IL6 -> blocage des LB
Anti TNFalpha
- 30% en echec
- ne repondent pas echec prim
- ne repondent plus echec sec
- que faire dans ce cas: +++ doses MTX ou TNFi, shift vers TNFi, soit biothérapie -> IL6
Anti-IL6 tocilizumab
- IV 1h
- tous le smois
- 8mg/kg
- PR active modérée -> severe
Blocage des LB: rituximab (aussi pour les lymphomes) Zegener, Sjorgen etc
- cure à rpeetr apres 6 mois en focntion de DAS28-CRP
- Ac monoclonaux chimériques anti-CD20
- mieux si patients seropostifs pour FR et anti-CCP
Conditions: echec anti-TNF, 18 ans, DAS28 CRP>/= 3,7
Blocage LT/APC: abatacept: protien de fusion composé de domaine EC du CTLA4 couplée avec Ig
Condition: PR modérée à sévères, 18 ans, refractaire 2 DMARDS, 3 mois et DAS28-CRP >/= 3,7
Nouveautes thérapeutiques
- petites molécules: inhibteur JAK/Syk/ BTK kinase
- anti IL17
- anti IL6
- Anti LB
- vaccination
PEC PR debutant
< 6 mois
- actvité faible ou modérée sans marquers de mauvais pronsoitc -> DMARD monotherapie
- avec marquers de mauvais pronsotic: DMARD combinsaion
-activité severe:
sans marq severité: DMARD mono ou combinaison MTX+ plaquenil
avec: AntiTNF avec ou sans MTX ou combinaison double ou triple de DMARD
PEC de PR établi
Activité faible sans marquer de mauvias pronostic: monoth DMARD -> evaluation -> + MTX, HCQ, LEF -> evalaution -> ajout ou switch TNFi -> effets secodniares
Activité faible avec marquers de auvais pronositc ou activité modérée ou severe: monoth MTX ou combinaison DMARD + MTX -> evaluer -> ajout/switch autres DMARD ou ajout ou switch TNFi ou ajout ou switch Aba ou RTX -> ajout ou switch de TNFi ->switch TNfi ou autre aba RTX Toci
sarcoidose introduciotn
- touche articualtions
- manifestations osteo-articulaires
- affection inflamamtoire d’étiologie inconnu
- presence des granulomes sans necorse casséux
- atteint pulmonaire 90% -> cause de deces
- autres tissus atteints: yeux, peau, foie, ganglions lymphatiques
Peut toucher cerveau -> DT insipide
Sarcoidose epidemio
+ frequente chez afro-americains, +++ au nord d’europe
Le - frequent au japon
Clusters familiaux
Age:
<50 ans
Pic d’incidence 25-45
Facteurs de risque sarcoidose
Genes
- moissisures
- insecticides
- métaux lourds
- gaz de fumée mais tabac semble d’etre facteur protecteur
Facteurs genetiques: 4-10% cas familiaux
Geens: BTNL2, ANXA 11, HLA predisposant: DRB1,11,12,14,15,17, HLA protecteur: HLA DRB1 03, DR4
Sarcoidose physiopath
Genes -> facteurs declenchants comme infections, stress
Au niveau immunologique: reponse immunitaire exagérée à des ag jsq present, non-identifiés qui entraine des phénomenes inflammatoires + granulomes casséux
- activation reponse Th1 et Th2
- défaut des cellules T regulatrices
Sarcoidose presentation clinique
- poumons: att parnechyme+ ganaglions ADP stade tardive -> fibrose
- foie: atteinte voie billaires , cholestases, augmenattion des enzymes hépatiques
- peau
- yeaux: uvéites, ant, intermed, post
- glandes salivaires: tuméfacions parotidites
- os: kystes et géodes
Sydnromes associés à la sarcoidose:
- syndorme Lofgren DD eryteme noueux
- syndrome Heerfort
- anomalies du métabolsime phosphocalcique
Syndorme de Lofgren
- sarcoidose
- tres tres frequente 50% cas de sarcoidose
- augmentation de l’enzyme de conversion dans 15% + arthrite persistante
C’est pas spécifique de sarcoidose on utilise stt pour le suivi du tt
TT: rien ou AINS, petites doses de glucocorticoides (prednisolone) on traite si D+ HCQ, MTX, Colchicine
Triade:
- Arthrite: oligo-articualire, symétrique stt biarthrite des chevilles -> 99% de certitude que c’est sarcoidose
- erythème noueux: induration violacées souvent au niveau membres inférieurs que change couleur
- ADP hilaires bilatérales (RX ou CT)
+ pyrexie
Femme: ++ svnt erythéme noueux
Hommes: arthrite des chevilles sans erytheme
Erytheme noueux DD:
- idiopathique
- post-inf strepto
- yerisnia
- TB
- sarcoidose
Syndrome Heerfort
- 1-2% sarcoidose
- parotidite unique ou bilat
- paralysie faciale
- uvéite svnt ant: oeil rouge et D+
- ADP hilaires bilat
- fievre
Rémission spontanée dans 50-60% des cas
Anomalies du métabolisme phosphocalcique
Caracteristique principale de sarcoidose c’est formation de granulomes non caséeux -> granulomes avec activité 1-alpha- hydroxylase -> augmentation de la régulation de l’expression des geenes de PTH dans les granulomes -> hyperCa + hyperCaurie -> IR, nephrocalcinose, nephrolithiase
Symptomes hypercalcémie: polyurie, polydipsie, constipation,main d’accoucheur, anomalies ECG
Diagnsotic de la sarcoidose
Manifestations cliniques + radiologiques suggestives
- biopsie de l’organe atteint
- pas de granulome -> pas de sarcoidose
- granulome non casséeux avec cellules géantes -> exclure autres causes -> screening des organes atteints
DD sarcoidose
ADP hilaires -> cancer, lymphome, tb, histoplasmoses + granulomatoses
Biopsie granulomes: DD avec TB
Intixication Béryllium: peut mimer sarcoidose
BCG thérapie
Granulomatose de Wegener
Cirrhose priamire
Whipple
sarcoidose anamnese
Chercher trigger -> métaux lourdes, moissisures, agents infectieux, cas famillaiux
Symptomes généraux: pyrexie modéré, malaise, perte de poids, sudation nocturne
Symptomes pulmaonire: toux, dyspnée, D+, gene thoracique
Symptomes extra-pulmonaires: cutanés, articulaires, oculaires, digestifs
Sarcoides examen physique
- Tuméfaction parotide, galndes salivaires
