RETINOPATÍA DIABÉTICA Flashcards
GENETICA
TIMP1 - COL4A3 – MMP9
RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA
Presencia de cambios vasculares intraretinianos sin tejido fibrovascular extrarretiniano.
- LEVE: Microaneurismas
- MODERADA: + Microaneurismas pero < que severa
- SEVERA: Cualquiera de las siguientes
> 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes
Arrosaramiento venoso en 2 cuadrantes
IRMAS en 1 o + cuadrantes
RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
Isquemia induce Neovascularización, hemorragia vítrea o preretiniana.
- Temprana
- Alto riesgo
- Avanzada
EDEMA MACULAR DIABÉTICO CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO
Presente cuando los criterios mínimos de severidad para edema macular se cumplen.
- Riesgo aumenta con años desde DX de DM y con edad (aumenta luego de la pubertad).
- Exposición a hiperglicemia por largos periodos Cambios bioquímicos y fisiológicos Daño endotelial.
CAMBIOS CAPILARES EN EMD
Pérdida de pericitos y engrosamiento de MB Oclusión capilar, NO perfusión retiniana: Descompensación de la función de barrera endotelial fuga de suero y edema retiniano.
DE QUE DEPENDE LA PROGRESION DEL EMD
P sistémica, concentración de lípidos en sangre y niveles de glucosa.
INDICADORES DE RD AVANZADA
- Nefropatía diabética avanzada y anemia son indicadores de RD avanzada.
- Enfermedad oclusiva severa de la A. Carótida Exacerba RDP.
ASOCIACION EMBARAZO Y RD
- Embarazo empeora retinopatía.
CAUSAS DE Pérdida de visión en RD:
Edema macular, isquemia macular, papilopatía diabética, secuelas de NV por isquemia (hemorragia vítrea, DR traccional, glaucoma neovascular).
RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA LUGAR
Limitada a la retina y no debajo de la ILM.
HALLAZGOS RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA
- Microaneurismas. (AF: focos punteados de hiperfluorescencia).
- Áreas de no perfusión capilar.
- Infartos en CFN (manchas algodonosas).
- IRMAS: Anormalidades Microvasculares Intrarretinianas.
- Hemorragias intrarretinianas en punto o mancha.
- Edema retiniano.
- Exudados duros (lipoproteínas precipitadas). – se acumulan en plexiformes interna y externa.
- Anormalidades arteriolares.
- Dilatación y arrosaramiento-cuentas en venas.
Puede causar pérdida de visión por: Edema macular, isquemia macular
CLASIFICACION EMD
o FOCAL: Áreas focales de fuga de fluoresceína por lesiones capilares como microaneurismas. Se puede asociar a exudados duros.
o DIFUSO: Fuga capilar extendida en retina, con ruptura de BHR barrera hematoretiniana y acumulación de fluido cistoideo en la macula perifoveal (edema macular cistoide)
MANEJO DE EMD ANTES O DESPUES FACO
Es preferible tratar el EMD antes de la FACO para no potenciar la progresión de la retinopatia y del EMD luego de la cx.
RIESGO DE PROGRESION RDNP SEVERA A RDP
RDNP severa tiene riesgo de progresión a RDP a 1 año de 45%.
TTO EMD
Manejo farmacológico (Triamcinolona subtenon o IV, inyección intravítrea de corticoides-dexa y fluocinolona), fotocoagulación láser y vitrectomía pars plana (si hay evidencia de tracción hialoidea posterior – evidencia no tan clara).
EDEMA MACULAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO según ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Edema retiniano dentro de las 500 um del centro de la macula.
- Exudados duros dentro de 500 um del centro
- Engrosamiento > 1 AD si está localizada a 1DD o < del centro de la macula
EA FOTOCOAGULACION EN EMD
o Escotoma paracentral.
o Aumento transitorio en edema/disminución en AV
o Neovascularización coroidea.
o Fibrosis subretiniana.
o Expansión de cicatriz de fotocoagulación.
o Quemaduras foveolares.
RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA CLASIFICACION
Según proliferación: temprana, alto riesgo o avanzada.
Localización de la proliferación neovascular puede ser en el disco o en cualquier parte.
o RDP ALTO RIESGO: 3 de 4: Presencia de HV o preretinal, presencia de nuevos vasos, localización de los vasos en o cerca del NO, extensión moderada o severa de los nuevos vasos.
o RDP AVANZADA se asocia enfermedad CV. más riesgo de IAM, ACV, nefropatía diabética, amputación y muerte.
MANEJO RDP
ANTIVEGF
PANFOTO
ANTIVEGF PARA RDP
ANTI VEGF: IDEAL, Pero Complicaciones potenciales:
o DR traccional por inducir rápida contracción del tejido fibrovascular.
PANFOTO EN EMD
Induce regresión de la neovascularización. La meta es destruir la retina isquémica y aumentar la tensión de oxígeno en el ojo (disminuye el consumo de O2 por la destrucción retiniana y aumenta la difusión de oxígeno desde la coroides en las áreas de cicatriz de fotocoagulación).
o Como produce contracción del tejido fibrovascular puede resultar en aumento en tracción vitreoretiniana, hemorragia vítrea recurrente y DR traccional.
o EA: Disminución en visión de colores, visión nocturna y sensibilidad al contraste, así como visión periférica.
EMBARAZO COMO FR DE PROGRESION DE RD
- Examen en el 1er trimestre.
o Si no tienen RD o tienen de leve a moderada RDP control cada 3-12 meses.
o Si es RDNP severa cada 1-3 meses.
