Résumé Chirurgie cardiaque - Tuto 2 Flashcards
Complications pulmonaires d’une chirurgie cardiaque
ARADE
- risque d’Aspirations élevé
- Restriction de la capacité pulmonaire
- Atélectasie post-extubation
- Dyspnée
- Épanchement pleural
Complications vasculaires d’une chirurgie cardiaque
HHH-ATO
- Hypothermie
- Hypovolémie
- Hémorragie
- AVC
- Thrombophlébite
- Oxygénation tissulaire diminuée
Complications cardiaques d’une chirurgie cardiaque
FISH IT
- Fibrillation ventriculaire
- Infarctus
- risque de Saignements
- HTA
- risque d’Infection
- Tamponnade cardiaque
Complications a/n de la mémoire d’une chirurgie cardiaque
- Confusion post-op : ++ opération longue, alcoolique et personnes âgées
- Troubles cognitifs, de la mémoire et de concentration : Relativement fréquent et plus prononcés immédiatement après l’intervention. Plus fréquents chez insuffisants cardiaques, antécédents de crise de cœur, chirurgie avec cœur artificielle, intervention longue et compliquée. En moins de 1 an, la majorité sont rétablis.
Complications sternales d’une chirurgie cardiaque
- Déhiscence : Processus de séparation du sternum osseux, Ouverture d’une plaie spontanée a/n du site opératoire (5e à 10e jour post-op.). Précédée par une augmentation de la pression intra-abdominale causée par des vomissements, éternuements, toux.
- Médiastinite : Infection profonde a/n du médiastin (site opératoire) incluant l’infection des tissus au-delà de la couche sous-cutanée, l’ostéomyélite sternale et atteinte des organes/tissus rétrosternaux.
- Reconstruction sternale : Fixation du sternum osseux à l’aide de plaques transverses et longitudinales. Celles-ci sont fixées par des muscles : grand dorsale, grand droit de l’abdomen et grand pectoral.
Facteurs de risque de la déhiscence
IIS TROC CD
- Infection
- Ischémie locale
- Sutures trop lâches ou serrés
- Tension excessive sur l’incision
- Radiothérapie
- Obésité
- Chimiothérapie
- prise prolongée de Corticostéroïdes
- Dénutrition
Signes précurseurs de la déhiscence
FED HVN
- Fièvre
- Écoulement de la plaie
- Douleur excessive
- Hoquets
- Vomissements
- Nausées
Signes cliniques de la déhiscence
ACTE TV
- Abcès
- Changement de configuration de la plaie
- Toux provoquant une douleur intense
- Écoulement d’un Exsudat séro-sanguin
- Tachycardie
- Vomissements
Physiopathologie de la médiastinite + facteurs de risque
Le germe de l’infection provient de la flore du patient, de la flore du personnel soignant ou de l’environnement et sa colonisation a lieu durant la phase peropératoire. Se manifeste entre le 10e et 20e jours post-op.
Altération des défenses de l’organisme par :
- Prélèvements des artères mammaires internes qui amènent une dévascularisation de la partie postérieure du sternum.
- Mauvaise hydratation/irrigation/nettoyage de la plaie permettant le développement d’un inoculum bactérien.
- Circulation extracorporelle qui amène des changements immunologiques, notamment une immunodépression transitoire.
Facteurs de risque :
- Diabète
- Réalisation de la chirurgie à l’aide des deux artères mammaires internes
- Obésité
- Durée de l’intervention
Signes cliniques de la médiastinite
- Instabilité sternale
- Inflammation locale
- Fièvre
Indications et C-Is d’une reconstruction sternale
Indications :
- Instabilité sternale avec déhiscence
- Réparation après résection d’une tumeur
- Infection subaiguë et aigue
C-Is :
- Plaie purulente active
- Patient instable : Faible fonction pulmonaire, Faible réserve cardiaque, maladie en phase terminale
Infection : complication la plus fréquente de chirurgie
Associée à :
- Chirurgie abdominale
- Chirurgie > 2heures
- Présence de plusieurs comorbidités
- Plaie souillée, contaminée et infectée
Signes et symptômes d’infection: FOOT CLEF
- Frissons
- Odeur nauséabonde
- Œdème des tissus adjacents
- Tachycardie
- Chaleur
- Leucocytose
- Érythème > 1-2 cm et Écoulement purulent
- Fièvre
Conséquences de l’anesthésie a/n respiratoire
DERP CHAT TDI
- Dépression respiratoire
- diminution de l’Excursion thoracique
- augmentation de la Résistance dû à l’obstruction des voies respiratoires
- Patron respiratoire anormal
- Changement des volumes respiratoires, des échanges gazeux et de la mécanique
- Hypoxémie secondaire à un shunt transpulmonaire
- Atélectasie alvéolaire
- changement du Tonus et du patron de contractions des muscles respiratoires (diaphragme monte de 2 cm et diminution de la CRF)
- Tachycardie et tachypnée
- Diminution des bruits au base des poumons et ronchis associés au mucus
- Irritation/compression du nerf phrénique
Chirurgie à cœur battant (avantages/inconvénients)
Cœur qui bat.