- wheezing, rales
- hépatosplénomégalie
- arthrite -> svnt oligo dans la sarcoidose biarthrite h+++
- ADP périphérique
- erythéme noueux, rash maculo-papulaire, plaques
- paralysie faciale/oculaire
Neuro+ oculaire plus souvent chez la femme
Examens complémentaires sarcoidose
Bio:
- leucopénie 5-10%, anémie rare, thrombopénie, pancytopénie
- marquers inflammatoires VS++ CRP++
- augmentation des enzymes hépatiques PAL
- augmentation de type polyclonal des Ig (hyper- gamma ou FR peut-etre presnet mais c’est pas marquer diagsnotic
- Hyper Ca (hypercalciurie plus fréquente que HyperCa)
- ACE ++
- lysosyme sérique
- biomarquer pas en routine, permet de evaluer l’activité: IL2 rec sérique, lysozyme, chitotriosidase, neoptérine, KL6, amyloide A
RX: face + profil
Chercher:
- ADP hilaires bilat
- att parenchymateus verre depoli, nodules, opacité reticulaire diffuse
- atteinte de la plevre
Scanner au debut miuex car RX peut rien montrer: distribution péri-lymphatique des micronodules (signe de galaxie)
Scinti au Gallium:
- si negatif n’exclut pas la sarcoidose
- augmentation de la captation pulmaonire non-spécifique
- on la fait pour la mise au point dee fievre d’origine indéterminée mais remplacé par PET-CT
- utilisé si biopsie non dipsonible
- signe du panda: non spécifique de sarcoidose (HIV, Sjorgen, lymphomes)
- signe lambda
EFR+ DLCO
- syndrome restricitif avec CV - et CPT -
- sydnrome obstricuf si atteint bronchiolaire
- syndrome mixte
IDR tuberculline:
- injection intradermique 2U de tuberculine + recherche d’une réponse d’hypersensibilité retardée médiée par les LT
- mesure de diametre transversal de l’induration en mm
IGRA: -> mise ua point de tuberculomes
- mesure de largage de IFN gamma stt pour DD tuberculose -> important car tt différent
- reproduction in vitro de la réaction hypersensibilité retardée au M. T
DD TB
Biopsie organe touché: anatpat
- nécessaire pour confirmer le diagnostic: histo: granulomes non- casséux
- coloration mycobacterienne + fongique -> culture
Granulome non-casséeux: centre: macrophages + cellules épithéloides, péripherie: LT essentiellement CD4+
Pas de biopsie si: signe lambda, panda, syndorme de loffgren, Heerfordt, ADP hilaires bilatérales asymptomatiques
Bronchoscopie + LBA - argument en plus - alvéolite lymphocytaire - taux de CD8 - taux de CD4/8 >3,5 - lymphocytose modérée - faible taux d’éosinophiles et neutrophiles \+ detetction des D-dimeres dans LBA -> sarcoidose
Examen ophtalmo:
- uvéite, vasculite, conjonctivite, exsudat
Sarcoidose cardiaque
Clinique
Diagnostic
\++ H Clinique: depend de la localisation des granulomes - asymptomatiques - torubles de rhytme BAV III - troubles de la conduction - IC - mort subite
Diagnostic:
- ECG tr de conduction -> BAV III
- Echo
- Holter-ECG Se 50%
- dosage troponine et NT-proBNP ni Se ni Sp, + elevee -> + pronostic mauvais
- IRM cardiaque: épaississement focal/ dilatation ventricualire + oedme intra-mycoardiquehyperd-signal T2 de la paroi + prise de contraste tardive dans le cas de la fibrose non réversible
Oedeme + inflamamtion: hypersignal T1 et T2 et au stade precoce de injection Gd
Cicatrice collagene: PDC tardive de Gd (myocytes non viables)
- PET-DFG: atteinte de VD pejorative. Quand on suspecte une sarcoidose + atteint systémique + fievre -> on fait d’emblée PET-DFG pour chercher les sites d’inflammation occulte
En pratique:
1ere intention: interrogation + ECG 12 derivations + ECHO + Holter
2eme: IRM + PET-FDG (exclure d’abord pathologiques cardiques)
Neurosarcoidose:
PEC
Atteinte SNP et SNC c’ets tres rare
+++ Femmes
Diagsnotic: LCR, IRM C+, PET-FDG
Attiente medullaire, nerf optique, neuroendocrino, troubles psychiques et cognitives
Nerf faciale
Neuropthies sensitivo-motrices symétriques
PEC: - PL avecd psage ECA - PEA, PEV, PES - dosage hormonaux - tests neuropsychiques - EEg, EMG IRM cérébrale et clichés meduallires
Sarcoidose articulaire
10-15% stt lofgren bi arthrite des chevilles
- arthrite chronique plutot oligoarticulaire
- souvent associé avec atteint pulmonaire et cutanée
- augmentation ECA
Tenosynovite: inflammation de la gaine qui entoure les tendons
Diagnostic: RX standard svnt N, Echo articulaire/ IRM
TT: AINS si arthrite DMARD ou TNFi
Sarcoidose osseuse + musuclaire
1% maladie de perthes-jungling
- lesions kystiques avec géodes
- pas Sp 100%
- diagsnotic stt histo
Myopathie:
- chronique: faiblesse muscualire proximale insidieuse
- aigue avec faiblesse muscualire + CK++
- nodulaire
- diagnostic histologique
- TT: rien/ glucocorticoides
Osseuse:
- detecté sur 5% des images
- symptomatiques chez 50% de cas
- lesions kystiques au niveau des phalanges
- diagnsotic: histologique
Ostéopenie et ostéoporse sarcoidose
Cuase:
- granulomatose squelettique
- production de calcitriol+ facteur d’activation ostéocalcique
- tt glucocorticoides stt femme post-ménupausique
Diagnsotic conclusions sarcoidose
Identifer 2 systemes atteints
Exclusion des autres granulomatoses
Bilan de base recc:
- bio
- calciurie 24h
- IDR, IGRa
- RX thorax
- EFR
- ECG
- ETT
- exam ophtalmo
TT sarcoidose
- majorité des patients guérissent spontanément
- cas chroniques: immunosuppresseurs, corticoides, pf médicaments + sophistiqués
20-70% des patients nécessite tt systémique
But: diminuer accumualtion de sgranulomes, ameliorer les symptomes, ameliorer focntion d’organe
Quand tt?
