Reumatologi Flashcards
1
Q
Vad är reumatoid artrit?
A
Symetrisk artrit
Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang. Lednära ben och ledbrosk destrueras i flertalet fall vid otillräcklig eller för sent påbörjad behandling, vilket resulterar i tilltagande leddeformiteter med funktionshandikapp. Den snabbaste destruktionsutvecklingen sker de första åren efter debuten.
Den kroniska synoviala inflammationen anses
bero på aktivering av T-celler efter det att dessa
celler “känt igen” någon/några antigener i leden. Denna T-cellsaktivering följs av en rad andra reaktioner,
där bland annat en kontinuerlig stimulering
av makrofager via IgG-FC-receptorer.
Den patologiska processen vid reumatoid artrit
kännetecknas av en synovit, dvs en kraftig proliferation
av ledhinnan med ökad vaskularisering och samtidig invasion av de immunologiskt och inflammatoriskt aktiva cellerna. När dessa aktiverats startar de sin produktion av bl a cytokiner, prostaglandiner, enzymer, proteaser och vasoaktiva substanser, som bidrar till den vävnadsnedbrytning av både brosk och ben som är så karakteristisk för en fortskridande reumatoid process.
2
Q
Vem drabbas av reumaotid artrit?
A
I Sverige beräknas ca 0,7 % av vuxen befolkning ha reumatoid artrit.
Insjuknande ses i alla åldrar, den högsta incidensen ligger mellan 45 och 65 år.
Reumatoid artrit är drygt dubbelt så vanlig bland kvinnor före menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i äldre åldersgrupper.
Sjukdomsorsaken är okänd. Genetiska faktorer och omgivningsfaktorer som t ex rökning har betydelse för sjukdomsutvecklingen.
3
Q
Vad kan man ha för symptom vid reumatoid artrit?
A
Utmärkande för sjukdomsförloppet vid RA är
förekomsten av skov, det vill säga episoder av ökad
sjukdomsaktivitet.
Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.
Belastningssmärtor i tårnas grundleder, respektive värk och svullnad i fingrarnas grundleder och mellanleder. De distala interfalangeallederna drabbas nästan aldrig.
Allmänna inflammationssymtom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsla och påtaglig dygnsrytm med symtommaximum på efternatt/morgon.
Hos äldre debuterar ofta reumatoid artrit med allmänna inflammationssymtom såsom generell eller proximal muskelvärk, stelhet, trötthet och subfebrilitet.
4
Q
Vad innebär pannusbildning och usurer?
A
Det hyperplastiska synovialmembranet kan
ibland anta närmast tumörliknande utseende och
kallas då pannusbildning. Denna pannusbildning
växer in mot ledkapselns infästning mot broskoch
bengränsen och kan på så sätt dels försämra
nutritionen till brosket, dels påverka blodflödet
in till det subkondrala benet och på detta sätt ytterligare
påskynda vävnadsnedbrytningen. De destruktioner som kan uppstå i det subkondrala benet har ett typiskt utseende på röntgen. De kallas usurer.
5
Q
Vad innebär malign reumatoid artrit?
A
Malign RA kännetecknas av hög inflammatorisk
aktivitet med systemisk vaskulit som kan engagera såväl hud och nervsystem som inre organ. Tillståndet kan bli livshotande.
6
Q
Hur diagnostiserar/utreder du en misstänkt reumatoid artrit?
A
Patognomona fynd saknas. Reumatoid artrit är en “igenkänningsdiagnos” som grundas på anamnes och statusfynd. Det går vare sig att bekräfta eller utesluta diagnosen utifrån utfallet av analys av reumatoid faktor (IgM-RF) eller antikroppar mot citrullinerad peptid (ACPA). Normal nivå av SR eller CRP utesluter inte heller reumatoid artrit.
Förekomst av allmänna inflammationssymtom och symmetrisk polyartrit (som sparar de distala interfalangeallederna) och där durationen överstiger 6 veckor, skall leda till en stark misstanke om reumatoid artrit.
- Diagnos ställs med kriterier framtagna av europeiska och amerikanska reumatologorganisationerna.
- Noggrann ledstatus, leta efter artriter:
Undersök samtliga perifera leder, i första hand tårnas och fingrarnas grundleder samt fingrarnas mellanleder.
Palpera händernas och fötternas senskidor.
Palpera även för reumanoduli på armbågarnas extensorsidor samt fingrar och hälar
- Förslag på provtagning Blodstatus: Anemi? SR, CRP CCP, RF, Kreatinin Urinticka
Röntgen
- Usurer? Periartikulär urkalkning? Ledspalt? Felställning?
7
Q
Vad är reumatiska noduli?
A
Cirka 25 % av RA-patienterna utvecklar reumatiska noduli (knutor). Histologiskt är dessa knutor uppbyggda av palissadställda fibroblaster och inflammatoriska celler som omger en central fibrinoid nekros. Noduli ärfasta, oömma och av varierande storlek från drygt risgrynsstora till valnötsstora. Subkutana noduli ses övertryckbelastade områden, t ex armbågar, underarmarnas sträcksida, sakrum och hälsenor. Intrakutana noduli ses framför allt i fingrarna. Noduli kan försvinna vid effektiv farmakologisk behandling men kommer tillbaka om sjukdomsaktiviteten på nytt ökar.
8
Q
Din patient klagar på ledsmärta och morgonstelhet, det första du misstänker är reumatoid artrit. Vilka andra viktiga diffdiagnoser skulle man kunna ha åtanke när ngn kommer in med artrit?
A
Viktigaste differentialdiagnoser i detta skede är:
Psoriasisartropati
- Förekomst av psoriasis hos patienten eller nära släktingar.
- Artriten kan debutera före hudsymtomen.
- Engagerar ofta fingrarnas ytterleder.
- Kan kliniskt likna pelvospondylit med sakroiliit.
Reaktiv artrit
- Oftast oligoartrit i stora och medelstora leder.
Spondartrit
- Perifera asymmetriska artriter kan förekomma, men det finns ett påtagligt inslag av sakroiliit eller spondylit.
Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter
- Förkylningsviruset humant parvovirus B19 kan ge upphov till en RA-identisk sjukdomsbild utan leddestruktioner, vilken läker ut på 1-2 år.
SLE
- Ofta en relativt mild polyartrit med påtagligt inslag av tenovaginit.
- Anamnes på SLE-manifestationer:
Rörelseorgan - artrit, tenovaginit
Hud - fläckvis håravfall, fjärilserytem, diskoid lupus, fotosensitivitet
Serosit - pleurit, perikardit
Slemhinnor - smärtsamma munsår
Neuro - mononeuritis simplex / multiplex, depression, psykos, lupusmigrän, kramper
Nefrit - hematuri, proteinuri, cylindrar
Blod - leukopeni, trombocytopeni
- Först vid fortsatt misstanke på SLE analyseras förekomst av kärnantikroppar (ANA) och anti-DNA-antikroppar. Dessa immunologiska analyser har ingen plats vid screening för ledvärk utan fler misstankar på SLE.
9
Q
Vad är Mb Bechterew/ankyloserande spondylit/pelvospondylit ?
A
Räknas till gruppen spondylartropatier. Det är en kronisk, progressiv, smärtsam inflammatorisk sjukdom som angriper främst nedre delen av ryggraden och sacroiliacalederna. Drabbar framförallt yngre personer. 90% HLA-B27 bärare. Debut före 40 års ålder.
10
Q
Hur ser symptomen ut vid Mb Betcherew?
A
- Smygande debut
- Duration > 3 månader
- Dov, diffus, djup smärta i sätesregionen. Initialt är smärtan sidoalternerande, senare bilateral. Ryggstelhet. Dessa symtom är periodvisa eller kontinuerliga och kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen.
- Nattlig stelhet och smärta med störd nattsömn kan leda till trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.
- Storledsartrit (axlar, höfter, knän) kan vara ett debutsymtom, företrädesvis hos kvinnor.
- Smärta över stora muskelfästen (häl, trochanter major, medialt i knäled, plantarsenefästet, axel, armbåge).
- Typ ex en ung man som vaknar på efternatten med lågt
sittande ryggsmärtor, ryggstelhet på morgonen
och sidoväxlande “ischiassmärtor” ned till knäledshöjd
på endera lårets baksida. Symtomen
lindras när han stiger upp ur sängen och går omkring
en stund.
• Tidigt uppvaknande med ryggsmärta (ofta vid 3-4 -
tiden på natten).
• Uttalad stelhet i ryggen vid uppvaknandet.
• Förbättring efter en stunds uppegående.
• Smygande debut sedan minst tre månader.
11
Q
Vad kan patienten drabbas av utöver ledengagemang vid Mb Bechterew?
A
- Irit/Främre uveit
- inflammatoriska förändringar i regionen runt aortaklaffarna ge upphov till hjärtinsufficiens, hjärtförstoring och retledningsrubbningar.
- restriktiv lungfunktionsinskränkning
12
Q
Vad letar du efter i status om du misstänker Mb Bechterew?
A
- Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
- Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren
- Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, occipitalt till vägg samt sidoflexion
- Inskränkt thoraxexpansion
- Perifera entesiter (muskelfästesinflammation)
- Artrit i stor led
- Irit (främre uveit)
13
Q
Du misstänker Mb Bechterew vad gör du nu?
A
Provtagning
- CRP, SR
- Blodstatus
- ALP, IgA
- Blodfetter
EKG
Bilddiagnostiks
- Röntgen, MR, DT
14
Q
Hur ter sig Mb Bechterews på röntgen?
A
Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar vid Mb Bechterew skleros på både sacrum- och iliumsidan. Senare i förloppet ses minskade, oregelbundna ledspringor, usurer och slutligen ankylos. Utseendet på rtg sacroiliacaleder graderas 0-4.
Ländrygg och - vid symtom - även annan del av ryggen. Vid Mb Bechterew ses initialt lysande kotkroppshörn som senare ger upphov till fyrkantiga kotor och syndesmofyter.
Så småningom med usurer och minskad ledspringa
för att i sena skeden övergå till ankylos. På motsvarande
sätt kan förbening av de longitudinella ligamenten på framsidan av kotpelaren följas i en sekvens där resorption först sker av kothörnen till “fyrkantkotor”, “squaring”, med utväxt därefter av förbening i ligamenten, syndesmofyter, till ett slutstadium med helt förbenad rygg, “bamburygg”.
15
Q
Hur diagnostiseras Mb Bechterews?
A
Utgår från ett antal diagnostiska kriterier baserat på symptom, röntgen fynd och kliniska fynd
16
Q
Vad är en oligoartrit?
A
2-4 svullna leder
17
Q
Vad är en polyartrit?
A
Över 4 svullna leder
18
Q
Nämn några riskfaktorer för att utveckla reumatoid artrit?
A
- rökning
- stendamm
- kisel
- frisöryrke
- övervikt
19
Q
Vad baseras dem diagnostiska kriterierna som man kan ha till stöd för att ställa diagnosen RA på?
