Résumé C3 CH10 : Pathogénie des thromboses

Question 1

Décrire : Thrombose (2)

Answer 1

• masse sanguine solide obstruant la lumière d’un vaisseau
• et qui résulte de réactions d’hémostase inappropriées.

Question 2

Décrire : Embolie (1)

Answer 2

survient lorsqu’un thrombus se détache de l’intima ou se fragmente et migre dans la circulation jusqu’à ce qu’il soit arrêté en aval par un vaisseau de calibre réduit.

Question 3

Décrire : Généralité sur la thrombogenèse (4)

Answer 3

• Tout comme le bouchon hémostatique, les thromboses résultent de réactions des plaquettes et de la coagulation.
  
  • Dans le cas de la thrombogenèse, ces réactions sont inappropriées et mal situées, car elles se déroulent dans la lumière du vaisseaux.
• Pour qu’une thrombose se forme, il doit se produire un déséquilibre biochimique entre les facteurs de protection contre la thrombose et les mécanismes d’activation des plaquettes et de la coagulation.
• Un déséquilibre circulatoire s’associe très souvent au déséquilibre biochimique et accroit l’intensité du processus thrombotique.
• Souvent, la thrombose est une complication d’une maladie ou d’une condition sous-jacente qui a causé un ou des déséquilibres thrombogènes.

Question 4

Nommez : Les principales perturbations circulatoires thrombogènes (2)

Answer 4

• La stase sanguine (côté veineux)
• Forces de cisaillement très élevées et la turbulence autour des sténoses vasculaires (côté artériel)

Question 5

Il existe 4 mécanismes qui favorisent les thromboses. Nommez les.

Answer 5

• Stase sanguine
• Hypercoagulabilité
• Déficit des mécanismes de protection contre la thrombose
• Lésion de la paroi veineuse

Question 6

La stase veineuse a de multiples causes. Nommez la plus importante

Answer 6

est l’incapacité de la pompe musculaire des jambes. Le plus souvent, les valvules veineuses sont intactes, mais c’est la pompe qui ne fonctionne pas.

Question 7

Nommez : Causes de stase veineuse (tableau)

Answer 7

Question 8

Parmi toutes les causes d’incapacité de la pompe musculaire, nommez la cause la plus importante

Answer 8

l’alitement prolongé est la cause la plus importante. Il s’agit le plus souvent de maladies hospitalisés et retenus au lit en raison d’une maladie grave.

Question 9

Décrire : Pathogénie des thromboses veineuses (2)

Answer 9

• Ce scénario s’observe dans la plupart des thromboses des veines profondes des membres inférieurs :
  
  • La stase sanguine constitue un élément thrombogène de 1ère importance.
  • L’hypercoagulabilité sanguine se combine aux effets de la stase sanguine.
  • Un déficit de mécanismes de protection contre la thrombose se surajoute parfois.
• Beaucoup plus rarement, on observe un 2e scénario impliquant une lésion vasculaire endoveineuse.
  
  • Ces thromboses s’observent plus souvent aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs.

Question 10

Qu’est-ce qui constitue le principal fondement de la pathogénie de la thrombose artérielle?

Answer 10

L’interaction de la paroi vasculaire altérée et des plaquettes sanguines constitue le principal fondement de la pathogénie de la thrombose artérielle.

Question 11

Décrire : Pathogénies de thromboses artérielles (2)

Answer 11

• L’interaction de la paroi vasculaire altérée et des plaquettes sanguines constitue le principal fondement de la pathogénie de la thrombose artérielle.
• Dans ce cas, l’intima artérielle est presque toujours anormale et c’est l’athérosclérose qui est en cause la très grande majorité des cas.
  
  • La plaque d’athérome évolue souvent silencieusement pendant plusieurs années.
  • La période symptomatique suvient lorsque la plaque athéroscléreuse se rupture démasquant le sous-endothélium riche en collagène.
  • Il y a alors activation des plaquettes qui formeront le thrombus artériel initial.

Question 12

Nommez : Différence entre les thromboses veineuses et artérielles (3)

Answer 12

• une physiopathologie très différente
• diffèrent également quant à leurs facteurs de risques
• et leurs traitements.

Question 13

Décrivez la différence entre les thromboses veineuses et artérielles dans : Physiopathologie (2)

Answer 13

• Les thromboses veineuses sont principalement causées par la stase sanguine, l’hypercoagulabilité et/ou un déficit des mécanismes de protection.
• Les thromboses artérielles impliquent une interaction entre la paroi vasculaire lésée et les plaquettes.

