Ortopedi Flashcards
Vilka 3 typer kan man dela in femurfrakturer i?
- cervikala
- trokantära
- subtronkantära
Hur ser den kliniska bilden typiskt ut vid cervikal femur fraktur?
Benet är förkortat och utåtroterat
Vad är caput nekros och hur uppstår det?
Caput femoris försörjs av blodkärl som går vid kapseln, dessa skadas ofta vid cervikala frakturer. Caput får även viss blodförsörjning via lig teres men detta är ofta inte tillräckligt. Risken för skada på kärlen ökar med ökad felställning. Blödning i leden kan också bidra till caput nekrosen genom att skapa ökat tryck.
Hur kategoriserar man cervikala femur frakturer?
Klassificeras enligt Garden
- Odislokerade: grad 1: inkliad, valgusställd och stabil Grad 2: Av men utan felställning
- Dislokerade: grad 3: Felställd men bibehållen kontinutet mellan fragment . Grad 4: Kontakt saknas mellan fraktur ytor - vanligt med läkningsstörningar.
Vad är pseudoatros?
falsk led som kan bildas efter utebliven benläkning (på grund av dålig blodförsörjning) vid benbrott, ger belastningssmärtor, svaghet och vilovärk. Åtgärdas kirurgiskt med ex ben implantat.
Nonunion is permanent failure of healing following a broken bone unless intervention (such as surgery) is performed. A fracture with nonunion generally forms a structural resemblance to a fibrous joint, and is therefore often called a “false joint” or pseudoarthrosis (the Greek stem “pseudo-“ means false and “arthrosis” means joint). The diagnosis is generally made when there is no healing between two sets of X-ray. Nonunion is a serious complication of a fracture and may occur when the fracture moves too much, has a poor blood supply or gets infected. Patients who smoke have a higher incidence of nonunion. The normal process of bone healing is interrupted or stalled.
Symptom: The patient complains of persistent pain at the fracture site and may also notice abnormal movement or clicking at the level of the fracture.
Orsaker: avascular necrosis (the blood supply was interrupted by the fracture)
the two ends are not apposed (that is, they are not next to each other)
infection (particularly osteomyelitis)
the fracture is not fixed (that is, the two ends are still mobile)
soft-tissue imposition (there is muscle or ligament covering the broken ends and preventing them from touching each other
Hur klassificeras trokantära femur frakturer?
Enligt evans grad 1-5
Vad är typisk för trokantära femur frakturer?
Frakturplats extra kapsulärt så mindre risk för caput nekros. Vanligen hos patienter med osteoporos. Läker bra pga av god blodförsörjning.
När kan en isolerad trokant fraktur uppstå?
- Fall direkt på trokanten
- avulsion då gluteus muskeln sliter låsen ben bit
Hur klassificeras subtrokantära frakturer?
Enligt Seinsheimer 1-5
Vad är typiskt för subtrokantära frakturer?
- lågenergi hos osteoporotiker
- högenergi trauma
- ofta felställda
- ofta mer blödning en trokantära frakturer
Vad är en stressfraktur ? Vem kan det drabba?
Benet belastas allt för många cykler per tidsenhet för att bencellerna ska hinna ta hand om de mikrofrakturer som normalt uppstår. Dessa mikrofrakturer kan sedan progrediera till kompletta frakturer. Kan uppstå akut utan trauma.
Drabbar:
- väldigt fysisktaktiva personer
- Remodellering onormalt låg: anorexi, beh med bifosfanater, strålbehnadling
Åt vilka håll kan höften luxera och vad kan det få för konsekvensker?
Bakåt
Framåt
nedåt
Avaskulär nekros heterotop benbildning ischiadicus påverkan kärlskador atros
Hur klassificeras caput femoris frakturer?
Enligt pipkin
Vad är typiskt för femur diafys frakturer?
- hörgenergi skada
- fall från hög höjd
- Ger ofta lokal smärta, instabilitet samt svullnad
- internfixeras med ex märgspik
- kan mobiliseras direkt efter operation
Vad kan vara symptom på skelettmetastaser?
- skelett smärta
- fraktur
- påverkad neurologisk funktion
Vilka är de vanligaste lokalisationerna för skelett metastaser?
kotpelar
lårben
överarm
bäcken
Hur behandlar man skelettmetastaser?
- ingen botande behandling
- Farmakologiskt: smärtlindring, motverka hyperkalcemi
- strålning
- smärtlindrande och organfunktionsparande kirurgi
Vad finns det för benigna mjukdelstumörer?
- lipom
- fibromatos
- neurofibrom
- schwanom
Vad finns det för malign mjukdelstumörer?
sarkom
Vad finns det för benigna bentumörer?
- exostoser
- endochondrom
- benigna bencystor
- osteoid osteom
- icke ossifierade fibrom
Vad finns det för maligna bentumörer?
- osteosarkom
- chondrosarkom
- Ewings sarkom
Var metastaserar sakrom?
till lunga
Vad är Osteochondrit dissecans OCD och hur behandlar man?
Osteochondritis dissecans (OCD or OD) is a joint disorder in which cracks form in the articular cartilage and the underlying subchondral bone.
Dissecans innebär att ett benfragemtn är löst.
Vanligare hos yngre idrottare, vanligare vid medialt. Tros bero på repititivt microtrauma mot områden med dålig kärlförsörjning.
Behandling
Initialt anpassad aktivitet, följas kliniskt
•Vid stora besvär eller utebliven förbättring kan artroskopiskeller miniöppen fixering försökas•
Om lossnar »_space;mekaniska besvär. En helt avlossad bit (dissecans), sämre läkningsförmåga, kan då behöva avlägsnas. Försöker ofta sätta tillbaka det på unga.
Din patient är en ung tjej som spelar fotboll. Hon hörde något knäcka till i knät när hon fastande i gräset. Hin har mycket ont i knät som är svullet när hon kommer in till akuten. Vad misstänker du i första hand? Hur utreder du?
Med tanke på vem och hur hon skadat sig tänker jag ffa på främre korsbandsskada.
1) Fördjupar anamnesen. Vad som hänt, hur, när, kunde hon gå efter. Tidigare trauman? Andra sjukdomar? Läkemedel? Vanligen indirekt rotations- eller hyperextensionsvåld. Isolerad skada förekommer men kombinationen med menisk- och/eller medial kollateraligamentskada (unhappy triad) är vanlig. Upplever eventuellt att knät är instabilt.
2) Klinisk undersökning–Lachman–Främre draglåda–Pivot shift.
3) Knäpunktion –nästan alltid hemartros vid akut främre korsbandsskada
4) Röntgen (utesluta fraktur som genes till svullnad, slitfragment?)
Senare – •MR, Artroskopi
Hur behandlar man en främre korsbandsskada?
•Alla behöver fysioterapi! Kontakt direkt efter skada •Ungefär hälftenbehöver en rekonstruktionsoperation= pgakan inte klara sitt arbete eller fritidsaktiviteter för att knät ”ger vika”(subluxation). Den vanligaste rekonstruktionsoperationen är med hamstringssenor,alternativt del av patellar-eller quadricepssena
Vad är typiskt för en bakre korsbandsskada kliniskt? Hur skadas man vanlgen?
Skador på det bakre korsbandet är mindre frekvent än skador på det främre korsbandet. Skadan kan orsakas av ett indirekt vridvåld med hyperextension eller ett direkt bakåtriktat våld mot proximala delen av tibia, s k dashboard injury.
Symtom: Ofta lindrigare symtom av subjektiv instabilitet och mer måttlig eller ingen ledsvullnad jämfört med främre korsbandsskada
Kliniska fynd: Två enkla tester finns, dels bakre draglåda med ökat ledspel bakåt och dels ”posterior sag test” där tibia faller neråt i förhållande till femur då knä och höft flekteras i 90 grader med patienten i ryggläge.
Hur testar du kollaterallligamenten i knäet?
Sidoledbanden testas med sidovackling. Om man vill koppla bort korsbandens sidostabiliserande effekt håller man knät lätt flekterat ca 20 grader
Hur ter sig en patella luxation kliniskt?
