Endokrin Flashcards
Hur ser epidemiologin ut vid hypotyreos?
Primär hypotyreos drabbar 2-3 % av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.
Speciellt vanligt är att insjukna under och efter klimakteriet. Kvinnor efter förlossning löper också stor risk att insjukna
Vad finns det för olika sjukdomsstadier av hypotyreos?
“Subklinisk” hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4, T3 är normalt.
Ungefär 25 % i denna grupp kan ha lätta ospecifika symptom.
Lätt hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 sänkt.(Fritt) T3 normalt.
Lätta symtom.
Uttalad hypotyreos:
TPOAk oftast påvisbart. TSH förhöjt. (Fritt) T4 och T3 är sänkta.
Uttalade symtom.
Din patienten har: Trötthet Allmän känsla av att något är fel Depression Vad kan det va?
Tidiga symptom på hypotyreos
Vad kan man ha för symptom vid hypotyreos?
Trötthet
Depression
Allmän känsla av att något är fel
Senare, mer specifika symtom Uttalad trötthet Frusenhet Torr hud Obstipation Bradykardi Mental tröghet Ansiktssvullnad Håravfall
Vad tar du för prover när du misstänker hypotyreos?
- TSH tyreotropin
- fritt T4 tyroxin
- fritt T3 trijodtyronin
- Antikroppar mot tyreoidea: antityreoperoxidasantikroppar (TPOAk) – OBS: finns hos 10-15 % av normal frisk kvinnlig population, är en markör för autoimmunitet och stödjer hypotyreosdiagnosen, men är ej sjukdomsalstrande. Finns hos ca 90 % av hypotyreospatienter.
När ska man erhålla behandling vid förhöjt TSH?
I uttalade fall med typiska symtom är diagnosen lätt att verifiera med analys av TSH och ev (fritt) T4:
- Högt värde på TSH (> 10 mU/L) bekräftar diagnos.
- Mycket lågt värde på (fritt) T4 (under omkring 6-7 pmol/L, metodberoende) bekräftar att sjukdomen är uttalad, se nedan.
- I uttalade fall behövs ej komplettering med TPOAk.
Lätta fall med oklara symtom:
- TSH > 10 mU/L: Bör erhålla tyroxin då risken för insjuknande i hypotyreos är stor. Indikationen stärks om TPOAk är klart förhöjt.
- TSH 4- 10 mIE/L och inga symtom: ny labbkontroll om ½ till 1 år
- TSH 4-10 mU/L och ospecifika symtom: Denna lätta förhöjning kan ses vid lätt/uppseglande hypotyreos, men också i konvalescensen efter annan icke-tyreoideasjukdom (t ex influensa, pneumoni, infarkt). Upprepa provet efter 6-12 veckor, med komplettering med TPOAk. Om fortfarande förhöjt TSH, och speciellt om TPOAk kan påvisas, kan det vara motiverat att provbehandla med tyroxin i 6 månader (vid endast lätt TSH-förhöjning: förslagsvis 25 µg dagligen första 4-6 veckorna, därefter labbkontroll och ev ökning till 50 µg dagligen i totalt 6 månader, dosen justeras utifrån labbkontroller) om patienten har symptom (även ospecifikt, som trötthet). Förhöjt serumkolesterol och/eller struma stärker behandlingsindikationen. (*4,0 eller gällande övre referensgräns).
Du har konstaterat att din patient lider av hypotyreos. Vad bör du tänka på innan start av levaxin behandling och vad ge du för information till patienten?
Före terapi skall patienten informeras om sin sjukdom, att det kan ta upp till 6 månader innan hon är helt återställd, och att behandlingen sannolikt är livslång. Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skydda sig för graviditet till dess tyroxindosen är inställd. Därefter inga hinder för graviditet eller amning. Observera att samtidig binjurebarksvikt kan föreligga binjurebarkssvikt kan ge en lätt TSH-stegring. I de fall det kan misstänkas måste det uteslutas (S-kortisol) och behandlas innan tyroxinbehandling påbörjas. Upptrappning sker långsamt, kardiovaskulära sjukdomar kan förvärras om upptrappningen sker för snabbt. Laboratoriekontroll: TSH veckan före planerad dosökning.
