Renal Flashcards
1
Q
FGR en condiciones normales
A
120 ml/min o 180 l/día.
Se filtra un 20% de la sangre que llega al riñón.
2
Q
Cálculo del aclaramiento (de la creatinina por ejemplo)
A
CCR = [creatinina] orina x vol urinario / [creatinina] plasma
3
Q
Valores normales de aclaramiento
A
- Hombres: 120 ml/minuto.
- Mujeres: 90 ml/minuto.
A partir de los 40 años, cada 10 años disminuye 10 ml/min.
4
Q
Sistemas para medir la FGR sin necesidad de la orina de las últimas 24h
A
- Medir la creatinina sérica: relación exponencial (1 mg/dL de creatinina = FGR de 100 mL/min; 2 mg/dL = 50 mL/min…)
- Medir BUN / urea sérica: BUN = urea/2,1
- Fórmula de Cockroff-Gault: optimista
- Fórmula de MDRD: pesimista
- Fórmula CKD-EPI: es mejor que la anterior y tiene menos sesgos. Es la que se usa en el HUCA actualmente.
5
Q
Regulación sistémica neuro-humoral del riñón
A
- SN simpático: vasoconstrictor eferente.
- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA): vasoconstricción eferente.
- Vasopresina u hormona antidiurética (ADH)
- Péptidos natriuréticos: favorecen el arrastre de Na+ por la orina si hay exceso de Na+
6
Q
Autorregulación local glomerular
A
- Una caída de la presión arterial es detectada por receptores de presión de la arteriola aferente → efecto vasodilatador de la arteriola aferente.
- Retroalimentación túbulo-glomerular: ante una caída en las concentraciones de sodio y orina que llega a la mácula densa, los osmorreceptores estimulan el eje RAA → favorece la vasoconstricción de la arteriola eferente.
Estos sistemas solo funcionan si la presión se mantiene por encima de 80 mmHg. A partir de ahí los riñones serán más tendentes a sufrir daño isquémico (IRA).
7
Q
Causas de la insuficiencia renal
A
- Descenso de la presión de los capilares glomerulares o del FPR (causa más frecuente): por hipotensión, shock o hipovolemia. Conlleva IRA.
- Aumento de la presión de la cápsula de Bowman: por una nefropatía obstructiva.
- Aumento de la presión oncótica capilar.
- Alteración de la constante de filtración: por descenso de la superficie de filtración (nº de nefronas) o por disminución de la permeabilidad de las nefronas debido a un engrosamiento de la mb glomerular. Típico de nefropatías o pérdida de nefronas. Conlleva ERC.
8
Q
Tipos de insuficiencia renal aguda
A
Es reversible.
- IRA PRERRENAL (función renal conservada): los riñones sufren daño isquémico pero los túbulos siguen trabajando bien.
· [Na+]urinaria < 20, osmolaridad de orina > 500
· Relación urea / creatinina en suero > 20
· Volumen total de orina diaria < 300 ml. - IRA ESTABLECIDA (función renal alterada): tras una IRA prerrenal los túbulos empiezan a dañarse y dejan de trabajar bien.
· Pérdida de sodio por la orina → [Na+]urinaria > 40.
· Isostenuria (orina isoosmótica con el plasma): osmolaridad de la orina < 350.
· Relación urea / creatinina en suero < 15
· Puede haber o no oliguria.
· El paciente puede entrar en síndrome urémico o azoémico si se mantiene.
9
Q
Enfermedad renal crónica
A
- Irreversible
- Por reducción del nº de nefronas funcionantes durante más de 3-6 meses.
- Mecanismos de compensación tubular hasta el final.
- Hay un largo periodo asintomático en el que se produce uremia progresiva.
- Los síntomas empiezan cuando el aclaramiento de la creatinina es < 25 ml/min
- Si es < 5 ml/min el paciente ya necesita diálisis o trasplante.
- Los últimos iones en alterarse son Na+, K+ y agua.
10
Q
Diagnóstico de la IR en función de la densidad de la orina.