Patella luxerar nästan uteslutande lateralt och det förekommer efter direkt våld i form av slag mot insidan av knäskålen men oftare vid forcerad knäflexion under samtidig kontraktion av den främre lårmuskulaturen samtidigt med ett utåtroterat underben. Predisponerande faktorer kan vara anatomiska avvikelser i form av valgusställning (ökad Q-vinkel), flack yttre ledfasett i femuropatellarleden och generell ledlaxitet. Patellaluxation är vanligast i de yngre tonåren, framför allt hos flickor.
Symtom: I regel sker reposition direkt antingen genom att patienten själv slår tillbaks patella eller via en reflexmässig extensionsrörelse. Anamnesen blir då viktig och ofta kan patienten ge en målande beskrivning av händelseförloppet.
Kliniska fynd: Vid förstagångslux föreligger ofta en kraftig hämartros (blod i leden), palpationsömhet framför allt i anslutning till mediala kanten av patella samt laterala femurkondylen. Recidiverande luxationer är vanliga och kan då helt sakna hydrops och ge lindringa symtom. Vid klinisk undersökning kan en ökad patellamobilitet kännas och patienten uppvisar ofta ett positivt apprehension test för patella.
Hur behandlas patella luxation?
- sjukgymnastik 1a handsbehandling: särskillt testa mediala muskler som vastus medialis
- Patellastabiliserande ortos
- OP indicerat om >3 totala patellaluxationer eller frekventa subluxationer trots träning och ortos.
ex Gracilisrekonstruktionav Mediala Patello-Femorala Ligamentet
Din patient har haft sin första patella luxation. Hur ser prognosen ut?
- 50% får aldrig mer någon patellaluxation
* Operationsresultaten mycket bra på några års siktDe flesta blir stabila och då mycket nöjda
Beskriv meniskens histologi/anatomi?
- halvmåndeformade
- består av kollagen typ I, glucosaminoglykaner och vatten
- blodkärlen ligger kapselnära
- Proteoglycanernadrar åt sig vatten och ger menisken dess viscoelasticitet
•Meniskerna är halvmåneformade, den mediala smalare, men större radie
•Den laterala meniskenbredare, men mindre radie, täcker en stor del av tibialedytanvikigareän menisken medialt som tryckfördelare då laterala tibiaytanär konvex
Vad har man för symtom vid tramuatisk meniskskada? Hur ser den kliniska bilden ut? ´Vilket typ av våld?
- Traumatiskameniskskador oftast hos yngre aktiva patienter, ofta i samband med idrottsaktivitet. Orsakas av ett rotationsvåld, ofta association till annan knäskada, såsom skada på det främre korsbandet. Ibland en stor bit av menisken som ligger ”inslagen”, kan låsa fast knät och ger ofta en kraftig smärta, skärande, smärta
- Typiska symtom vid meniskskada är huggande smärta vid t ex vridrörelse och huksittande, låsningar eller upphakningar och intermittent svullnad. I akutskedet uppkommer ofta svullnad inom ett eller ett par dygn, hämartros saknas oftast men kan förekomma vid kapselnära skador.
- Ett flertal olika menisktester såsom Apley och McMurrays test finns beskrivna. Direkt palpationsömhet över ledspringan i kombination med smärta vid rotation av underbenet i maximal flexion/extension förekommer ofta och kan räcka som undersökning. Vid inslagen menisk föreligger ofta sträckdefekt och/eller låsningstendens. Hydrops förekommer vid akuta skador men kan saknas helt.
- Om menisken är instabil, drar det i kapselnsom är rikligt innerverad, ger en knivskarp smärta
Hur ser den kliniska bilden ut vid degenerativa meniskador?
- Degenerativa meniskskadorfrämsthos äldre och medelålders,ofta associeradmed artros
- Vid 60 års ålder har ca 50% en ”meniskskada”, degenerativa komplexa rupturer, många asymptomatiska
individer till följd av ett lindrigt, och ibland obetydligt våld. - ofta svårt att skilja menisksmärta från atros
- Degenerativa meniskskador kan ge mer av molvärk, ofta baktill i knät.
Vilka tester kan du använda dig av när du misstänker meniskskada?
Direkt palpation över ledspringorna –ömt
Finns i övrigt en mängd test ex McMurray, Apley ́s, Thessaly ́s,som alla bygger på att rotationer av knät ger en smärta från den sidan där menisken är skadad
Hur utreder du och behandlar en meniskskada?
- fysisk undersökning: McMurray, Apley ́s, Thessaly ́s,
- Många blir bra spontant
- sjukgymnastik 3 månader
- MR eller atroskopi
- Operation: Kan ev sutureras om den är av där det är bra blodförsörjning. Annars resktion.
Vad är typiskt för broskskador som kan uppstå i knät?
- Det hyalina ledbrosket saknar nerver, kärl och lymfatisk vävnad Avsaknaden av dessa gör ledbrosket skadekänsligt, saknar läkningsförmåga(blir inte hyalint brosk igen) Traumatisk broskskada förekommer ofta samtidigt med annan knäskada.
- Bristen på innervering leder till att skadat brosk inte alltid ger kliniska symptom initialt. Istället så småningom synovit(ger smärta och svullnad) och/eller mekaniska problem såsom upphakningar eller låsningar
- Påverkan på ledbrosket syns inte på belastad röntgen förrän omkring 50 % av broskskiktet försvunnit (Ahlbäck grad 1). MRThar hög känslighet. Vid en knäledsartroskopik an både diagnosen ställas och behandling ges.
Hur behandlar man broskskador i knät?
1.I första hand sjukgymnastik. Brosket nutrierasvia ledvätskan (tvättsvamp), mår därför bra av rörelse
2.Om stora symptom operation:Resektion av brosk(logiskt då det lösa brosket som kan ge mekaniska symptom tas bort)
3. Mikrofraktuering, gör hål med pryl för att blodkärl/stamceller ska växa in, kan växa in fibröst brosk,
Mosaikplastik, flyttar utborradeben/broskcylindrar–Kan få symptom från tagstället–hylalintbrosk på cylindernmen gränszonerna fibröst brosk–Lång rehab tid
Vad är viktigt att få med i din anamnes hos ngn som söker pga smärta i handen?
- Trauma (tidpunkt, typ av våld)
• Smärta (utbredning, rörelser, belastning, i vila)
• Ledbesvär (morgonstelhet, upphakningar, andra
leder)
• Domning (frekvens, dorsal eller volar, utbredning,
dygnsvariation, störd nattsömn)
• Påverkan av arbete, fritid, kosmetik?
Hur testar du sensibiliteten i handen?
Beröring eventuell sidoskillnad, enskilda
fingrar etc.
• Vasst och trubbigt
• 2-punkts diskriminationstest
Vad får man för motoriska bortfall vid medianus, ulnaris och radialis skada?
• Ulnarisnervskada -bortfall av ab-adduktion
• Medianusnervskada -bortfallen opposition
• Radialisnervskada -extension handled,
fingrar
Hur testar du m. flexor digitorium superficialis respektive profundus?
Superficialis: håller i dem andra finfarna och ber patienten böja
Profundus: stabilisera fingret och se om det går att böja i DIP
Hur undersöker du kärlfunktionen i handen vid handstatus?
- Kappilär återfyllnad – färg igen inom 2-3 s
- pulsar
- ev doppler
- färg, temp
Hur kan du unersöka tonus i handen hos ngn som är medvetlös?
- Kolla passiva rörelser av fingrarna när du extenderar i handleden.
- hur ställer sig fingrarna i vila – normalt lätt flekterade.
Vad är ett ganglion? Hur ter dem sig kliniskt? Var på handen uppstår dem vanligen?
Cystisk bildning från synovialmembran
• Från led eller senskida
Vanligast:
– volart invid radialisartären eller från grundfalangens
böjsenskida
– Dorsalt på handryggen.
- Ofta ett tecken på instabilitet eller ledlaxitet. Kan vara tidigt tecken på artros.
Hur behandlar du ett ganglion?
- I första hand stabiliserande träning hos SG
- Operation vid uttalade lokala besvär
- 1/3 recidiverar
Vad är Dupuytrens kontraktur?
Flexionskontraktur i fingrarna, dig IV, V
Orsakas av kronisk inflammation i
palmaraponeurosen, senorna oengagerade. Drbbar oftast män, vikingar från ca 40 år.
