Revisão AP2 Flashcards
. Descreva a fisiopatologia da micção (enchimento vesical,
esvaziamento vesical, controle neural).
A bexiga é um reservatório que permite acomodar a urina à baixa pressão, com
adequada sensibilidade. Com o esfíncter fechado (no repouso e durante elevações da
pressão intra-abdominal), ocorre o enchimento vesical, com a bexiga se expandindo e
aumentando sua capacidade. Há ausência de atividade sincrônica do detrusor.
Quando ela está cheia, ocorre contração coordenada do detrusor (com amplitude
e duração adequadas) e redução concomitante da resistência ao nível do colo vesical e
esfíncter estriado.
A partir de determinado volume, o enchimento da bexiga estimula os receptores
de estiramento na parede da bexiga enviarem estímulos aferentes para a medula
espinal, em seguida para o centro pontino da micção (mesencéfalo) e depois para o
centro suprapontino (córtex, cerebelo, gg da base, tálamo e hipotálamo). Nesses
centros superiores, a necessidade de urinar é percebida, então manda uma mensagem
de volta para ponte, a qual coordenada a micção, enviando uma mensagem para os
nervos eferentes para o esfíncter relaxar.
Qualquer interrupção da mensagem ao longo desse percurso, vai ocorrer
problema na micção.
Quais as indicações da sondagem uretral?
- Antes de procedimentos cirúrgicos → ex: anestesia geral, procedimentos
demorados; - Retenção urinária aguda → ex: obstrução;
- Monitorização do débito urinário → ex: pacientes acamados, na UTI;
- Bexiga neurogênica → ex: paciente que sofre trauma raquimedular, não
consegue mais transmitir a mensagem.
Quais os tipos de cateterismo vesical? Diferencie-os
❖ Cateterismo de alívio (intermitente): Você passa, esvazia a bexiga e
posteriormente descarta o cateter.
o Pacientes com lesão medular, na grande maioria das vezes.
o Sonda uretral: 10 a 14 Fr.
o Volume máximo: 500 ml.
o Assistido x autocateterismo → o ideal é ensinar o próprio paciente a
passar o cateter sozinho.
o Estéril x Limpo.
o Utiliza-se xilocaína.
o A troca constante (4 a 6x ao dia), com adequada higiene, evita
retenção de urina na bexiga, consequentemente diminuindo
infecções urinárias e problemas derivados.
❖ Cateterismo de demora: Permanece no paciente até o tempo que for
necessário. Mais que 1 mês, deve trocá-lo.
o Não tem resíduo porque a sonda está sempre lá. Porém, se a deixar
por muito tempo, terá complicações muito piores do que a do
cateterismo intermitente → Existe risco de lesão uretral, com
isquemia e erosão. Além disso, infecção urinária e câncer de bexiga
também estão associados.
Quais os tipos de Sonda?
❖ Sondas de Foley 02 vias:
o Situações temporárias.
o Normalmente usa 14 mulher, 16 homem.
o Uma via para o balão (aquela vermelha) e outra pra passar a urina.
o Fixa-se o coletor na coxa.
❖ Sondas de Foley 03 vias:
o Utiliza-se mais quando o paciente está com hematúria e no pósoperatório.
o A terceira via serve para soro (lavar a bexiga, evitando a formação
de coágulos).
- Diferencie sondagem vesical em homens e mulheres.
Geralmente, não há muitas dificuldades em passar sonda na mulher, pois a uretra
é pequena. Passa-se xilocaína e introduz a sonda. Porém, pode haver situações que
promovam dificuldades: colapso dos órgãos genitais → dificuldade de achar o óstio,
mudança da posição da uretra.
No homem, a uretra masculina (14 cm) é bem maior que a feminina. A primeira
dificuldade costuma ser localizar o óstio (pode ter fimose ou outras questões). Qualquer
obstrução ou estreitamento ao longo do percurso dificulta a passagem da sonda.
Na mulher, não precisa passar a sonda toda, mas no homem normalmente é
necessário passar toda.