A
Ledengagemang, serologi, CRP/SR, symptomduration
20
Q
Vad är reaktiv artrit?
A
Reaktiva artriter utmärks av att en infektion föregått
artriten men att direktinvasion i leden av bakterier normalt inte kan påvisas. Efter vissa tarminfektioner, främst Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, eller urogenitala infektioner som Chlamydia, uppträder reaktiv artrit hos 0-15% av de infekterade inom en
fyraveckorsperiod. Artriterna uppträder mellan en och fyra veckor efter infektionen och drabbar enstaka, företrädesvis stora leder, främst i nedre extremiteterna. Inflammationstecknen är ofta påtagliga med rodnad, svullnad, värmeökning, ömhet och kraftigt nedsatt funktion.
21
Q
Din patient är röd och svullen om höger knäled. Medger att han var lite dålig i magen för 3 veckor sedan. Vad misstänker du och hur vill du utreda?
A
- Skulle kunna röra sig om reaktiv artrit
- Ledpunktion (utesluta septisk, kristall artrit)
- Provtagning CRP, blodstatus
Diagnosen baseras på förekomst av artrit och extraartikulära symtom efter genomgången tarm eller
urogenitalinfektion.
22
Q
Hur ser prognosen ut vid reaktiv artrit?
A
I de flesta fall läker en reaktiv artrit ut inom sex
månader. Om behandling givits så att kontrakturer
undvikits blir patienten vanligen helt återställd.
I cirka 20% av fallen övergår den akuta artriten i
mera kronisk form.
23
Q
Ledpunktionen visade ökning av antalet inflammatoriska celler, Ledvätskan är halmgul, lättflytande utan kristaller och det går inte heller att påvisa några bakterier. Vad tyder detta på och hur vill du behandla?
A
Reaktiv artrit
- Symtomatisk behandling med cyklooxygenashämmare
- steroidinjektioner
24
Q
Vilka statusfynd tyder på artrit?
A
- svullnad
- värmeökning
- smärta
- rodnad
25
Vilka artriter är huvudsakligen monoartriter?
```
Septisk artrit
Gikt
Pyrofosfatartrit
Traumiterativ artrit
Posttraumatisk artrit
```
26
Vilka artriter är huvudsakligen oligoartriter?
```
Reaktiv artrit
Akut sarkoidos
Artrit vid viros
Borrelia-artrit
Gonokocksepsis
```
27
Vilka artriter är huvudsakligen polyartriter?
Exacerbation av kronisk artrit
Debut av kronisk artrit, t ex reumatoid artrit
Artrit vid viros
28
Din patient har en svullen led som gör ont. Vad kan det vara mer än artrit?
- hemartros
- Lednära erysipelas, annan mjukdelsinflammation
- Artralgi
- atros
29
Hur ter sig vanligen en septisk artrit?
- Ledstatus behöver ej vara dramatiskt, särskilt inte vid immunosuppressiv behandling eller glukokortikoidterapi. Smärtan är dock oftast svår och svårighet att röra leden föreligger.
- Oftast akut insättande värk och svullnad i en led (monoartrit), feber, ev. frossa och allmänpåverkan.
- Oftast stora leder (knä, höft, fot, axel).
Kliniska fynd
```
Svullnad, rodnad, värmeökning
Vilovärk
Rörelsesmärta
Feber och allmänsymtom
OBS! Vid engagemang av höftleden kan symtom från buken dominera
```
30
Din patient kommer in på akuten med Rörelsesmärta i höger knäled feber, trötthet och illamående. Vad misstänker du? Hur ser din handläggning ut på akuten och på avd?
1. Ledpunktion:
Odling
Direktmikroskopi (metylenblå- och Gram-färgning) (låg känslighet)
Ledvita
Ledsocker (+ blodsocker)
Ledlaktat
Eventuell PCR-analys av 16SrRNA-genen - se nedan
Kristall-analys (calcium-pyrofosfat, urat)
2. Blododling x 2
3. Urinodling, sårodling (eventuellt)
4. Blodprover: SR, vita, CRP, P-glukos, S-urat.
5. IV antibiotika
6. Översiktsröntgen (utgångsläge inför framtida uppföljning)
Avd
Upprepade punktioner
Initialt 1-2 gånger/dygn med (om möjligt) urspolning av leden med NaCl. Följ odling, ledvita, ledsocker vid varje punktion.
Om ej klinisk eller lab-mässig förbättring, ställningstagande till synovektomi.
Total immobilisering av leden de första dagarna, sedan först passiv (när smärtorna tillåter) och sedan aktiv mobilisering. Belastning av viktbärande leder rekommenderas numera tidigt beroende på vad smärtorna tillåter – detta för att minska sequelae i form av bestående rörelseinskränkning. Finns inga belägg för broskskador p g a belastning.
31
Du gör en ledpunktion. Vad i undersökningen av ledvätskan kan tala för septisk artrit?
Syn-LPK vanligen (50-)70-200 x 109/l, > 70 % polynukleära celler (OBS överlappning mot kristallartriter och ilskna reaktiva artriter). Syn-LPK < 50 x 109/l utesluter inte septisk artrit, men gör diagnosen mindre sannolik.
Syn-Laktat > 11 mmol/l kan tala för septisk artrit, < 7 mmol/l talar emot. Analysen kan ge vägledning, men får inte ersätta odling och Syn-LPK.
Både laktatanalysen och glukoskvot är osäkra analyser p g a falskt positiva fynd vid den viktiga differentialdiagnosen RA-skov.
Syn-glukos < 80 % av B-glukos kan tala för septisk artrit, men lågt Syn-glukos kan också ses vid aseptisk artrit, t ex RA.
Dirketmikroskopi kan visa bakterier
Grumlig ledvätska
Odling pos
32
Hur ser uppföljningen ut för en patient som vårdats inneliggande för septisk artrit?
- Fortsatt per oral antibiotika behandling
| - 6 veckor uppföljning med röntgen utvärdering av broskskada, osteit, caput nekros
33
Vad är gikt?
Gikt (artritis urica) är en oftast akut debuterande artrit eller synovit i strukturer klädda med synovialmembran, såsom bursor eller senskidor. Den inflammatoriska reaktionen är riktad mot urinsyra som utfallit i kristallin form i synovialvätskan. Utfällning kan inträffa när koncentrationen av urinsyra överstiger mättnadspunkten, d v s lösningen blir övermättad. Vid normal kroppstemperatur är urinsyrans mättnadspunkt ungefär 400 μmol/L.
34
Vad är tofus/tofi?
I färre än 10 % av fallen med upprepade giktattacker ses även utfällning av uratkristaller i huden (tofus/tofi). Dessa uppträder i form av ytliga, gulvita, hårda infiltrat subepidermalt om någon millimeter till 2-3 centimeter i diameter. Vanligen ses tofi på fingrar, tår, ytteröron eller näsvingar.
35
Hur ter sig gikt kliniskt?
Vanligen ses gikt som en monoartrit med akut debut som når full symtomutveckling inom några timmar/upp till ett dygn. Hos kvinnor ses oftare polyartikulär gikt.
Den drabbade leden, bursan eller senskidan smärtar intensivt och rodnar. Svullnad breder ut sig i omgivande mjukdelar.
Allmänsymtom med frossa och feber är vanligt.
Den oftast drabbade leden är stortåns grundled (MTP 1, "portvinstå"). Vilken led som helst kan drabbas, men distalt belägna leder afficieras oftare eftersom temperaturen är lägre där. Den som drabbas av gikt har i allmänhet haft P-urat > 360 μmol/L under en längre tid.
36
Hur ser prognosen ut vid gikt artrit?
Obehandlad brukar giktartrit klinga av på 7-10 dagar.
Artritattacker kan återkomma med intervaller om några veckor-år. I enstaka fall kan gikt bli kronisk. Kronisk gikt uppträder dock aldrig förrän några år efter den första attacken.
37
Vad finns det för typer av gikt?
Primär gikt (idiopatisk gikt) beror på någon av ett flertal beskrivna ärftliga enzymrubbningar och ska misstänkas vid tidig debut (tonåren till 30-årsåldern) och en tydlig släktanamnes. Primär gikt är ovanligt i Sverige.
Sekundär gikt utgör den överväldigande majoriteten av de svenska fallen. Sekundär gikt orsakas av ökad purinbelastning med därmed sammanhängande ökad uratbildning eller försämrad urinsyreutsöndring.
38
Vad finns det för riskfaktorer för att drabbas av gikt?
Konstitutionella och komorbiditet
- Fetma BMI > 30
- Metabola syndromet
- Hypertoni
Föda med högt purininnehåll
- Kost rik på animaliska proteiner, särskilt inälvsmat
- Fet fisk (makrill, sill/strömming, ansjovis, sardiner)
- Excessivt ölintag, mer än ca 33 cl dagligen
Tillstånd med hög cellomsättning
- Psoriasis
- Cytostatikabehandlng av solida tumörer
Läkemedel som hämmar uratutsöndringen
- Alla diuretika utom spironolakton och amilorid
- Lågdos ASA. < 2 gram/dygn
- Litium
- Ciklosporin A
- Tuberkulostatika såsom pyrazinamid och etambultol
- Nikotinsyra
Andra exogena substanser
- Alkohol, > 2½ konsumtionsenheter dagligen (vilket motsvar > 30 g ren alkohol per dygn)
- Bly, exvis yrkesmässig exposition av blyångor, blyglaserad keramik (Blyförgiftning)
39
Hur ska du tänka när du tolkar ett p-urat värde?
Referensnivån för P-urat är beräknad som ±2 SD av den friska befolkningens uratnivåer (kvinnor 155-400, män 230-480 μmol/L).
Nivån justeras över åren långsamt uppåt i och med att förändrade levnadsvanor och ökad övervikt i befolkningen höjer uratnivån.
Eftersom kroppsvätskorna är övermättade med urat redan vid 400 μmol/L innebär det att upp till hälften av patienterna med akut gikt har P-urat inom det lokala laboratoriets referensintervall.
P-urat sjunker något under en artritattack som en följd av den systemiska inflammationen, varför enstaka patienter kan ha värden under 400 μmol/L under pågående attack.
P g a dagens levnadsvanor är hyperurikemi mycket vanligt i befolkningen (ca 10 %).
Många med hyperurikemi drabbas av artrit av annan orsak än gikt. Årsincidensen av gikt är bara 6 % även vid hyperurikemi 600 μmol/L. Högt P-urat säkerställer således inte en giktdiagnos.
40
Hur diagnostiserar du gikt?
- Ledpunktion med ledvätska analys
- Ev ultraljud elr CT
- P-urat
- Finns även klinsika kriterier man kan luta sig mot
41
Du misstänker gikt artrit. Hur handlägger du?