Hur behandlar du Dupuytrens kontraktur?
- Åtgärdas vid sammanlagd kontraktur 45
grader i PIP och MP - Operation, Xiapex, Nålfasciotomi
Vad har man för symptom vid karpaltunnel syndrom?
^Domningar och stickningar i dig I-IV • Värk och smärta • Känselnedsättning • Nedsatt styrka av tummen • Muskelatrofi av thenarlogen • Fumlighet, tappar saker • Vaknar av att handen sover och får skaka igång den.
Din patient berättar att hon vaknar av att handen sover och får skaka igång den. Vad misstänker du och hur utreder du?
Karpaltunnel syndrom
- phalens test
- tinels test
- neurofys i oklara fall
Hur behandlar du karpaltunnel syndorm?
- Nattlig ortos
- Ergonomiråd
- operation
Vad är Triggerfinger (stenosans) och vad ger det för symptom?
- Spolformad uppdrivning av flexorsenan vid första
annularligamentet - ”platsbrist” - oklar genes
Symptom ^Låsningsfenomen - uppdrivning fastnat proximalt om ligamentet • Knäppningar eller ”trigger fenomen” • Lokal smärta
Hur behandlar du trigger finger?
Senskide klyvning
Vad är Mb de Quervain? Vad får man för symptom? Hur behandlar man? Vilket test?
Stenoserande tendovaginit 1:a dorsala senfacket
- abduktor pollicis longus
- extensor pollicis brevis
Smärta vid handledsrörelser
- ulnardeviation
- palpömhet
Smärta vid Finkelsteins test
Behandling:
Ortos
Operation
Vad har man för symptom vid tumbas artros?
- Smärta vid rörelser av tummen - vilosmärta
• Lokal ömhet vid tumbasen
• Kraftnedsättning i tum - pekfingergreppet
Hur diagnostiserar du och behandlar tumbas artros?
- röntgen
- ortos elr operation
Vilka typer av handskador är akuta på akuten?
- Upphävd eller påverkad cirkulation
- kompartmentsyndrom
- purulenta tendovaginiter
- purulenta artriter
- högtrycksinjektion
Vilken typ av felsällning kan du inte acceptera vid hand frakur?
- rotationsfelställning
- - kolla om fingrarna överlappar när patienten knyter handen
Vad finns det för Indikationer för internfixation vid hanskador?
- tidig mobilisering inte möjlig med konservativ
behandling
• rotationsfelställning, vinkelfelställning, förkortning
inte möjlig kontrollera konservativt
• multipla frakturer
• intraartikulära frakturer med ledytehak
• öppna frakturer
Vad är Ulnar kollateralligamentskada
«skidåkartumme» och vad är viktigt att tänka på?
Skada på ulnara kollateralligementet på tummen. Måste opereras då ledbandet kan fastna ovanför extensor hooden och kommer då inte läka vid konservativ behandling.
Vad är mallet finger?
Kan inte extendera i DIP pga senan är av
Vad är Boutonniere defomitet för ngt?
PIP i felxion + DIP i hyperextension
is the result of an injury to the tendons that straightens the middle joint of your finger
Vad är felon och hur ska du handlägga?
Infektion med pus i fingerblomman. Kräver incision och tömning. Kommer annars skrumpna när det läker.
Vad är viktigt att tänka på vid djurbett/infektion i hand?
- infektion i led eller senskida - kräver OP! Antibiotika, gips och högläge i väntan på OP
- odla om möjligt
- sy aldrig djur eller människo bett
- tetanus profylax
- Tänk på var och patienten skadat sig vid ditt val av antibiotika
Vad är viktigt att tänka på vid Högtrycksinjektionsskador?
- orsakas ofta av sprutpistoler med olja, lim och grejer
- vävnadstoxiskt
- följer senskida eller kärlnerv sträng
- alltid fel att avakta – kräver exploration och antibiotika ASAP
Beskriv några av ligamenten som återfinns i ryggraden?
Innefrån och ut
- lig longitudinale anterior
- lig longitudinale posterior
- lig flavum
- lig intertransversalis
- lig interspinale
Vilket ligament håller atlas kring dens?
Lig transversum
Hur går nerverna ut från halsryggen?
Går över kotan
C1-C8
Vilka segment bildar N. Phrenicus?
C3,4,5 keeps the breath alive
Beskriv några dermatom?
Tumme C6 Fuck u finger C7 Lillginger C8 Bröstvårta T5 Navel T10 Underliv/ljumske L1 Fotrygg L5 Häl S1
Vad ingår i spondylos bilden?
–Facettledsartros
–Uncovertebralledsartros
–Ligamentumflavumhypertrofi
–Osteofytbildning
Hur ter sig skillnaden kliniskt mellan rizopati och myelopati?
Rizopati–kompression av PNS–rotsmärta (=neuralgisk)–Sensoriskt bortfall i dermatometför den påverkade spinalnerven–Motoriska bortfall –slapp pares, om uttalat även atrofi–Nedsatta reflexer i nivån för den påverkade spinalnerven
Myelopati–kompression av CNS–Oftast smärtfri!–Sensoriska bortfall distalt om skadan i medulla–Motoriska bortfall –spastisk pares distalt om skadan,ibland slapp pares i nivån för skadan–Stegrade reflexer distalt om skadan i medulla
Hur ter sig rizopati kliniskt? Vad orsakar det?
Uppstår akut eller successivt och orsakas vanligen av diskbråck eller spondylos eller tumör (= expansiviteti neuroforamen).
Symptom
- Det dominerande symtomet är i regel utstrålande smärta men parestesieroch känselnedsättning är vanligt. Motorisk nedsättning (pares) är mindre vanligt.
- Typiskt för rotsmärtan är rörelsekänslighet samt accentuering vid hostning, nysning och krystning.
- Vid rizopatiföljer känselbortfallet gränserna för nervernas dermatom.
- Känsel-och/eller kraftnedsättning är tydligare markörerParestypenmotsvarar perifera nervskador: Slapp pares, reflexbortfall, atrofi.
Vad är typiskt vid C5 rizopati?
Disken mellan C4-C5. Smärta och känselstörning lokaliseras till axeln och en bit ned på överarmens lateral och framsida. I första hand blir m. deltoideus svag.Bicepsreflexen kan vara försvagad.
Vad är typiskt vid C6 rizopati?
Disken mellan C5-C6. C6 rizopati är det vanligaste cervikala rotsyndromet. Sensoriska symptom förläggs till nedre delen av överarmens lateralsida och vidare radialt på underarmen och ut i tummen. Biceps & brachiorad. reflexerna kan försvagas eller falla bort. Dessa muskler kan försvagas.
Vad är typiskt för C7 ( C6-C7 disken) rizopati?
Smärtan och känselrubbningen förläggs till underarmens utsida och ned till de mellersta fingrarna. Påverkad tricepsreflex. Motoriskt extensionssvaghet i armbågen och till viss del i handled och fingrar.
Vad är typiskt för C8 ( C7-Th1 disken) rizopati?
Sensoriska symptom lokaliseras till underarmens och handens ulnara del. Handens småmuskler kan försvagas.
Hur ser den kliniska bilden ut/symptom vid myelopati?
- Orsakar långsamt tilltagande domningar och känselbortfall, motorisk svaghet i extremiteterna samt balanssvårigheter. Om uttalat även blås-& tarmstörningar.
- Balansstörningen är ofta första symtomet!
- Den medulläraskadan leder till bortfall i de långa nervbanorna nedom nivån med:
Parestypmotsvarande central lesion
•spastisk pares
•stegrade reflexer•
klonus
•Positivt Hoffmans tecken
Sensibilitetsstörning - diffusa känselbortfall som ej följer dermatom, gärna fläckvis utbredning.
-fumlighet i händerna
-spinal ataxi i ben & bål• - Spinal stenos kan även ge segmentella symptom motsvarande bortfall i det ryggmärgssegment som står under tryck med skada på andra motorneuronet på den nivån, uni-eller bilateralt; blandbilder myelopati/rizopatiförekommer.