É importante encher o balão só depois que observar que está saindo urina!
- Diferencie sondagem vesical em homens e mulheres.
Geralmente, não há muitas dificuldades em passar sonda na mulher, pois a uretra
é pequena. Passa-se xilocaína e introduz a sonda. Porém, pode haver situações que
promovam dificuldades: colapso dos órgãos genitais → dificuldade de achar o óstio,
mudança da posição da uretra.
No homem, a uretra masculina (14 cm) é bem maior que a feminina. A primeira
dificuldade costuma ser localizar o óstio (pode ter fimose ou outras questões). Qualquer
obstrução ou estreitamento ao longo do percurso dificulta a passagem da sonda.
Na mulher, não precisa passar a sonda toda, mas no homem normalmente é
necessário passar toda.
É importante encher o balão só depois que observar que está saindo urina!
O que é cistotomia? Quais os tipos?
É a drenagem direta da bexiga. Pode ser por:
Punção: Em emergências, faz anestesia local na pele e introduz direto. Palpa-se a
parte superior da sínfise púbica e punciona 3 dedos acima, em ângulo reto. Pode-se fazer
guiada por ultrassom.
Cirúrgica: Em situações eletivas.
O que é o Cateter Duplo J?
Utilizado quando há obstrução no ureter, para garantir o fluxo entre os rins e a bexiga. É chamado assim porque as pontas fazem uma curva, impedindo que o cateter caia.
Caracterize nefrostomia
Quando a obstrução é acima de bexiga (cálculo ureteral, pionefrose, tumor
comprimindo o ureter, tumor invadindo a bexiga), é necessário drenar o rim
diretamente. Punciona-se o rim, normalmente guiado por ultrassom. É um
procedimento que tem que ser feito por urologista.
Paciente, sexo feminino, 30 anos, realizará cirurgia de apendicectomia e o cirurgião solicita à equipe de enfermagem que realize a sondagem
vesical de demora na paciente. Dentre os cuidados para a prevenção de infecção do trato urinário relacionado ao cateter vesical de demora, está correto:
a) Manter sempre a bolsa coletora acima do nível da bexiga.
b) Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor
individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente
coletor.
c) Higienizar o meato ureteral com solução antisséptica, no mínimo,
duas vezes por dia.
d) Fechar previamente o cateter antes de sua remoção.
Com relação aos mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical,
assinale a alternativa correta:
No enchimento, a acomodação da urina ocorre à baixas pressões, mecanismo esfincteriano fechado e com ausência de atividade
sincrônica do detrusor.
Sobre o ato da sondagem vesical, marque o mais correto:
Ao passar a sonda, o ideal é que o coletor urinário já esteja
conectado a sonda (sistema fechado), para reduzir o risco de
infecção.
Quais são os fatores que influenciam a escolha de uma incisão de
acesso à cavidade abdominal?
✓ Afecção intra-abdominal a ser tratada;
✓ Procedimento cirúrgico planejado;
✓ Condição clínica do doente → Rapidez na abertura da cavidade;
✓ Tipo físico do doente;
✓ Cirurgias abdominais prévias;
✓ Necessidades de estomas;
✓ Preferência do cirurgião.
Quais as características de uma boa incisão?
Exposição adequada, extensibilidade e segurança.
Quais as funções da parede abdominal?
Mover o tronco, movimentar as costelas, comprimir o abdome e suportar e
proteger os órgãos abdominais.
Por isso, no pós-operatório, muitas vezes é recomendado o paciente usar uma
cinta.
. Liste as camadas da parede abdominal.
▪ Pele
▪ Subcutâneo
▪ Fáscias (superficial e profunda)
▪ Músculos (reto abdominal, oblíquo
externo, oblíquo interno)
▪ Fáscia transversa
▪ Peritônio
▪ Irrigação sanguínea e inervação
—-> Abaixo da linha arqueada, não há a bainha
posterior do reto abdominal.