Question 14

Décrivez la différence entre les thromboses veineuses et artérielles dans : Facteurs de risque (8)

Answer 14

• Thrombose artérielle
  
  • Hypertension artérielle
  • Hypercholestérolémie
  • Tabagisme
  • Diabète
• Thrombose veineuse
  
  • Chirurgies
  • Cancer
  • Immobilisation
  • Thrombophilies héréditaires

Question 15

Décrivez la différence entre les thromboses veineuses et artérielles dans : Traitement (2)

Answer 15

• Le tx des thromboses veineuses est en grande partie basé sur l’utilisation d’anticoagulants.
  
  • L’aspirine et les antiplaquettaires ont peu d’efficacité alors qu’ils sont la pierre angulaire du traitement des thromboses artérielles.
• De plus, les traitements locaux comme l’angioplastie sont très efficace en thrombose artérielle alors qu’ils n’ont pratiquement aucune utilité en thrombose veineuse.

Question 16

Certains facteurs sont contributifs dans les thromboses artérielles et veineuses. Nommez les (3)

Answer 16

• Syndrome antiphospholipide
• Syndromes myéloprolifératifs
• Âge

Question 17

Décrire : Facteurs de risque des thromboembolies veineuses (3)

Answer 17

• Les facteurs de risque des thromboembolies veineuses, aussi appelés thrombophilies, augemente la probabilité de faire une thrombose veineuse par le biais de l’un ou de plusieurs des mécanismes décrits précédemment.
• Il n’est pas rare qu’un facteur de risque implique plus d’un mécanisme.
  
  • Ex : la grosse qui favorise la stase veineuse, l’hpercoagulabilité et le déficit des mécanismes protecteurs.
• On identifie les facteurs de risque de TEV car cela permet d’estimer le risque thromboembolique d’un patient. On peut alors utiliser cette information pour :
  
  • Prévenir une éventuelle thromboembolie veineuse chez un patient considéré à risque
  • Déterminer la durée d’une anticoagulothérapie chez un patient ayant présenté une TEV.

Question 18

Il existe plusieurs facteurs de risque de thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises). Nommez les (10)

Answer 18

• Âge
• Néoplasie
• Chirurgie
• ATCD de thromboembolies veineuses
• Immobilisation
• Hormonothérapie
• Grossesse
• Syndrome myéloprolifératif
• Syndrome antiphospholipides
• Autres
  
  • L’obésité
  • La présence de varices est un facteur de risque minime ou inexistant.
  • La thrombopénie à l’héparine comporte un risque significatif de complications thrombotique.

Question 19

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Âge (3)

Answer 19

• Les thromboses veineuses surviennent rarement avant l’adolescence.
• Par la suite, le risque augmente de façon continue.
• Le risque de TEV est de 1/10,000 à 20 ans et augmente à 1/100 à 80 ans.

Question 20

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Néoplasie (1)

Answer 20

Les patients avec cancer ont un risque de thromboembolies veineuses 7X plus élevé que ceux qui n’en n’ont pas.

Question 21

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Chirurgie (2)

Answer 21

• La chirurgie est un facteur de risque de thromboembolies veineuses clairement établi.
  
  • Il varie de 15 à 70% selon le type de chirurgie.
  • Le risque est plus élevé pour les chirurgies orthopédiques majeures, la neurochirurgie et les traumatismes majeurs.
• Il peut persister pendant quelques semaines après la chirurgie.

Question 22

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : ATCD de thromboembolies veineuses (2)

Answer 22

• Un individu ayant présenté une TEV demeure plus à risque de présenter une récidive.
• Le risque est plus élevé si l’épisode initial est idiopathique plutôt que secondaire à un facteur de risque transitoire.

Question 23

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Immobilisation (3)

Answer 23

• L’immobilisation favorise la stase sanguine.
• Beaucoup de patients hospitalisés sont alités et donc plus à risque de TEV.
• Dans certaines situations, l’alitement est partiel et son impact est plus difficile à évaluer (ex : voyage en avion ou en auto prolongé)

Question 24

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Hormonothérapie (4)

Answer 24

• Les contraceptifs de 2e génération, qui sont largement utilisés, contiennent du norgestrel et levonorgestrel. Leur risque relatif de thromboembolies veineuses est de 3.
• Les contraceptifs de 3e génération contiennent du désogrestrel et norgestimate. Leur risque relatif de TEV semble être le double de ceux de 2e génération, soit 6 à 7.
  