OBS!! Måste vara helt säker på att det inte rör sig om septisk artrit, handlägg annars som septisk artrit!
- Ledpunktion med ledvätska analys. OBS har patienten anitkoagulantia?
- Blodprover: CRP, urat, blodstatus, leverstatus, krea, elstatus
- Avlasta leden. Viss smärtlindring kan uppnås med lokal kyla med något som patienten har hemma, t ex en påse med frysta ärtor som lindas in i en ren handduk och hålls mot leden 5-6 minuter. Längre tids kyla kan ge köldskador. Kylkuddar som används vid idrottsskador kan prövas.
OBS! Om uratsänkande terapi påbörjas, avslutas eller justeras under pågående akut giktattack ska samtidigt anti-inflammatorisk behandling med NSAID-preparat, kolkicin eller glukokortikoider ges. Artriten riskerar annars att förvärras.
- NSAIDs är förstahandspreparat vid akut gikt. Ge maximal dygnsdos enligt FASS.
- Kan ges peroralt i högre dos under kort tid med start snarast efter debut av giktattack – förslagsvis prednisolon 30 mg x 1 i tre dygn. Glukokortikoider är ett alternativ för många patienter där NSAIDs är olämpliga.
- Kolkicin hämmar mitosen och bryter en akut giktattack mycket effektivt. Urinsyrenivån i plasma påverkas inte. Ska inte ordineras till gravida eller ammande kvinnor.
- IL-1 hämmare. Hämmar interleukin-1, det drivande cytokinet i giktsjukdomen. IL-1 blockad kan övervägas vid akut gikt med multipel sjuklighet när behandling med NSAIDs, kolkicin och/eller glukokortikoider misslyckats eller är kontraindicerade.
42
Du ska skriva hem en patient som legat inne med gikt artrit. Vad kan du erbjuda för preventiva möjligheter till din patient vid hemskrivning?
- När den akuta giktattacken åtgärdats och avklingat bör riskfaktorer, såsom övervikt och alkoholförbrukning, särskilt öl, diskuteras med patienten.
- Medicinering med lågdos ASA3, diuretika och andra preparat som påverkar uratutsöndringen måste omprövas. Byta?
- Överväg uratsänkande terapi vid fler än 1-2 akuta giktattacker årligen om njurfunktionen är god. Vid tofös gikt, uratnjursten < 40 år, urat >480, skelettpåverkan, multipelt ledengagemang och komorbiditeter (njursvikt, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt) kan uratsänkande behandling vara indicerad redan vid första giktattacken. Vid uratsänkande terapi skall behandlingsmålet vara livslångt P-urat < 360 μmol/L, inte bara inom referensintervallet. P-urat bör analyseras var sjätte månad för att kontrollera att behandlingsmålet upprätthålls.
43
Vad är sjögrenssyndrom?
Sjögrens syndrom (SS) är en autoimmun systemsjukdom som företrädelsevis drabbar kroppens exokrina körtlar, såsom saliv- och tårkörtlar. Dessa blir inflammerade med sänkt funktion och torrhet i framförallt mun och ögon som följd. Klassiskt brukar man dela in sjukdomen i primärt SS och sekundärt SS. Vid primärt SS saknas annan bakomliggande reumatisk sjukdom. 90% av patienterna är kvinnor. Sjukdomen karaktäriseras av ett autoimmunt angrepp på kroppens exokrina körtlar av ff a lymfocyter, samt produktion av autoantikroppar som anti-SSA och anti-SSB. På grund av inflammationen fungerar de exokrina körtlarna sämre.
44
Vad kan man har för symptom/klinisk bild vid sjögrenssyndrom?
- Torra slemhinnor
- Andra autoimmunsa symptom er raunads, artiriter, etc
- Trötthet
45
Vad förutom sjögrensyndrom kan de torra slemhinnor?
- läkemedel med diuretisk eller antikolinerg effekt
- Depression
- Saker som ger salivkörtel svullnad: ex infektioner, tumörer, sten, alkoholism, tumörer, diabetes
46
Hur kan man utreda sjögrenssyndrom?
- Objektiv ögontorrhet med lissamin grön eller Rose Bengal färgning
- Objektiv muntorrhet innebärande patologisk vilosialometri (≤ 1,5 ml/15 min)
- Förekomst av anti-SSA eller anti-SSB antikroppar i serum
- Läppbiopsi
47
Hur kan man behandla muntorrhet?
- ökat vätskeintag (Obs! undvik sockerhaltiga drycker)
- användande av sockerfria sugtabletter (t ex Salivin) eller fuktande gelpreparat
- sockerfria tuggummin (t ex V6, gärna fluorhaltiga tuggummi)
- Salagen, som är ett kolinergt läkemedel som stimulerare kvarvarande körtelvävnad. Dess användning begränsas dock av att många upplever biverkningar i form av svettningar, gastrointestinala symtom och trängningar till vattenkastning. Framgångsrik behandling kräver därför mycket långsam och försiktig upptrappning och initiering av behandlingen nattetid.
- Då muntorrheten resulterar i en ökad förekomst av karies är även fluorsubstitution (t ex Xerodent eller Fludent) viktig, liksom noggrann munhygien och frekventa tandvårdsbesök.
48
Fint ord för torra slemhinnor?
siccasyndrom
49
Vad är Temporalisarterit?
Är en inflammatorisk sjukdom hos äldre, vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symtombild koncentrerad till tinningen som följd. Inflammationen kan dock sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland även i aortabågens avgående grenar. Symtomen får då en annan lokalisation, exempelvis i bakhuvudet vid engagemang av a. occipitalis eller i tungan om a. lingualis är drabbad. En bättre, mer heltäckande term är således kranialarterit. Utifrån den histopatologiska bilden kan sjukdomen även benämnas jättecellsarterit. Förekommer ej hos personer under 50 år. Temporalisarterit och polymyalgia reumatika (PMR) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra.
50
Vad kan man har för symtom/kliniska fynd vi temporalisarterit?
Symtom gemensamma med polymyalgia reumatika:
Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom såsom:
- Trötthet
- Sjukdomskänsla
- Matleda
- Viktnedgång
- Subfebrilitet
Ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom
Vid kranialarterit dessutom ischemibetingade symtom:
```
Lokaliserad ytlig huvudvärk, av för patienten ”ny” typ. Utbredning beroende på vilket kärlsegment som är engagerat: vanligen tinning men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma.
Ömhet i hårbotten
Tuggclaudicatio
Ibland synpåverkan
Aortabågssymtom i 10-15 %
```
KLINISKA FYND
- Påtaglig ytlig ömhet i skalpen.
- Ibland svullen, knölig, öm a. temporalis eller någon av dess grenar (rr. frontalis s. parietalis), ofta med pulsbortfall i det aktuella kärlet.
- Tuggclaudicatio
- Ischemiskt betingad synpåverkan:
Amaurosis fugax eller dimsyn med synfältsbortfall (a. centralis retinae eller dess grenar).
Ptos (artärförsörjningen till m. orbicularis oculi).
Diplopi (artärförsörjningen till ögonmuskulaturen).
Ofta normalt oftalmoskopifynd.
51
Din patient berättar att hon har Ömhet i hårbotten
| Tuggclaudicatio, Ibland synpåverkan. Vad misstänker du i första hand och hur utreder du det tillståndet?
Temporalisarterit
- palpera aa. temporalis och aa. radialis samt auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna.
- SR (eller CRP). Observera att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. 10 % av TA-patienterna anges ha normal SR.
- Biopsi av a. temporalis: preparatet bör vara minst 3½ cm långt och tas från ömmande parti av kärlet, eller där kärlet är pulslöst.
- B-glukos eller P-glukos för att utesluta diabetes före steroidterapin.
- kranialnervsstatus
Typiska symtom utan synpåverkan --> Snar elektiv biopsi, helst före steroidterapi
Synpåverkan, typiska symtom --> Behandla omedelbart, ev elektiv biopsi senare
- Komihåg att det skulle kunna röra sig om TIA är en possibel diff.
52
Hur behandlas temporalis arterit?
- Hög dos metylpredinisolon elr predinisolon po. Räkna med en behandlingsduration på 1½ - 2½ år innan en framgångsrik avslutning av terapin kan ske.
Alla patienter skall erhålla osteoporosprofylax. Tveka aldrig att ge mycket höga steroiddoser vid synpåverkan. Lungröntgen bör utföras innan kortisonmedicinerinen påbörjas med tanke på tuberkulosrisk.
53
Vad är Polymyalgia reumatika (PMR)?
Är ett kliniskt syndrom hos äldre som karakteriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Sjukdomen drabbar sällan personer under 60 år. PMR och temporalisarterit (TA) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra. Oraken är okänd men rör sig troligtvis om en immunologiskreaktion.
54
Vad har man för symptom/klinisk bild vid polymyalgia reumatika?
- Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetriskt i skulder- och bäckengördel, överarmar och lår.
- Tydlig dygnsrytm med symtommaximum under efternatt – morgon – förmiddag.
- Aktiv rörelseinskränkning p g a smärta kan förekomma, främst under förmiddagarna. Mindre ofta passiv rörelseinskränkning.
- Normal muskelstyrka.
- Nytillkommen hälta p g a clauticatio kan tyda på jättecellsarterit i stora kärl.
- Trötthet
- Sjukdomskänsla
- Matleda
- Viktnedgång
- Subfebrilitet
- Ofta inget avvikande i status, muskulaturen ej atrofisk. Ibland kan dock lokal ömhet förekomma.
- förhöjd SR. Kan vara normal vid debut för att senare stiga.
55
När misstänker man polymyalgia reumatika och hur utreder du det tillståndet?
Ofta anses att pat med PMR skall:
– vara över 50 år
– uppvisa>1 månads värk/stelhet i minst två av tre regioner (axlar och överarmar, höfter och lår, hals och bål).
– ha förhöjd SR. Kan vara normal vid debut för att senare stiga.
– ej ha annan sjukdom (frånsett temporalisarterit).
– uppvisa klar symtomlindring inom några dagar på prednisolonbehandling enligt nedan
Utredning
- palpera aa. temporalis och radialis samt auskultera karotiderna.
- Blodtryck i båda armarna, sidoskillnad kan indikera arterit eller annan stenos i aortabågens avgående kärl.
- SR (eller CRP). Observera dock att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor.
- CK samt B-glukos eller P-glukos för att utesluta polymyosit respektive diagnostisera en tidigare okänd diabetes före steroidterapin.
- Lungröntgen med tanke på eventuell genomgången TB, som måste beaktas inför långvarig steroidterapi.
- S-elfores, ALP ofta förhöjt. TSH, elektrolyter,
56
Hur behandlar du polymyalgia reumatika?
- Prednisolon. Räkna med en behandlingsduration på 1,5 – 2,5 år innan en framgångsrik avslutning av behandlingen kan ske. Osteoporos profylax.