Qual a diferença entre ectomorfo, mesomorfo e endomorfo, em
relação à incisão que possibilita melhor visualização dos órgãos?
Ectomorfo: Longilíneos. Melhor abordados por incisão
mediana.
Mesomorfo: Fica bem tanto com mediana quanto
transversa.
Endomorfo: Brevelíneos. Melhor abordados por incisão
transversa.
. O que caracteriza a boa técnica de acesso à cavidade abdominal?
- Reconstituir ao máximo a função da parede abdominal;
- Seguir as linhas de tensão da pele → incisões transversas melhor estética
(mas secciona mais músculos); - Fechamento sem tensão;
- Evitar estruturas neuro-vasculares;
- Cicatriz que satisfaça o paciente, na medida do possível;
- Considerar referências musculares e fáscias.
Quais os problemas que pode ter? Cite sete.
1) Mal posicionamento da incisão;
2) Má técnica de fechamento;
3) Uso de material de síntese inapropriado;
4) Desnutrição;
5) Distensão abdominal/Tensão;
6) Infecção;
7) Tosse, espirro
Quais complicações podem acontecer? Cite cinco.
1) Hematomas;
2) Abscesso/Infecção;
3) Deiscência/Evisceração;
4) Hérnia incisional;
5) Defeitos da cicatriz.
Cite os tipos de incisões e os correlacione com suas principais
utilizações.
Medianas: Feitas na linha alba (não tem músculos, pouco inervada e pouco
vascularizada. LOCAL DE ACESSO MAIS RÁPIDO À CAVIDADE ABDOMINAL).
Não é estética. É a preferida do trauma, politrauma, abdome agudo.
o Supraumbilical
o Infraumbilical
o Transumbilical
* Paramedianas: Em desuso. Esteticamente horrível, lesiona muito os
nervos, enfraquece o reto abdominal, a visualização é restrita.
* Transversas/Oblíquas:
o Kocher: Colecistectomia, hipocôndrio direito, transversa.
▪ Chevron → Bicostal. Fígado, pâncreas, estômago.
▪ Mercedes-Benz → Bicostal associada à mediana. Fígado.
o McBurney: Apendicectomia, fossa ilíaca direita, oblíqua.
o Davis: Apendicectomia, fossa ilíaca direita, transversa.
Pfannenstiel: Incisão transversa supra-púbica, para cesárea,
histerectomia, outros órgãos pélvico
Extraperitoniais:
o Lombotomia → Incisão oblíqua direita ou esquerda para abordar
rins ou órgãos retroperitoneais.
o Gibson → Incisão em J no meio do abdome, pegando a fossa ilíaca
direita ou esquerda, transplante renal.
o Paravertebrais → posteriores, para abordar rins e suprarrenais.
* Toracoabdominais.
Descreva sobre:
Laparoscopia
SILS
NOTES
a. Laparoscopia.
(+) Menor trauma, melhor efeito estético, boa visualização dos órgãos
abdominais. Utiliza-se o umbigo, por exemplo, e as cicatrizes ficam mínimas.
(-) Limitações: tato, aderências, distensão, estado clínico do paciente.
A videolaparoscopia não é boa para pacientes em estado grave, pois demanda um
pouco mais de tempo no início da cirurgia e não é boa para pacientes em choque, visto
que aumenta muito a pressão intra-abdominal, diminuindo o retorno venoso para o
coração.
b. Single-Port Laparoscopic Surgery (SILS).
É uma cirurgia laparoscópica feita por uma única incisão no umbigo. Por essa única
incisão, coloca-se mais de uma pinça.
c. Natural orifice transluminal endocopic surgery (NOTES).
Essa técnica se dá a partir dos orifícios naturais.
(+) Pouca dor operatória, facilidade de acesso aos órgãos, ausência de
traumatismo da parede abdominal, redução do trauma físico e emocional da cirurgia
clássica.
(-) Pode ser arriscada, pois a incisão pode ser feita pelo estômago ou reto, por
exemplo.
