Retina Flashcards
Hva inspiserer man ved mistanke om patologi ved retina?
Fundus
Første pasient; retina
En kvinne på 56 år kommer til fastlegekontoret. Hun gjennomgikk refraktivt kirgurgi for 15 år siden (LASIK) for å slippe å bruke sterke briller mot nærsynhet (myopi). Hun er ellers frisk og bruker ingen medikamenter.
De siste dagene har hun vært plaget med små og blinkende lys i periferien på høyre øye. I går fikk hun også plutselig en del flytende bobler i synsfeltet på det høyre øyet, samt la merke til en duvende skygge nede til høyre i synsfeltet. Da hun våknet i dag var skyggen blitt større, men sentralsynet var fortsatt ganske bra.
Hva kan ha skjedd?
Høy myopi disponerer for netthinnerift og netthinneløsning.
- Blinkende lys gir mistanke om at corpus vitreum har falt sammen (corpusløsning) og drar på netthinnen.
- De flytende boblende kan skyldes at det har oppstått en corpusblødning i forb. med at draget på netthinnen har gitt en netthinnerift med skade på blodkar.
- Skyggen som har oppstått gir mistanke om at det videre har utviklet seg en netthinneløsning pga. riften; rhegmatogen amotio
Første pasient; retina
Us. viser:
- Visus; 0.8 o.d og 1.0 o.s
Øyetrykk, pupillerespons og øyemotilitet, samt inspeskjon av ytre og fremre øye er u.a.
Donders ad Modum viser innskrenket synsfelt nedover og delvis til sidene på høyre øye. På høyre øye er rødrefleks nesten helt mørk når pasienten ser oppover. Ved oftalmoskopi ser du det man ser på bildet
Hva mistenker man nå, og hva skal man gjøre?
Netthinneløsning
Skal umiddelbart til øyelege
Hva menes med amotio retinae?
Seperasjon av de nevrosensoriske lagene i retina fra pigmentepitelet og choroidea
- Ubehandlet fører dette til blindhet
De retinale kar (grener fra sentralarterien) supplerer indre deler av den nevrosensoriske retina:
- De ytre delene av kar i choroidea (ciliærarteriene).
- Når en netthinneløsning seprarer nevrosensorisk retina fra choroidea får man derfor alvorlig iskemi i ytre deler av nevroretina; ubehandlet vil dette føre til blindhet
Hvilke årsaker finnes til amotio retinae?
Rematogen amotio (rift):
- Høy alder og myopi
- Øyetraumer
- Kataraktoperasjon (kunstig eller manglende linse)
- Skyldes en rift i retina. Corpusløsning er en sentral mekanisme; corpus vitreum er tilheftet retina. Når corpus løsner fra retina og daller sammen (corpusløsning) kan man få en rift
Traksjonsamotio (fibrose):
- Diabetes mellitus
- Tromboser i retinale blodkar
- Prematuritetsretionpati
- Skyldes drag på netthinnen fra fibrotisering.
- Diabetes, tromboser og prematuritetsretinopati har til felles at de kan føre til iskemiske områder i retina. Det produseres da vekstfaktorer (VEGF) som stimulerer til nydannelse av blodkar (nevroproliferasjon). Disse karene kan sekundært gi blødninger, ødem og fibrotisering; fibrosen kan dra på netthinnen og føre til netthinneløsning.
Eksudativ amotio (væskeansamling):
- Tumor
- Inflammasjon
- Medfødte tilstander
- Sentralserøs chorioretionpati
- Ved en del tilstander ses det produksjon av væske under nevrosensorisk retina som fører til avløsning av netthinnen
Hvordan behandles amotio retinae?
Eksterne inngrep:
- Transskleral laser/frysning av rifter
- Drenasje av subretinal væske
- Plombe og cerclage
Endokirurgisk inngrep:
- Løsne og gjerne corpus vitreum (virektomi)
- Drenasje av subretinal væske
- Laserbehandling av rifter
- Fylle øyet med gass eller silikonolje
Andre pasient: retina
En mann på 72 år har hypertensjon, overvekt og røyker. Han har og diabetes, men har ikke ønsket å starte på medikamenter fordi han føler seg frisk.
I går kveld fikk han plutselig svært dårlig syn på det høyre øyet. dette har ikke blitt noe bedre frem til i dag
Hva kan ha skjedd?