57
Vad ska man tänka på vid uppföljningsbesök av ngn med polymyalgia reumatika elr temporalis arterit?
Vid varje dosförändring:
Anamnes avseende recidivsymtom
Status med radialispulsar bilat, blodtryck i båda armarna och auskultation av karotiskärlen
SR; B-glukos eller P-glukos. Om patienten återfår typiska symtom med normal SR, öka steroiddosen.
58
Vad är en vaskulit sjukdom? Vilka olika patomekanismer kan ge detta?
Vaskulitsjukdomar är en grupp av sjukdomar som drabbar blodkärl och kännetecknas av inflammation i kärlväggen. Indelningen baseras främst på storleken av de drabbade kärlen.
Potentiella mekanismer för blodkärlsförstörelsen vid vaskulitsjukdomar
- Deposition av patogena immunkomplex/komplement (t ex polyarteritis nodosa och essentiell kryoglobulinemisk vaskulit).
- Endotelspecifika antikroppar (Kawasakis sjukdom).
- Lysosomala enzymspecifika antikroppar (t ex granulömatos polyangiit (tidigare Wegeners granulomatos), mikroskopisk polyangiit).
- Cellulärt immunsvar ledande till granulomväxt (t ex granulömatos polyangiit, Takayasus arterit, Churg-Strauss syndrom).
- Mikroorganismer eller lokal tumörväxt (sekundära vaskuliter).
59
Vad finns det för vaskuliter associerade med systemsjukdomar?
Lupus vaskulit
Reumatoid vaskulit
Sarkoid vaskulit
Vaskulit vid relapserande polykondrit
IgG4-associerad vaskulit
60
Vad är Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos)?
Är en vaskulitsjukdom som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. 40-årsåldern är en vanlig debutålder. Diagnostisk känslighet för anti-PR3-antikroppar ligger på 90 % vid granulomatös polyangiit.
61
Vad har man för symptom vid Granulomatös polyangiit (GPA, Wegeners granulomatos)?
- Övre luftvägssymptom: återkommande sinuiter och frekventa mediaotiter
- Nässlemhinneengagemang: krustabildningar, septala perforationer och sadelnäsa.
- Nedreluftvägar: Hosta, granulom i lunga,
- segmentell glomerulonefrit förekommer
- Även symptom från andra organ system
62
När bör du misstänka Urtikariell vaskulit? och hur utreder du då`?
- analyser av komplementkaskaden
- antikroppar mot C1q-molekylen
- immunoglobuliner och särskild IgG4 nivå
- hudbiopsi
63
Vad är Henoch-Schönleins purpura ?
Är en småkärlsvaskulit som kännetecknas av palpabel purpura (sekundär till kutan vaskulit) och glomerulonefrit. Eventuella etiologiska faktorer som utlöser purpura vaskulit omfattar fysisk belastning, nosokomiala virala infektioner. Prognosen är i de flesta fall utmärkt, även utan specifik terapi. De flesta barn tillfrisknar spontant. I 20% av fallen (främst vuxna) utvecklas en kronisk progressiv glomerulonefrit.
64
Vad har man för symptom/klinisk bild vid Henoch-Schönleins purpura?
- Hud och slemhinnor - Utspridd palpabel purpura över framför allt nedre extremiteter och ibland ansikte. Ibland bildning av vaskulitsår. Buksmärtor och kräkningar p g a erosioner, blödningar i mag/tarmslemhinnor.
- Muskuloskeletalt - Artralgier, icke-erosiva artriter. Myalgier.
- Njurar - Njurengagemang förekommer i 50 % av fallen. Detta yttrar sig ofta i form av immunkomplexmedierad mesangieproliferativ glomerulonefrit. Depositioner av IgA föreligger.
65
Vad är Kawasakis sjukdom ?
Är en akut febril vaskulitsjukdom av okänd etiologi som främst drabbar barn under 5 års ålder. Sjukdomen går i spontan regress med feberfrihet inom 2-3 veckor, men utan behandling med intravenöst gammaglobulin (IVIG) riskerar 15-25 % av patienterna att drabbas av kranskärlspåverkan med dilatation, aneurysm eller trombosbildning. Sådan påverkan riskerar att utvecklas till ischemisk hjärtsjukdom eller, i sällsynta fall, ruptur av aneurysm. Feberinsjuknande med långdragen ihållande feber och påverkat allmäntillstånd.
Den typiska kliniska bilden är ett litet högfebrilt barn med röda ögon, hudutslag, såriga läppar samt svårigheter att dricka och komma till ro.
66
Vad är Takayasus arterit och vad har man för symptom?
Takayasus arterit är en granulomatös vaskulit som drabbar aorta och dess avgångsgrenar. Sjukdomen förekommer primärt hos barn och unga vuxna.
```
De vanligaste symtomen inkluderar:
Ischemiska smärtor i övre extremiteter
Uttalad ömhet över karotisartärer
Frånvaro av pulsation över perifera kärl
Yrsel
Synbortfall
```
67
Vad är Behçets syndrom?
Behçets syndrom är en systemisk vaskulitsjukdom som involverar blodkärl av olika storlek. Kliniska triad av aftösa sår, genitala sår och irit. Sjukdomen karakteriseras av akuta exacerbationer, vilka i allmänhet avtar i intensitet över tid, och perioder av remission. Högst prevalens i östra medelhavsregionen och Asien.
68
Vad är Mikroskopisk polyangiit och vad ingår i den kliniska bilden?
är en nekrotiserande vaskulit som främst drabbar små blodkärl (kapillärer, venoler och arterioler). Det är vanligt med samtidigt förekommande nekrotiserande glomerulonefrit och pulmonell kapillärit. Mikroskopisk polyangiit drabbar framför allt medelålders personer. ANCA.
Njurar - Njurarna är engagerade i 100% av fallen. Histologi av njurparenkymet visar segmentell nekros och crescentbildning i glomeruli med frånvaro av immunkomplexdeposition.
Lungor - Allt ifrån dyspné till massiva blödningar.
Övrigt - Allmänna symtom i form av feber, viktnedgång, artralgier, myalgier etc är vanligt.
69
Vad är Sänka (SR)?
klassisk metod att mäta hur snabbt blodkropparna sjunker nedåt i ett rör under 1 timma. Fenomenet orsakas av att röda blodkroppar bildar s k myntrullar vid förändringar i halterna av vissa plasmaproteiner (högmolekylära proteiner; speciellt fibrinogen och immunglobuliner).
70
Vad är Normalvärden för SR?
Kvinnor < 20 mm
| Män < 15 mm
71
Vad kan ge förhöjd sänka?
- Bakteriella infektionssjukdomar
Vid akut bakteriell infektion tar det oftast 2-5 dagar innan fibrinogenökning ger en mätbar förhöjning av SR.
Oftast har man mest hjälp av SR vid kroniska infektioner t ex osteomyelit, septisk artrit, djupa abscesser samt tuberkulos.
- Icke-infektiösa inflammationer
T ex autoimmuna sjukdomar, fr a temporalisarterit, polymyalgia reumatica, reumatoid artrit.
- Maligniteter
T ex Hypernefrom, Myelom, Mb Waldenström.
- Njursjukdomar
Kronisk njursjukdom ger förhöjd SR sannolikt p g a höga halter fibrinogen.
Andra tillstånd med förhöjd SR
- Graviditet
- Extrem övervikt
- Anemi med normal erytrocytmorfologi
- Hyperkolesterolemi
- Hög ålder
- Rubbningar i immunglobulinhalten t ex benign monoklonal gammopati
Vid markant förhöjd SR (> 100 mm) hittar man i ungefär 90 % av fallen någon signifikant bakomliggande sjukdom. Vanligast är infektion, följt av malignitet, njursjukdom och autoimmun bindvävssjukdom.
72
Vad kan ge oklar feber?
Infektioner
Icke-infektiösa inflammationer, t ex autoimmuna sjukdomar
Maligniteter
Läkemedel
Endokrina sjukdomar
Tromboembolisk sjukdom ex kronisk lung emboli
Faktitia = avsiktligt intag av för hög dos tyreoideahormon
73
Din patient har haft 38,3 grader i feber vid ett par tillfällen i 2 veckor. Ingen uppenbar orask. Vad vill du fokusera på i din anamnes tagning?
```
Resor?
Geografisk uppväxt?
Hereditet?
Yrke?
Missbruk?
Blöjbarn i familjen?
Sjukdomar i omgivningen?
Tidigare sjukdomar, speciellt hjärtsjukdom eller autoimmun sjukdom?
Främmande kroppsmaterial?
Läkemedel?
Ledvärk?
Takykardi?
Viktnedgång?
Nattliga svettningar?
Fokala symtom? Snuva? Hosta? UVI-symtom? Diarré?
```
74
Din patient har haft 38,3 grader i feber vid ett par tillfällen i 2 veckor. Ingen uppenbar orsak. Du har tagit en gidigen anmnes, inga håll punkter. Hur fortsätter du utredningen?
Status
- Har patienten verkligen feber?
- Munhåla och svalg normalt? Tryckömma tänder?
- Stötöm över sinus?
- Ömhet över temporalisartären?
- Blåsljud över hjärtat? Takykardi?
- Lungauskultation normal?
- Körtlar? Resistens eller ömhet i buken?
- Ömhet över tyroidea?
- Dunkömhet över njurlogerna?
- Prostataömhet? Rektalpalpation normal?
- Hudförändringar? Rodnader i nagelbädden?
- Ledsvullnad?
- Skelettömhet?
- Neurologiskt normalt? Tremor?
Basalutredning:
- Blododling
- Urinodling
- SR
- CRP
- LPK
- Diff
- TPK
- ASAT
- ALAT
- ALP
- Bilirubin
- Natrium
- Kalium
- Kreatinin
- Kalcium
- S-elfores
- S-LD
- TSH/T4
- Urinsticka
- Lungröntgen
Ytterliggare undersökningar/prover utifrån anamnes
75
Vilka infektioner tänker du på som kan ge upphov till oklara febertillstånd? Och vad kan vara bra att tänka på vid de olika infektionerna?
- Endokardit: Lyssna efter blåsljud! Viktigt med blododling! CRP och SR kan ofta ligga nära normalgränsen.
- Djupa abscesser t ex leverabscess och lungabscess
Patienter med nedsatt allmäntillstånd eller etylbesvär är överrepresenterade. Kan ibland ge en malign sjukdomsbild med långsam viktnedgång och subfebrilitet.
- Osteomyelit och septisk artrit
Ofta fokala symtom från det drabbade området.
- Cytomegalovirus
Inte sällan tidigare seronegativa nyblivna pappor eller mor-farföräldrar som smittas via blöjbyte. Förhöjda transaminaser. Positivt IgM CMV.
- Epstein Barr virus
Förekommer i septisk form som inte har synlig körtelförstoring eller halsstatus. Diagnos via monospot, blodbild och eventuellt serologi.