Vad kan översubstitution med levaxin ge för följder i längden?
Översubstitution innebär i längden en ökad risk för osteoporos, förmaksflimmer och hjärtsjukdom.
Din patient heter Maria, hon har levaxin behandlad hypotyreos och kommer till dig för åb. Labb prover inför besöket visar Högt TSH med normalt fritt T4. Hur kan du tolka detta?
Sannolikt dålig compliance. TSH reagerar mer långsamt, på 1-2 månader, till skillnad från fritt T4 som ställer in sig på några dagar. En patient som slarvat med medicineringen men börjat ta medicinen regelbundet igen inför läkarbesöket får således en sådan här bild
Din patient heter Helena, hon har levaxin behandlad hypotyreos och kommer till dig för åb. Labb prover inför besöket visar Pressat TSH med normalt fritt T4. Hur kan du tolka detta?
Lätt översubstitution. Kan också vara patient som övermedicinerar emellanåt men följt ordinationerna inför läkarbesöket.
Vad kan orsaka struma?
Tumör Hereditära faktorer Hypo-/hypertyreos Inflammatoriska tillstånd (tyreoidit) Läkemedel (litium, amiodaron m fl) Endemisk jodbrist (globalt sett vanligaste orsaken till struma)
Vad kan man få för symptom vid struma?
I många fall inga symtom alls
Obstruktiva symtom - Förekommer särskilt vid substernal struma och ger andnöd i liggande eller i samband med stress och fysisk ansträngning. Intrathorakal struma kan orsaka besvär som ibland kan misstolkas som astma.
Obehag vid sväljning
Venös kompression
Heshet (recurrenspares förekommer men är ovanligt vid benign struma)
Du ser i tidboken att din nästa patient har bokat tid pga förstorad sköldkörtel. Vad är viktigt att få med i anamnesen när du träffar patienten?
Hur länge har förändringen funnits?
Förändring över tid? – Hastig tillväxt kan orsakas av blödning eller cystformation. Var medveten om att tyreoideacancer inte sällan tillväxer långsamt och kan ha funnits under lång tid!
Lokala symtom?
Generella symtom? – Över-/underfunktion av ämnesomsättningen (ovanligt).
Röstpåverkan? – Påverkan på n. recurrens.
Hereditär belastning? – Medullär cancer, MEN 2a,b.
Strålexposition mot halsen? – Ökar risken för malignitet.
Din patient har sökt tid hos dig pga av förstorad sköldkörtel, vad är viktigt att få med i status? Vilka prover/undersökningar ingår i din utredning?
Inspektion
Knöl? – Be patienten svälja!
Asymmetri?
Halsvenstas? – Pemberton´s tecken: Ansiktsrodnad, vida halsvener när ena armen lyfts över huvudet.
Palpation:
Solitär knöl? Läge, konsistens, avgränsbarhet, ömhet? – Konsistensen är inget tillförlitligt mått då maligna tumörer ibland kan vara relativt mjuka och benigna knölar kan vara förkalkade och hårda. Ömhet talar för inflammatorisk process, maligna knölar är sällan ömma.
Lymfnoder: Submandibulärt, framtill, lateralt, supraklavikulärt? – Förstorade lymfkörtlar talar starkt för malignitet.
Blodprover TSH Fritt T4, (fritt T3) TPO-ak (tyreoidit) TRAK (tyreotoxikos) CRP (subakut tyreoidit) (Calcitonin – vid hereditet för medullär tyreoideacancer)
Nodulärförändring: Finnålspunktion
Ultraljud
Heshet: ÖNH konsult
Din patient har en knöl i tyroidea. Det kan vara många olika anledningar till vfr man har en knöl. Man kan dela in det i neoplastiska och icke neoplastiska. Vad ingår i de olika grupperna?