Nesse caso citado acima, a cirurgia aberta poderia ser substituída pelo
acesso videolaparoscópico? Justifique brevemente.
Não. pois demanda um pouco mais de tempo no início da cirurgia e não é boa para
pacientes em choque, visto que aumenta muito a pressão intra-abdominal, diminuindo
o retorno venoso para o coração.
Quais são as zonas de fragilidade para o surgimento de hérnias?
Região infra-umbilical, região mediana,região umbilical, locais de incisão cirúrgica,
linha semilunar.
O que é hérnia?
São abaulamentos que se projetam de dentro da cavidade abdominal para o
subcutâneo, através de falhas/rupturas/orifícios musculares, relacionado com o
aumento da pressão intra-abdominal. Podem ser de origem congênitas, espontânea ou
adquiridas por cirurgia.
. Descreva a fisiopatologia das hérnias.
Há uma falha no complexo fáscia-muscular, fazendo com que ocorra a protusão
de um conteúdo que deveria estar contido dentro da parede abdominal. Esse conteúdo
acaba levando o peritônio junto com ele (saco herniário), que fica alojado no
subcutâneo. Pode ficar presa (hérnia encarcerada) ou entrando e saindo (redutível).
. Quais os tipos de hérnias conforme sua localização? Descreva
brevemente sobre cada uma delas.
Epigástrica: Ventral.
o Entre a cicatriz umbilical e o xifoide.
o Espontâneas.
o Associadas a afastamento ou diástase de retos abdominais.
* Umbilical: Ventral.
o Na cicatriz umbilical.
o Podem ser congênitas → fechamento inadequado do conduto
onfalomesentérico, que leva a cicatrização inadequada e
surgimento de uma falha.
o Podem ser adquiridas → Ex: pressão intra-abdominal da gestação;
afastamento dos retos abdominais por excesso de álcool (bucho da
cerveja).
* Incisional: Ventral.
o Secundárias a defeitos do fechamento de uma incisão cirúrgica.
* Semilunar: Na linha semilunar.
o Congênita ou adquirida.
o Ex: Hérnia de Spiegel.
* Inguinal:
o Podem ser congênitas ou adquiridas.
o Ex: a descida do testículo gera um trajeto que deve ser obliterado
ao nascer, mas se permanecer, pode gerar hérnia congênita.
Descreva:
Hérnias redutíveis
Hérnias encarceradas
Hérnias estranguladas
a. Hérnias redutíveis.
São hérnias que voltam para a cavidade abdominal se você empurrar. Podem ser
espontâneas (deita-se e volta pra dentro) ou manuais (volta se empurrar).
b. Hérnias encarceradas.
São hérnias que ficam presas, não conseguem voltar. Não estão em sofrimento,
mas o ideal é indicar a cirurgia logo, pois não se sabe se vai virar estrangulada.
c. Hérnias estranguladas.
São hérnias que ficam presas e em sofrimento vascular/isquemia. É uma
emergência, pois pode causar necrose. Sinais de dor e hiperemia
Quais complicações podem acontecer?
Estrangulamento, necrose, obstrução intestinal
Quais os fatores de risco para hérnias incisionais?
Tipo de incisão
Problemas técnicos
Infecção
Obesidade
Diabetes
Idade
Tosse
Esforço
Qual a fisiopatologia das hérnias inguinais?
Em homens, tem a ver com a descida do testículo, que leva ao conduto peritôniovaginal, que deve ser obliterado depois do nascimento. Se não obliterar, fica patente,
podendo gerar o desenvolvimento de uma hérnia. (Esse conduto patente também pode
gerar hidrocele comunicante)
Descreva a classificação de Nyhus
TIPO I: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal.
➢ Persistência do conduto peritônio-vaginal (Hérnia do bebê).
TIPO II: Hérnia indireta com anel inguinal profundo alargado, porém com parede
posterior preservada.
➢ Persistência do conduto peritônio-vaginal que não foi percebida na
infância + esforço = alargamento do ânulo inguinal interno.