-Tuberkulos
Oftast invandrare och äldre svenska personer. Odlingar från lokaler med symtom och PAD från körtlar för diagnos. Lungröntgen.
- Malaria
76
Nämn några Icke infektiösa autoinflammationer och autoimmuna sjukdomar som skulle kunna ge upphov till oklar fever hos en patient?
- SLE
- Wergners granulomatos
- Sweets syndrom
- sarkoidos
- gikt
- familjär medelhavsfever
- temporalis arterit
- polymyalgia reumatika
77
Vad är Sweets syndrom?
Sweets syndrom är en sjukdom som karaktäriseras av plötslig feber och ömmande utslag. Utslagen är oftast röda och välavgränsade, ibland skiftande i blått. Utslagen dominerar på övre kroppshalvan, framför allt i ansikte, nacke och på armarna. De är av olika storlekar med asymetrisk fördelning. De beskrivs oftast som papula eller nodula och har fast konsistens. Kvinnor i 50-60-årsåldern är överrepresenterade. Ofta hittas ingen bakomliggande sjukdom. I ca 25-30 % finns dock association med malignitet, till exempel leukemi, reumatisk sjukdom eller inflammatorisk tarmsjukdom. Maligna sjukdomar kan debutera med Sweets syndrom Behandlas med prednisolon.
78
Vad kan orsaka inflammatoriska myopatier eller myositer?
- Infektiösa (inducerade av exempelvis bakterier, virus, svamp eller parasiter)
- Toxiska (t ex läkemedelsinducerade)
- Idiopatiska inflammatoriska, förmodat autoimmuna
79
Vad har man för symptom inflammatoriska myopatier eller myositer?
Symtomatologin skiljer sig ej mellan grupperna och karakteriseras av trötthet, subfebrilitet/feber, muskelsvaghet och muskelsmärtor.
- Myositer utvecklas akut, subakut eller långsamt och leder till uttalad proximal muskelsvaghet. Detta yttrar sig ofta i oförmåga att stiga upp från sittande, klättra uppför en stege, kamma sig, klä på sig, eller liknande. Muskelengagemang är vanligtvis symmetriskt.
- Muskelatrofier
80
Vad är idiopatiska inflammatoriska myopatier och vilka är de vanligaste subgrupperna?
- polymyosit, dermatomyosit och inklusionskroppsmyosit.
- Vanligare hos kvinnor- Vanligast i 40-60 års åldern. Ovanlig åkomma. Mycket talar för att cellulärt medierad immunitet har en viktig roll för uppkomsten av myositsjukdomar. En uttalad lokal infiltration av aktiverade T-lymfocyter och makrofager föreligger. Flera av dessa T-celler producerar proinflammatoriska cytokiner och deltar därmed i förstörelseprocessen.
Vid dermatomyosit observeras också infiltrerande B-lymfocyter liksom komponenter av komplementsystemet, vilka inlagras i blodkärlsväggarna. Hos vissa patienter med myositer (dermatomyosit och polymyosit) förekommer också systemisk autoantikroppsproduktion.
- Vanligt med engageman av andra system särskillt hud.
81
Hur ser labb ut vid myosit?
Laboratoriemässigt noteras ofta ordentligt stegrade serumnivåer av muskelenzymer. CK-nivåer i serum är ett känsligt mått på muskeldestruktion. CK-MB- och TNT-nivåerna i serum kan också vara rejält stegrade vid myositer, vilket inte behöver tyda på samtidig myokardit.
82
Du misstänker myosit. Hur vill du utreda vidare och vad är viktigt att tänka på?
- I det tidiga skedet bör man också analysera myoglobin i serum och urin. Skälet till detta är att i enstaka fall är myoglobinnivån i cirkulationen så pass hög att den kan ge upphov till akut glomerulär insufficiens och njursvikt.
- Lämplig primär utredning:
S-CRP, SR, CK
ANA, ENA, myosit-specifika autoantikroppar
Myoglobin i serum och urin
- Vid misstanke om myosit också utföra både muskelbiopsi (helst från engagerad muskelgrupp) och EMG-undersökning.
83
Vad ingår i spondylartriter? Hur många drabbas?
Ankyloserande spondylit
Psoriasis artrit
Artrit vid IBD
Reaktiv artrit efter infektion
0,5 %
84
Vad kan ge upphov till sekundär vaskulit?
- SLE
- RA
- Andra reumatologiska sjukdomar
- Malignitet
- Läkemedel
- Infektion
85
Vad betyder ANCA?
Anti
Neutrofila
Cytoplasma
Antikroppar
86
Vad är Wegeners granulomatos/Granulomatös polyangit?
Granulomatös inflammation i luftvägarna + små - medelstora kärl med nekrotiserande vaskulit. Anti-PR3 > 90%. Påverkan i näsan. Ex nästäppa. Sinus – svullnad, destruktion av brosk/ben. Otosalpingit.
Sensorineural hörsel-nedsättning.
Generaliserad Wegener – luftvägar + ytterligare minst ett organ.
Lokaliserad Wegener - enbart luftvägar
87
Hur är neuropatin vid vaskulit?
```
• Ofta snabbt förlöpande
• Ev blandad motorisk och sensorisk
neuropati
• Ev neurogena smärtor (bränner,
dysestesi)
```
88
Hur bör du göra neurolgisk status vid misstänkt vaskulit?
- senreflexer
- Stämgaffel-vibrationer?
- Berörings-sinne?
- Stortå-extension?
- Perifer motorik fingrar?
- Babinski, lasegues (diff diagnoser)
89
Vad kan man ha för symptom vid Granulomatös polyangit?
Övre luftvägar
- Engagemang av övre luftvägar förekommer i upp till 90 % av fallen och inkluderar återkommande sinuiter och frekventa mediaotiter, vilka kan leda till bestående hörselnedsättning.
- Nässlemhinneengagemang förekommer hos majoriteten av patienter och kan leda till återkommande krustabildningar, septala perforationer och sadelnäsa.
- Engagemang av larynx och trakea förekommer och kan leda till subglottisstenos.
Nedre luftvägar
- Nedre luftvägsengagemang förekommer hos flertalet patienter (ca 90 %) och inkluderar bildning av multipla pulmonella infiltrat (granulom).
- Engagemang av bronki kännetecknas av hosta och hemoptys och leder inte så sällan till stenosering och lobulära atelektaser.
Njurar
- Njurengagemang i form av segmentell glomerulonefrit.
Ögonpåverkan
Hud
- Kutana manifestationer inkluderar öppetstående hudvaskulitsår, palpabel purpura och subkutana noduli.
Neurologiskpåverkan
Mage/tarm
- Gastrointestinala manifestationer inkluderar buksmärtor och blödningar, p g a ulcerationer, i tunntarm och tjocktarm.
Övrigt
- Muskuloskeletala manifestationer förekommer hos 2/3 delar av patienterna i form av artralgier och myalgier. En del av patienterna får icke-erosiva artriter.
90
Hur kan labb se ut hos ngn med geanulomatös polyangit?
```
Laboratoriediagnostiken visar:
Uttalad leukocytos
Trombocytos
Anemi
Stegring av akutfasreaktanter
```
Till mer specifika analyser hör antikroppar mot proteiner i cytoplasma av neutrofiler (ANCA), vanligaste av dessa är antikroppar riktade mot proteinas 3 (PR3). Diagnostisk känslighet för anti-PR3-antikroppar ligger på 90 % vid granulomatös polyangiit.
91
Vad är Mikroskopisk polyangiit?
Är en nekrotiserande vaskulit som främst drabbar små blodkärl (kapillärer, venoler och arterioler). Det är vanligt med samtidigt förekommande nekrotiserande glomerulonefrit och pulmonell kapillärit.
Mikroskopisk polyangiit drabbar framför allt medelålders personer av båda könen. Sjukdomen är associerad med förekomst av ANCA i serum. MPO antikroppar.
92
Vad kan man ha för symptom vid mikroskopisk polyangit?
Njurar - Njurarna är engagerade i 100% av fallen. Utan behandling leder inflammationen i njurblodkärlen till snabb vävnadsförstörelse och uremi. Histologi av njurparenkymet visar segmentell nekros och crescentbildning i glomeruli med frånvaro av immunkomplexdeposition.
Lungor - Lungorna drabbas i ca 50% av fallen. Spektrumet av kliniska manifestationer är brett, från lätt dyspné till massiva blödningar. Röntgen påvisar i de senare fallen alveolära infiltrat/blödningar.
Övrigt - Allmänna symtom i form av feber, viktnedgång, artralgier, myalgier etc är vanligt.
93
Hur behandlas granulomatös polyangit och mikroskopisk polyangit?
- Höga kortisondoser i början, snabb nedtrappning
- Mabthera 1000 mg 2 ggr, 14 dagars intervall
- Sendoxan (ett cytostatikum)
- Methotrexate
94
Vad är Eosinofil granulomatös polyangiit?
Hette tidigare Churg-Strauss syndrom. vaskulitsjukdom som drabbar medelstora och mindre artärer, liksom kapillärer och venoler. Sjukdomen förorsakar en granulomatös, eosinofilrik inflammation som involverar framför allt lungorna och ger upphov till astmaliknande symtom. Även blodeosinofili kan observeras liksom engagemang av extrapulmonella organ (njurar, PNS, CNS, hud etc).Myeloperoxidas-antikroppar (P-ANCA) är vanlig
95
Vad har man för symptom vid eosinofil granulomatös polyangit?
- Astma är regel, näspolyper
- Andra organ (tarm, hjärta, hud, perifer nerv)
- Njur-påverkan är mindre vanligt
96
Vad är IgA vaskulit?
Tidigare Henoch-Schönleins purpura. Är en småkärlsvaskulit som kännetecknas av palpabel purpura (sekundär till kutan vaskulit) och glomerulonefrit. Eventuella etiologiska faktorer som utlöser purpura vaskulit omfattar fysisk belastning, nosokomiala virala infektioner. Sjukdomen karakteriseras av förekomst av cirkulerande IgA-innehållande immunkomplex och IgA-depositioner i engagerade organ (hud, mag-/tarmslemhinnor, njurar). Sjukdomen drabbar ofta barn och unga vuxna.
97
Vad kan man ha för symptom vid IgA vaskulit?
Hud och slemhinnor - Utspridd palpabel purpura över framför allt nedre extremiteter och ibland ansikte. Ibland bildning av vaskulitsår. Buksmärtor och kräkningar p g a erosioner, blödningar i mag/tarmslemhinnor.
Muskuloskeletalt - Artralgier, icke-erosiva artriter. Myalgier.
Njurar - Njurengagemang förekommer i 50 % av fallen. Detta yttrar sig ofta i form av immunkomplexmedierad mesangieproliferativ glomerulonefrit. Depositioner av IgA föreligger.
98
Hur diagnostiseras IgA vaskulit?