A
- Densidad de la orina < 1010: IR
- Densidad de la orina > 1020: buena función tubular
11
Q
Diagnóstico de la IR en función de la osmolaridad de la orina
A
- Osmolaridad < 350: isoosmolar con el plasma = función tubular alterada.
- Osmolaridad > 500: función tubular conservada.
12
Q
Cálculo de la osmolaridad de la orina a partir de su densidad
A
mOsm/Kg = [densidad - 1000] x 40
13
Q
Hallazgos de cilindros urinarios al microscopio
A
Son proteínas producidas por los túbulos renales o filtradas a través del glomérulo. Se forman como moldes o vaciados de los túbulos renales: constan de una matriz proteica secretada por el túbulo y gelificada al pH ácido de la orina llamada proteína de Tamm-Horsfall / uromodelina de acción
antimicrobiana contra la ITU.
Distinguimos dos tipos de túbulos:
- HIALINOS (fisiológicos) → son los más comunes, se producen cuando el flujo urinario se enlentece. Están formados por mucoproteínas de Tamm-Horsfall solidificadas y secretadas por nefronas individuales.
· Se encuentran en IRA. - CELULARES - GRANULOSOS (patológicos) → no solo contienen proteínas, también restos de células.
· Se encuentran en necrosis tubular aguda (NTA).
14
Q
Cálculo de la excreción fraccional de sodio (EFNA)
A
Podemos calcular cuánto Na+ estamos perdiendo con respecto al total. En condiciones normales debería ser < 1%, pero cuando hay daño tubular esta fracción aumenta ya que se pierde la capacidad de reabsorberlo.
EfNA = (sodio urinario x creatinina plasmática / sodio plasmático x creatinina urinaria) x 100
15
Q
Métodos diagnósticos de la IR
A
- Medida de la densidad y osmolaridad de la orina
- Hallazgos de cilindros urinarios al microscopio
- Cálculo de la excreción fraccional de sodio (EfNa)
16
Q
Diferencias entre IRA prerrenal y NTA
A
- [Na+] orina (mEq/L): < 20 (IRA) > 50 (NTA)
- Densidad urinaria: > 1020 (IRA) 1010: isostenuria (NTA)
- Osm orina (mOsm/Kg): > 500 (IRA) < 350 (NTA)
- Creatinina en orina: > 40 (IRA) < 20 (NTA)
- BUN/creatinina: > 20 (IRA) < 15 (NTA)
- Cilindros o sedimento: Hialinos (IRA) Celulares-granulosos (NTA)
- EfNa+ (%): < 1% (IRA) > 1% (NTA)
- Índice de fallo renal: < 1 (IRA) > 1 (NTA)
17
Q
Clasificacion de la ERC en función del filtrado glomerular.
A
- G1: 90-120 ml/min.
- G2: 60-90 ml/min
- G3a: 45-60 ml/min.
- G3b: 30-45 ml/min.
- G4: 15-30 ml/min.
- G5: 0-15 ml/min.
G1 es normal.
G2 es asintomatico porque hay compensación completa.
G3a, G3b y G4 hay retención compensatoria y puede ser sintomático.
G5 es incompatible con la vida: diálisis.
18
Q
Clasificación KDIGO
A
(Dibújala en un papel o en el ipad y compruébala en la página 118 de los apuntes de Bruno)
19
Q
Causas asociadas a la ERC
A
- HTA
- Diabetes (especialmente tipo II)
- Glomerulonefritis o pielonefritis
- Poliquistosis hepato-renal
20
Q
Compensación glomerular a la ERC
A
Hipertrofia de las nefronas no dañadas como compensación.
El resultado es una hiperfiltración y un aumento de la presión capilar glomerular (eje RAA).
La HT de los capilares glomerulares supone un aumento de los niveles de TGF-beta, y esto tiene dos efectos adversos:
- Fibrosis y necrosis de nefronas hiperfuncionantes.
- Glomeruloesclerosis.
21
Q
¿Cómo consigue el organismo aumentar la pérdida de Na+ en ERC?
A
- Sustancias natriuréticas (PNA, inhibidores de la bomba Na/K): mecanismo principal.
- Descenso de la capacidad de reabsorción de Na+ del capilar peritubular.