Icke neoplastiska resistenser
Hyperplastiska - Kolloidnoduli
Inflammatoriska - Tyreoiditer (akut, subakut, kronisk, fibroserande)
Benigna cystor
Neoplastiska resistenser
Benigna neoplasier
- Adenom
Maligna neoplasier
- Primära carcinom (papillär, follikulär, medullär, anaplastisk)
- Sekundära carcinom (t ex lymfom, metastas)
Den basala utredningen vid knöl i tyreoidea innefattar?
anamnes
klinisk undersökning
analys av tyreoideahormoner
ultraljudsundersökning och cytologi av resistensen
Din patient har en knöl i tyroidea. Vilka uppgifter och fynd som ökar sannolikheten för malign genes?
Hård, oregelbunden och fixerad resistens
Förstorade regionala lymfkörtlar på halsen
Knöl i tyreoidea och samtidig dysfagi eller heshet
Nyupptäckt knöl hos individ yngre än 16 år eller över 60 år
Manligt kön
Anamnes om exposition för radioaktiv strålning mot halsregionen, speciellt i barn- eller ungdomsåren
Hur reglerar kroppen kalcium nivån?
Receptorer i paratyroidea känner av koncentrationen av joniserat (fitt kalcium). Låg nivå stimulerar utsöndring av hormonet PTH som:
- ökar reabsorptionen av kalcium i urinen
- stimulera bennedbrytning
- ökad aktivering av aktivt vitaminD –> ökat upptag i tarmen.
Vad är kalcitonin?
Hormon som bildas i tyroideas C-celler ock utsöndras vid stigande kalcium. Osteoklasterna har receptorer för detta hormon som psv hämmar bennedbrytning.
Hur tolkar du:
Högt kalcium, högt PTH =
Högt kalcium, lågt PTH =
Lågt kalcium, högt PTH =
Lågt kalcium, lågt PTH =
Högt kalcium, högt PTH = primär hyperparatyreoidism
Högt kalcium, lågt PTH = hyperkalcemi av annan orsak
än primär hyperparatyreoidism
Lågt kalcium, högt PTH = sekundär (kompensatorisk)
hyperparatyreoidism
Lågt kalcium, lågt PTH = hypoparatyreoidism
Vad kan man få för symptom vid hyperkalcemi?
- trötthet
- obstipation
- depression/nedstämdhet
- tidigare njursten
- förvirring
- törst
- stora urinmängder
- somnolens/koma
- EKG- förändringar med risk för arytmier
- minnespåverkna
- frakturer
Vad kan orsaka hyperkalcemi?
Primär hyperparatyreoidism
Maligna sjukdomar - paratyreoideahormonrelaterad
peptid (PTHrP)
Utbredd osteolys sekundär till metastasering
Läkemdel: Litium: Ger snart efter insättandet lätt förhöjning av P-Ca och S-PTH och på sikt paratyroideahyperplasi/adenom. Tiaziddiuretika: lätt förhöjt p-Ca.
Teritiär hyperparatyroidism
Tyreotoxikos
Hypervitaminos D: Ökad tillförsel (intoxikation)
Ökad endogen syntes
Sarkoidos, Andra granulomatoser
Mjölk-alkalisyndromet
Familjär hypokalciuris k hyperkalcemi
Immobilisering: Unga, växande individer
Tillstånd med hög skelettomsättning
Vad orsakar primär hyperparatyreodism?
- adenom
- hyperplasi
Varför kan man få hyperkalcemi vid sakroidos?
Vid sarkoidos kan hyperkalcemi uppträda i
10-30% av fallen och beror på en ökad endogen
syntes av den aktiva D-vitaminmetaboliten i aktiverade
makrofager. Till skillnad från andra hyperkalcemiformer
är denna känslig för steroider.
Vad är Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)?
