Rétrécissement aortique Flashcards
Définition ?
= obstruction à l’éjection du VG (au niveau de la valve aortique ++)
Étiologies ?
> RA congénital : bicuspidie ++ (entre 30 et 65 ans)
= généralement bien toléré pendant la jeunesse mais qui entraine un RA adulte (rechercher anévrisme associé)
> RA acquis :
- post-rhumatismal = rare, associé à IA + atteinte mitrale (RM + IM)
- dégénératif (maladie de Monckeberg) = +++ > 70 ans, cause la plus fréquente de RA, dépôt de calcifications à la bases des valvules qui deviennent rigides
Conséquences HD ?
> Gradient de pression ventriculo-aortique :
G normal pendant l’éjection : faible entre 2-5 mmHg
Si obstacle => PVG > PAo avec gradient de pression
Serre quand atteint 40 mmHg
> Hypertrophie pariétale : Augmentation des PVG = augmentation des contraintes pariétales qui diminue la performance systolique
- initialement conservée grâce à l’hypertrophie ++ qui compense la PVG et normalise les contraintes
- après années, myocarde qui perd ses propriétés contractiles avec diminution de la fonction systolique
+/- ischémie myocardique (angor d’effort)
> Dysfonction diastolique : altération de la compliance du à l’hypertrophie pariétale + ralentissement de relaxation
=> aboutit à une augmentation PDVG = congestion pulm
Clinique ?
Longue période asymptomatique ++ avant RA serré
PV en jeu quand les symptômes apparaissent
Triade : angor d’effort, syncope d’effort et dyspnée d’effort
Auscultation : souffle au foyer aortique, systolique, intense, râpeux irradiant dans le cou (abolition B2 si serré calcifié)
Palpation : frémissement palpatoire, choc de pointe
Complications ?
- IC
- FA (mal tolérée car perte de la systole atriale)
- Trouble de la conduction
- Mort subite (RA serré symptomatique)
- EI
+ rare : hyperexcitabilité ventriculaire, embolies calcaires systémique
Examens complémentaires ?
> Rx thoracique : peut être N ++ (ou dilatation VG, cardiomégalie, surcharge pulmonaire si RA évolué)
> ECG : N si peu évolué, sinon HVG, HOG, trouble de conduction (BBG, BAV), trouble du rythme (FA)
> ETT +++ : examen clé
- Dg = valve remaniée, calcifiée, sigmoïdes peu ouverts
+ vitesses augmentées
- Degré de sévérité = Vmax > 4 m/s en cas RA serré (N à 1)
+ mesure du gradient de pression VG-Ao
+ mesure de la surface valvulaire aortique < 1 cm2
- Retentissement indirect : au niveau du VG (HVG, dilatation, altération FE), du DC, VD (PAP haute si évolué)
- Éliminer une autre atteinte valvulaire + mesurer la taille de l’aorte (bicuspidie ++)
> Coronarographie : éliminer une atteinte coronaire en préopératoire si
- > 40 ans chez l’homme et si femme ménopausée
- si FR coronarien, angor d’effort ou signes d’IC quelque soit l’âge
Critères de RA serré ?
- Vmax > 4 m/s
- Gradient VG-Ao > 40 mmHg
- Surface aortique < 1 cm2 ou < 0,60 cm2/m2
TTT ?
> Remplacement valvulaire chirurgical sous CEC :
- prothèse mécanique (anti-coag à vie AVK, longue durée, chez sujet jeune ++)
- prothèse biologique (durée de 10-15 ans, si > 65 ans ++)
> Valvuloplastie percutanée : dilatation du RA avec ballon à partir d’un point de ponction fémoral, re-sténose fréquente
Amélioration transitoire d’un patient inopérable ou pour chirurgie EC contre indiqué par le RA
- TAVI : implantation percutanée d’une valve aortique, sujet atteint de RA inopérable, risque chirurgical prohibitif de CEC mais avec un gain fonctionnel si correction du RA
Indications de TTT ?
> RA serré symptomatique : chirurgie ++
> RA serré asymptomatique : surveillance si FEVG normal, chirurgie si absence d’élévation ou chute de la TA lors de l’épreuve d’effort
> RA avec dysfonction systolique VG : (< 35%) bas débit, faible gradient de pression VG-Ao ++
risque opératoire + élevé, pronostic + mauvais mais pire si non opéré (ETT sous dobu pour évaluer la réserve)
Si réserve contractile : opération sinon à discuter