- Lhermittesfenomen: Elektrisk stöt genom kroppen vid flektion/extension
- Babinskis
Vad sker vid hyperreflexi och spasticitet?
- Bortfall av inhiberande modulerande corticospinalabanor.
* Aktivering av tysta synapser + sprouting av afferentadorsalrotsfibrer
Hur ser behandlingen ut vid rizopatisyndrom?
- Expektans& konservativ behandling–Majoriteten blir symtomfria inom 3 månader!–Vila, smärtstillande, sjukskrivning–Sjukgymnastik terapeutiskt & förebyggande–Rökstopp!–Positivt omhändertagande & lugnande besked viktigt!
- Operation–Utvalda fall där konservativ behandling misslyckats.–I smärtlindrande syfte (armvärk, ej nackvärk!) om smärtan inte kan lindras på annat sätt.–Vid snabbt progredierandemotoriska bortfall.–Endast där kliniska symtom och radiologi överensstämmer!
Din patient söker för nacksmärta. Vad finns det för röda flaggor som indikerar en mer aggresiv utredning?
- Debut < 20 eller >55 års ålder
- Icke-rörelserelaterad smärta
- Stegrande smärta
- Tidigare malignitet
- Steroidbehandling/immunsuppression
- Viktförlust & illamående
- Nattlig smärta & feber
- Utbredda atypiska neurologiska bortfall
- Strukturell deformitet
Vad i den funktionella anatomin i nacken motverkar hyper extension respektive hyperflexion?
Anteriora kolumnen: ALL, disk, PLL –motverkar extrem extension- ALL= anterior longitudinale PLL= post longitudinale
Posteriora kolumnen: Facettleder och ligament, ligamentum flavum, ligamentum interspinosum –motverkar extrem flexion
Vad är Brown-Séquard syndrome?
Is caused by damage to one half of the spinal cord, resulting in paralysis and loss of proprioception on the same (or ipsilateral) side as the injury or lesion, and loss of pain and temperature sensation on the opposite (or contralateral) side as the lesion.
Vad finns det för riskfaktorer när det kommer till atros?
Ärftlighet
Övervikt
Tidigare ledskada
Överbelastning i arbete/på fritid eller på grund av medfödd/förvärvad felställning i led
Beskriv patogenesen vid atros?
Artros drabbar alla strukturer i leden, liksom en del omliggande vävnad, t ex synovialmembranet, ligament och muskulatur. Sjukdomsmekanismerna är inte helt kända och det finns flera möjliga delorsaker till artros, t ex biomekaniska och inflammatoriska tillstånd.
En teori är att mikrotrauma förstör ledbroskets struktur och leder till ökat vatteninnehåll i brosket, vilket i sin tur gör det mindre motståndskraftigt mot belastning.
Artros kännetecknas av obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning i ledbrosket, där de nedbrytande faktorerna överväger. Ledbrosket blir trådigt, tunnas ut och kan så småningom försvinna helt. Benvävnaden under brosket blir hårdare än normalt. Runt ledytorna leder artros till broskutväxter med central förbening (osteofyter).
Hur ser symptomen ut vid artros?
- Smärta, stelhet och nedsatt rörelseomfång. Smärtan uppträder främst vid igångsättning och belastning. I senare skeden av sjukdomsförloppet är det vanligt med smärta även i vila/under natten.
- Vilovärk är något mer vanligt förekommande vid höftledsartros än övrig artros. Stelhet uppträder främst efter inaktivitet.
- Morgonstelhet varar i allmänhet mindre än 30 minuter. Ledsvullnad och utgjutning kan förekomma.
- Viss ömhet över leden kan förekomma. Stötömhet i fingerlederna är vanligt.
- Många patienter beskriver en generell trötthet som inte går att vila bort.
- Symtomen (se nedan) uppträder i allmänhet smygande, utdraget över lång tid och ofta utan att patienten kan ange någon säker tidpunkt för debut. Relativt vanligt är att symtom debuterar i samband med ett mindre trauma mot leden (typ vrickning).
- Besvären vid artros går i skov. Perioder med intensiva besvär kan följas av perioder med symtomfrihet.
Vilka kliniska fynd kan man förvänta sig finna vid artros?
- Nedsatt rörlighet, i vissa fall smärta i ytterlägena vid funktionsprövning.
- Krepitationer från leden under rörelse.
- Osteofyter kan ofta palperas runt ytligt liggande leder (knä- och fingerleder).
- Nedsatt fysisk kapacitet kan uppmätas i funktionella tester som ofta utförs av fysioterapeut
Hur utreder du en misstänkt artros?
- Diagnosen artros ställs på basen av en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd.
- ev röntgen - sänkt ledspringa?, osteofyter? och subkondral skleros?- Bild under belastning. Överensstämmelse mellan röntgenförändringar och symtom är ibland låg. Sjukdomsprocessen vid artros är långsam och slätröntgen visar ofta inga förändringar i tidiga skeden av sjukdomsförloppet.
Hur behandlar du artros?
- Information
- Fyisk aktivitet och anpassad ansträngning
- Atroskola
- Viktnedgång
- LM: Paracetamol, NSAID vd
- Ev remiss till ortoped för ställningstagande om OP
Hur ser symptom bilden ut vid höftledsartros?
- Symtomutvecklingen vid artros följer ofta ett speciellt mönster. Initialt uppkommer smärta endast vid belastning och fr a då igångsättningssmärta, t ex vid gående efter en stunds sittande eller vid de första stegen på morgonen. Efter hand uppkommer också vilovärk och nedsatt gångsträcka. I avancerade stadier är nattlig värk som leder till sömnstörningar ibland ett bekymmer. Smärtan och värken förläggs ofta in mot ljumsken med utstrålning till låret.
- Efter hand tilltar stelhet och inskränkning av rörelseförmågan där förmågan till inåtrotation och extension påverkas först.
- Patienten kan ha noterat benlängdsskillnad som kan vara funktionell p g a kontraktur och strukturell beroende på ben och broskförlust vid avancerad artros.
Kliniska fynd vid höftledsartros?
- Vid inspektion av patienten i undersökningsrummet kan man notera avklädningssvårigheter (inskränkt rörelseförmåga) och hälta.
- Atrofi av lårmuskulaturen ses ofta och kan mätas som låromfång.
- Benlängdsskillnad kan bedömas via jämförelse av avståndet mellan spina iliaca anterior superior (SIAS) och spetsen av mediala malleolen, alternativt via uppskattning av höjdskillnad av crista iliaca hos stående patient. Det sistnämnda undersökningsmomentet bör dock användas med försiktighet eftersom en höftledskontraktur kan vilseleda.
- Rörelseomfånget jämförs mellan sidorna och ofta är fr a inåtrotations- och extensionsförmågan nedsatt med smärta vid provokation.
- Smärta mot ljumsken
Vad är typiska förändringar på röntgen vid artros?
De klassiska radiologiska tecknen på artros är sänkt ledspringa, osteofytära pålagringar, ökad sklerosering av det subchondrala benet, samt cystbildning.
Vad är gonartros?
Knäledsartros
Vad är typiska symptom vid gonartros?
- Belastningsrelaterad smärta är det vanligaste debutsymtomet vid knäledsartros.
- Smärtan förläggs oftast till insidan av knät då medial gonartros är den vanligaste formen - närmare 90 %. Utstrålande smärta är inte speciellt vanlig.
- Vilovärk och nattlig värk är inte lika vanligt förekommande som vid höftledsartros och saknas helt hos ett flertal patienter.
- Efter hand tillkommer felställning i knäleden samt rörelseinskränkning och hälta. Vid medial (insida) knäledsartros ställer sig knät i varus (hjulbenthet) och vid lateral artros i valgus (kobenthet). Vid avancerad artros kan det också bli en formförändring av knät beroende på osteofytära pålagringar.
- Hos vissa patienter förekommer intermittent ledhinnesvullnad och även utgjutning i knäleden.
Vad kan du hitta för kliniska fynd vid gonartros?
- Ofta palpationsömhet lokalt över angripen ledspringa. Man kan ibland palpera ostefyter, benpålagringar. Ledsvullnad (hydrops) kan förekomma.
- Inskränkt rörelseomfång, fr a sträckdefekt är vanlig.