Är ett autosomalt dominant ärftligt tillstånd. I dessa fall
beror hyperkalcemin främst på ökad renal reabsorption
av kalcium. Till skillnad från vid hyperparatyreoidism är
serumkoncentrationen av PTH som regel inte förhöjd och urinkalciumutsöndringen är vanligen låg (under 4 mmol/dygn). Orsaken till FHH är mutationer i kalciumreceptorn på paratyreoideacellerna. Denna mutation leder till en ändrad “set-point” på paratyreoideacellerna, vilket medför att individen helt enkelt får en genetiskt betingad förhöjning av kalciumnivån. Detta tillstånd anses inte behöva behandling, eftersom det inte ger symtom och inte heller ökar risken för annan sjukdom.
Proverna kommer tillbaka, visar på förhöjt p-Ca. Hur vill du gå vidare?
- Vad tar patienten för LM? Vid påvisad hyperkalcemi utsätts eller dosreduceras omedelbart eventuell behandling med aktivt vitamin D.
- Beställer S-PTH
samt ev fosfat, ALP, kreatinin, Na, K
PTH ligger inom normal området. Vad talar Lågt tU-Ca (< 4 mmol/l) samt hyperkalcemi för?
Familjär hypercalciurisk hyperkalcemi
PTH ligger inom normal området. Vad talar Högt tU-Ca (> 10 mmol/d) och hyperkalcemi för?
talar för annan genes än pHPT, i riktning mot malignitet, sarkoidos och vitamin D intoxikation.
Hur ser fosfat ut vid PTH`?
Lätt sänkt
Din patient har hypercalemi. Du har beställt ett ALP. Hur tänker du när du ska tolka ditt ALP värde?
Lätt förhöjt P-ALP ses ofta vid pHPT men värden över 6-7 ukat/L kan stärka misstanke om malignitet.
När kan det vara av värde att studera S-PTHrP (PTH relaterad peptid) i en hyperkalcemi utredning?
Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
Vad innebär sekundär HPT? Hur behandlar du det?
Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos personer med vitamin D-brist (vanligast hos äldre, och hos personer med täckande klädsel), vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns “sekundär hyperparatyroidism”.
Aktivt vitamin D
Kalcium
Vad är tertiär HPT?
Vid vitamin D-tillskott efter uttalad vitamin D-brist, vid läkning av celiaki respektive efter njurtransplantation hos patient med sekundär hyperparatyroidism kvarstår ibland hyperplasi och överfunktion i paratyroidea under lång tid vilket kan leda till hypercalcemi med förhöjt S-PTH, s k tertiär HPT. Eventuellt calciumtillskott och behandling med aktivt vitamin D bör då tas bort men tillskott av cholecalciferol (vitamin D3) kan fortsätta. Ibland blir paratyroideakirurgi nödvändig.
Din patient berättar att hon varit förstoppad en längre tid, känner sig även nedstämd. Du misstänker att din patient har hyperkalcemi. Vad är viktigt att utvärdera i sin status och anamnestagning?
- Föreligger njursten i anamnesen eller synlig på röntgen buköversikt?
- Är njurfunktionen påverkad? (sänkt GFR?)
- Hypercalciuri? (tU-Calcium > 7,5 mmol/d)
- Föreligger centralnervös påverkan? (Nedstämdhet? Minnessvårigheter?)
- Har patienten diffus skelettvärk? Är P-ALP förhöjt?
- Föreligger osteoporos? (Genomgångna frakturer? Låg bentäthet i ländrygg, höft och/eller underarm?)
- Hypertoni och ev hjärtsvikt?
- Kan MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II uteslutas? Diagnosen bör övervägas särskilt om pat är under 50 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.
Hur behandlar du vitamin D-inducerad hyperkalcemi?
Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi ges rehydrering och eventuellt infusion av zoledronsyra eller pamidronsyra i dos anpassad efter njurfunktion (se FASS). Alternativt ges prednisolon 20 mg per dag till normaliserad S-Calciumjonaktivitet. Ev kalcium tillskott utsätts. Vit D utsätts eller dos reduceras.