TIPO III: Defeito na parede posterior.
A: Hérnia direta.
➢ Esforço; no triângulo de Hasselbach.
B: Hérnia indireta com alargamento importante do anel interno e
destruição da parede posterior (hérnia mista).
➢ Piora da tipo II, ultrapassando os vasos epigástricos inferiores.
C: Hérnia femoral.
TIPO IV: Hérnia recidivada (A → direta; B → indireta; C → femoral; D → mista)
O que é o Triângulo de Hasselbach? Como as hérnias inguinais podem
ser classificadas a partir dele, levando em consideração a classificação
de Nyhus?
É uma área de fragilidade, composta apenas pela fáscia transversalis e a fáscia do
oblíquo externo. É delimitada pelos vasos epigástricos inferiores, borda lateral do reto
abdominal e ligamento inguinal. É onde surge as hérnias inguinais relacionadas ao
esforço.
* Hérnias diretas: Ocorrem no Triângulo de Hasselbach. Relacionadas ao
esforço.
* Hérnias indiretas: Lateral aos vasos epigástricos inferiores. Relacionadas com
a persistência do conduto peritônio-vaginal.
* Hérnias femorais: Abaixo do ligamento inguinal, no ânulo femoral.
Relacionada com defeito do anel femoral (mais congênito).
Como é feito o tratamento para hérnias inguinais? Diferencie e caracterize cada abordagem
- Inguinotomia.
o Técnicas clássicas → usava a própria musculatura. Recidiva!
o Próteses – telas.
▪ Reforço aos tecidos danificados;
▪ Sintéticos x animal;
▪ Trançadas x não trançadas;
▪ Não absorvíveis, parcialmente absorvível e absorvível;
▪ Tela não absorvível: implante permanente (a maioria);
▪ Tela absorvível: absorção gradual, perda progressiva da
força, substituição tecidual.
▪ Tendência a usar mais as de baixa gramatura (mais
flexíveis, menos incômodo).
o Lichtenstein Tension-Free: Respeita a musculatura que está
aberta, somente preenchendo o espaço com as próteses e
deixando a cicatrização acontecer nos orifícios das próteses.
Usa-se uma tela que cobre todo o assoalho inguinal (não corrige
a femoral). - Abordagem videolaparoscópica: Identificação, dissecação e
reconstrução. Uma incisão intra-umbilical de 10 mm e duas de 5 mm.
Corrige todos os 3 tipos de hérnias inguinais.
o Menos tempo de recuperação pós-operatória;
o Menos dor relacionada a cirurgia;
o Menor taxa de dor crônica;
o Menos complicações relacionadas a incisões;
o Estética;
o Incidência de recidiva semelhante, após curva de aprendizado.
o Maior custo.
. Cite dois tipos de hérnias raras.
Hérnia lombar (de Petit); Hérnia Perineal.
Quando utilizar órteses?
São artifícios que os pacientes usam. Não é muito recomendado porque
comprimem e geram fibrose. Porém, quando o paciente é idoso, não tem muita
sintomatologia e não vale a pena fazer cirurgia, podem ser úteis para impedir o
encarceramento
O que é anastomose?
Anastomose é a união cirúrgica entre duas estruturas tubulares ocas (na
microcirurgia, também é possível fazer anastomoses nervosas).
Caracterize uma anastomose intestinal. Quala principal complicação?
A anastomose intestinal, união cirúrgica entre dois seguimentos intestinais, é um
procedimento muito comum, que possui uma grande variedade de técnicas, mas pode
ter complicações severas.
Principal complicação: deiscência
* Incidência de 4 a 18%;
* Aumenta 10x a mortalidade;
* Mortalidade por sepse até 30%
* Ocorre quando há falha na cicatrização, provocando o vazamento do
conteúdo entérico para dentro da cavidade abdominal (fístula).
Quais as fases da cicatrização?
Inflamação, proliferação e maturação.