- Krepitationer (knaster från leden) från ledspringor eller under knäskålen (patella) kan kännas ibland ev också höras.
- Förekomst av gånghjälpmedel noteras. Varus-/valgusfelställning noteras enklast i stående.
- Vid patellofemoral artros (mellan knäskålen och lårbenet) kan ibland smärta och knaster framkallas vid kompression av knäskålen.
Hur kan man behandla gonartros kirurgiskt?
- Valgiserande tibiaostetomi är ett alternativ hos yngre aktiva patienter med isolerad, medial gonartros. Osteotomin medför att belastningsaxeln flyttas till den friska lateralsidan med symtomlindring som följd.
- I enstaka fall kan isolerad lateral artros förekomma och vid valgusställning i knäleden kan variserande osteotomi, vanligen på femur övervägas.
- Knäproteskirurgi. Vid isolerad medial artros är halvprotes ett alternativ med ofta kortare sjukhusvistelse och rehabiliteringstid. Halvprotes bibehåller ledens normala biomekanik bättre men protesöverlevnaden är lägre. När artros föreligger i flera kompartment utförs som regel totalplastik.
Vad är hallux valgus?
Hallux Valgus är den vanligaste fotåkomman hos vuxna och är vanligare hos kvinnor än män. Hallux Valgus betyder att stortån är snedställd. Stortåns ände trycks mot andra tån och ibland ligger dessa två tår omlott, med den andra tån ovanpå den stora. Samtidigt blir leden mellan första mellanfotsbenet och stortån vinklad inåt, vilket gör framfoten bredare. Patientens huvudsakliga problem är smärta. Artros kan i vissa fall utvecklas i stortåns grundled (MTP 1), men det är dock är inte speciellt vanligt i samband med Hallux Valgus. Artros i stortåns grundled leder till s k Hallux Rigidus, d v s stel och smärtsam stortå. Etiologin till Hallux Valgus är okänd. Viss ärftlighet finns.
Vad har man vanligen för symptom vid hallux valgus?
- Det vanligaste är att patienten söker läkarhjälp p g a smärta och problem med att få passande skor. Patienten är ofta besvärsfri barfota, men drabbas av smärta p g a tryck från skorna. Detta sker vid belastning och i samband med rörelse.
Hur utreder du och behandlar hallux valgus?
- Sjukdomshistoria och kliniska fynd är klassiska och ger diagnosen.
Om svårt att diffa—>
- Röntgenundersökning görs för att utvärdera eventuell artros.
- Laboratorieprover vid misstanke om artrit. Har dock ingen plats vid utredning av Hallux Valgus.
Behandling
- Tidiga/lindriga besvär behandlas med breda och mjuka skor samt främre pelott för att försöka bygga upp det främre fotvalvet.
- Eventuell slemsäcksinflammation avlastas med skumplastinlägg med hål för det mest ömmaste stället, samt inflammationshämmande medel (NSAID).
- Operation görs vid uttalade besvär och först efter att icke-operativ behandling inte har gett tillräckligt god effekt. Vid operation görs s k osteotomi, där felställningen rätas ut. Fixation sker då oftast med någon form av skruv eller spik, vilket innebär att patienterna kan påbörja belastning tidigt efter operationen. Återfall ovanligt.
Vad är skolios? Vad finns det för typer? Vad orsakar det?
Vad: Skolios är en tredimensionell deformitet av ryggen, vilket innebär en deviation av kotpelaren och en rotation av kotorna i kröken, som också involverar bröstkorgen.
Typer: Skolios kan delas in i funktionell och strukturell. Funktionell skolios kan orsakas av benlängdsskillnad och av ryggsmärta, men kommer inte att närmare beröras i denna artikel. Strukturell skolios förekommer hos cirka 3 % av barn och ungdomar. Cirka en tiondel av dessa drabbas av en ökande skolios och behandlas med korsett eller operation
Orsaker:
Strukturell: Idiopatisk, 80%, ärftligkomponent, vanligare hos tjejer. Neuromuskulär. Kongenital.
Funktionell: Benlängdsskilnad, ryggsmärta
Vad kan man ha för symptom vid skolios?
Skolios leder till en deformering av ryggens, bröstkorgens och midjans konturer. Utöver detta ger uttalad skolios upphov till fyra huvudsakliga problem:
Försämrad lungfunktion
Ryggsmärta
Funktionsnedsättning
Psykologiska effekter p g a deformiteten av rygg och bål
När uppstår vanligen skolios och hur arbetar man med det i Sverige?
Skolios uppkommer ofta i anslutning till perioder av snabb tillväxt, och fr a vid tillväxtspurten i samband med puberteten. För att identifiera de barn som löper risk att få en uttalad skolios sker screening i svenska skolor i årskurs 4 respektive årskurs 7 eller 87.
Vad påverkar hur mycket skolioskröken troligen kommer öka?
Debut ålder
Krökning vid debut
Tidig debut och stor krök ger stor risk för ökning
Hut undersöker du och handlägger en patient med misstänkt skolios?
Vid det första besöket bör patientens ryggrad inspekteras i stående samt Adams test. För att kvantifiera använd skoliometer vid adam’s test. Om skoliometervärdet överstiger 7 grader och en misstanke om skolios finns, och personen i fråga har tillväxt kvar rekommenderas ofta remiss till ortoped för bedömning. Vid klinisk undersökning skall också motorik och reflexer undersökas. Vid avvikelser i form av motorisk funktionsnedsättning, reflexasymmetri, uttalad smärta hos en i övrigt frisk person eller hyperreflexi skall ytterligare utredning med magnetkamera övervägas.
För att säkerställa diagnosen behöver en helryggsröntgen i stående utföras. Stråldosen skall vara så låg som möjligt.
Mindre skolioser behandlas inte (upp till ca 25 grader Cobb). Om tillväxt finns kvar kan ytterligare kontroller behöva göras för att se att inte progress sker. Intervallet mellan kontrollerna beror på tillväxthastighet och kvarvarande tillväxtpotential.
Hur uppskattar man skoliosgraden på röntgen?
Graden av skolios mäts enligt Cobb, där största vinkeln mellan kotorna i ändarna av kröken mäts.
Hur behandlas skolios?
Det finns idag två etablerade behandlingsalternativ, korsettbehandling vid måttlig skolios, och operation vid uttalad skolios.
Cobbvinkel mellan 25 och 40 grader, och ibland upp till 45 grader. Förstahandsbehandling är korsett av Bostontyp som bärs ca 20 timmar per dygn. Alternativ till Bostonkorsett finns i form av korsett som enbart används nattetid, men är inte lika väldokumenterade.
Operation görs vid stora skolioskrökar (mer än 45 grader Cobb vid kvarvarande tillväxt och mer än 50 grader Cobb vid avslutad tillväxt) för att undvika fortsatt progress. Vid idiopatisk och kongenital skolios stelopereras (fusioneras) kröken eller krökarna. Vid neuromuskulär skolios fusioneras ofta större delen av ryggen ända ned till korsbenet. Efter operation så försämras inte heller lungfunktion mer än den förväntade åldersrelaterade minskningen.
Mindre skolioser behandlas inte (upp till ca 25 grader Cobb). Om tillväxt finns kvar kan ytterligare kontroller behöva göras för att se att inte progress sker. Intervallet mellan kontrollerna beror på tillväxthastighet och kvarvarande tillväxtpotential. Ex uppföljning var 6 månad.
Vad är oseomyelit och spondylit? Vad finns det för predisponerande faktorer att utveckla ngt av dessa tillstånd?
Vanligaste lokalisation för denna typ av infektion är metafysen på de långa rörbenen och kotkroppar/disker. Vid osteomyelit i rörbenen uppstår snabbt ischemi med vävnadsnekros och eventuell abscessutveckling. Vid hematogent spridd spondylit börjar infektionen i den främre delen av kotkroppen, sprider sig till närliggande disk och därifrån till angränsande kotkropp. Diskhöjden blir därvid reducerad. ´Risk för uveckling av kronisk osteomyelit vid suboptimal behandling. Dessa bägge skelettinfektioner sprids oftast hematogent, men postoperativ/posttraumatisk eller direkt spridning förekommer också. Inte sällan kan ett mindre trauma i rörelseapparaten predisponera för hematogent nedslag.