Hur behandlas primär HPT?
Ännu saknas rutin för medicinsk behandling. Bisfosfonatbehandling (ex infusion zoledronsyra) kan ge kortvarig liten kalciumsänkning. Kalcitonin (Miacalcic) i kontinuerlig infusion 1 IE/kg kroppsvikt/timme ger kortvarig effekt (ett par dygn, endast medan infusion pågår) som ibland utnyttjas för att optimera patientens status inför parathyroideakirurgi. Cinacalcet (Mimpara) är ett calcimimetiskt peroralt preparat som visat god kalcium- och PTH-sänkande effekt med ringa biverkningar vid primär hyperparatyroidism.
Exstirpation av den förstorade paratyroideakörteln (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
Vad är det för framtida nytta med att som patient genomgå kirurgi vid primär HPT?
ökat välmående, minskad risk för njurskada, njursten, fraktur, kardiovaskulär sjukdom
Varför börjar det sticka vid munnen när man hyperventilerar?
Ger alkalos –> hypokalcemi
Vad innebär en akut hyperkalcemi?
Uttalad hyperkalcemi kan ge påverkan på CNS med depressivitet, trötthet, anorexi och minskat vätskeintag, och samtidigt renal påverkan med försämrad koncentrering av primärurinen, vilket ofta leder till eskalerande dehydrering.
Störningar i elektrolytbalansen följer ofta med förlust av natrium, kalium och magnesium.
Äldre människor är mer känsliga för hyperkalcemi än yngre, och en hyperkalcemisk kris kan hos äldre utvecklas redan vid P-Ca 3,0. Akut remiss till sjukhus bör därför övervägas vid P-Ca 3,0 och däröver.
Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast pHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer. Utredningen kan initialt fokuseras på S-PTH, P-Kreatinin, Natrium, Kalium, ALP med akutsvar utöver anamnes och status.
UTTORKADE
Hur behandlar du en hyperkalcemisk kris?
Rehydrering med 3-5 liter NaCl 9 mg/ml eller liknande första dygnet, då rehydrering kan sänka P-Ca väsentligt. Ev bisfosfonat (zoledronsyra 4 mg i.v.) som tillsats i en av NaCl-enheterna. Ev Mimpara eller kalcitonin.
IVA??
I buschen : injektion fosfat
Berätta kort om binjurebarkscancer?
Binjurebarkscancer indelas efter kliniska symtom i “functioning” (funktionella) och “non-functioning” (icke-funktionella) tumörer.
Funktionella tumörer
Ca 50%. Leder till ökad utsöndring av steroidhormoner; glukokortikoider, mineralkortikoider, androgener; samt mer sällan steroidprekursorer, t ex progesteron, 11-deoxykortikosteron och 11-deoxykortisol. Följden blir kliniska bilder som kan simulera andra tillstånd, såsom Cushings eller viriliserande syndrom.
Vad kan man ha för symptom vid binjurebarkscancer?
Funktionella tumörer Cushings syndrom (överproduktion av kortisol) föreligger hos 30-40 % av patienterna:
Centripetal fetma Muskelsvaghet, muskelatrofi Hudatrofi, striae, blåmärken Svår akne Hypertoni Glukosintolerans Dysmenorré/amenorré hos kvinnor Osteoporos Sömnbrist, kognitiv störning Hypokalemisk alkalos och perifera ödem ses vid sprid sjukdom
Viriliserande syndrom hos kvinnor (överproduktion av androgen och dess metaboliter) ses hos 10-15 %:
Akne
Oligo-/amenorré
Abnormt ökad ansikts- och kroppsbehåring
Hirsutism (ökad kroppsbehåring av manlig typ hos kvinnor)
Mörk röst
Feminiserande syndrom hos män (överproduktion av östrogen) föreligger hos 3-5 %:
Gynekomasti
Conns syndrom (överproduktion av mineralkortikoiden aldosteron) ses hos ≤ 1 %:
Hypertoni
Hypokalemi (orsakar ofta muskelkramp och svaghet)
Metabol alkalos
Blandsyndrom förekommer ofta, t ex Cushings syndrom/viriliserande syndrom ses hos 12-18 % av patienterna.
