Hjärta Flashcards
Vad är de viktigaste diagnoserna att ha i åtanke när ngn söker för akut bröstsmärta?
Akut hjärtinfarkt Instabil angina pectoris Aortadissektion Lungemboli/lunginfarkt Pneumothorax
Din patient säger att han har ont i bröstet. Hur vill du penetrera anamnesen gällande smärtan?
Karaktär Lokalisation Utstrålning Duration Frekvens Utlösande faktorer Lindrande faktorer Associerade symtom
Din patient upplever bröstsmärtor. Du frågar om smärtans karaktär. Hur tänker du kring svaret?
En ytlig smärta upplevs ofta som välavgränsad
och brännande medan en ischemisk smärta som
kommer från hjärtat upplevs mer som tryckande,
kramande eller bandformad. Nervrotssmärta är
ofta kortvarig och skarp men kan ibland också
vara långdragen. Typisk smärta vid hjärtneuros är
en mer stickande, huggande skarp smärta.
Din patient upplever bröstsmärtor. Du frågar om vad som utlöste/utlöser smärtan. Hur tänker du kring svaret?
Kärlkramp utlöses ofta av fysisk eller psykisk ansträngning och kallas då effortaugitia. Kärlkramp lindras vanligen av vila eller efter intag av nitroglycerin. Vasospastisk angina (tex spasm i koronarkärlen) kan komma när som helst oberoende av vila eller ansträngning. Hjärtinfarkt kan också debutera när som helst, oberoende av aktivitet. Smärta från mjukdelar och skelett provoceras vanligen av olika rörelser. Pleurit- och perikarditsmärtor påverkas av andning och kroppsläge. Nervrotssmärtor kan ibland påverkas av manipulation av hals- eller kotpelare.
Din patient söker för akut bröst smärta. Vad är det första du gör?
Medvetande Blodtryck - helst bägge armar Andning Grovneurologisk funktion 12-avlednings-EKG
Din patient söker för akuta bröstsmärtor. vad gör du för status till att börja med?
Allmäntillstånd (påverkad, blek, cyanotisk, svettig, perifert kall, andningspåverkad).
Auskultation av hjärta och lungor: takykardi, arytmi, galopprytm, blåsljud, takypné. Obs! Insufficiensblåsljud vid aortadissektion engagerande klaffen, gnidningsljud, rassel, krepitationer. Puls i både karotis- och radialisartärerna. Femoralis puls.
Blodtryck i båda armarna
Palpation och perkussion: dämpning över lungorna, hypersonor perkussionston, patologiska bukpalpationsfy
Din patient söker för akut bröstsmärta. Du har tagit AF, BT, EKG samt genomfört en fysikalisk undersökning. Vad vill du ta för prover?
Troponin-T/-I, Hb, SR, LPK, blodgas, FDP (fibrinogennedbrytningsprodukt), D-dimer, ev PEF-mätning
Vad kan ge bröstsmärta?
Ischemisk hjärtsjukdom: Hjärtinfarka, angina vasospastisk/effort
Andra kardiella smärtsyndrom: Perikardit, kardimyopatier, mitralisklaff prolaps
Kärlrelaterad smärta: Lungemboli, diskerat aorta aneurysm
Sjukdom i lungor eller pleura: Pleurit
Mediastenit
Nervrelaterad smärta/Muskuloskeletal smärta: herpes zoster, Bornholmssjuka, Tietzes syndrom, cervikal-torakal rizopati
Sjukdom i mag-tarmkanalen: Reflux, ulcus, pankreatit, kolecystit
Psykiska orsaker: hjärtneuros
Vad är typiska symptom vid angina pectoris och hur utreder du vidare? Behandling på akuten?
Typiskt för angina pectoris är en dov, kramande smärta eller tryck mitt i bröstet, som uppträder framför allt i samband med ansträngning. Även psykisk upphetsning kan orsaka dessa symtom.
Smärtan, som ibland strålar ut i hals, käkar eller armar, brukar gå över efter några minuters vila. Utöver de relativt karakteristiska smärtorna uppträder ibland andfåddhet, trötthet och hjärtklappning. Smärtorna i sig är dock tillräckliga för att misstänka angina pectoris.
Pre-test probability
EKG
Myokardskademarkörer
Ev ultraljud hjärta
Om svårt att diffa från hjärt infarktcoronar angio
Arbetsprov
Behandling
1) Nitroglycerin
- trombyl. betablockare
- spasm angina: trombyl och kalciumantagonist
Vad är Takotsubokardiomyopati?