  • Pour une patiente jeune, sans autre facteur de risque, le risque absolu demeure faible peu importe le type de contraceptifs (3/10,000 vs 6/10,000) et la décision de prescrire un type de contraceptifs devrait être basé sur d’autres considérations.
• Certains progestatifs sont utilisés comme contraceptifs. Le risque de thromboembolies veineuses est moindre qu’avec les contraceptifs combinés.
• L’hormonothérapie de remplacement comporte un risque relatif de TEV comparable à celui des contraceptifs oraux de 2e génération. Toutefois, comme cette thérapie s’adresse à des patients en ménopause donc plus âgées, le risque absolu est plus élevé qu’avec les contraceptifs oraux.

Question 25

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Grossesse (2)

Answer 25

• On estime que le risque relatif est d’environ 5 à 10.
• Bien que ceci demeure controversé, on croit que le post-partum est la période la plus risquée de la grossesse.

Question 26

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Syndrome myéloprolifératif (3)

Answer 26

• Chez les patients porteurs d’un syndrome myéloprolifératif, les thromboses sont l’une des complications les plus importantes et le risque est généralement fonction du nombre de plaquettes et/ou de l’hématocrite.
• Il n’est pas rare qu’une thrombose veineuse (ou artérielle) soit la 1ère manifestation de la maladie.
• Il est généralement indiqué de normaliser la FSC par une chimiothérapie et/ou des saignées lorsqu’une telle complication survient.

Question 27

Décrire l’influence de ce facteur de risque dans la thromboembolies veineuses acquis (thrombophilies acquises) : Syndrome antiphospholipides (4)

Answer 27

• Ces auto-anticorps ont la propriété d’allonger les test de coagulation (surtout le TCA)
• La présence d’un auto-anticorps ne suffit pas pour parler d’un syndrome antiphospholipides.
• Les anticorps antiphospholipides se mesurenet par 3 activités distinctes en laboratoire
• Il arrive que certains patients n’aient qu’un anticoagulant circulant ou que des anticardiolipines par exemple. C’est pourquoi il est important de demander les 3 types de test si la clinique suggère un syndrome antiphospholipide et qu’on veuille le confirmer en laboratoire.

Question 28

Le dx d’un syndrome antiphospholipides se fait comment? (3)

Answer 28

• La présence d’un auto-anticorps ne suffit pas pour parler d’un syndrome antiphospholipides.
• Le diagnostic nécessite d’avoir aussi une des manifestations cliniques.
• De façon paradoxale, bien que les tests de la coagulation soient allongés, les manifestations cliniques ne sont pas des saignements, mais plutôt des thromboses veineuses, des thromboses artérielles et des avortements.

Question 29

Les anticorps antiphospholipides se mesurenet par 3 activités distinctes en laboratoire. Nommez les.

Answer 29

• Anticoagulant de type lupique
  
  • Propriété de l’anticorps d’allonger les tests qui contiennent des phospholipides,
  • Ces anticorps allongent fréquemment le temps de céphaline activé et rarement le temps de Quick
• Anticorps anticardiolipines (détectés par méthode ELISA)
• Anticorps anti-β2-glycoprotéine I (détectés par méthode ELISA)

Question 30

Décrire : Thrombophilies héréditaires, Déficience en anticoagulants naturels (AT, protéine C et protéine S) (4)

Answer 30

• Le rôle de l’antithrombine est d’inhiber les enzymes Xa et IIa.
  
  • Si l’antithrombine est déficiente, ces enzymes ⬆️, ce qui amène la formation de plus de fibrine.
• Le rôle de la protéine C et de la protéine S est d’inhiber est d’imhiber les cofacteurs Va et VIIIa.
  
  • Si l’une de ces protéines est déficiente, l’inhibition est moindre, ce qui amène la formation de plus de fibrine
• La plupart des déficits sont quantitatifs, c’est-à-dire qu’il y a synthèse d’un nombre ⬇️de molécules qualitativement normales.
  
  • Dans ce cas, l’antigène et l’activité biologique sont diminués.
• Dans de rares cas, il y a déficit qualitatif, soit une synthèse normal de protéines anormales.
  