Diagnosen ställs genom fynd av palpabel purpura med IgA-depositioner i huden eller i njurbiopsi. Hyperproduktion av IgA förekommer. Låg glykosylerad IgA1 kan ofta detekteras i blod och njurvävnader.
99
Hur ser behandling och prognos ut vid IgA vaskulit?
Prognosen är i de flesta fall utmärkt, även utan specifik terapi. De flesta barn tillfrisknar spontant. I 20% av fallen (främst vuxna) utvecklas en kronisk progressiv glomerulonefrit. Eventuellt kan man behandla med kortikosteroider och eventuellt cytostatika som azatioprin (Imurel, Azathioprin). Resistenta fall av IgA-vaskulit kan med framgång behandlas med rituximab (Mabthera).
100
Vad är Polyarteritis nodosa ?
Är en nekrotiserande blodkärlsinflammation (vaskulitsjukdom) som i första hand drabbar medelstora och mindre artärer. Detta resulterar i aneurysmbildning sekundärt till inflammation och kärlväggsdestruktion. jukdomen drabbar främst medelålders och äldre människor med dominans för män. Vissa studier visar association av sjukdomen med hepatit B-infektion, därför vanligare i syd-Europa. ANCA neg.
101
Vad har man för symptom vid Polyarteritis nodosa ?
Sjukdomen debuterar abrupt, men allmänna symtom i form av feber, viktnedgång och artralgier/myalgier kan förekomma flera månader före debuten.
Den abrupta sjukdomsdebuten kännetecknas ofta av interstitiell ischemi/perforation, vilket t ex kan leda till:
peritonit
njurinfarkt
hudinfarkt
stroke
mononeuritis multiplex (skada på flera nerver)
Lever, testiklar och muskulatur påverkas också ofta under sjukdomens gång. Njurengagemang, vilket ofta ses i form av infarkter och tromboser, medför hypertension.
102
Hur diagnostiseras polyarteritis nodosa?
Förekomsten av aneurysmatiskt förändrade artärer är det viktigaste diagnostiska fyndet. Därför rekommenderas visualisering av blodkärl av symtomgivande organ genom MR-angio etc.
```
Ev biopsier från biopsier inkluderar:
muskelvävnad
suralisnerv
testiklar
njurar
```
Laboratoriemässigt observeras:
leukocytos
förhöjda akutfasreaktanter
anemi
I den akuta fasen ses låga nivåer av komplementfaktorer, vilket tyder på komplementkonsumtion i samband med immunkomplexbildning och deposition. Test för antineutrofil antikroppar (ANCA)-analys brukar vara negativ.
Alla patienter med polyarteritis nodosa bör testas för hepatit B-virus.
103
Vad är Kawasakis sjukdom?
Är en akut febril vaskulitsjukdom av okänd etiologi som främst drabbar barn under 5 års ålder. Sjukdomen går i spontan regress med feberfrihet inom 2-3 veckor, men utan behandling med intravenöst gammaglobulin (IVIG) riskerar 15-25 % av patienterna att drabbas av kranskärlspåverkan med dilatation, aneurysm eller trombosbildning. Sådan påverkan riskerar att utvecklas till ischemisk hjärtsjukdom eller, i sällsynta fall, ruptur av aneurysm.
104
Vad är temporalis arterit?
Temporalisarterit (TA) är en inflammatorisk sjukdom hos äldre, vilken ofta drabbar något segment av a. temporalis eller dess grenar med symtombild koncentrerad till tinningen som följd. Inflammationen kan dock sitta i andra extracerebrala medelstora och stora artärer och ibland även i aortabågens avgående grenar. Symtomen får då en annan lokalisation. TA förekommer ej hos personer yngre än 50 år och incidensen stiger med ökande ålder. Temporalisarterit och polymyalgia reumatika (PMR) förekommer ibland tillsammans.
105
Vad har man för symptom vid temporalis arterit?
```
Symptom gemensamma med PMR
Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom såsom:
- Trötthet
- Sjukdomskänsla
- Matleda
- Viktnedgång
- Subfebrilitet
- Ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom
```
Vid kranialarterit dessutom ischemibetingade symtom:
- Lokaliserad ytlig huvudvärk, av för patienten ”ny” typ. - Utbredning beroende på vilket kärlsegment som är engagerat: vanligen tinning men hjässa, bakhuvud, kind och kring örat kan också förekomma.
- Ömhet i hårbotten
- Tuggclaudicatio
- Ibland synpåverkan
106
Vad kan man ha för kliniska fynd vid temporalis arterit?
- Påtaglig ytlig ömhet i skalpen.
- Ibland svullen, knölig, öm a. temporalis eller någon av dess grenar (rr. frontalis s. parietalis), ofta med pulsbortfall i det aktuella kärlet.
- Tuggclaudicatio med eller utan käkläsa vid engagemang av cirkulationen i tuggmuskulaturen.
- Ischemiskt betingad synpåverkan
- Högt SR och CRP
107
Hur utreder du misstänkt temporalis arterit?
- Anamnes och status enligt ovan, palpera aa. temporalis och aa. radialis samt auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna.
- SR (eller CRP). Observera att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. 1
- Biopsi av a. temporalis.
- B-glukos eller P-glukos för att utesluta diabetes före steroidterapin.
- Lungröntgen med tanke på eventuell genomgången TB (måste beaktas inför långvarig steroidterapi).
- Vid misstanke på storkärlsengagemang kan datortomografi, magnetkameraundersökning eller PET-scan bli aktuellt.
108
Hur behandlas temporalis arterit och polymyalgia reumatika?
Prednisolon-start - Polymyalgi 20 mg/dag kan räcka
- Temporalisarterit40-60 mg/dag
- Om synsymtom ev 1000 mg iv Solumedrol
Trombyl 75 mg x 1 - profylax mot retinal ischemi
Osteoporos- profylax (Ca + vit. D, ev difosfonat)
109
Vad är Polymyalgia reumatika?
Är ett kliniskt syndrom hos äldre som karakteriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Sjukdomen drabbar sällan personer under 60 år och incidensen stiger med åldern.
110
Vad kan man ha för symptom vid polymyalgia reumatika?
Symtom gemensamma med temporalisarterit:
Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom, ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom:
```
Trötthet
Sjukdomskänsla
Matleda
Viktnedgång
Subfebrilitet
```
Vid PMR dessutom:
Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetriskt i skulder- och bäckengördel, överarmar och lår.
Tydlig dygnsrytm med symtommaximum under efternatt – morgon – förmiddag.
Aktiv rörelseinskränkning p g a smärta kan förekomma, främst under förmiddagarna. Mindre ofta passiv rörelseinskränkning.
Normal muskelstyrka.
Nytillkommen hälta p g a clauticatio kan tyda på jättecellsarterit i stora kärl
111
Hur utreds och diagnostiseras polymyalgia reumatika?
- Palpera aa. temporalis och radialis samt auskultera karotiderna. Blodtryck i båda armarna, sidoskillnad kan indikera arterit eller annan stenos i aortabågens avgående kärl.
- SR (eller CRP) vanligen förhöjt
- CK samt B-glukos eller P-glukos för att utesluta polymyosit respektive diagnostisera en tidigare okänd diabetes före steroidterapin.
- Lungröntgen med tanke på eventuell genomgången TB, som måste beaktas inför långvarig steroidterapi.
Kristerier
```
Värk i proximalt bilateralt i överarmar, skuldror
+
•Ålder >50 år (alltid)
+
•Förhöjd sänka, CRP (i regel)
+
Ytterligare 4 poäng:
•Morgonstelhet >45 min (ofta oproportionerlig) 2p
•Frånvaro av CCP-ak/RF 2p
•Smärta el röresleinskränkning höft 1p
•Frånvaro annan artrit 1p
•Ultraljud led 1p
```
Ultraljud leder
Minst en axel + en höft med tendinit, bursit, artrit
eller
Båda axlar med tendinit, bursit, artrit
112
Vad är Takayasus arterit?
är en granulomatös vaskulit som drabbar aorta och dess avgångsgrenar. Sjukdomen förekommer primärt hos barn och unga vuxna.
113
Vad kan man ha för symptom vid Takayasus arterit?
- ischemi (hjärn-infarkt/TIA, hjärtinfarkt, claudicatio arm/ben)
- allmänsymtom (ofta diffust)
- Uttalad ömhet över karotisartärer
- Frånvaro av pulsation över perifera kärl
- Yrsel
- Synbortfall
- Övriga symtom inkluderar artralgier, viktnedgång och huvudvärk. Ischemiska symtom från hjärna, tarm och/eller hjärta hos en ung person bör väcka misstanke om Takyasus arterit.
114
Vilka kliniska fynd kan man ha vid Takayasus arterit och vad är viktigt att tänka på vid status?
- Engagemang av njurartärer ledder ofta till hypertension
- blodtrycket kan vara svårmätbart p g a stenoser i brakiala artärer
id fysikalisk undersökning är det viktigt att mäta blodtrycket i båda armarna då det kan finnas en diskrepans på 20-30 mmHg mellan armarna, liksom att kontrollera pulsamplituden.
115
Hur diagnostiseras/utreds Takayasus arterit?
Diagnos – MR/CT/ultraljud, CT-PET (stenos/ocklusion, väggförtjockning). (Ultraljud ”ser ej” bakom nyckelbenet)
116
Hur behandlas Takayasus arterit?
- kortison mm
| - ev kärl-intervention helst i lugnt skede
117
Vad är Mb Behçet?
Behçets syndrom är en systemisk vaskulitsjukdom som involverar blodkärl av olika storlek. Kliniska triaden av aftösa sår, genitala sår och irit. Högst prevalens i östra medelhavsregionen och Asien. Sjukdomen kallas därför ibland för Sidenvägssjukan. Genomsnittlig ålder vid insjuknande är omkring 25-30 år. Går i skov.
118
Hur ser symptom/kliniska fynd ut vid Mb Bechet?
```
Återkommande orala aftösa sår
Genitala aftösa lesioner
Ögoninflammation
Hudmanifestationer, såsom erythema nodosum och akneliknande papulopustulösa utslag
Tarminflammation
Tromboembolitendens
CNS-manifestationer
Artrit/artralgi
```
- Patergitestet utförs genom att sticka in en nål i huden på underarmen cirka 0,5 cm. Efter 48 timmar uppstår vid positivt test en papel eller pustel som är åtminstone 2 mm i diameter vid nålsticket.
```
CNS manifestationer
Spastiska pareser
Talstörningar
Huvudvärk
Beteendeförändringar
Unilaterala hemipareser
Sfinkterstörningar
```
Vaskulära manifestationer
Djup ventrombos är den vanligaste vaskulära lesionen.. Även tromboflebiter.
Epididymit drabbar ungefär 5 % av patienterna.
119
Hur behandlar man Bechet?
Mun, underliv - lokalt kortison, anestetika
| Uveit – Kortison, Imurel, Sandimmun mm
120
Vad är Kryoglobulinemisk vaskulit?