Flere mulige tentative diagnoser
Arteriell trombe:
- Pasienten har mange kardiovaskulære risikofaktorer (HT, overvekt, røyking og uregulert diabetes).
- Kan derfor vært utsatt for arterielle tromber.
- Arterielle tromber i retina fører til akutt synstap/synsreduksjon slik som denne pasienten har opplevd
Corpusbløsning:
- Pas. m/dia. er utsatt for nydannelse av blodkar; iskemi => >VEGF => karproliferasjon
- Disse karene kan begynne å blø å gi en corpusblødning
- Større corpusblødninger kan gi omfattende synsreduksjon.
- Mindre corpusblødninger beskrives oftere som flytende bobler, skyer og andre flytende strukturer i synsfeltet
Avløst netthinne:
- Ved alvorlig synstap er netthinneløsning en mulighet.
- Pasienter med dårlig regulert dia. er utsatt for traksjonsamotio
Andre pasient; retina
Ved us.:
- Visus: Fingertelling o.d. og 0.8 o.s
Øyetrykk og øyemotilitet, samt inspeksjon av ytre og fremre øye er u.a.
Høyre øye responderer dårligere på lys enn det venstre øyet. Ved us. av rødrefleks ser du mange svarte flekker som flyter rundt i begge øyne, men rødrefleks er normal i sentrum og oppfattes ellers som symmetrisk og normal.
Ved oftalmoskopi ser du det som er på bildet
Hva mistenker du nå, og hva gjør man med det?
Avløst netthinne?
- Ved symmetrisk og relativt normal rødrefleks er stor netthinneløsning usannsynlig.
- Dersom netthinneavløsning skal gi relativt afferent pupilledefekt må den være så stor at man også finnes avvik i rødrefleks
Corpusblødning?
- De svartene flekkene som flyter rundt i øynene kan godt være resultat av både gamle og nye corpusblødninger. I tillegg ser man retinale blødninger på det venstre øyet hvilket betyr at pas. sannsynligvis har øyekomplikasjoner fra sin diabetes; diabetes retinopati
- Dersom en fersk corpusblødning skulle gitt de beskrevne symp., kreves det en relativt stor blødning foran macula. Den kunne man trolig sett i rødrefleks. I tillegg ville en slik blødning ha hindret innsynet til retina ved oftalmoskopi.
- Blødningen må også være svært omfattende og tett dersom den skulle gitt relativt afferent pupilledekfet.
Retinal trombose?
- Passer absolutt bra med sykehistorien og funnene.
- På høyre øye kan man se en blek retina med bevart farge (mørk/rødlig) i foevaområdet (cherry red spot) som er typisk for sentralarterieokklusjon.
- Relativt afferent pupilledefekt er og vanlig ved denne tilstanden
Hvordan er øyets blodforsyning?
A.opthalmica er en gren av a.carotis interna:
- A.opthalmica forgrenes videre og blir til sentralarterien og de bakre ciliære arteriene.
- Sentralarterien entrer orbita gjennom papillen og blir til de retinale arterielle grener som man kan se ved oftalmoskopet.
- De bakre ciliære arteriene forgrener seg i choroidea
De retinale venene tømmer seg i den sentrale retinale venen.
- Vortexvenene fra choroidea og den sentrale retinale venen tømmer seg videre i de oftalmiske vener; går videre til sslutt til sinus cavernosus
Hvordan vil vaskulære okklusjoner arte seg?
Arterielle okklusjoner
A.opthalmica:
- All blodforsyning stoppes hvilket gir total iskemi med total blindhet
- Funn er at hele retina er avbleket; sjelden tilstand grunnen kollateraler mellom opthalmica og a.carotis interna
Sentraarterien:
- Indre lag av hele retina affiseres og man får betydelig synstap
- Funn er blek retina grunne ødematøs nervefibre (ganglionfibre). Bevart rødlig farge i foeva pga. at retina er svært tynn i foeva og uten nervefibre; man får dermed ikke samme ødemet som resten av retina og man får gjennomskinn fra normalt sirkulært choroidea
Grenarterie:
- Som sentralarterie, men bare i et segment av retina
Venøse okklusjoner
Sinusvene:
- Sentral okklusjon gir ofte visustap og diplopi, men også andre nevrologiske fenomen; hodepine, kramper etc.