Icke-funktionella tumörer
- Ofta asymtomatiskt binjureincidentalom vid CT/MRT
- Viktminskning, trötthet, lätt illamående eller andra cancersymtom
- Palpabel tumör i buken
- Ihållande buksmärtor i övre buk, flank- eller ryggsmärtor
- Känsla av uppkördhet/tyngdkänsla i buken
- Sällan tecken på binjurebarksinsufficiens
Det finns en misstänkt förändring i ena binjuren. Hur utreder du?
När ett binjureincidentalom upptäcks måste alltid binjurecancer uteslutas. En binjurebarkscancer visualiseras som en ensidig, oregelbunden, stor tumörförändring i binjuren.
Blodprover tas och DT buk-thorax utförs. Vid misstanke om binjuretumör tas kompletterande hormonprover och remittering till en universitetsklinik för bedömning på MDK (multidisciplinär konferens). Det är viktigt att identifiera kortisolproducerande tumörer inför eventuell kirurgi.
Man bör inte ta biopsi från en binjuretumör p g a risken för spillning av cancerceller från en eventuell binjurebarkscancer, vilket omöjliggör en radikal kirurgi.
Hur ser prognosen ut vid binjurebarkscancer?
Recidiv upp till 10 år efter radikal operation är vanligt förekommande. Även metastasering till lever, lungor, lymfkörtlar och skelettet kan uppkomma. Livslång uppföljning är därför viktig.
När misstänker du sekundär hypertoni?
Och vad kan orsaka sekundär hypertoni?
Debut vid ung ålder. Svår behandlad. Möjlig specifik anledning ex hypertyreos elr cushing. Om anammesen ger misstanke.
Endokrinasjukdomar Hypertyreos Cushing Primär aldosteronism Feokromocytom Eklampsia/grviditetshypertoni
Renoparenkymal sjukdom
Glomerulonefrit
Polynefrit/dysplasi
Cystnjure
Renovaskulärsjukdom
Ppiller
Laktris missbruk
Coracatio aorate
Vad kan orsaka primär binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom)?
- autoimmun adrenalit (90%) v fallen i västvärlden, ensamt eller som del i autoimmuntpolyglandulärt syndrom typ 1 elr 2
- Infektion: AIDS, tuberkulos
- Adrenoleukodystrofi
- Bilaterala binjure blödningar (antokoagulantia?)
- Metastaser
- Läkemedel som hämmar kortisolproduktionen
- trombos
- sepsis
- Medfödda orsaker
Vad gör binjurarna?
I barken bildas glukokortikoider, mineralkortikoider (aldosteron) och androgener. I märgen bildas katekolaminerna andrenalin och noradrenalin.
Vilka zoner finns i binjurebarken?
G o Find Rex
Make Good Sev
Zona glomerulosus, fasiculata och reticularis
Mineralkortikoider, glukokortikoider, androgener
Vad kan ske om man äter väldigt mycket lakrits?
Kortison (aktivt) inaktiveras av enzymet 11- beta-hydroxisteroiddehydrogenas till Kortison (inaktivt). Äter man mycket lakrits hämmar enzymet och kortison kan då binda till mineralkortikoidreceptorn i njurarna och ger då en bild som vid aldosteron överskott med hypertoni och hypokalemi.
Beskriv hypotalamus-hypofys-binjure axeln`?
Hypotalamus utsöndrar ADH och CRH som stimulerar hypofysen att utsöndra ACTH vilket i sin tur stimulerar binjuren som producerar kortisol och aldosteron som svar. Kortisol har en negativ feedback på hypofys och hypotalamus nivå.