Är en vaskulitsjukdom som framför allt drabbar kapillärer, venoler och arterioler och som kännetecknas av lokala immunoglobulindepositioner. Sjukdomen är associerad med förekomst av kryoglobuliner i serum. Ofta är hud, njurar och blodkärl i extremiteter involverade.
Kryoglobuliner är immunoglobuliner som fälls ut redan vid måttligt sänkt temperatur (t ex rumstemperatur) och solubiliseras ånyo vid uppvärmning.
Kan orsakas av:
- Waldenström, Myelom
- Infektioner (Hepatit C!!!)
- Autoimmmuna sjd
- Lever-sjd
121
Vad kan man få för symptom/klinisk bild vid kryoglobulinemisk vaskulit?
Hud - Palpabel purpura, subkutana hemorragier, nekrotiserande sår. I svåra fall ses ischemi av extremiteter med gangrän. Histologiskt fynd av leukocytoklastisk vaskulit.
Systemiska fynd
- Lymfadenopati
- Mononeuritis multiplex (skada på flera nerver)
- Splenomegali
- Artriter/artralgier
- Njurengagemang förekommer hos 50 % av patienterna med typ 2-kryoglobulinemi
```
Symtom
•Glomerulonefrit
•Hud (purpura, bensår)
•Neuropati
•Raynaud
•Artralgier
```
Lab
•RA-faktor alltid pos vid typ II
•Komplementkonsumtion (immunkomplex-sjukdom)
•M-komponent (vid typ I o II)
122
Hur diagnostiseras kryoglobulinemisk vaskulit?
- provtagning + centrifugering i 37 gradig miljö
Kylskåp över natten – precipitat?
- testa för hep C infektion
- Diagnosen bekräftas med hudbiopsi där information om inflammation i kärlväggen, förekomst av T- och B-lymfocyter, plasmaceller och komplement bör efterfrågas.
123
Vad är Cogans syndrom?
Inflammation i små, medelstora och stora blodkärl i ögon och/eller öron.
```
Diagnos
- Ögon – interstitiell keratit
- Hörselnedsättning, tinnitus
- Vestibulära symtom (yrsel)
Histologi
Vaskulit i bla inneröat
```
124
Vad kan orsaka vaskulit?
* Kroppens immunförsvar överaktivt
| * Ibland pga malignitet, läkemedel eller virus/bakterie
125
Dif.diagnoser till vaskulit?
```
- Kolesterolemboli-syndrom
(perifera tågangrän, retinala embolier,
ev eosinofili, hud, inre organ)
- Antifosfolipidsyndrom
(tex hudnekroser, livedo reticularis)
- Myxom i hjärta
- Endokardit
```
126
Hur diagnostiseras SLE?
Minst 4 av 11 krävs:
* Fjärilsexantem
* Diskoida exantem
* Solkänslighet
* Orala ulcerationer
* Artrit
* Pleurit eller pericardit
* Njurar (glomerulonefrit)
* Epilepsi el. psykos
* Hemolys el. leukopeni el. trombocytopeni
* Antikroppar mot dubbelsträngat DNA mm
* ANA (antinukleära antikroppar)
127
Vad är Antifosfolipid-syndrom?
• Kardiolipin-antikroppar
• Beta2-glykoprotein 1-antikroppar
• Lupusantikoagulans (DRVVT)
Arteriella eller venösa tromboser eller missfall
+
Någon av de 3 antikropparna (upprepat minst en gång)
Ca 30% av SLE har sekundärt APS
128
Vad är Extraherbara nukleära
| antikroppar (ENA)?
```
Tilläggs-metod till ANA
De antikroppar som lätt tvättas bort vid
preparation av ANA-celler
Utan ENA-analys missas vissa autoantkroppar,
tex SSA-antikroppar vid Sjögren
```
129
Beskriv patogenesen vid SLE`?
- Ofta immunkomplex-sjukdom
- Nedsatt ”renhållning” av
immunkomplex/apoptotiska celler
- Brist på komplement (tex C1q) ökar risken för SLE (oförmåga opsonisera)
```
• Defekt mognad av SLE-monocyter
• Apoptotiskt material bryts ej ned
• Recirkulerar till cellyta
• Exponeras för immunsystemet – auto-ak +
TLR-aktivering
```
- Interferon-a viktigt i patogenesen vid SLE
130
Hur verkar klorokin vid SLE?
• Klorokin påverkar lysosomer + deras TLR
131
Varför är alltid inte CRP förhöjt vid SLE? Vilka prover ska du ta?
Interferon-a hämmar CRP-bildning i levern
CRP inte alltid förhöjt vid aktiv SLE
- Förekomst av inflammation, SR
ANA (nästan alltid positiv men låg specificitet)
- Anti-dsDNA (positiv i ca 50 % av fallen men indikerar då nästan alltid SLE)
- Proteinuri/hematuri
- C3-C4 nivåer (ofta sänkta)
- Blodstatus (förekomst av hemolytisk anemi, trombocytopeni, leukopeni)
- Antikroppar mot kardiolipin och beta-2 glykoprotein respektive cirkulerande lupus antikoagulans - förekommer ofta vid det associerade fosfolipidantikroppssyndromet: tromboser, embolier, spontanaborter
Övrigt:
- Lungröntgen
- EKG
- Ev njur- och lungfunktionsundersökningar
132
Vad är Livedo reticularis ?
Livedo reticularis is a common skin finding consisting of a mottled reticulated vascular pattern that appears as a lace-like purplish discoloration of the skin.[1] The discoloration is caused by swelling of the venules owing to obstruction of capillaries by small blood clots.
133
Hur ser SLE- behandlingen ut?
Klorokin-preparat (Ex Plaquenil 200 mg x 1)
•Kortison
•Imurel
•Cellcept
•Sendoxan (om njurar, CNS eller annan allvarlig form)
•Sandimmun (IL2-blockad)
•Ev. Mabthera (B-lymfocyt destruktion)
•Hämning av BAFF (tillväxtfaktor för B-celler)
•Antikoagulantia
•Behandling av blodtryck, lipider, rökning
•Solskyddsmedel
134
Vad är myosit och vad är typiskt för det?
Muskelsymtom är väldigt vanligt, myosit mycket ovanligt (2-11/miljon/år). Medelålder vid insjuknande 55-65. Kvinnor dubbelt så ofta som män. Kardinalsymtom: muskelsvaghet i proximal muskulatur och mindre muskelvärk. Myosit har oftast förhöjt CK i serum. Även ASAT, ALAT, LD. En undergrupp (dermatomyosit) har karaktäristiska hudförändringar: Gottrons papler, mekaniker fingarar och heliotropt erytem.
Utredning
- Uteslut vanligare orsaker till symptomen: Hypotyreos
Elektrolytrubbning, Läkemedel (sätt ut ev statin!)
- ANA och myosit-associerade
antikroppar
- Elektromyogram (EMG)
- Muskelbiopsi
135
Vad är systemisk skleros?
Systemisk skleros (Sklerodermi, SSc) är en kronisk autoimmun sjukdom. Den karakteriseras primärt av inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar. Raynauds fenomen förekommer i så gott som 100 % av SSc-fallen. SSc är en ovanlig sjukdom med incidenssiffror runt 20/miljon invånare/år. Sjukdomen kan drabba personer i vilken ålder som helst, men debuterar oftast i medelåldern (mellan 30 och 50 år).
Immunaktivering, vaskulär skada och överflödig produktion av extracellulärmatrix med deposition av ökad mängd av kollagen i vävnader är viktiga faktorer i sjukdomsutvecklingen. Många aktiverade T-celler påvisas både i cirkulationen och i den inflammerade huden hos patienter med SSc. Dessa T-celler producerar egna tillväxtfaktorer (IL-2) och stimulerar också andra celler inkluderande makrofager, endotelceller och fibroblaster till ökad aktivitet. Vid SSc uppvisar artärer och arterioler uttalad intimaproliferation, vilket leder till obliteration av blodkärlslumen. Endotelin-1, vars nivåer är stegrade i blodet hos SSc-patienter, är en endogen peptid som har uttalade vasokonstringerande egenskaper och kan därmed bidra till Raynauds fenomen. Fibroblast proliferation.
136
Hur diagnostiserad systemisk skleros?
Följande symptom värderas:
Hudstramhet proximalt om MCP-leder (9 poäng)
Sklerodaktyli (4 poäng) eller puffy fingers (2 poäng)
Kapillärförändringar i nagelbanden (2 poäng)
Pitting scars (3 poäng) eller digitala sår ( 2 poäng)
Raynauds fenomen (3 poäng)
Telangiektasier (2 poäng)
PAH (2 poäng) eller interstitiell lungsjukdom (2 poäng)
SSc-relaterade autoantikroppar (2 poäng); Positiv ANA
Centromert el nukleolärt mönster
137
Vad är en inflammasom?
Ett intracellulärt proteinkomplex som aktiverar IL-1β (+ IL-18, IL-33)
• Aktiveras av mikrobiella och ”sterila” farosignaler (PAMP, DAMP), mikroorganimser
138
Vad är cryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS)?
- gen mutation --> Överaktiv inflammasom --> Periodisk feber, Urtikariella hudutslag, Artriter, Hörselnedsättning
Aseptisk meningit --> mkt bra svar på IL-1 blockad
139
Vad är familjär medelhavsfeber?
Sannolikt den vanligaste autoinflammatoriska sjukdomen hos vuxna. Förekommer mest hos araber, turkar, armenier och judar. Debuterar oftast, men inte alltid, i barnaåren. Orsakas av mutation i genen MEFV som kodar för proteinet pyrin. Ökad risk för att utveckla AA amyloidos.
```
Återkommande attacker med:
12-72 timmar feber ≥38°
Buksmärta (peritonit)
Ensidig bröstsmärta (pleurit)
Artrit
Erysipelas-likt erytem
```
Stärkt misstanke vid:
FMF i släkten
Svar på kolkicin
Homozygota riskalleler i MEFV
Behanldas med Kolkicin som interagerar med mikrotubuli i cytoskelettet och påverkar cellmigration
140
Vad kan aktivera inflammasomer?
```
Mikroorganismer:
Staph aureus
Listeria
monocytogenes
E. coli
Mycobacterium
marinum
Klebsiella
pneumoniae
Candida albicans
Neisseria
gonorrhoeae
Adenovirus
Influenza A virus
```
```
Patogen-associerade molekylära mönster
(PAMPs):
Muramyl dipeptid
LPS
Bakterie-RNA
Virus-RNA
Nigericin
Listeriolysin 0
```
```
Övrigt (DAMPs):
Asbest
Kiseldioxid
β-amyloid
Hemozoinkristaller
Hyaluronsyra
ATP
UVB
IAPP
Mättade fettsyror
Kolesterol
PMMA
Aluminiumhydroxid
```
141
Vad är sjögrenssyndrom?