Avantages :
- Troubles cognitifs, de la mémoire et de la concentration moins importants
- Diminue la durée d’hospitalisation
- Probabilité de transfusion sanguine faible
- Peut retirer drains thoraciques plus tôt
Inconvénients :
- Difficulté d’accès au cœur postérieur (ex : artères coronaires D)
- Diminue la durée de vie du greffon (plus difficile à mettre)
- Ne convient pas à tout le monde
- Absence de documentation sur le taux de réussite à long terme
- Réduit pas le risque d’AVC
Chirurgie par circulation extracorporelle (avantages/inconvénients)
Cœur qui ne bat pas.
Avantages :
- Plus facile de fixer un greffon sur un cœur qui ne bat pas
- Techniques éprouvées, résultat bien connu
Inconvénients :
- Risque accru de rétention d’eau (œdème pulmonaire), atteinte rénale
- Partiellement responsable des troubles cognitifs, de la mémoire et de la concentration
Caractéristiques des anomalies/chirurgies valvulaires
Anomalies valvulaires de fermeture (insuffisance valvulaire) ou d’ouverture (rétrécissement, sténose de la valve). Les anomalies touchent surtout la valve mitrale et aortique, parfois la valve auriculo-ventriculaire D et rarement la valve pulmonaire.
Les anomalies pulmonaires surviennent principalement lors de :
- Malformations congénitales - Rhumatisme articulaire aigue
- Endocardite
- Calcification (accumulation de Ca2+)
2 types de valves possibles lors de remplacement valvulaire
Le choix de la valve se fait en fonction de l’âge du patient.
- Biologique : Valve fait à partir de péricarde bovin avec une armature métallique.
- Durée de vie de 15 à 20 ans. Possibilité de dégénérescence.
- Ne nécessite pas la prise d’anticoagulant. - Mécanique : Fait à partir de matériel synthétique.
- Valve à vie (surtout pour les moins de 65 ans)
- Nécessite une prise d’anticoagulant à long terme.
Interventions de Bentall
Changement de la valve aortique et du segment initial de la partie ascendante de l’aorte lors d’anévrisme à l’aide d’un matériau de dacron.
Lignes intraveineuses
Voie immédiate pour les fluides, électrolytes, nutrition et médication.
Gaz sanguins
Hypoxémie, hyperoxie, hypocapnie et hypercapnie.
Hyperoxie –> O2 toxique si > 50%. Toxicité est temps-dépendant et concentration-dépendant.
Balance électrolytique et des fluides
Être alerte aux signes d’excès et de déficit de fluides et électrolytes.
- Signes d’excès : Œdème facial et à godet, Hypertension, Prise de poids, Pouls jugulaire visible à 45° assis, Distension des veines, Dyspnée.
- Signes de déficit : Crampe abdominale, soif, sécheresse, HTO, Diminution de la turgescence, Tachycardie.
Tubes de drainage et système de collection des fluides
Noter changement de quantité/qualité de l’exsudat avant, pendant et après intervention en physio. Compression immédiate si délogement d’un tube.
Toujours placer le système de drainage à la verticale.
- Cathéter espace pleurale : Air et exsudat
- Cathéter médiastin : Sang
Équilibre acido-basique
Identifier signes et symptômes d’alcalose et d’acidose.
Monitoring hémodynamique
Cathéter Swan-Ganz : Mesure davantage le cœur G. Permet de mesurer la PAP (pression des artères pulmonaires), POD (pression de l’oreillette D et ventricule D), PCV (pression veineuse centrale).
- Psystolique normale de la PAP : 20 à 30mmHg (reflète pression ventricule D)
- Pdiastolique normale de la PAP : 8 à 12mmHg (reflète pression ventricule G)
Mesure de la pression veineuse centrale
Mesurée dans la veine cave ou oreillette D. Donne de l’info sur la fonction du cœur D : Retour veineux, tonus vasculaire, Efficacité du pompage du cœur, volume sanguin circulant.
Ballon intra-aortique compteur de pulsations
Procure assistance mécanique circulatoire. Ballon dégonflé durant la systole et gonflé durant la diastole. Protège myocarde jusqu’à la chirurgie.
- Jambes du patient doivent être étendues. Pas de flex. de hx du côté du ballon.
- Tête du lit ne doit pas dépasser 45 degrés.
Mesure de la PIC
Une augmentation entraine une diminution de la perfusion cérébrale.