- risque dysfonction
- rosque deces
- presence symptomes invalidants
Indications prinicpales: attient cradique, neuro, renale
Sarco oculaire qui repond pas au tt topique
HyperCa symptomatique
1ere ligne:
- corticostéroides systémique evaluer reponse apres 2-6 semaines
2eme: Methotrexate, azathioprine, Leflunomide (alternatiives aux GC)
3eme TNFalphai pour sarco chornique refractaire
TT specifique, supportif,
- soteop: biphosphonates car Vit D -> feedack posiitf sur granulomes
- cardique: defibrillateur, drogues
- HH: supplémentation hormonale
- atteint pulmaonire:
Evolution sarcoidose
2/3 remsision sponatnée dans 10 ans avec peu/ aps des sequelles mais au dessus de 5 ans remission peu probable. sarco aigue: <2ans et sarco chronique >3-5 ans
Rechutes: ++ 2-6 mois apres degression de la corticothérapie
Rare >3 ans
Suivi: Monitoring tous les 3-4 mois 1ere année - examen physique - RX thorax - EFR +DLCO - ECG - analyse sanguine
1/an les 3-5 années qui suivent
Take home messages sarcoidose
- pas tous les patients necessite le tt
- si tt necessaire: 1 an
- importance de monitoring
- agents cortico-epargnants pour patients chroniques
- pas des benefices à long terms des GC chez asympt avec RX anormale
- RX anormal seul-> pas de tt
Maladie de Still
Introduction
- rhumtisme inflammatoire
- maladie rare
- plus frequ chez la femme
- mulitple: maladie cutanée, fievre isolée, maladie rhumatismale
Maladie de still
Pathogénie
- mutation de l’immunité inné au nv TOLL-like qui médie la réponse inflammmtorie
- activation des rec toll -> actovation dec cellules dendritiques et macrophages -> tempete des cytokines pri IL1, 6, 18
Reposnsables de: - trouble de coagulation
- hyperleucocytose
- cehexie
- rash cutané saumoné
+ hyper ferritinémie
Ex. Gonoarthrite + rash saumoné (survient juste le soir rash vespéral)
Maladie de Still
Diagnostic
Biologie
Nouveau marquers
- rare
- peu connu
- peu diagnostiqué
Diagnsotic clinic sur: - fievre + rash + arthrite
- la biologie:
leucocytose
anemie
syndrome inflammatoire
cytolyse hépatique
ferritine particulierement élevée
ferritine essentiellement non-glycosylé (glycosylé est effondré)
pas des signes d’auto-immunité
bilan bacterio et viro négatifs
SVNT preceédé par pharyngite
Nouveaux marquers:
- IL18, 6, 1B, TNF
Maladie de Still
Criteres de classification
2 criteres : Yamagucchi. Et Fautrel
Criteres Yamagucchi
Majeures
Mineurs
Majeures:
- fievre >39° >semaine
- arthalagie >2 semaines
- rash évanescencent typique (vespéral)
- beutrophilie
Mineurs:
- odynophagie: le patient peut developper une pharyngite avant la maladie
- ADP ou SMG
- dysfonction hépatique
- négativité facteurs rhumetoides et ANA
Se 80%, Sp 93%
VPP 87%, VPN 89%
Fautrel
Majeurs
Mineurs
Majures:
- fievre hectique > 39°
- arthralgie
- erytheme fugace
- pharyngite
- neutrophile >80%
- Ferritine glycquée <20%
Mineurs:
- rash maculopapuleux
- leucocytes
Se 81% Sp98%
VPP 97% VPN: 90%
Maladie de Still
Evolution
- 2 formes ccliniques prinicipales: systemiques (fievre+ syndrome inflammatoire) + maladie articulaire: pseudo-PR
- 2 modes évolutifs principaux: monocyliques (une seule poussée) + polycliques (poussées itératives)
- 2 facteurs pronostics essentiels: atteinte d’organe (aifue ASD) + chronique (amylose) foie, coeur, rein
effets secondaires: corticoides
Remarque:
- dans la plupart des cas bon pronostic - la forme chornique peut ressembler à une PR destructrice avec poussée itérative
Maladie de Still
Complications
- atteinte hépatique:
1ere ligne AINS -> atteinte hépatique
2/3 des pateints
svnt résolution spontanée (ou lié aux AINS)
cytolyse hépatique (risque d’aggravation sous AINS)
décès possible du à une insuffisance hépatocellulaire grave - autres complications
péricardite 20-30%
pleurésie
D+ abdomianles
Complciations severes: - tamponnade
- CIVD
- Microangiopathie thrombotique (Moschwitz)
- ARDS, HTAP
- hépatite fulminante
syndrome d’hyperactivation des macrophages -> svnt déclenché quand on fait une surinfection CMV ou EBV donc immunodéprimé
rarees: rénales, ophtalmo, SNC, amylose
incapacité fonctionnelle dans les fomres chroniques
Maladie de Still
Message important
- ferritine glycosylé efffondré
- hyperferriténemie dnans la maladie de Still lié à syndrome inflammatoire, hépatique cytolytique, hyperactivation macropahges
- fraction glycosylée N: 60-80%, maladie de Still effodnré <20%
- fievre
- rash saumoné
Maladie de Still traitement
- AINS, aspirine à forte dose 80-100Mg/kg/24h
- corticoïdes si echec 1mg/kg -> risque de rechute ou corticodépendance 50%
- Methotrexate: pour forme chronique principalement
- autres: TNFi, cylosporine, azathioprine, thalidomide, cyclophosphamide, inhibiteur IL1, Anti IL6R, IVIG
anticytokines: Anti-IL1: Anakinra, Anti-IL6R Tocilizumab
Spondylarthropathies
Introduction
Groupe des maaldies =/=
Conecpt de traintens d’années Groupe de maladies inflamamtoires avec spondylarthrite ankylosnate qui est le chef. - SpA - rhumatisme psoriasique - arthrite reactionelles - rhumatisme des enterocolopathie - SpA indifferencié - SpA juveniles - sapho
Caractersitiques clinqiues, radiographiques, génétiques