Även kallad stressinducerad kardiomyopati, är en viktig differentialdiagnos vid akut bröstsmärta. Åtminstone 3-4 % av alla patienter som genomgår akut koronarangiografi p g a misstänkt akut hjärtinfarkt lider av TK. Den typiska patienten är en postmenopausal kvinna, men även yngre kvinnor och män, såväl som barn kan drabbas.
Vid den typiska varianten av TK är de apikala delarna av vänster kammare helt stillastående medan hjärtfunktionen i de basala delarna av vänsterkammaren är normal eller t o m hyperkinetisk. Vänster kammare antar därför formen av ett klassiskt japanskt fiskeredskap (bläckfiskfälla), en s k tako-tsubo.
Finns även ”atypiska” varianter av TK.
De bakomliggande orsakerna till TK är ej helt klarlagda. Hos flertalet patienter kan en utlösande orsak i form av stark emotionell eller somatisk stress identifieras. Katekolaminer har visats spela en viktig roll i patogenesen.
Vad är perimyokardit och vad har man för symptom?
Perimyokardit är ett inflammatoriskt tillstånd som engagerar hjärtsäcken (perikardiet) och/eller hjärtmuskeln (myokardiet). Orsakas i första hand av virus, bakterier, bakterieliknande organismer, protozoer och toxoplasma. Andra agens är metabola, autoimmuna, endokrina och neoplastiska processer, läkemedel, strålning och trauma.
Symptom
- Akut retrosternal smärta. Bröstsmärtan är ofta lägesrelaterad och förvärras vid djupandning.
- feber
- palpitationer eller upplevelse av arytmi
- trötthet
- dyspné, hosta
- ledsmärta och klåda.
Din patient kommer in med feber, retorsternal smärta som förvärras vid djupandning och uttalad trötthet. Vad misstäneker du och hur utreder du vidare?
Perimyokardit
Auskultation EKG SR, CRP, LPK, myokardskademarkörer Ekokardiografi Röntgen cor/pulm
Vad för fynd i status kan tala för aorta dissektion?
Svår bröstsmärta som enda fynd eller i kombination med något eller några av nedanstående tecken:
Hypertoni och prechock/chock Frånvaro av ischemitecken på EKG Pulsbortfall i extremiteter Blodtrycksskillnad mellan armarna Visceral malperfusion såsom akut njurinsufficiens eller tarmischemi
Vid typ A-dissektion förutom ovanstående:
Nytillkommet blåsljud på hjärtat
Tecken till hjärttamponad (takykardi, svaga hjärttoner, halsvenstas)
Pulslös elektrisk aktivitet (tidigare benämnt elektromekanisk dissociation, d v s elektrisk aktivitet på EKG utan att pulsar kan kännas)
Vad är skilnaden på aorta dissektion typ A och B?
Dissektionerna indelas efter om den primära skadan skett proximalt, typ A, respektive distalt, typ B, om avgången av vänster subklavia-artär. Handläggningen vid typ A- och typ B-dissektion skiljer sig åt
Vad är rizopati och vad kan orsaka det?
retning av de thorakala nervrötterna - rizopati (orsakat av exempelvis kotkompressionsfraktur, tuberkulos eller abscess).
Vad är Abdominellt aortaaneurysm (AAA)?
Loka utbuktning av aorta- hela kärlväggen. Definieras som en lokaliserad vidgning med 1.5 gånger normalaortas diameter eller en utbuktning av bukaorta på mer än 3 cm.
Vad finns det för riskfaktorer att ett bukaaorta aneurysm ska ruptera?
Aneurysmstorlek Kvinnligt kön Aktiv rökning Hypertoni Obstruktiv lungsjukdom
Åt vilka olika håll kan AAA ruptera?
Vid ruptur (rAAA) kan aneurysmet rupturera intraperitonealt (vilket oftast leder till döden inom några få minuter) eller retroperitonealt (vilket gör att blödningen tillfälligt avstannar när det retroperitoneala spatiet är utfyllt).
Kan även ruptera till GI genom fistel.
Vad har man för symptom/klinisk bild vid AAA?
Icke-rupturerat AAA
- Obehagskänsla, smärta
- Upplevelse av pulsationer
- Symtom från tryck på omgivande organ (uretärer, duodenum)
- Mikroembolism
- Trombotisk ocklusion
- De flesta AAA är dock asymtomatiska innan ruptur.