  • Dans ce cas, l’antigène est normal, mais son acvité biologique est diminuée.

Question 31

Décrire épidémiologie : Thrombophilies héréditaires, Déficience en anticoagulants naturels (AT, protéine C et protéine S) (3)

Answer 31

• Il s’agit de déficits rares (< 1% population)
• Transmis de façon autosome dominante.
• De nombreuses mutations ont été identifiées pour chacun des déficitfs.

Question 32

Décrire clinique : Thrombophilies héréditaires, Déficience en anticoagulants naturels (AT, protéine C et protéine S) (2)

Answer 32

• L’état homozygote est très rare et est soit nonviable ou associé à une clinique très sévère dès la naissance
• Les hétérozygotes ont un risque relatif de TEV de 10 à 20 et ont tendance à récidiver après l’épisode initial.

Question 33

Le dx se fait comment? : Thrombophilies héréditaires, Déficience en anticoagulants naturels (AT, protéine C et protéine S) (3)

Answer 33

Le diagnostic se fait par le dosage.

• On peut mesurer l’antigène et l’activité biologique pour l’antithrombine, la protéine C et S.
• Dans les déficits quantitatifs, les 2 sont ⬇️à environ 50%.
• Dans de rares cas où le déficit est qualitatif, l’antigène est à 100% et l’activité à environ 50%.

Comme il existe plusieurs mutations pour chaque type de déficit, il n’est pas possible en dehors d’un cardre de recherche d’avoir recours à l’identification des mutations comme outil diagnostique.

Question 34

Malheureusement, l’antithrombine, la protéine C et la protéine S sont des protéines dont le dosage peut être influencé par de nombreux facteurs. Nommez les. (5)

Answer 34

• AT : héparine peut la ⬇️
• PC et PS : ⬇️lorsque le patient est sous antivitamine K car elles sont vitamine K dépendantes.
  
  • Il est donc impossible de confirmer un diagnostic de déficit en protéine C ou S chez un patient traité avec un AVK.
• PS : ⬇️de façon physiologique en grossesse.
• Le stress, les maladies hépatiques, la CIVD peuvent influencer les dosages. Tout comme les trois protéines peuvent être abaissées en thrombose aiguë.
• Ainsi lorsqu’un 1e dosage d’AT, PC ou PS donne un résultat abaissé ou douteux, il est important de répéter le test le plus loin possible de toute interférence.

Question 35

Décrire mutation : Facteur V leiden (2)

Answer 35

• Une mutation a/n du facteur V fait en sorte que celui-ci ne se laisse pas inactiver par la protéine C.
  
  • La mutation est appelée facteur V Leiden.
• 3 à 5% des caucasiens sont porteurs de cette mutation qui se transmet par voie autosome dominant.

Question 36

Décrire dx : Facteur V leiden (1)

Answer 36

Comme il n’y a qu’une seule mutation, la façon la plus simple de porter le diagnostic est de demander la mutation du facteur V leiden.

Question 37

Décrire : Mutation de la prothrombine (II) (3)

Answer 37

• Certains individus ont une mutation dans leur gène de la prothrombine (II) ayant comme conséquence la production de trop de facteur II, ce qui entraine un état d’hypercoagulabilité.
• 1 à 2% des caucasiens sont porteurs de cette mutation et elle se transmet par voie autosomal dominante.
• Une seule mutation a été identifiée.

Question 38

Décrire dx : Mutation de la prothrombine (II) (2)

Answer 38

• Les individus porteurs de cette mutation ont un niveau de prothrombine élevé (> 115%).
• Il est beaucoup plus facile de faire le diagnostic en demandant la mutation de la prothrombine (G20210A)

Question 39

Décrie : Manifestations cliniques du facteur V Leiden et de la mutation de la prothrombine (3)

Answer 39

• L’état hétérozygote est très fréquent et est associé à un risque relatif de thromboembolies veineuses de 5 à 10.
• Les thromboses ont tendance à survenir plus tardivement au cours de la vie que pour les déficits en anticoagulants naturels et ont moins tendance à récidiver.
• Comme l’état hétérozygote est si fréquent, il n’est pas rare de voir des homozygotes.
  
  • Ceux-ci ont un risque relatif de thrombose de 50 à 100.