- sacrolitie, spondylilte, enthesite, synovite
- manifestations extra-articulaire (cutanées oculaire intestinales)
- asssociation forte HLA-B27
Points clé
Spondylarthropathies
- debute précoce chez adule jeune 20-30 ans
- touche plus souvent les hommes
- lesiosn elementaires: enthésopathie: point de départ de la maladie
- se presnete sous 2 formes: axiale (2/3 c’est SpA) et l’autre périphérique (psoriasique) -> interet théraputique
- manifetstaions extra-articualire:
attinte oculaires: uvéites ant
insuffisance aortique
troubles de la conduction
cardite - terrain génetique:
HLAB27 chez 90%
antcd familaiux souvent
10% qui n’ont pas de HLAB27 -> autres genes
Interet du duagsnotic precoce: comme la PR ou le rhumatisme psoriasique c’est évolutif avec destruction articulaire et handicap fonctionnel. Il faut pouvoir retarder l’evolution -> si diganostic precoce -> meilleure prise en charge et un meillur pronostic
Spondyloarthropathie
Epidemiologie
- maladie fréquente: 0,47-1,9% de la population générale -> gradient nord-sud -> tres peu SpA dans le sud bcp dans le nord
- endroit en nouvelle zelande ou presque moitie de la population à la SpA car ils ont le gène HLA
Spondyloarthropathie
Pathogénie
- mal connue
- role important de l’antigene HLAB27
- liaison SpA-HLA B27 forte -> 30-90% contre 4-8% dans la population générale, 13,6% des HLAB27 font SpA
- role probable des agents microbiens: similtude molécualire entre epitopes communs à des agents infectieux et Ag HLAB27
Poruquoi HLAB27 favorise le developpemnt SpA -> HLAB27 fait parties des molécules d’histocompatibilité de type 2. Similtude entre les epitopes d’agents infectieux et Ag HLA-B27 -> actovation abrrentes des Toll-like rec -> hyperproduction des cytokines -> inflammation
IL23 et les cellules T residents de l’enthese favorisent l’enthesite et ostéoproliferation dans la spondylarthrite
SpA
Spondylarthrite ankylosante SpA
Generalités
- la SpA est un rhumatisme inflammtoire chronique caractérisé par:
- atteinte pelvi-rachidienne
- tednance à eviluer vers ankylose articualire
- assocition avec polyenthésopathie périphérique
- associiaiton au groupe HLA-B27
- evolution chronqiue
SpA
Epidemiologie
- 2h/1F
- 20-40 ans
- HLAB27: 90% présente l’antigene
frequent: idniens d’amérique du nord chez Maui de Nouvelle Zélande
exceptionnel: noirs Afriacains
SpA
Diagnostic
- Symptomes:
- D+ inflammatoire lombaires
- raideur matinale de dos avec derouillage 45-1h
- D+ fessieres à bascule: peut donner le clinique de pseudo-sciatique avec D+ jsq mi-cuisse
- D+ s’aggrave avec repos et diminue avec l’effort
- oligoarthrite surtout grossesse stt chevilles et genoux
- uvéites jamais bilat, alteration - Imagerie: stt sacro-illiaque, 8 ans il faut pour voir à RX, IRM pour les plus précoces
- Labo ESR+++(VS), CRP ++
- TT: répondent tres peu aux corticoides/ steroides mais répondent bien aux AINS
- Génétique: HLAB27, histoire familile
- Facteurs prédisposant: infections, psoraisis, maladie Crohn
Clinique SpA
Mode de début
- Mode début
- manifestations sacro-iliaques et rachidiens 80%
+ frequent + evocateur
D+ fessiers uni/bilat aux horaires inflammatoires -> peuvent irradier à la face post de la cuisse (lombo-sciatalgie tronquée
lombalgie sponatnées inflammatoires
examen physique: mobilité des rachis + D+ sacro-iliaque provoquée par differentes manouvres
- lombalgies inflammatoires
age <45
durée >3 mois
insideux
radieur de verrouillage >30 minutes
reveils nocturnes en 2 eme partie de la nuit
D+ fessiers alternants
absence d’amélioration avec le repos
améliroation avec exercice
- manifestations dorsales et thoraciques: dorsalgie, D+ intercostales, D+ paroi thoracique ant inflammatoire -> D+ insertion des cotes au niv des entheses (syndrome restricif, d pendant respiration)
- manifestations articualires pérpihériques 20-25% mono/oligoarthrite asymétrqiue des MI, polyarthrite rare
- enthésopathie inflammatoire: tendinite d’achille
- manifestations viscérales: oeil rouge D+
SpA phase d’etat
- syndrome pelvien
- syndrome rachdidien
- syndrome articualire peripherique
- syndrome enthésique
- syndrome extra-articulaire
Syndrome pelvien SpA
D fessiers inflammatoires, unilat puis bilat ou à bascule
- pf irradiation vers arriere DD sciatalgie
Exmaen physique: douleurs de sacro-iliaque reveillée par plusieurs manoeuvres
Syndrome rachidien spA
- rachilagie inflammatoire
- localisation: lombaire + charniere dorso-lombaire+++
lombaire + thoraciques ant++
cervicales
Examen physique: enraidissement rachidien
- lombaire: distance doigt-sol + inidce de Schober (pas des eocificite dans la SpA)
- dorsal: ampilation thoracique, cyphose dorsale, respiration abdominale, test de latéroflexion: test le plus parlant le plus «le plus sensible» pour SpA
- cervical: menton-sternum, menton-acromion, tragus-acromion
Syndrome articulaire périphérique
SpA
- 2/3 des cas au cours d’evolution
- oligoarthrite asymétrique des MI
- pf au MS
- atteinte de la hanche + epaule
Syndorme enthésique SpA
Signes fonctionneles:
- talon: talalgies
- tubérosité tibiale ant - rotule -gd trochanter - condyles fem - ischion - cretes iliaques