Rupterat AAA
Klassisk triad
1. Kraftig buksmärta med utstrålning mot ryggen med akut insjuknande
2. Blodtrycksfall, takykardi eller anamnes på svimning
3. Pulserande resistens i buken (ofta svårpalpabel p g a bukfetma)
- Illamående, kräkningar
- Hematemes (om fistel mot GI-kanalen)
Fynd i status
Pulserande breddökad resistens i buken
- Ovan navelplanet, i epigastriet, ofta lite till vänster
- avsaknad av pulserande resistens utesluter inte AAA!
Ev tecken på peritonitretning (vid rAAA)
- Oftast endast ett måttligt peritonitstatus
- Hematomet ligger oftast retroperitonealt vilket inte retar peritoneum så kraftigt
Ev ischemitecken (vid mikroembolisering, till t ex extremitet, tarm)
Ev lågt Hb, men inte alltid precis i början.
Vad är aorta dissektion?
Aortadissektioner utgår från en skada i aortas innersta vägglager, intiman, som leder till uppkomst av ett dubbellumen i aorta med flöde i såväl det äkta som ett nyuppkommet falskt lumen. Dissektionerna indelas efter om den primära skadan skett proximalt, typ A, respektive distalt, typ B, om avgången av vänster subklavia-artär.
Vad finns det för riskfaktorer att utveckla AAA?
Riakfaktorer: ökning, höga kolesterolvärden, bukfetma. heriditet, KOL, manligt kön, ålder.
Vad finns det för riskfaktorer för aortadissektion?
Hypertoni
Rökning
Perifer kärlsjukdom
Dessutom förekommer aortadissektion i högre utsträckning vid en del ärftliga bindvävssjukdomar t ex Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom (vaskulär typ) och Loeys-Dietz syndrom.
Vad har man vanligen för symptom vid akut respektive kronisk aortadissektion?
Akuta dissektioner
- Skarp smärta i bröstet, ofta med utstrålning mellan skulderbladen.
- Allmänpåverkan.
- Tecken på fokal ischemi (exempelvis extremitetsischemi, buksmärtor, symtom på slaganfall, paraplegi).
Kroniska dissektioner
- Oftast inga symtom.
- Malperfusion med ischemiska symtom i mag-tarm-kanalen eller extremiteterna förekommer, men är ovanligt.
- Vid typ A-dissektioner med aneurysmutveckling kan tecken på klaffvitium med sviktbild utvecklas. Aneurysm i ascendens eller arcus aortae (aortabågen) kan även orsaka lokala nervsymtom såsom heshet p g a lokal kompression.
Hur ser den kliniska bilden ut vid aorta dissektion?
Svår bröstsmärta som enda fynd eller i kombination med något eller några av nedanstående tecken:
- Hypertoni och prechock/chock
- Frånvaro av ischemitecken på EKG
- Pulsbortfall i extremiteter
- Blodtrycksskillnad mellan armarna
- Visceral malperfusion såsom akut njurinsufficiens eller tarmischemi
Vid typ A-dissektion förutom ovanstående:
- Nytillkommet blåsljud på hjärtat
- Tecken till hjärttamponad (takykardi, svaga hjärttoner, halsvenstas)
- Pulslös elektrisk aktivitet ( elektrisk aktivitet på EKG utan att pulsar kan kännas)
Hur handlägger du en misstänkt aortadissektion?
- Sätt 2 st grova perifera infarter
- EKG samt telemetriövervakning
- Ta blodprover:Troponin, CK-MB (hjärtinfarkt)
Hb, LPK, CRP, Kreatinin (blödning, infektion, njurinsufficiens)
ASAT, ALAT, ALP, amylas (kolecystit, pankreatit) - Syrgas
- Tillse att adekvat smärtstillning ges (opioider)
- Akut CTA
Kontakta thoraxkirurg (typ A) eller kärlkirurg (typ B) - Sänk BT om sys över 200
Vad är arteriell insufficiens?
Ateroskleros är den dominerande orsaken till arteriell insufficiens. Arteriell insufficiens i benen är oftast ett delfenomen i generell ateroskleros som då även kan manifesteras i andra organ såsom hjärta, njurar eller cerebrovaskulärt. I många fall är den arteriella insufficiensen i benen utan symtom och kan då ses som en indikator på generaliserad aterosklerotisk sjukdom.
Vad är Claudicatio intermittens ?
Beror på arteriell insufficiens i benen, som ofta är orsakat av ateroskleros. Vilket yttrar sig som smärtor i benen vid ansträngning. Graden av CI kan variera kraftigt och brukar karakteriseras utifrån den gångsträcka en individ kan gå innan symtom uppstår.