OBS: A cicatrização adequada depende da passagem da etapa de inflamação para
a de proliferação (síntese de colágeno) → o risco para deiscência é até o 7º dia, então
se até ele não ocorrer, provavelmente não ocorrerá mais.
Quais os três princípios de uma boa técnica cirúrgica que levam ao
sucesso da anastomose?
Adequada vascularização, ausência de tensão e ausência de contaminação.
Descreva os princípios técnicos de uma anastomose intestinal.
- A sutura deve envolver a submucosa e a serosa (quanto tem) → é onde
está o tecido conjuntivo (capacidade de cicatrização). - Pode ser plano total (pegando todas as camadas) ou parcial (deixando a
mucosa de fora). - A mucosa pode ser um bloqueio mecânico que atrapalhe na cicatrização,
pela forma que invaginar.
Quais os planos de sutura? Diferencie-os.
❖ Plano único:
o Mais rápida;
o Menor isquemia;
o Melhor cicatrização;
o Menor estenose.
❖ Dois Planos:
o Técnica mais antiga;
o Fechamento mais firme.
Plano único apresenta superioridade entre as técnicas.
Que tipos de anastomose podem ser feitos?
- Término-terminal
- Término-lateral → quando há desproporção entre as bocas.
- Látero-lateral → quando há desproporção entre as bocas.
Sobre sutura mecânica, diferencie “Grampeador Linear” de
“Grampeador Circular”.
❖ Grampeador Linear: Cortante. Separa e une.
❖ Grampeador Circular: Apenas une → Anastomose colorretal baixa.
Diferencie anastomose mecânica de anastomose manual, de acordo
com seus pontos positivos e negativos.
❖ Anastomose Mecânica:
o Menor isquemia;
o Excelente cicatrização;
o Rápida execução;
o Pouca reação tissular (titânio);
o Excelentes colorretal e esôfago
Anastomose Manual:
o Bordos invertidos mais seguros;
o Menor custo;
o Mais acessível.
Resultados equivalentes entre as técnicas
O que é ostomia?
Ostomia é a confecção de orifício que conecta algum seguimento do sistema
digestivo, urinário ou respiratório à superfície corpórea (pele).
Ex: Colostomia, traqueostomia, nefrostomia.
Como as ostomias digestivas podem ser classificadas, conforme:
a. Tempo.
Temporárias → condições reversíveis.
Definitivas → defeito anatômico ou funcional irreversível.
b. Finalidade.
Alimentação → impossibilidade de alimentação oral (quanto mais proximais,
melhor, como a gastrotomia). Normalmente indiretas (com tubos).
Descompressão → descontinuidade anatômica do tubo digestivo, proteção
temporária de anastomose digestiva, tratamento de obstrução ou fístulas (quanto mais
distais, melhores). Normalmente diretas.
Sobre as ostomias alimentares, diferencie gastrotomia de
jejunostomia
Gastrotomia:
o A principal indicação é a impossibilidade de alimentação oral.
o Pode ser cirúrgica ou endoscópica.
❖ Jejunostomia:
o Impossibilidade de alimentação oral.
o Estômago indisponível.
o Alimentação específica em baixa osmolaridade.
o Menor tolerância à dieta que gastrotomia.
Diga como as ostomias descompressivas podem ser classificadas,
conforme:
a. Área utilizada.
➔ Colostomias; Ileostomias. (Quanto mais distal melhor).
b. Formas de exteriorização.
Terminal: mais definitivas, menos prolapso.
Em alça: geralmente temporárias, de fácil fechamento.
- Que complicações as ostomias digestivas podem ter?
- Precoces:
o Desequilíbrio eletrolítico → perda excessiva de líquidos e
eletrólitos (ileostomia);
o Isquemia, necrose e retração da ostomia;
o Sangramento local e cavitário;
o Prolapso, abscesso, fístula e dermatites. - Tardias:
o Prolapso;
o Hérnia paraestomal;
o Estenose;
o Recidiva de tumores no local do estoma