Predisponerande faktorer för bägge tillstånden innefattar främst malignitet, diabetes mellitus, kronisk alkoholism, kronisk njursjukdom särskilt med hemodialys, immunsuppression, endokardit, intravenöst missbruk och trauma.
Vad finns det för etiologiska agens om kan ge upphov till osteomyelit och spondylit?
Staphylococcus aureus dominerar
Streptokocker - även alfa-streptokocker, anaeroba streptokocker, pneumokocker
Propionibacterium acnes
Gramnegativa tarmbakterier
Mycobacterier, särskilt M. tuberculosis förekommer
I sällsynta fall koagulasnegativa stafylokocker, ssk S. lugdunensis
Brucellos kan ge spondylit
Vad kan man ha för symtom och kliniska fynd vid osteomyelit?
Lokaliserad ömhet, belastnings- och rörelsesmärtor
Vid akut osteomyelit i rörbenen relativt akut insättande smärta, ibland lokal svullnad
Feber, påverkat allmän tillstånd
Vad kan man ha för symtom och kliniska fynd vid spondylit?
- Lokaliserad ömhet, belastnings- och rörelsesmärtor
- Vid spondylit något mera långsamt insjuknande med ryggvärk – vanligast i ländrygg, men kan även drabba thorakala och cervikala kotor
- Vid spondylit dunkömhet över spinalutskott, smärtfixering av ryggen
- Vid komplikation såsom kotkompression, diskprolaps eller epiduralabscess även risk för neurologiska bortfallssymtom
- Feber och ev allmänsymtom
Hur utreder du misstänkt spondylit?
- Blododlingar, urinodling, ev sårodling.
- Akut punktion av misstänkt skelettdel (vid spondylit med hjälp av CT) med finnål, grovnål eller vid behov öppen biopsi. Materialet skickas till odling, direkt mikroskopi med Gramfärgning och cytologi (malignitet). Överväg även PCR-analys 16S rRNA-genen, särskilt vid redan pågående antibiotikabehandling. Vid tb-misstanke även syrafärgning, specifik odling och PCR för M. tuberculosis. Vid positiv blododling med relevant patogen kan man i regel avstå från punktionsodling,
- CT/MRT
- Ev ultraljud hjärta om du misstänker att en endokardit ligger bakom.
Hur behandlar du osteomyelit/spondylit?
- Påbörja omedelbart (efter att bl a blododlingar tagits) intravenös empirisk antibiotikabehandling hos patient som är cirkulatoriskt instabil eller har neurologiska bortfallssymtom.
- Inled med cefalosporin, t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v. - Vid penicillinallergi: klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v.
- Följ upp med peroral behandling:
- Kirurgi: Osteomyelit (gäller ej spondylit) kan om utebliven terapieffekt efter 2-3 dagar behöva opereras med dränage av subperiostal abscess, utrymning, fenestrering, ev. lokal antibiotikabehandling. Vid spondylit med neurologiska bortfallssymtom o/e risk för instabilitet kan akut dekompressiv kirurgi o/e stabiliserande operation behöva utföras.
- Avlastning: Till begynnande röntgenologisk läkning p g a risk för patologisk fraktur. Spondyliter sängläge i normalt 1(-4) veckor beroende på smärtor, instabilitet och neurologiska bortfallssymtom.
Vad är Pagets sjukdom?
- Epidemiologi
- Symptom?
- Orsaker?
- Patofysiologi?
- Behandling?
- Diagnos?
Det är även känt som osteitis deformans) and is a condition involving cellular remodeling and deformity of one or more bones. The affected bones show signs of dysregulated bone remodeling at the microscopic level, specifically excessive bone breakdown and subsequent disorganized new bone formation. These structural changes cause the bone to weaken, which may result in deformity, pain, fracture, or arthritis of associated joints. Paget’s disease may affect any one or multiple bones of the body (most commonly pelvis, femur, and lumbar vertebrae, and skull), but never the entire skeleton and does not spread from bone to bone. Rarely, a bone affected by Paget’s disease can transform into a malignant bone cancer.
Epidemiologi
- Drbbar ffa europeer
- aget’s disease is rare in people less than 55 years of age, and the prevalence increases with age.
Symptom
- Mild or early cases of Pagets are asymptomatic
- Bone pain
- Paget’s disease affecting the skull may lead to loss of hearing.
Orsak
Unknown. Ev relaterat till virus infektion. Ärftligeht finns. gen mut i bla RANK
Patofysiologi
Initially, there is a marked increase in the rate of bone resorption in localized areas, caused by large and numerous osteoclasts (osteolys). The osteolysis is followed by a compensatory increase in bone formation induced by osteoblasts. This is associated with accelerated deposition of lamellar bone in a disorganized fashion. The resorbed bone is replaced and the marrow spaces are filled by an excess of fibrous connective tissue with a marked increase in blood vessels, causing the bone to become hypervascular. The bone hypercellularity may then diminish, leaving a dense “pagetic bone”, also known as burned-out Paget’s disease.
Diagnos
- Röntgen
- An elevated level of alkaline phosphatase in the blood in combination with normal calcium, phosphate, and aminotransferase levels
Behandling
- Bifosfanater, kalk , D-vitamin
- Calcitonin
Vad kan orsaka/bidra till spinal stenos?
- Spondylos, facettledshypertrofi.
- Hypertrofi av ligamentum flavum.
- Diskdegeneration med sänkt diskhöjd, inskränkning av utrymmet i neuroforamina samt diskbuktning in i spinalkanalen.
- Spondylolisthes, ”kotglidning”, på basen av minskad stabilitet i disk och facettleder som medför inskränkt utrymme för nervstrukturerna p g a kotornas positionsförändring i förhållande till varandra.
- Kongenitalt trång spinalkanal medför att toleransen för de degenerativa utrymmeskrävande processerna är mindre.
Vad har man för symptom vid central respektive lateral stenos i ländrygg?
Central
- Calaudication liknande. Central stenos ger oftast bilaterala symtom i nedre extremiteterna, eventuellt med sidodominans. Symtomen föreligger främst i samband med gång och stående och lindras i sittande position. Liggande position på sidan är i allmänhet smärtfri medan ryggläge kan utlösa symtom. Förkortad gångsträcka p g a successivt ökande symtom med smärta, domning, trötthetskänsla i benen och dålig styrsel ingår också i den klassiska symtombilden.
- Ev smärtlindring vid flexion a ryggen
- Distal ryggsmärta som strålar ner i gluteerna i samband med gång och stående, kan också vara orsakad av stenos.
- Aktiviteter med flexionsställning av ryggen kan ge ökad tolerans och uthållighet ex cykling, ryggsim, gång med hjälp av kundvagn eller gång i uppförsbacke.
Lateral - nervtoskompression
- Den laterala stenosen ger mer symtom av ischiaskaraktär d v s rizopathiliknande smärta som ibland kan vara ensidig. Smärtan försämras av aktivitet men kan även förekomma i vila. Strålar ut. Nedsatt känsel och försämrad motorik kan föreligga och patienten kan ha en positiv Lasegue.
Namnge fotens ben?
- Talus
- Calcaneus
- Naviculare
- Cuneiforme I-III
- Cuboideum
- Metatarsalben
- Falang proxmal, medial distal
- Sesamben
Vad heter leden mellan talus och tibia?
Talokruralleden - övre språngbensleden
Vad är typiskt för atros i talokruralleden?
- ovanligt
- ffa om man har varit med om trauna
- misstänkt hemokromatos om bilat.
Vad kan man ha för symtom/klinisk bild vid akillestendinit?
- Smärtor, svullnad och ömhet kring senan
- ev krepitationer
Vad orsakar ofta akillestendinit och hur behandlar du?
- Ofta relaterad till överansträngning
Behandling
- Akut/tidiga fall - immobilisering och vila ev gips, sekundärt smärtstillande och antiinflammatorisk medicin
- Krepitinerande peritendinit kan behandlas med heparin 3-4 dagar
- Kronisk tendinit: Avlsatning, antiinfl medicin, töjningsövningar ex explorering och avlägsnande av makroskopiskt påverkad sena
! man bör ej ge injektioner i senan pga risk för försvagning och ruptur
Vilka stadium kan man dela in akillestendinit i?