Vad har man för symptom/klinisk bild vid claudicatio intermittens?
Symptom
- smärta vid gång som försvinner efter en stunds vila. - Gångsträckan kan variera beroende ansträngningsgrad (hastighet, lutning) men återkommer relativt konstant.
- Smärtan uppstår oftast i vaderna men även lårclaudikatio förekommer och är då ofta ett uttryck för utbredd aortoilikal sjukdom. Även s k gluteal claudicatio kan förekomma och symtomen kan då vara mindre präglade av smärta och mer av trötthet och orkeslöshet i glutealregionen.
Klinisk bild
- Vid inspektion finner man ofta bara diskreta förändringar såsom ev begynnade håravfall men ofta inga andra tecken på ischemi.
- Perifer pulsundersökning är en hörnsten i diagnostiken och palpation av pulsar i ljumskar (a. femoralis), knäveck (a. poplitea) samt kring fotleden (a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior) är obligatoriskt.
De vanligaste fynden vid CI är sänkt eller icke palpabel puls i ljumske eller knäveck. CI kan dock förekomma även vid helt normalt pulsstatus framförallt hos yngre individer där proximala förträngninga. Blåsljud över femoralis och iliakakärlen är vanligt och kan ge ytterligare vägledning för nivåbestämning.
Vad innebär arteriell insufficiens som resulterar i kritisk ischemi i benen? Vad har man för symptom?
Kritisk ischemi, vilket uppstår när cirkulationen är så nedsatt att syrebrist i extremiteten uppstår även i vila med uppkomst av smärtor, sår och risk för utveckling av gangrän.
Symptom
- Smärta i vila är det dominerande symtomet vid kritisk ischemi. Denna uppstår oftast i form av nattliga smärtor då såväl sänkt hjärtfrekvens, lägre blodtryck samt lägespositionen i liggande tillsammans ger en försämrad perifer cirkulation med ischemiska smärtor som följd.
- Anamnestisk anger patienter ofta att de vaknar av smärtor nattetid samt att de hänger med benet utanför sängkanten eller sover sittande för att lindra smärtan i benet.
Hur ser den kliniska bilden ut vid kritisk ischemi i benen?
- Perifert belägna sår
- Håravfall är vanligt och ses ofta på bägge benen.
- Fötterna kan vara bleka och kalla och även blåcyanotisk missfärgning är vanligt. Vid sänkning av den affekterade foten till deklivt läge (hängade från bristen i sittande) uppstår ofta efter ett par minuter s k reaktiv hyperemi där foten blir rodnad och varm.
- Förlångsammad kapillär återfyllnad är typiskt men kan vara svårt att kvantifiera.
- Svullnad av foten med ödem är vanligt såväl p g a bakomliggande hjärtsjukdom som av lokal inflammation.
- Vid pulspalpation finner man ofta tecken på påverkad cirkulation distalt med avsaknad av såväl popliteapuls samt pulsar i foten.
Efter anamnes och status misstänker du att det kan röra sig om ateriell insufficiens i benen, hur går du vidare?
Provtagning och undersökningar Hb LPK CRP ASAT, ALAT, ALP, GT LDL, HDL, kolesterol Glukos Kreatinin EKG
Ankel-brachialindexet (ABI). Signifikant perifer benartärsjukdom föreligger vid ett ABI < 0,9. Vid claudicatio intermittens är ABI vanligtvis < 0,7. Vid kritisk ischemi är ABI oftast < 0,3 och ankeltrycket 50-70mmHg. Notera: Hos diabetiker förekommer ofta s k mediaskleros vilket gör att de perifera kärlen inte är kompressibla vid konventionell ankeltrycksmätning.
Gångmatteprov
Riskfaktorsanering
- Absolut rökstopp
- Gångträning i form av promenader. Ansträngning över smärtgränsen rekommenderas och det är viktigt att informera patienterna att detta inte är farligt!
- Kostråd enligt riktlinjer med ökat intag av grönsaker och frukt.
Läkemedel
- Lipidsänkande, ASA
Vidare utedrning
- Ultraljud med doppler
- Angio DT elr MR, ffa vid ev OP
Vad är den akuta ischemins fem P?
- Pain
- Pulselessness
- Pallor
- Paresthesia
- Paralysis.
Vad kan man ha för symptom vid artär emboli?
- Oftast akut insjuknande, vid embolism urakut.