- Normale : 0-10mmHg
- Élever tête du lit à 15-30 degrés et maintenir au-dessus du cœur, éviter flexion du cou + Valsalva
Signes et symptômes d’acidose et d’alcalose
Acidose : CMC SHS
- Coma
- Maux de tête
- Confusion
- Stupeur
- Hyperkaliémie
- Hypoventilation et hypercapnie (respiratoire)
- Hyperventilation et respirations profondes (métaboliques)
Alcalose : HE THC
- Tétanie
- Convulsions
- Hyperexcitabilité neuromusculaire
- Hypokaliémie
- Engourdissements et picotements des doigts
Signes et symptômes de l’hypoxémie selon la PaO2
- 80-100 mm Hg: Normal.
- 60-80 mm Hg: Tachycardie modérée, apparition possible de détresse respiratoire.
- 50-60 mm Hg: Malaise, étourdissements, nausées, vertiges, jugement altéré, incoordination, agitation, ↑ ventilation minute.
- 35-50 mm Hg: Confusion marquée, dysrythmie cardiaque, respiration laborieuse.
- 25-35 mm Hg: Arrêt cardiaque, ↓ flux sanguin rénal, ↓ excrétion d’urine, acidose lactique, faible oxygénation, léthargie, ventilation minute maximale, perte de conscience.
- < 25 mm Hg: ↓ ventilation minute (2e à la dépression du centre respiratoire).
Étude électrophysiologique du cœur
Administration de chocs électriques pour déterminer le type d’arythmie cardiaque. N’est pas toujours nécessaire, ECG peut suffire.
Électrocardiogramme
Détecte les arythmies et trouble de conduction du cœur + troubles non cardiaques (déséquilibres électrolytiques + maladies pulmonaires).
Hotler
Trouver les anomalies responsables des palpitations et étourdissements.
Étude de la perfusion du myocarde
Thallium = substance de contraste, Persantin = Substance induisant l’effort
Fraction d’éjection du cœur
FEVG permet de prédire risque de mortalité dans la prochaine année et est normale lorsqu’il est entre 55 et 85%.
Formule sanguine
Créatinine kinase présente dans le sang après infarctus. Troponine 1 cardiaque = marqueur hautement spécifique à la nécrose du myocarde (absent normalement). CMBK.
Coronarographie
Opacification des artères coronaires à l’aide d’un liquide radio-opaque. Visualise les rétrécissements.
Échographie transoesophagienne
++ Diagnostic des maladies congénitales, fonction des valves, thromboembolie. Particulièrement pour la valve mitrale et l’oreillette G.
Échographie transthoracique
Diagnostique les troubles valvulaires.
Hospitalisation lors de chirurgie cardiaque (stades)
Stade 1 :
- Recherche une stabilisation hémodynamique.
- Après extubation : Mobilisations de faibles intensités, Respirations profondes + toux 4x dans les premières 24h en DL, Progression vers position verticale.
- À éviter : Valsalva, Huffing et toux forcée (premières 24h seulement)
Stade 2 :
- Poursuivre manœuvre de respiration profonde et toux, mobilisations.
- Drainage postural, percussions, vibrations.
- Ex’s MS et cou
- Se lever debout pour 1 min.
Stade 3 :
- Poursuivre routine respi.
- Courtes marches
Stade 4 :
- Augmentation de l’ambulation
Stade 5 :
- Mobilité du tronc, ROM, Posture, endurance
Stade 6 :
- 6 à 8 marches d’escalier
Stade 7 :
- Ex’s rythmiques et mouvements dynamiques coordonnées.
- Éviter ex’s isométriques
- C-I de conduire automobile pour plusieurs semaines.
Principes d’intervention chirurgie thoracique
- Encourager patient à utiliser le DL atteint et non seulement le DL du côté non-affecté.
Principes d’intervention chirurgie cardiovasculaire
- C-Is aux activités impliquant contractions isométriques et une mise en tension.
- Interdiction d’utiliser leurs bras pour se supporter lorsqu’ils s’assoient ou conduise.
- Progression normale :
7 jours post-op : Retour à domicile
3 mois : retour au travail
8 à 12 semaines : Retrait des restrictions
Principes d’intervention gestion post-op
- Mobilisations, positionnements et toux assisté à tous les 1-2h.
- Manœuvres inspiratoires maximales (inspirométrie) toutes les heures (inspiration maximale soutenue 3 à 5 secondes)
- Éviter effort expiratoire forcé/maximale.
- Respirations diaphragmatiques 10-20x/h.
- Plus grandes ouvertures des voies respi debout > assis > DD
Principes d’intervention en positon debout
- Mobilisations dans positions antigravitaires
- Marche
- Manœuvre de toux supporté
- Bonne posture debout
- Changements de position fréquent aux 1 à 2 heures
À éviter : Pas de résistance aux MSs durant 1ères semaines post-op si incision à la paroi thoracique.