Sjögrens syndrom (SS) är en autoimmun systemsjukdom som företrädelsevis drabbar kroppens exokrina körtlar, såsom saliv- och tårkörtlar. Dessa blir inflammerade med sänkt funktion och torrhet i framförallt mun och ögon som följd. Klassiskt brukar man dela in sjukdomen i primärt SS och sekundärt SS. Vid primärt SS saknas annan bakomliggande reumatisk sjukdom, vid sekundärt SS har patienten torrhetsbesvären i tillägg till typiska symtom från annan reumatisk sjukdom såsom RA eller SLE. Primärt SS har en prevalens på 0,3-0,5 % av befolkningen. Den vanligaste insjuknandeåldern är 40-50-årsåldern men sjukdomen kan debutera i alla åldrar. Sjukdomen karaktäriseras av ett autoimmunt angrepp på kroppens exokrina körtlar av ff a lymfocyter, samt produktion av autoantikroppar som anti-SSA och anti-SSB. På grund av inflammationen fungerar de exokrina körtlarna sämre och bildar mindre mängd sekret. Ofta märks detta först i mun och ögon, varför de klassiska symtomen på sjukdomen är mun- och ögontorrhet.
142
Hur diagnostiseras sjögrenssyndrom?
Kriterier som kan användas för stöd i diagnostiken. ur 5 kriterier behöver samla ihop 4 poäng eller fler.
ACR/EULAR-kriterierna:
Förekomst av anti-SSA eller anti-SSB antikroppar i serum från patienten – 3 poäng
Patologisk läppbiopsi, i enligt med ovan – 3 poäng
Objektiv muntorrhet innebärande patologisk vilosialometri (≤ 1,5 ml/15 min) – 1 poäng
Objektiv ögontorrhet innebärande patologisk Schirmertest (≤ 5 mm/5 min) – 1 poäng
Objektiv ögontorrhet med lissamin grön eller Rose Bengal färgning (van Bijsterveld score≥4) vid vilken av torrhet skadade celler på ögats yta infärgas – 1 poäng
143
Hur kan man behandla muntorrhet?
- ökat vätskeintag (Obs! undvik sockerhaltiga drycker)
- användande av sockerfria sugtabletter (t ex Salivin) eller fuktande gelpreparat
- sockerfria tuggummin (t ex V6, gärna fluorhaltiga tuggummi) Detta stimulerar kvarvarande salivkörtel att bilda saliv.
- Patienter som tolererar det kan även ha nytta av tabletten Salagen, som är ett kolinergt läkemedel som stimulerare kvarvarande körtelvävnad.
- Då muntorrheten resulterar i en ökad förekomst av karies är även fluorsubstitution (t ex Xerodent eller Fludent) viktig, liksom noggrann munhygien och frekventa tandvårdsbesök.
144
Spondylartriter (SpA), vad är det?
```
En paraplyterm för mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd
Psoriasisartrit
Reaktiv artrit
Ankyloserande spondylit (AS)
Odifferentierad SpA
IBD-associerad artrit
```
145
Vad är entesiter?
Inflammation där senor och ligament fäster in i skelett
146
Patofysiologi vid spondyl artriter?
Jämfört med reumatoid artrit betydligt mindre B cells-driven sjukdom. Autoantikroppar ovanligt.
Snarare CD8+T celler och NK celler
HLA-B27: felveckas eller presenterar artritogena peptider till CD8+ T celler? TNF, IL-17 och IL-23. Inflammation där senor och ligament fäster in i skelett (entesiter).
147
Vad kan du leta efter i status om du misstänker ankyloserande spondylit?
Direkt och indirekt provokationsömhet över SI lederna
Shober’s test:
Sidoflektion normalt över 10 cm
Perifera entesiter (muskelfästesinflammation)
148
Hur går Schobers test till?
Med patienten stående i upprätt position märks processus spinosus på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt därom ut. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen normalt 5 cm.
149
Behandling vid ankyloserande spondylit?
- fysioterapi
- sjukdomsskola
- NSAID
- Sulfasalazin
- lokala kortison injektioner
- metrotrexat
- TNF blockare
- IL-17 hämmare
150
ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis?
Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild)
samt ≥3 poäng av följande;
• Vid undersökningstillfället pågående hudpsoriasis, anamnes på egen psoriasis
eller familjeanamnes på psoriasis (2p, anamnes 1p)
• Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onykolys, pitting eller
hyperkeratos (1p)
• Negativ test för Reumatoid Faktor (RF) (1p)
• Pågående daktylit, definierad som svullnad av en hel tå/finger eller anamnes på
daktylit bedömd av reumatolog (1p)
• Radiologiska förändringar; juxtaartikulär bennybildning (ej osteofyter) på
slätröntgen av händer och fötter (1p)
151
Behandling vid psoriasis artrit?
- NSAID och lokala kortison injektioner
- metotrexat
- TNF hämmare
- IL-17 hämmare
- IL-23 hämmare
- Fosfodiesteras 4 hämmare. Höjer cAMP intracellulärt och dämpar proinflammatoriska cytokiner
152
Vad är reaktiv artrit?
```
SpA-symtom efter infektion, framför allt i tarm och urogenitalia:
Salmonella enteridis
Shigella dysenteriae
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Chlamydia trachomatis
M fl
```
Allt från milda symtom till höggradig inflammation. Handläggning:
Leta agens –smittskydd?
Symtomlindring med NSAID/kortisoninjektioner
Vid mer uttalade symtom kan p.o. kortison prövas (OBS ev aktuell infektion)
Prognos:
Läker nästan alltid ut spontant inom 3-5 månader
153
Orsaker till hyperurikemi?
```
Minskad uratutsöndring
• Hypertoni
• Diuretika
• Acetylsalicylsyra (ASA) i lågdos.
• Njursvikt
• Diabetes typ II /metabolt syndrom
• Alkohol
```
```
Ökad uratproduktion
• Alkohol av alla sorter särskilt öl,
• Purinrik föda: Kött, lever, inälvsmat, fet fisk, jästinnehållande mat och dryck.
• Cytostatikabehandling.
• Myeloproliferativa sjukdomar.
```
154
Vilken typ av undersökning kan kan visualisera utfällningar och diskriminera mellan olika kristaller?
Dual energy CT (DECT)
155
Behandling vid gikt artrit?
- Om möjligt ledpunktion med kortisoninjektion! Diagnos och behandling i ett.
• NSAID exempelvis Pronaxen 500 mg x 2 i 1-2 veckor.
• Kortison Prednisolon 20-30 mg x 1 i 5-7 dagar
(nedtrappning behövs inte).
• Kolkicin exempelvis Colrefuz 0,5 mg 1x3 första dagen,
därefter 1x2 i 1 vecka. Effektivt om insatt första dygnet.
- Efter attacken är över ev urat sänkande LM eller icke farmakologisk behandling. Mål under 360. Om tofi mål under 300.
- Ser över patientens medicinlista:
Kan vi minska/ta bort diuretika, ASA, simvastatin, betablockad? Kan vi byta till losartan och atorvastatin?
156
Vilka icke-farmakologiska interventioner finns att ta till för att försöka förebygga nytt gikt anfall?
* Minimera alkoholintaget, särskilt öl
* Minska fruktosintaget
* Regelbunden fysisk aktivitet
* Försiktighet med intag av kött, fisk och skaldjur.
* Överviktiga patienter bör stimuleras till att gå ner i vikt
157
Hur verkar allopurinol? Vad kan det ha för biverkningar?
Allopurinol hämmar kroppens urinsyrasyntes genom att blockera enzymet xantinoxidas. Xantinoxidas katalyserar omvandlingen av hypoxantin till xantin och xantin till urinsyra. Sålunda minskar urinsyranivån i serum och graden av uratutsöndringen i urin minskar, vilket leder till mobilisering och upplösning av uratutfällning i vävnaderna.
Hudutslag och GI-biverkningar vanligaste. Försiktig vid njursvikt.
Börja med 100mg följ p-urat efter 2-4 v
158
När använder man Probecid (probenecid)? Hur verkar det?
Tilläggs behandling vid gikt tillsammans allopurinol.
påskyndar utsöndringen av urinsyra genom att hämma dennas reabsorption i tubuli. Härigenom sänks urinsyrahalten i blodet och anfallsfrekvensen minskas.
Ej aktuellt vid njursvikt
159
Vad ska du tänka på vid insättande av uratsänkande
| behandling?
Det föreligger under ökad recidivrisk under uratsänkande behandling.
Därför rekommenderas profylaxbehandling under 3-6
mån efter insättande av uratsänkande terapi:
NSAID, t.ex pronaxen250mg x 2
Kolkicin0,5mg x 1-2
Prednisolon5-7,5mgx1
160
Hur verkar Methotrexate? Biverkningar?
Inte helt klarlagd verkningsmekanism. Purin/pyrimidin-synteshämning? Antigen-specifik T-cellshämning? Stimulerar adenosinproduktion?
Lungpåverkan potentiellt allvarlig! Benmärgspåverkan? Sätt ut vid lever påverkan.
161
Hur verkar azatioprin? Biverkningar?
Hämmar leukocyters purinsyntes. Används mest vid vaskuliter och SLE. Ökad infektionriskjämfört övriga DMARDs?
162
Hur verkar sulfalazalin? Biverkningar?
nnehåller sulfa; caveallergi och cytopenier. Annars ganska snällt.
Sulfasalazin har en antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antibakteriell effekt och används för hämning av inflammatoriska tillstånd framför allt lokaliserade till tarmslemhinnan.
Den huvudsakliga effekten av sulfasalazintillförsel anses vara en antiinflammatorisk verkan av lokalt bildat mesalazin. Dessutom är en immunosuppressiv effekt påvisad genom hämning av lymfocyt- och granulocytmetabolismen såväl som hämning av olika enzymsystem via alla tre komponenterna (sulfasalazin, sulfapyridin, mesalazin). Möjligen kan också den bakteriostatiska aktiviteten av lokalt i kolon bildat sulfapyridin ha klinisk effekt. Både den aeroba och den anaeroba bakteriefloran påverkas.
163
Hur verkar Klorokin ?
Klorokin ackumuleras i intracellulära lysosomala strukturer t ex i lymfocyter, makrofager, fibroblaster och granulocyter och utövar där effekter, vilka kan modifiera cellernas inflammationssvar. Antimalariapreparat hämmar många fagocytfunktioner inklusive frisättningen av reaktiva syreprodukter, minskar antigenhanteringen och kan reducera det lymfocytära antigena svaret. Interleukin-1 frisättningen från monocyter/makrofager reduceras, vilket kan ha uttalade effekter för sjukdomsprocessen
164
När ska man inte använda TNF-hämmare?
Ej vid malignitet senaste 5 årenvid grav hjärtsviktvid interstitielllungsjukdomvid uttalad infektionsriskCave TB