- Initialt diffus obehagskänsla, stumhet, parestesier, och viss svaghet som efter någon timma övergår i ofta intensiv smärta.
- I engelskspråkig litteratur talar man om den akuta ischemins fem P:
- Pain
- Pulselessness
- Pallor
- Paresthesia
- Paralysis.
- Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan.
Vad kan man ha för kliniska fynd vid artär emboli?
Blekhet, ofta vaxblek initialt Blåcyanotisk fläckighet Blåsbildning Känselbortfall Paralys Lågt ankeltryck Avsaknad av venljud (irreversibel ischemi) Muskelömhet Muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi)
Hur handläggs en patient med nyupptäckt artär emboli i ena benet?
- För att förhindra propagation av den trombotiska processen är heparinisering lämplig, oftast 5.000 IE Heparin i.v.
Revaskulisering
- Ballong dilatation
- Trombolys
Uppföljning
- efter trombolys eller öppen operation måste patienten övervakas noga för att upptäcka kompartmentsyndrom, blödningar och reocklusion.
- Patienter med embolism bör antikoaguleras. De skall utredas med avseende på embolikälla.
Patienter med trombotisk ocklusion bör behandlas med trombocythämmare som acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen eller klopidogrel (Plavix) 75 mg dagligen. Dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra + klopidogrel) eller behandling med ticagrelor (Brilique) kan övervägas om patienten har reockluderat efter en tidigare trombos, eller om risken för reocklusion bedöms vara förhöjd.
Vid total akut ischemi uppstår irreversibla nerv- och muskelförändringar inom?
4-6 h
Vad kan ligga bakom artäremboli/trombos?
ORSAKER
- Embolism. Vanligen från murala tromber i hjärtat (vid exempelvis infarkt, flimmer eller vänsterkammaraneurysm). Från murala tromber på arteriosklerotiska väggförändringar, vanligen i aorta, eller från tromber i aneurysm. Sällsynta former är tumörembolism (framför allt myxom) eller paradoxal embolism från vensidan via öppetstående foramen ovale.
- Trombos i tidigare friskt kärl. Vid långvarig immobilisering (t ex vid alkoholintoxikation) eller hos patienter med trombofili. Kan även vara ett paramalignt fenomen vid tumörsjukdom. Sällsynt.
- Trombos på basen av avancerade arteriosklerotiska förändringar med tilltagande stenos (”acute on chronic ischaemia”).
- Trombotisk ocklusion i aneurysm, framförallt i a. poplitea.
- Ocklusion av tidigare genomförd kärlkirurgisk rekonstruktion (graft, stent eller stentgraft)
- LM ppiller?
Hur funkar Digoxin (digitalis)?
Digoxin (digitalis) är en hjärtglykosid som idag används främst för förmaksflimmer i kombination med hjärtsvikt. Genom att hämma Na+/K+-pumpen i hjärtmyocyter verkar läkemedlet positivt inotropt (ökar kontraktilitet dvs stärker hjärtats pumpförmåga) och genom att öka vagal tonus och därmed sakta ned AV-överledningen finns även en negativ kronotrop effekt (sänker hjärtfrekvensen).
Hur behandlar du caludicatio intermittens?
Behandla riskfaktorer Rökstopp Trombocythämmare Statin Blodtrycksänkning Cilostazol, Pletal®?
Träning
- Ändrad muskelmetabolism, kollateral utveckling
Indikation för ingrepp
–socialthandikap dålig livskvalitet
Vad bör ingå i kärlstatus?
- hjärt lung auskultation
- palp alla pular
- palp buk aorta
- BT arm och ankel –index
- ev tåtryck
Vad är Paragangliom (Glomustumör)?
Tumörer i glomus caroticum är en form av paragangliom. En annan beteckning är kemodektom, och andra lokalisationer är bulbus venae jugularis, vagusnerven, ganglion tympanicum samt aorta och larynx. Det rör sig om neuroendokrina tumörer som utgår från extraadrenala ganglier inom det autonoma nervsystemet. Oftast är de endokrint icke-aktiva. Cellerna är känsliga för variationer i syrgas- och koldioxidkoncentration och medverkar i kontroll av blodtryck, hjärtfrekvens och respiration.
Tumörerna är sällsynta, av och till bilaterala, och de kan vara familjära. De uppges i 5–15 procent av fallen vara maligna i lokalt växtsätt och med lymfkörtelmetastasering. Medianålder vid upptäckt 45-50 Något överrepresenterat hos kvinnor. Typiskt utseende på CT-angio.