Stadium 1: Paratenoit. Smärta, svullnad, värmeökning och krepitationer.
Stadium 2: Paratenoit med tendino. Som 1 men öven förtjockning av senan.
Stadium 3: Tendinos. Kroniskt stadium med degenerativa områden och bristningar. Krepitationer saknas med förtjockningen är mer uttalad.
Vad har man för symptom/klinsik bild vid akillessenruptur?
Symptom
- Vid skada tillfället kan upplevas som ett slag eller en spark
- lokal smärta
- svaghet
Kliniskbild
- palpabel defekt
- med rörlighet vid kompression av vad muskeln saknas
Hur behandlar man akillessenruptur?
- sutur av senan - gips- klackförhöjning
- konservativ beh: gips i spetsfotställning sedan cirkulär gips sedan ortos. Större risk för re-ruptur
Vad är tennis leg?
- Ruptur av mediala gastrocnemicusbuken. Ger än mer proximalt belägen ömhet i jmf med alillesruptur. Behandlas emd smärtstillande och mobilisering.
Vad är calcaneusbursit? Symptom? Behandling?
- Bursit som kan uppstå på insidan eller utsidan av akillessenans infäste på calcaneus.
- Relaterat till tryck från olämpliga skor
- Behandling: Avlastning, inlägg. I nödfall excition av bursan.
Vad är calcaneodyni och vad orsakar det?
Innebär att hälenstrampdyan ömmar vid tryck, särskillt medialt främre. Benämns ibland pannikulit och trors bero på överbelastning. Ibland ses osteofyt = hälsporre
När når individen sin peak bone mass och vad påverkar det?
- Vid 20-30 års ålder
- Påverkas av: gener, träning, nutrition, östrogen
Vad finns det för riskfaktorer för osteoporos?
Starka - kvinnligt kön - läkemedel;kortison, levaxin översub - heriditet - sjukdomar Svaga - vitamin D-brist - lågt BMI - tidigt menopaus - rökning - överkonsumption av alkohol - malnutrition
Vad finns det för riskfaktorer för att drabbas av osteoporos fraktur?
- låg bentäthet
- tidigare lågenergi frakturer
- fall benägenhet
- ökad kroppslängd
- nedsatt syn
Vad är FRAX?
Socialstyrelsen rekommenderar användning av WHOs frakturriskkalkylator FRAX för ställningstagande till utredning och behandling. FRAX beräknar 10-årsrisken för osteoporosfraktur, som inkluderar klinisk kot-, handleds-, höft- eller överarm/axel-fraktur samt risken för höftfraktur enbart. 40-90 år.
Vad kan orsaka primär osteoporos?
– Postmenopausal (ofta hormonberoende)
– Senil, > 70 års ålder (ofta nutritionsbetingad, drabbar båda könen)
Hur påverkas benmassan med åldern?
Under uppväxttiden sker en nettobildning av ben, tills s k ”peak bone mass” har uppnåtts. Genetiska faktorer har störst betydelse för variationen i bentäthet mellan individer. Hos unga vuxna är det balans mellan bildning och resorption av ben. Därefter sker en årlig nedgång i bentäthet som accelererar till 1-2 % efter menopaus. Efter 65-årsåldern sker en lika stor förlust i bentäthet hos både män och kvinnor. Minskningen är lika stor i trabekulär som kortikal benvävnad.
Den accelererad benförlusten de första åren efter menopausen omfattar både kortikalt och trabekulärt ben. Den trabekulär benförlusten börjar dock ofta redan i unga år, vilket resulterar i att kvinnor efter menopausen oftast först utvecklar osteoporos i ryggkotorna (med stor andel trabekulärt ben) och några år senare i höften (som till större del innehåller kortikalt ben).
Varför kan påverka utvecklandet av senil osteoporos?
Åldersosteoporos beror på ärftliga faktorer, minskad koncentration av godnadhormoner, särskilt östrogen, samt i vissa fall på minskad bildning av D-vitamin, och minskat upptag av kalcium (ev malnutrition)
Vad orsakar sekundär osteoporos?
- Läkemedel: ex.glukokortikoider, cytostatika,aromatashämmare,antiepileptika,heparin, Levaxin översubstitution
- Sjukdomar : -endokrina -maligniteter-malabsortion-kroniska reumatiska sjd-njursvikt
Vad är T-score och Z-score?
T-score -jmft med unga vuxna (peak bone mass)
Z-score –jmft med åldersmatchade (används för att bedömma bentäthet hos yngre)
Vad är diagnoskriterierna för osteopeni, osteoporos och manifest osteoporos?
Normal benmassa Föreligger då bentätheten ligger över 1 SD under medelvärdet hos unga vuxna kvinnor i samma population.(T-score).
Minskad benmassa (osteopeni) Föreligger då bentätheten ligger mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population.
Osteoporos Föreligger då bentätheten är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population.
Manifest osteoporos : Föreligger då bentätheten är mer än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna kvinnor i samma population, samt en eller flera osteoporosfrakturer inträffat.
Vad har FRAX för svagheter?
–Tar ej hänsyn till ryggspecifika riskfaktorer (kot kompressioner)
–Ej för yngre
–Ej för tidigare behandlade
Du misstänker osteoporos. Hur ser din basala utredning ut? När ska man utreda vidare?
- Anamnes: Tidigare fraktur? Ärftlighet? Kost? Sjukdomar? Läkemedel? Rökning/alkohol? Sex hormoner (menopaus, sexuell funktion)? Tidigare operationer? Motion? Längd minskning? Smärtor?
- Använd FRAX
- Status: Allmäntillstånd, Gångförmåga, Kyfos
Dunkömhet över spinalutskott, Ortostatism
Förmåga att självständigt resa sig från stol, Balans, Längd, vikt - Provtagning
Hb
SR
S-kalcium
S-kreatinin och/eller S-cystatin C, för beräkning av eGFR
S-ALP - Ev ytterliggare provtagning vid misstanke om sekundär osteoporos:
El-, lever- och tyreoideastatus
Blodstatus inkl diff, S-Fe, TIBC
ALP, bilirubin, protein, blodglukos, S-elfores, Ca/joniserat Ca, 25(OH)-vitamin D, PTH, osteokalcin, S-kortisol, IGF-1, testosteron på män
Urinsticka för albumin, glukos och erytrocyter
Riktad provtagning om initiala prover och anamnes väcker misstanke i någon riktning. Kan gälla fosfat, PTHrp, tU-kortisol, tU-elfores, tU-Ca, B12, folat, LH, FSH, östradiol, prolaktin.
Uteslut sekundär osteoporos och malignitet i skelettet (myelom, metastaser) med röntgen innan diagnosen primär eller idiopatisk osteoporos sättes. - Om risken för osteoporosfraktur enligt FRAX är > 15 % bör patienten utredas med bentäthetsmästning. Patienter med kot- eller höftfraktur tillhör den högsta riskkategorin och bör alltid utredas. Vid annan osteoporosfraktur och bentäthet under T-score -2,0 SD samt FRAX > 20 % föreligger behandlingsindikation och vid FRAX över 30 % föreligger en hög prioritet för utredning och behandling.
Vilka blodporver vill du helst ta när det rör sig om osteomalci? Hur utreder man om man misstänker detta?
S-Ca ofta lågt (men normalt vid renal tubulär rubbning)
S-fosfat lågt
S-ALP högt, iso-ALP skelettfosfataser
tU-Ca mycket lågt
tU-fosfat lågt
Lågt 25-OH-vitamin D se)
PTH
Osteomalaci orsakar osteopeni/poros, d v s låg bentäthet på DXA (se nedan). Denna undersökning kan inte differentiera mellan osteomalaci och osteoporos.
Röntga långa rörben; fråga efter pseudofrakturer
Benbiopsi i höftbenskammen efter tetracyklininmärkning
Remittera till specialist!
Osteomalaci kräver ofta höga vitamin D doser och ska monitoreras noggrant.
Hur ser den icke-farmakologiska behandlingen ut vid osteoporos?