EN QUE MOMENTO SE ENCUENTRA RD EN PACIENTES DIABETICOS 1 Y 2
En DM1 es rara la RD en los primeros 5 años del dx.
En DM2 por lo general se establece la RD al tiempo del dx por lo que ese es el momento del primer examen.
WESDR
WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy)
Estudió: Progresión de RD por el F.O, Hb glicosilada, y AV.
Resultados:
- DM1 = 99% a 20 años
- DM2 = 60% a 20 años
- RDP a 20 años 50% DM1
- RDP 25 años = 25% DM2
Conclusión: Tiempo de DM directamente asociado con prevalencia de RD
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
Estudió: Control intensivo con (bomba de insulina o SC de insulina) vs manejo convencional en DM1
Resultados:
- Grupo intensivo disminuyó Rx de retinopatía en 75% vs 54% del grupo con manejo estándar
- Redujo progresión a RDNP severa, RDP y edema macular
- < Fotocoagulación focal y panretiniana
UKPDS (United Kingdom Prospective Diebetes Study)
Estudió: Control intensivo con dieta y (sulfonilurea o insulina + B.B o IECA) en DM2 + HTA
Resultados:
- El control estricto de HTA < Rx de progresión RD
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Estudió: Laser F o D + ASA 650 mg/día vs placebo en EMD y RD disminuye su progresión
Resultados:
- ASA NO altera la progresión de RD, NO afecta AV, ni > hemorragia vítrea
- Fotocoagulación focal: EMD disminuye riesgo de pérdida visual, Reduce el engrosamiento retiniano, < Fibrosis subretiniana
- Fotocoagulación dispersa temprana: Indicado en RDNP severa, más efectiva en DM2.
ESTUDIOS FR RD
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
UKPDS (United Kingdom Prospective Diebetes Study)
ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
ESTUDIOS GC PARA RD
DRCR protocolo B
DRCR protocolo I
SCORE - EMD
MEAD
DRCR - protocolo B
Triamcionola IV vs Laser focal o rejilla
- Laser focal o rejilla es efectivo y mejor tolerado que Triamcinolona itv
Ranibizumab + laser pronto o diferido vs Triamcinolona + laser vs
Laser solo en EMD - Ranibizumab + laser diferido (> 24 sem) mejor que laser solo y estos son superiores que Triamcinolona + laser
- Peor laser precoz
SCORE-EMD
Triamcinolona IV vs Laser focal o rejilla
- Laser mejor AV
- Triamcinolona: RAM, catarata, aumento PIO
MEAD
Ozurdex (Dexametasona) en 2 dosis distintas vs placebo Mejoría AV a 3 años
Disminución grosor retina a 3 años
Mayor incidencia EA (catarata, HTO)
ESTUDIOS ANTIANGIOGENICOS
READ 1
RESOLVE
RISE y RIDE
READ 2
RESTORE
VISTA (USA)
VIVID (AUS)
DAVINCI
READ 1
Seguridad de Ranibizumab EMD
a 12 meses
- Disminución grosor retina
- Ganancia AV
- Sin EA reportados
RESOLVE
Ranibizumab Vs placebo en EMD
- Mejoría AV con Ranibizumab
- Bien tolerado
RISE y RIDE
Ranibizumab vs placebo en EMD con compromiso central
- Mejoría y mantención AV
- Disminución de pérdida de visión posterior
- Mejoría edema macular
- Baja tasa de complicaciones
READ 2
Efectividad Ranibizumab vs laser vs Ranibizumab + laser en EMD
Ranibizumab sólo mejor AV
bien tolerado sin EA reportados
RESTORE
Efectividad Ranibizumab vs laser vs Ranibizumab + laser vs solo laser en EMD
- Ranibizumab solo o Ranibizumab + laser mejor resultados en AV que laser solo
- A 1 año sin diferencias entre Ranibizumab y Ranibizumab + laser
VISTA (USA Y AUSTRALIA)
Aflibercept 2 mg cada 4S vs aflibercept 2 mg cada 8S vs laser
Mejor AV y ganancia de letras con aflibercept en comparación con laser a 2 años
DAVINCI
Aflibercept en distintas dosis (5 regímenes) vs laser focal en EMD
- Mejor AV aflibercept en todos los regímenes
ESTUDIO FOTOCOAGULACION CON LASER RD
DRS
DRS (Diabetic Retinopathy Study):
Objetivo: Láser argón vs No Laser en RDP/RDNP avanzada AV 20/200.
Resultado:
- Laser reduce el riesgo 50% de pérdida visual severa vs no tto.
- Pacientes con RDP de alto riesgo mostraron más beneficio
ESTUDIOS VITRECTOMIA EN RD
DRCR protocolo D
DRVS (The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study):
DRVS
Objetivo: VPP temprana (1-6M) vs tardía (a 1año) en RDP severa: (hemorragia vítrea severa y pérdida visual)
Resultado:
- DM1 y HV severa > Beneficio con VPP temprana
- Si NO hay ATC de laser se recomienda VPP temprana en cualquier tipo de DM
- Si HV posterior a LASER se puede observar
- Recomienda uso de ecografía para descartar DR
- Si HV bilateral Vitrectomía lo antes posible en 1 ojo
DRCR
Observacional: Series de casos post VPP
- Disminución grosor de retina
- Sin cambios AV