Question 40

Nommez : Les thrombophilies héréditaires à faible risque de thrombose (4)

Answer 40

• Déficit en antithrombine, protéine C ou protéine S
  
  • Toutefois, le risque est moindre pour le déficit en PC et PS p/r au déficit en AT
• Facteur V Leiden homozygote
• Mutation de la prothrombine homozygote
• Syndrome antiphospholipides (acquis)

Question 41

Nommez : Les thrombophilies héréditaires à faible risque de thrombose (2)

Answer 41

• Facteur V Leiden hétérozygote
• Mutation de la prothrombine hétérozygote

Question 42

Décrire fréquence : Les thrombophilies à haut risque (2)

Answer 42

• sont rares
• et se retrouvent chez 1 à 2% de la population.

Question 43

Décrire la conduite dans les thrombophilies héréditaires (5)

Answer 43

• Il n’y a aucune indication d’anticoaguler à long terme les patients ayant une thrombophilie héréditaire qui n’ont jamais présenté de thromboembolies veineuses.
• Lorsque ces individus sont exposés à des facteurs qui augmentent le risque de TEV, comme les chrirugies, il faut se questionner sur la pertinence d’une prophylaxie.
  
  • Généralement indiquée pour les thrombophilies à haut risque et à considérer pour celles à faible risque.
• Après une TEV, le fait d’avoir une thrombophilie influence rarement le durée de l’anticoagulation, sauf peut-etre dans certains cas de thrombophilie à haut risque.
• Chez les patients déficients en PC ou S, le début des AVK doit toujours être associé à une héparinothérapie concomintant pour éviter la nécrose au coumadin.
  
  • Cette complication rare, mais grave, est causée par un état hypercoagulable transitoire au début de l’anticoagulation lorsque la baisse des PC et S ne sont pas contrebalancée par une ⬇️du facteur VII.
• La question du risque de TEV sous hormonothérapie se pose souvent chez les femmes avec thrombophilies.

Question 44

La question du risque de TEV sous hormonothérapie se pose souvent chez les femmes avec thrombophilies. C’est quoi la conduite? (2)

Answer 44

• On évite généralement l’hormonothérapie chez les patients avec thrombophilie à haut risque et chez celles avec facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine hétérozygote et ATCD thromboembolique.
• Pour celles porteuses d’un facteur V Leiden ou d’une mutation de la prothrombine sans ATCD thromoembolique, l’hormonothérapie n’est pas une contre-indication absolue.

Question 45

Chez qui doit-on rechercher une thrombophilie ? (4)

Answer 45

• Il s’agit d’une question très controversée.
• Iest clair maintenant que le dépistage ne doit pas se faire de façon systématique et qu’il doit être discuté avec le patient.
• Le dépistage peut s’appliquer dans deux situations
  
  • ATCD personnels de thromboembolies veineuses
  • ATCD familiaux de thromboembolies veineuses :
  • S’il y a dépistage, il doit être réservé aux individus du 1e degré.
• Si on opte pour les tests, les examens demandés ne sont pas tout à fait les mêmes selon la situation :

Question 46

Le dépistage pour une thrombophilie chez les personnes avec ATCD personnels de thromboembolies veineuses permet quoi? (2)

Answer 46

• Permet de comprendre ce qui s’est passé (certains patients y tiennent)
• Pourrait aider à déterminer la durée de l’anticoagulation.
  
  • Dans les faits, il est très rare que la durée de l’anticoagulation dépende de la présence ou non d’une thrombophilie.

Question 47

Le dépistage pour une thrombophilie chez les personnes avec ATCD familiaux de thromboembolies veineuses permet quoi? (2)

Answer 47

• Le déspitage peut permettre d’envisager une prophylaxie en période à risque (ex : chirurgie)
• Le dépistage peut permettre d’omettre un facteur de risque (ex : hormonothérapie)

Question 48

Nommez les tests de dépistages de la thrombophilie chez les personnes avec : ATCD personnels de TEV (6)

Answer 48

• FSC
• Antithrombine
• Protéine C et S
• Mutation du facteur V Leiden
• Mutation de la prothrombine
• Rechercher d’antiphospholipides (anticoagulants de type lupique, anticardiolipines et anti-β2-gly.)

Question 49

Nommez les tests de dépistages de la thrombophilie chez les personnes avec : ATCD familiaux de TEV (4)

Answer 49

• Antithrombine
• Protéine C et S
• Mutation du facteur V Leiden
• Mutation de la prothrombine