- olécrane - condyles huméraux - trochiter - épine omoplate
Examen physique: D+ par la palpation, la mise en tension de l’enthèse (étirement/ contraction résistée)
Syndrome extra-articulaire
SpA
- attiente oculaire 25%
- atteinte cardiaque insuffisance aortique, troubles de conduction
- atteinte pulmaonire: syndrome interstitiele, restricitf
- atteinte digetsive:
- renale: Berger nephropathie à IgA
Examens complémenataires SpA
Radio et biologie
Et IRM T2-STIR -> oedmee osseux
Bio: VS ++ CRP++, anémie lié à l’inflammation, HLAB27 valeur diagnostic dans les cas douteux, bilan immuno: FR/FAN négatif
Radio:
- incidence:
grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face dit cliché de De Sèze, inicieence specifiuqe pour MEP articulation sacro-iliaque
bassin de face ou incidence sacro-iliaque
cliché dorso-lombaire de face et de profil
cliché centré sur la charniere dorso-lombaire
IRM et CT si formes debutantes
- sacroilite
- signes rachidiens
- enthesopathie: pied: epines calcanéens, bassin herissé, genou, coude
- arthrites: hanches +++ -> coxite: pincement de l’interligne articualire
Sacroilite SpA radio
- sacro-ilite
Typiquement bilat, parfois asymétrique
Condensation des os stt regarder tiers antéro-inférieur
Aspect ireguleir/ fusion de interligne S-I
Elargissement SI
Flou d’intelrigne SI
Irrégularité et érosions des berges articulaires (aspect en tilbre de post)
Condensation des berges
A: ankylose et fusion
Signes rachidiens SpA
Radio
- syndesmophytes -> apsect en tige de bambou: proliferation osseuse au coin inf des vertebres -> bambou si formation des ponts osseux
- spondylite ant de Romanus -> inflamamtion en coin à IRM au nv des entheses
- Squaring: alignement des vertebres mise au carré
- ossification des ligaments -> image en railways de tram
- spondylodiscite
- ankylose des articualtions inter-apophysaire post
- ostéoporse et tassement vertébraux
Syndesmophyte vs osteophyte spA
Syndesmophyte: ossification cicatricielle le long de l’enthese qui unit 2 vertebres
- specifique SpA
- orthotopiques
- ossification fine
- part de coin de la vertebre
- vertical
Ostéophyte:
- arthrose
- grossiere
- part à distance du coin
- horizontal
Criteres de classification
- criteres NY
- criteres ASAS
DD SpA
- formes debutantes: autres rhumatismes inflammatoires -> scinti, TDM, IRM
- sacro-ilite:
unilat: sacro-ilite infectieux: tb, brucellose, autres -> ponction + biopsie de la SI
bilat: ostéose iliaque condensante, sacro-iliaque normales chez l’ado, arthrose de SI - syndesmophytes: arthrose,
TT SpA geenralite
AINS Sulfalazine Corticoides locaux TNF inh ANti-IL17
Evolution: poussée + remission
Etape initiale, extension, ankylose
Arthrite réactionnelles
Generalité
- arthrite aspetique déclenchée par infection à distance IST ou digestive
- forme typique: sd oculo-urethro-synovial (Sd Fiessinger-Leroy)
- germes le + frequentes:
Chlam, Mycoplasme
shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter
Arthrite réactionnelle
Clinique
- oligo-arthrite asymétrique prédominant dans MI
- liquide articualire inflammatoire PNN++ et stérile
- ortiel en saucisse
- conjocntivite, iridocyclite, urethrite non-gono
- signes cutanées et muquex: balanite, érosion du palais, kératodermie palmo-plantaire
Arthrite réactionnelle
Examens compl
Diagnostic
Examen complémentaire:
Biologie: HLAB27: 55%-95%, identification du germe
Radiologie: normale au debut
Diagnostic:
- recherche de germe causal: PCR chlam
- germe rarement identifié
Forme particulire: Kératodermie blénorragique de Widal-Jacquet: associaiton urétrite + kératodermite aspect en clou de tapissier + signes articulaires
Evolution tt arthrite réactionelle
- svnt recidive
- 20% chronique
- pas AB sauf chlam
- tt sympt AINS
APSO
Generalité
2% de pop générale
Lésions cutanées: stt genoux et coudes mais aussi pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu. 5-7% de psoriasis font le rhumatisme
Atteinte articualire precede le psoriasis dans 5-10% des cas
- Heterogeneite clinique: oligoarthrite asymetrique, polyarthrite possible, asymétrique, atteinte axiale comme SpA
Forme particulière arthrite mutilante des IPD
- association avec HLAB27 25%
- atteinte unguéale tres souvent associé DD mycose
Si parent a psoriasis -> enfant peut l’avoir aussi donc si on toruve signe de psoriasis chez parent c’ets comme si on avait trouvé chez l’enfant
Hétérogénéité APSO
- arthralgies
- enthesopathies
- oligoarthrite asymétrique
- arthrite mutilante
- atteinte rhumatologique axiale
Ce qui fait penser à APSO
- arthrite IPD atteitn stt distale DD PR ou il y a pas d’atteitn distale
- dactylie: en saucisse: arthrite+ ténosynovite + oedme
- detsrcution en lorgnette
- asscoiaiton d’érosion osseuse et construction/ périostite
- atteinte radio-verticale
APSO crietres de classification CASPAR
- att rhumato
- presence de psoraisos
- atteint unguénale
- antcd dactylie
Assxoaition érosion-construction APSO
3 lesions possibles: - erosions marginales - périostite - ostéite Acro-ostéolyse
APSO images radiologiques
- crayon dans la tasse
- main en lorgnette: opera-glass deformity
- erosions marginales, periostaites, aspect peluché et proliferation osseuse