Sentralvene:
- Varierende synsnedsettelse i hele retina/synsfeltet
Grenvene:
- Varierende synsnedsettelse i en del av retina/synsfeltet
Veneokklusjon:
- Funn av papilleødem, retinale blødninger, venestuvning og bomullseksudat
Komplikasjoner på sikt:
- Som alltid fører iskemi til prod. VEGF; dannelse av nye blodkar med potensiell lekkasje (maculaødem) og blødninger (corpusblødninger). Man kan da også få nydannet blodkar som okkluderer kammervinkelen, hvilket kan gi glaukomutvikling (neovaskulært glaukom)
Kortvarige okklusjoner i retinale arterier med forbigående blindhet kalles amaurosis fugax; samme som et TIA
Tredje pasient; retina
En 77 år gammel kvinne forteller at synet på begge øyne har blitt gradvis dårligere med årene. I tillegg har synet på venstre øye blitt raskt dårlig de siste ukene. Dette forstyrrer henne veldig. Forteller at bokstavene står hulter i bulter og at hun må bruke fingrene for å følge linjene i kryssord.
Hva kan dette være?
Gradvis utvkling over år er typisk for degenerative lidelser, som f.eks. aldersrelatert maculadegenerasjon (AMD) og katarakt
Den raskere utviklingen de siste ukene kan være mye forskjellig, men hun beskriver et realtivt spesifikt fenomen som har oppstått de siste ukene.
- Forteller at linjer og bokstaver bøyer/kroker seg; skyldes metamorfopsier og skyldes patologi i macula; våt AMD er sannsynlig
Bruk av Amslekort (et rutenett hvor man kan sjekke synet) er nyttig for å oppdage sentrale skotomer og metamorfopsier:
- Kan brukes av leger og hjemme av pasienter
Tredje pasient; retina
Ved us.
Visus:
- 0.6+ o.d og 0.1+ o.s
Øyetrykk, synsfelt, pupillerespons og øyemotilitet, samt inspeksjon av ytre og fremre øye u.a.
I rødrefleksen ser du svarte eker fra periferien o.u.
Ved oftalmoskopi av macula ser du det som er på bildene.
Hvilken diagnose mistenker du, og hva gjør man med det?
På høyre øyet passer funn (velavgrensede lyse flekker) og historikk (treg progresjon) med tørr AMD
På venstre øye passer funnene (ødem og blødninger) og nylig historikk (rask progresjon) med konvertering til våt AMD på venstre øye.
Svarte eker (ikke sikkert man finner på disse bildene) er trolig kortikal katarakt, men dette kan ikke forklare hele sykehistorien
Skal henvises til øyelege for rask behandling (gjerne innen få dager):
- Behandles med injeksjoner med anti-VEGF
Hva mener man med aldersrelatert maculadegenerasjon (AMD)?
Degenerasjon av retina som gir sentralt synstap
- Tørr type; Ikke-neovaskulære forandringer som tørre druser, endringer i pigmentepitel og atrofi
- Våt type; Neovaskulære mekansimer (via VEGF) gir innvekst av blodkar fra choroidea til retina; kan føre til ødem og blødning
Gradvis utvikling av uklart syn, metamorfopsier, mikropsier og sentralt synstap:
- Raskere symptomsutvikling ved våt AMD
Behandles med injeksjoner med anti-VEGF
- Og evt. laser i noen sjeldne tilfeller
Hva mener man med diabetisk retinopati?
Etter flere år med dia. får pasienten patologi i mikrovaskulatur som fører til kapillærlekkasje, karokklusjoner og iskemi
Noen får produksjon av vekstfaktor (VEGF) grunnet iskemi som fører til neoproliferasjon
Retonipatien deles inn i to typer:
- Non-proliferativ; ingen nydannelse av blodkar
- Proliferativ; Nydannels av blodkar. Behandles med laser (og evt. anti-VEGF)
Henvis alle med diabetes til øyelege for screening:
- DMI; henvises fem år etter diagnosetidspunkt
- DMII; henvises ved diagnosetidspunkt
Hva mener man med hypertensiv retinopati?
Vasokonstriksjon, sklerosering av kar og lekkasje gjennom skadde kar fører til synlig skade på retinale arterier
Buktende arterier, små retinale blødninger, eksudater, ødem, krysningsfenomener og mer
Terapi er vanlig blodtrykkssenkende tiltak/behandling