- Daño renal tubular directo.
- Diuresis osmótica y estado de electronegatividad tubular: la eliminación de solkutos arrastra agua y Na+.
22
Q
Mecanismos de homeostasis del agua en ERC
A
Un riñón con ERC avanzada necesita hasta un 50% del FGR para concentrar la orina. Se necesita por tanto un incremento progresivo de la excreción fraccional de agua por parte de las nefronas supervivientes. Varios mecanismos:
- Pérdida del gradiente osmótico intersticial contracorriente.
- La nefrona distal no responde a ADH.
- Diuresis de solutos obligada.
23
Q
Transporte tubular de K+ en una ERC
A
- Hiperaldosteronismo → evita la hiperpotasemia.
- Diuresis osmótica rica en solutos que entra al túbulo distal arrastrando agua, K+ y Na+.
- Electronegatividad en la luz tubular distal → el aumento de Cl- en orina aumenta la electronegatividad de la luz y favorece la secreción de K+ y la reabsorción de Na+.
- Compensación colónica → la aldosterona también actúa sobre el colon para reabsorber Na+ y secretar K+ en las heces.
24
Q
Mecanismos para compensar la acidosis metabólica causada por ERC
A
- Aumento de la excreción fraccional del tampón HPO4
2- → mediado por aumento de la PTH. - Aumento de la amoniogénesis por parte de las nefronas supervivientes.
- Uso de las sales alcalinas del hueso como el carbonato cálcico o el buffer óseo.
25
Fósforo y calcio en ERC
Un riñón con ERC no produce calcitriol: disminuye la absorción intestinal de calcio. El poco calcio se une al fosfato formando sales insolubles que aumentan la hipocalcemia.
La hipocalcemia estimula la síntesis de PTH (hiperparatiroidismo secundario), pero solo actúa en la absorción de fósforo = hiperfosfatemia = fosfaturia.
Esto acaba generando calcifilaxis y osteodistrofia renal.
26
Etapas evolutivas de la ERC
- Latente: 75% de nefronas supervivientes. CCr de 70-80 ml/min.
- Compensada (1-3): 25-75% de nefronas supervivientes. CCr de 30-40 ml/min.
- Descompensada (4): <25% de nefronas supervivientes. CCr de 10-20 ml/min.
- Terminal (5): <5% de nefronas supervivientes. CCr de <5 ml/min.
27
Efectos del síndrome urémico
- Alteración del transporte iónico transmembrana con mal funcionamiento de la bomba Na/K (Na intracelular alto, y K extracelular alto).
- Acidosis metabólica con aumento del anión gap por hiperfosfatemia.
- Resistencia a la insulina, hipotermia por descenso de HT, hiperlipemia (aterosclerosis) e intolerancia a las proteínas.
- Deficiencia de:
· Vitamina D: osteodistrofia renal
· Eritropoyetina: anemia
· Disbalance renina / quininas: HTA
· Desnutrición calórico-proteica
· Déficit de Fe y Zn
- Hipótesis del trueque: paratiroidismo secundario, uso del buffer óseo y exceso de factores natriuréticos.
- Hematomas
28
Clínica del sd urémico
- Edema de pulmón
- Escarcha urémica
- Hematomas
- Uñas blancas
- Encefalopatía urémica
- Polineuropatía urémica periférica
- Hiperuricemia / gota
- Anemia
- Piel de color naranja
29
Consecuencias negativas del hiperparatiroidismo por sd urémico
- Calcificación metastásica
- Alteración de la función linfocitaria
- Inhibición de la LPL (hiperlipemia)
- Osteodistrofia renal: osteítis fibrosa quística, osteopatía adinámica y osteomalacia.
- Calcifilaxis: depósito de fosfato cálcico especialmente en la extremidad sup.
- También se forman depósitos en la cabeza del fémur.
- Fracturas vertebrales.
30
Causa de la muerte del paciente urémico
Más de la mitad muere por complicaciones vasculares: HTA + dislipemias + aterogénesis acelerada…
31
Manifestaciones clínicas de la IRA
- Oligoanuria.