- particularité de la forme axiale: aspect en agraphe (syndesmophytes)
APSO DD
APSO vs PR vs Goutte vs Arthrose
Oligo asym, PolyA sym, Mono/oligo, mono/oligo
Articualtion de meme rayon, articualtion de rayon differents, mono, memees articualtions rayons differents
Atteinte distale, proximale, distale, distale
Decoloration violacée dans APSO
Atteinte vertebrale frequente dans APSO et arthrose rare dans PR et tres rare dans goutte
Sacroillite frequente dans APSO, PR rare, goutte rare, arthrose absente
TT APSO
Methotrexate ID Léflunomide ID Aprémilast: inhib PDE4 TNFi AntiIL17 Anti IL12/23 ustekinumab Tofacitinib
Rhumatisme des enterocolopathies
Crohn, Whipple, RCUH
10-20% manifestations rhumatologieus
Atteinte polymorphe: oligoarthrite peripiherique rhytmé par evolution de maladie digestif, sacro-ilite isolé, SpA rare evolution independnat de la maladie digestif
SPAHO
Synovite Acné fulminans ou conglobata Pustulose Hyperostose Osteite stérile
Pas tres frequenet tjr avec HLAB27
Stt sternoclaviculaire
On fait scinti
Meme tt que SpA: infiltration ou immunosuppression
LED
Introduction
- maladies auto-immunes, connectivites
- perte de tolerance du soi et production abrrante des ac
- forte predomiannce féminine 9F/1H
- prevalence 10/100 000 habitants
- pic d’incidence 20-30 ans
- differentes prevelance en fonction de l’ethnicité: noire, asiatique, hispanique > maghreb > caucasiens
LED modele pathogenese
Susceptibilité genetique + triggers declenchants la maladie -> entraine perte de tolérance du soi -> entrainent spread immunité -> sécrétion cytokines inflammatoires stt IFNalpha type 1 -> amplification des voies inflammatoires et dommages tissulaires.
Hormones + environnement + système immunitaire + génétique + épigénétqiue
Role important des polyneutropiles et des APC qui activent les cellules dendritiques -> actvationde BAFF, une cytokine qui entraine la prolifération des LB -> cellules autoreactoves -> maladie
Medoc aui bloque BAFF -> Belimumab (Ac anti-BAFF)
Principaux acteurs:
- Apoptose déféctive
- INF alpha
- complexes immuns
- Auto-AC
- cytokines IL6, TNF
- cellules dendritiques
LED clinique
- atteint articualire tres héétrogenes
- clinique tres polymorphe
- manif cutanées
- manif rhumarismales
- manif ostéo-articulaire
- manif CV
- manif pleuro-pulmonaire
- manif rénales
- manif hématologiques
- manif neuropsy
- autres:
LED manifestations cutanées
- vespertilio -> eruption en ailes de papillon ou masque lupique
- eruption cutanée subaigue annulaire
- lesions chroniques: lupus discoide (dos+ oreille)
- photosensibilité
- erytheme périunguéale aspect manicure D+++
- purpura
- ulcération orales
- alopécie en plaque ou diffuse
LED manifetstaions rhumatismales
- arthrlagie et myalgies
- atteinte polyarthrite symétrique bilatérale
- déformation des mains: atrophie de Jaccoud
- rupture tendineuse et ténosynovites
- si monoarthrite chez lupique faut penser à arthrite septique
- ostéonécrose aseptique 10%
LED manif ostéo-articualire
- arthrite non erosive main en jaccaud: defomation en Z pas de destruction (a IRM pas de synovite)
- osteonecrose: infarctus oseux lupique du au lupus meme à d’autres maladies ou aux corticoides
LED manif CV
- pericardite +++
- myocardite
- troubles de conduction
- atteinte coronaire
- endorcardite verruqueuse de Libman-Sacks atteitn valvle mitrale le + svnt
(3 types de endocardites: maarstiques, verruqueses (non inf) et infecteux
MED manif pleuro-pulmonaire
- epanchement pleuraux séro-fibrinaux
- atteinte interstititelle pulmoanire (PINS) rare
- pneumonie lupique 2%
- hémorragie intra-alvéolaire
- HTAP rare
- paralysie diaphragme
- shrinking lungs syndrome: poumons se retercissent
Tt de maladie permet tt les poumons
LED manif rénales
- att glom: tres importante protéinurie, hematurie, leucocyturie syndrome nephrotique pf - att tubulo-interstitielle - att vasculaire
Classification de la GN lupique: 6 classes. Les classes 3 (GN segmentaire et focale) et 4 (GN proliferative diffuse) sont tres importnats car sont à tt rapidement -> faire biopsie renale pour exclure
LED manif hématologique
- anémie: inflammatoire ferriprive ou hémolytique 60%
- lymphopénie/ leucopénie 50%
- neutropénie
- thrombopénie
- adp
- splénomégalie
- troubles de hemostase augmentation de APTT
LED manif neuropsy
SNC:
- syndrome demyleinisant
- psychose
- dysfonction cognitive
- chorée
SNP:
- mononeuropathie
- myasthenie
- plexopathie
- polyneuropathie
- GB
LED autres manigfestations
- atteint digestive: peritonite, pancréas, foie
- atteint occulaire: retinite, atteint nerfs oculomoteurs
- syndrome anti-phospholipides SAPL
- grossesse: poussée de lupus pedant la grossesse attiente réanle et risque de pré-clampsie
- ds lupus syndorme inflammatoire aigue est tres rare CRP N svnt mais si elevee -> infection, polyarthrite, sérosite
LED biologie
- VS elevee mais CRP svnt normale
- hypergammaglobulinemie
- anemie, cytopenie, thrombopénie -> anémie hémolytique avec Coombs+
- test de coombs
- FR positif dans 20%
- anticoagulant lupique ou anticardiolipine
- FAN 98-100%: si pas de FAN pas de LED!!!!!!