- Eliminera riskfaktorer
- Fallprofylax
- Träningsråd: sjukgymnast
- Smärtlindring (analgetika/akupunktur/TENS…)
När krävs osteoporos behandling vid kortisonbehandling? Ju ofta följer man upp`?
Peroral kortisonbehandling (Prednisolon >5 mg/dag i > 3 månader) . total tid so kurer räknas samman Bentäthet 1 ggr/år
Vad finns det för olika osteoporosbehandlingar att tillgå?
- Antiresorptiva
1) Bisfosfonater: Peroralt (Alendronsyra, Alendronat®)Intravenöst (Zolendronsyra, Aclasta®)
Effektiva: Ökar bentätheten och minskar kot-och höftfrakturer med ca. 35-40% för Alendronat och upp till 70% minskning i kotfrakturer för Zolendronsyra.Obs kräver rel god njurfunktion (GFR>35). Effekt sitter i upp till 1 år, viktigt om man vill bli gravid.
2) RANKL hämmare (Denosumab, Prolia®)
Blockerar RANKL och hämmar osteoklasternas utveckling, aktivitet och därmed benresorption•Ökar bentätheten och minskar frakturincidensen (höft -40%, kot -60%)•Biverkningar ovanliga. Hudinfektion•Ingen dosjustering krävs för pat med nedsatt njurfunktion
3) SERM (Raloxifen, Evista®): selektiva östrogenreceptormodulerare. minskar risken för kotkompressioner men ej andra frakturer.
Anabola
1) PTH analoger (Teriparatid, Forsteo®)
Stimulerar osteoblaster att bilda nytt ben, framförallt trabekulärtben. Minskar kotfrakturincidensen med 65% (medel/uttalad kompression med 90%!) Icke-vertebralafrakturer med 50%.
Anda LM
–Strontiumranelat(Protelos®)
Kalcium + Vitamin D för samtliga behandlingar: Lämplig substitutionsdos är för de flesta 500 mg kalcium (vid normal kost) och 800 IE D vitamin dagligen.
Vad kan behandling med bifosfanater ha för biverkningar?
- osteonekros i käken
- atypiska atraumatiska frakturer
Hur länge fortgår bifosfanat behandling vid osteoporos?
Läkemedelsverket rekommenderade 2007 att göra behandlingsuppehåll efter 5-6 års behandling med bisfosfonat.
Vad är OPG?
Hämmar RANK ligand utttrycks av ostoblasterna
Vid vilken ålder misstänker man sekundär osteoporos framförallt?
- kvinnor före 50
- män före 60
I vilken höjd slutar ryggmärgen?
L1
Vilka diffdiagnoser tänker du på när en patient söker för ryggsmärta?
- spinal stenos
- diskbråck
- spondylit
- tumör
- trauma
- lumbago
- lumbago-ischias
- ankyloserande spondylit
- spondyloistes
- diskbråck
- myelom
- osteoporos
- cauda equina syndrom
- degeneration
- Glöm ej även att det kan vara relaterat till UVI, hjärtkörlsjukdom, gynekologisksjukdom
Vad vill du få med i din anmnes när du har en patient framför sig som söker för ryggsmärtor?
- När började besvären?’
- Hur har det utvecklats sig över tid?
- Smärtans relation till ansträngning?
- Smärtans karaktär, utstrålning?
- Liknande besvär tidigare?
- Trauma?
- Arbetssistuation?
- Lindrande faktorer?
- LM?
- Dem tre F:en
- Andra symptom? feber, proböem att kissa, sensibilitetsrubbning?
- Heriditet?
- Tidigare malignitet
- Viktnedgång, feber, nattsvettningar
Hur lägger du upp din rygg undersökning vis smärtor i länd rygg?
- Inspektion: skolios, lordos. Gång.
- Stående: Tå/häl gång, nigsittning, benlängdsskillnad? Palpations ömhet- muskler och skelett? Rörlighet –> sidoskillnader?
Neurologisk undersökningi: Sensibilitet, bebinski, reflexer, grov kraft - Liggande: specifika tester Lasegues, SLR
- Misstanke om neurologisk påverkan: sfinkter funktion, bulbocavernosus
Hur lägger du upp din rygg undersökning vis smärtor i halsrygg?
- Inspektion: skolios, lordos. Gång.
- Stående: Tå/häl gång, nigsittning, benlängdsskillnad? Palpations ömhet- muskler och skelett? Rörlighet –> sidoskillnader?
Neurologisk undersökningi: Sensibilitet, bebinski, reflexer, grov kraft. I ben samt armar - Liggande: specifika tester Lasegues, kompression
Vad är spondylos?
- Röntegen ord för Degenration i ryggen. Ses på röntgen som Sänkning av disk höjd, ben pålagring på kotkropparna och atros i facettlederna. Bara för det finn på röntgen betyder det inte alltid att det är orsaken till patientens smärta.
Vad är diskbråck?
Diskens periferi eller vägg (anulus), som består av kollagenfibrer i flera lager och med olika sprickriktningar, omsluter en gel-lik kärna (nucleus). Före 20 års ålder är dessa strukturer elastiska och töjbara men därefter minskar vattenhalten successivt.
Patologisk diskdegeneration innebär tidigt en större förlust av vatten med disksänkning, sprickbildning och bildning av osteofyter runt omkring disken. Fibrerna i anulus spricker i olika grad radiellt, circumferent eller transversellt och sprickan kan vara partiell eller total genom hela väggen. Detta möjliggör för delar av diskkärnan att tränga ut genom diskväggen, antingen partiellt (protrusion) eller helt (extrusion). Ett nucleusfragment som helt knoppats av från diskväggen och blivit liggande fritt i spinalkanalen kallas sekvester (sekvestration).
Ryggsmärtan uppstår som följd av anulusskadan genom lokal excitation av nociceptorer (3). Nervrotssmärtan orsakas av en kombination av läckage av neurotoxiska ämnen från diskvävnaden och ett lokalt tryck mot nervroten.
Var är diskbråck vanligt?
Diskbråck är vanligast på de två nedre nivåerna i ländryggen - L4/L5 (vanligen med L5-rot symtom) och L5/S1 (vanligen med S1-rot symtom)
Vad har man för symptom/klinisk bild vid diskbråck?
- Insjuknandet kan vara plötsligt i samband med en aktivitet eller smygande med initialt enbart en ländryggvärk (lumbago). Denna kan sedan accentueras och efter några dagar åtföljas av en smärtutstrålning i benet (nedom knät) korresponderande till nervrotens dermatom.
- Bensmärtan accentueras ofta av sittande men också av ökat buktryck som exempelvis vid hosta eller toalettbesök.
- Symtomen lindras initialt bäst av att ligga, gärna på rygg med 90 graders flexion i höft och knän.
- Utöver smärta kan nervpåverkan ge en sensorisk störning motsvarande dermatomet och/eller en motorisk påverkan av myotomet (t ex pares av fotens extensor). Ett stort i ryggkanalen centralt beläget diskbråck kan orsaka ett s k cauda equina-syndrom. Detta innebär en påverkan av flera av de sakrala nervrötterna med motorisk och sensorisk påverkan av blås- och tarmfunktion som följd.
- Lumbalt diskbåck: sned uträtade lordos pga smärta
- Inskränkt rörelse omfång
- Neurologiska bortfall (ses sällan)
- Påverkad motorik ex vid smärthämning
- Reflexer kan falla bort eller försvagas
- pos straight leg raise test (finns även korsat då man får smärta från andra sidan). smärtor ska stråla nedom knö och helst uppträda innan 60 grader. Kan skärpas genom att man trycker i knät eller dorsalflexterar foten samt ber patient lyfta huvudet
- pos lasegues
Achiles reflexen är försvagad på vänster sida? Vilken nervrot e påverkad?
S1 påverkan - lämnar under S1
Patellarreflexen är försvagad på ena sidan. Vilken nervrot e påverkad?
L4 lämnar under L4
Stortåextension. vilken muskel? Vilken nervrot?
Extensor hallucis longus , L5
Var är L5 dermatomet?
Utsida lår, utsida -framsida underben, fotryggen
Plantarflexion av fot. Vilken muskel? Vilken nervrot?
Gastrocnemius , S1
