Insuffisance mitrale

Question 1

Définition ?

Answer 1

= défaut d’étanchéité de la VM entrainant un reflux de sang du VG vers OG au cours de la systole

Question 2

Classification IM par Carpentier ?

Answer 2

Type I : valves dans le plan de l’anneau, jeu valvulaire normal (perforation, fentes ou IM fonctionnel)
Type II : au moins une valve au-dessus de l’anneau, jeu valvulaire éxagérée ++ (IM dystrophique avec prolapsus)
Type III : au moins une valve sous le plan de l’anneau, jeu valvulaire restrictif (IM post-rhumatismal, ischémique)

Question 3

Étiologies ?

Answer 3

> IM rhumatismale : rare associé à RM + atteinte aortique, restrictive de type III

> IM dystrophique : fréquente ++, type II

• myxoides = maladie de Barlow, excès de tissu, redondante avec excès de mobilité, prolapsus
• fibroélastiques = + fréquent, sujets âgés et homme, pas d’excès de tissu, mais rupture de cordage (valve post)

> IM sur EI : sur lésion préexistante ++, rupture de cordage (type I), perforations (type I) surtout valve antérieure

> IM ischémique : en aigu du à l’infarctus avec rupture de pillier ou chronique avec remodelage du VG (IM fonctionnelle type I, traction des cordages, type III)

Question 4

Causes des IM aiguës ?

Answer 4

• Rupture de cordages
• Rupture de pillier
• Dysfonction de pallier ischémique
• Perforation par EI

Question 5

Conséquences HD ?

Answer 5

En aval :

• surcharge diastolique du VG (dilatation)
• altération de la contractilité

En amont :

• élévation de pression OG = HTAP (IM aiguë)
• en chronique, OG s’adapte avec PAP normale, HTAP si volume régurgité devient trop important

Question 6

Clinique ?

Answer 6

Dyspnée d’effort ++ lente et progressive qui peut aller jusqu’a l’OAP en aiguë

Palpation : frémissement + choc de pointe
Auscultation : souffle holo-systolique de régurgitation, au foyer mitrale (apexo-axillaire), jet de vapeur, doux, irradiant vers l’aisselle

Question 7

Examens complémentaires ?

Answer 7

> ECG : reste longtemps normal, HOG, HVG, FA, voire HVD avec HTAP si évolué ++

> Rx thoracique : normale si IM minime ou modérée, cardiomégalie, dilatation OG, signes d’HTAP (dilatation AP, lignes de Kerley, oedème alvéolaire)

> ETT : examen clé ++

• Dg = signal doppler holosystolique en arrière du plancher mitral
• Mécanismes (classif de Carpentier), ETO si EI
• Sévérité = quantification de la régurgitation avec VR et SOR
• Appréciation du retentissement indirect
• Vérification des autres valves

> Coronarographie = // indications que dans RA ++
Ventriculographie : calcul de la fraction régurgitante

Question 8

Grades de sévérité à l’ETT ?

Answer 8

Grade I : minime = SOR < 20 mm2; VR < 30 mL
Grade II : modérée = SOR 20-29; VR 30-44 mL
Grade III : importante = SOR 30-39; VR 45-59 mL
Grade IV : massive = SOR > 40; VR > 60 mL

Question 9

Grades de la fraction régurgitante à la ventriculographie ?

Answer 9

FR = volume éjecté dans l’OG / FEVG

IM minime FR < 20%
IM modérée FR 20-40%
IM importante FR 40-60%
IM massive FR > 60%

Question 10

Complications ?

Answer 10

• EI
• Trouble du rythme (FA, flutter atrial : peut entrainer une décompensation, favorisés par dilatation OG)
• IC
• Complications thrombo-emboliques ( de l’OG, embolie périphérique, favorisée ++ par FA)

Question 11

TTT : possibilité

Answer 11

> Plastie reconstructrice +++ (respecte l’appareil sous valvulaire, moindre risque)

> Remplacement valvulaire (valve + sous-valvulaire) si impossibilité de la plastie

• mécanique
• biologique

> TTT médical :

• poussée IC (diurétique, vasoD, digitaline si FA)
• TTT de l’OAP ou du choc
• anticoagulation orale si FA

Question 12

Indications thérapeutiques ?

Answer 12

IM aigue mal tolérée : chirurgie

IM chronique importante (grade III ou IV) symptomatique :

• chirurgie (plastie ++)
• si plastie non réalisable, RV si FEVG > 30%
• sinon TTT médical +/- transplantation

IM chronique importante asymptomatique :
- chirurgie (plastie ++) si retentissement sur VG
(DTS > 40mm, FE < 60%, PAP élevée, FA associée)
- sinon surveillance ETT tous les 6 mois