Anti-ADN natif 80% associé à activité de la maladie et aux poussées des atteintes rénales
Anti-RNP 40%
Anti-Sm 5-30%
Anti-nucléosome
Anti-SSA, anti SSB
Anti histones 50-80% (lié aux medicaments)
Anti-protéine P0 ribosomale 10-20% exclusivement dans les atteintes cérébrales - complement abaissé C3, C4 -> plus la maladie est active plus complement abaissé par:
consomamtion des composantes
deficit genetique en C2 et C4 - Cryglobuline de type III mixte dans 25%
LED classification
Pas des criteres de diagnostic mais criteres de classification -> 4/11 pour que se soit un LED
Evolution de LED
- survie 90% à 5 ans
- pronostic dpeend de:
atteinte viscerale
atheromaose diffuse/ risque CV
Risque infecteux -> lié à la maladie elle meme soit lié à la prise de corticoide
complications liées à la corticothérapie
TT LED
- mesures protectives -> se proteger du soleil
- hydroxychloroquine -> seul qui agit sur la morbidité et mortalité
- corticostéroides
- immunosuppresseurs : azathioprine, mycophenolate mofétil, cyclophosphamide, cyclosporine
LED cibles theraputiques
- IFNalpa 1 rontalizumab
- APC-L.T abatacept
- rec LT et LB tocilizumab
- CD20 rituximab et 22 epratuzumab
- anticorps abetimus
LED induit medicamentaux
> 100 medicaments (quinine, bb, anti-e, PTU, minocin, rifampicine, INH, thiazide)
- stt anticorps anti-histones
- pas des anti-ADN natif
- manifestation purement articualires
- arret de medicaments -> normalisaiton des signes et des symtomes
SAPL
- auto-immune
- primaire ou associé aux autres maladies AI
- presence des APL (anticorps APL): ACL, antiB2GP1, anticardiolipine
- manifestations cliniques: thrombose veineuse/ arterielle ou microvascualire -> caracteristique principale, fausses couches à répétitiion pré-clampsie et risque de mort in utero
- forme garve CAPS: SAPL catastrophique (Asherson)
SAPL epidemio
- detection des ac chez:
- 1-5% des sujets sains
- 15% des femmes avec fausse couch précoce récurrente
- 20% des femmes avec AVC avant 50 ans
- 40% des lupus systémiques
- prevalence estimée: 0,5% population générale
- age moyenne de diagnostic 34ans
- F/M: SAPL primaire: 3,5 F/H, SAPL associé à lupus 7F/1H
- mortlaité globale: 5%
SAPL circonstances d’apparition
- SAPL primaire ou aossicé à une maladie AI
- epiphénomenes: néoplasies, hémopathies, groses infections
- la isolé fortfuit
Criteres cliniques SAPL
- thromboses: au moins 1 episode clinique dans tout tissu ou organe, confirmé par imagerie, Doppler, histo
- complications obstétricales: morbidité garvidique
3 fausses couches inexpliqués à moins de 10 SA, 1 mort foetale inexpliqué dès 10 SA, 1 naissance prématurée <34 SA d’un nouveau-né normal lié à une pré-clampsie ou insuffisance placentaire
Criteres biolgiques SAPL
Syndrome car manifestation biologique et clinique faut avoir 2 criteres
Faut confirmer dans 6 semaines puis 12 semaines
- Ac anticardiolipines par ELISA
- Anti-beta 2GP1 en ELISA
- anticoagulant circulant lupique
SAPL
Manifestations cliniques type artérielle
- AVC, epilepise, demence vascualire
- chorée
- rétine
- épilepsie
- thrombose intra- renale -> protéinurie, HTA, IR
- surrzenales: si les deux -> insuffisance
- endocardite Libyan sacks
- morbidité de foetus
- livedo articulaire
- digital gangrene
- valvulopathie
SAPL et thrombose
Manifetstaion prinipale
- risque des recidives importantes
tous siege: vienes territoires atypiques, arteres cerveau +++, micro-circulation
- risque de recidive
AVC Comitialité Valvulopathie Livedo Chorée Thrombose intra-rénales HTA Thrombopénie
SAPL TT
Primaire: prophylaxie cchez lupiques et chez ceux ou on a dosé APL ou SAPL obstétrical: aspirine 100mg + PEC grossesse
SAPL art/v: AVK INR 2-3,5
SAPL obstétrical: aspirine 100mh + HBPM
Tt à vie car recidive
CAPS
Catastrophique antiphospholipid syndrome
- multiples thromboses des petits vx -> defaillanc emultiviscérale
- MAT
- <1% de SAPL
Clinique:
+++ att rénales: infarctus, thrombi
- cérébrales: AVC, infarctus, microthrombose
- pulmonaire: embolie, hémorragie, ARDS
- cardiaque: infarctus, lésions valvulaires, thrombus intramuraux
- cutanées: ulcérations livédo nécrose
Svnt post infection ou post op
Biologie:
- D-dimeres, thrombocytopénie, CIVD, schizocytes +++
Mortlaité à 12 ans 37%
Sjorgen.
2eme maladie la plus frequente apres PR
- AI
- prmaire ou secondaire à LED ou PR
- caracteristique principale: infiltration lymphocytaire des glandes exocrines (pancreas, slaivaires, lacrymales)
- syndrome sec: toutes les muqueses sont seches xesrostermie
- manifestations systémiques: lymphome: 5% peut donner lymphome donc importnat
Sjorgen epidemio
- lenteemnt progressive
- insideueuse
- predomianance feminine 9/1
- 0,2-0,6% population
- pic inicidence 40-50 ans
Sjorgen pathogenie
Susceptibilité genetique avec trigger (infection, horlones, stress) qui active epithelium contents Toll-like R qui seront activés -> secretion chemokines et cytokines
- action sur LB et LT -> production de BAFF par les LT -> actvaiton de plus de LB
- mais oeuvent aussi produire des exosomoes -> activation des cellules dednritiques et production de IFN de type 1 -> accumualtion et activation des lymphocytes
Rem: Sjorgen et LED ont plus ou moins meme pathogenese avec production de interferon 1 INF
Pathogenese est donc genetique mais aussi virale les cytokines clés sont: IL6, IL10, BAFF
Sjorgen clinique
- polyarthralgie et myalgie
- sicca syndrome: syndrome sec
- fatigue
Svnt diagnsotiqué comme fibromyalgie - xersostomie: mangue crocodille; depapillé, dehaussement dentaires, gingivites
- parotidites: uni ou bilat ! Attention si figé et indué -> chercher lymphome
- xerophtalmie: symptome maitre 93% des cas onsequences de keratinoconjocntivite seche: «sable dans les yeux», sensation de brulure, photophobie, fatigue visuelle, sensation de voile dans les yeux, rougeur larmoiement paradoxal, ulcertaion cornéenne
Test rose bengal: on utilise plus car toxique - KCS keratinoconjonctivite seche: aspect de goutte de pluie qui tombent dans la rigole
Tets de Shrimer: bandelette dans le coin d’oeil -> distance de humidification
Tets de BUT break up time test: goutte de fluorescéine et on mesure le temps d’eclatement du film de la larme en geenrale c’est >10 s dans sjorgen c’est <10s
Sjorgen identification de plusieurs types de patient
2 groupes de patients: - patients presentants un syndrome sec sans manifestations AI possitives mais avec biopsies de glandes salivaires positives (BGSA) -> on loupe la plupart detemps diagnostic chez ces patients patients plus agée loins de parotidomégalies plus d’arthralgie plus de syndrome douloureux plus e fatigue moins des marquers immuno - patients presentant de manifetstaions systématiques de la maladie avec les Ac posiitves patients plus jeunes moins de syndrome sec manifestations systémiques: parotidomégalies, purpura, vascularites, leucopénie, raynuad plus des marquers immuno
Sjorgen manifetstaions articlaires
- le plus frequentes manifetstaions extra-glandualires
- arthralgies inflammatoires recidiviantes
- tout le corps: chevilles epaules, MTP, IPP, MCP mais donne rarement des polyarthrites -> si arthrite ou synovite -> chercher les autres maladies
- parfois signe fluxionnaire locaux
- classiqueemnt polyarthrite non erosive
Sjorgen manif cutané et vascualires
- Xerose à l’origine de prurit
- Raynaud: 18% attainte articualire, cutanée vascu, presence auto-ac. 4 premeires doigts mais jamais la pouce si la pouce -> patho rhumato
- erytheme annulaire: 6% des patients SSp associé aux anti-SSA et SSB, ressemnle au lupus sub-aigue++, bande lupique negatif
- purpura vascualire: purpura hypergammaglobulinémie de Waldenstrom, vascularite cryoglobulinémique, vascularite isolée
- vascularite urticarienne: plaques urticarienne erythemateuses oedemateuses, persistent >24h, parfois plusieurs semaines,
- livedo APL+++
Sjorgen attiente SNP
- observé chez 10-35% des patients
- neuropathies peu severes d’evolution lente et progressive
- neuropathie particulière: neuropathie des petites fibres
D+ neuro: sensation des brulures, piqures, dysesthesies,
examen neuro, EMG, vitesse de conduction strictement normale
faire biopsie cutanée
chercher marquer panaxonal PGP 9.5 -> faut specifiquement demander le neuromarquage de cette protéine pour pouvoir quantifier la densité nerveuse au niveau de la peau - polyneuropathie axonales: mécanisme ischémique probable sensitivo-motrices et sensitives distales
- neuropthie senstive: ganglion rachidien post (ganglionopathie), infiltartion lymphocytaire des ganglions spinaux et de sracins dorsales
- attiente des nerfs craniens: V (unilat, branche inf, sensitif), VII, VIII
- neuropathie autonome: anhydrose, dyshydrose, hTA orthostatique, tachycardie, pupille tonique d’Addie
Sjorgen atteinte neurologique focale
- atteinte encéphaliques: lle plus frequentes, lesiosn type SEP, brutales ou progressives, signes deficitaires polymorphes
- atteinte modulaire: atteinte similaire aux atteintes encéphalique
myelite transverse,
mylopathie progressive like SEP
Syndrome de Devic (NMO) neuromyélite optique démyélinistae lesiosn substance blanche MAP: PL -> doser anti-aquaporine 4
Sjorgen atteinte neurologique diffuses
- meningoencephalites: meningite lymphocytaire, associaiton à vascularite cérébrale, LCR meningite lymphocytaire bandes oligclonales IgG
- troubles cognitifs: attention, mémoire, humeur, etat déoressif
Sjorgen attient pulmonaire
Plusieurs types stt lymphoproliférative
Atteint interstitielle
Bronchectasie (atteinte voies aériennes)
Atteinte renale sjorgen
- stt tubulo-interstitiel +++
- atteinte glomérulaire tres rare -> quasi exclusivement associé à la presence de cryoglobuline
- la cause la plus frequente de l’acidose tubulaire distale syndrome de sjorgen
Sjorgen Diagnostic/ classification
- absence de crieteres diagnostiques
- criteres de classification
symptomes sunjectifs
signes objectifs de sicca
manifestations AI: presence auto-Ac ou biopsie salivaire positive
Criteres de classification de sjorgen
1 sehceresse oculaire subjective
2 secheresse buccale subjective
3,4. sehceresse oculaire/ buccale objective
5 signes histolgoiques sialadénite
focus scor >=1, BGSA grade >3 classification de Chisholm
6 auto-Ac: Anti-Ro/SSA, Anti-Ro/SSA et anti-La/SSB
Syndrome de sjorgen primaire: 4 sur 6 avec 1 immuno
SS secodnaire: 1 ouo 2 associé 2 des 3,4,5
5 et 6 majeurs
Faut avoir 1 majure + 3 mineurs