- Aumento de los niveles de creatinina plasmática > 0,5 mg/dl por día.
- Aumento del BUN > 10 mg/dl por día.
- Descenso acelerado del aclaramiento de creatinina (FGR < 50%).
32
Tipos de IRA
- IRA prerrenal: descenso de la presión capilar glomerular.
- IRA intrínseca / intrarrenal / parenquimatosa / renal: se modifica la cte de filtración (la más difícil de revertir):
- IRA postrrenal: aumenta la presión en la cápsula de Bowman por causa obstructiva (la más infrecuente).
En los jóvenes predominan las causas intrarrenales, pero a medida que envejecemos van aumentando las causas prerrenales y postrenales (por aumento de riesgo de deshidratación y riesgo de tumores pélvicos).
33
Causas de la IRA prerrenal
- Depleción de volumen (hipovolemia renal o secuestro en un tercer espacio).
- Hipoperfusión renal.
- Isquemia renal selectiva (obstrucción).
- Fármacos (IECA, ARA y AINE).
34
¿A partir de cuánta caída de la PA los mecanismos de autorregulación renal ya no bastan y se produce necrosis tubular aguda?
Ocurre si la PA cae <80 mmHg.
35
Consecuencias de la NTA
- Lesión endotelial: se altera la cte de filtración.
- Aumenta la presión retrógradamente hacia la cápsula de Bowman, por lo que se produce un escape retrógrado del filtro y reducción del flujo sanguíneo glomerular por cierre de la arteriola aferente.
Antes de que la PA <80 mmHg podemos corregir la situación administrando líquidos intravenosos. Una vez se produce la NTA la atrofia tubular es irreversible y hay que esperar a que se generen nuevos túbulos.
36
IRA intrarrenal / parenquimatosa
Fundamentalmente causada por NTA, que puede ser:
- NTA post-isquémica: causada por una IRA prerrenal (lo más frecuente).
- NTA por nefrotoxinas:
· Exógenas: antibióticos (vancomicina y aminoglucósidos), metales pesados, contrastes radiológicos o disolventes grasos.
· Endógenas: bilirrubina, Hb, mioglobina, Ig o cristales de calcio o ácido úrico.
37
IRA postrrenal
Obstrucción de las vías urinarias (superiores o inferiores).
Aumenta la presión retrógradamente hasta aumentar la presión en la cápsula de Bowman
38
Fases anatomo-funcionales de la IRA post-isquémica
1. Fase de inicio - instauración (1 sem): fracaso prerrenal - IRA con función tubular conservada.
2. Fase de mantenimiento (2 sem): NTA - IRA parenquimatosa establecia con función tubular perdida.
3. Fase de resolución (1 sem): IRA con inmadurez tubular.
39
Fase de inicio-instauración de la IRA post-isquémica
- Sed, sequedad de mucosas, hipotensión, alta FC y descenso de la presión venosa central.
- Manifestaciones de volumen circulante ineficaz: ICC, edemas, cirrosis hepática…
- Oliguria debido al aumento de ADH: incremento progresivo de urea y creatinina en sangre (más acentuado el de urea).
40
Fase de mantenimiento de la IRA post-isquémica (NTA)
Las células tubulares pierden su polaridad: las bombas Na/K e Integrinas se expresan tanto en mb apical como basolateral.
Esto causa la atrofia y necrosis de las células tubulares, que obstruyen la luz provocando un aumento retrógrado de la presión en la luz tubular hasta la cápsula de Bowman. Habrá vasoconstricción de las arteriolas aferente y eferente, y caída brusca del FGR.
41
Manifestaciones clínicas de la NTA
- Sd urémico.
- Oligo-anuria que dura 1-3 semanas
- [Na+] > 40 mEq/L en orina (no se reabsorbe).
- Elevación de urea y creatinina plasmática.
- Cilindros hialinos: abundante proteína de Tamm-Horsfall en la muestra de orina.
- Osm de la orina < 350 mOsm/kg (no se concentra).
Si el sd urémico es grave se requiere hemodiálisis.
42
Marcadores de lesión tubular (importante)
Sustancias liberadas por células lesionadas:
- NAG
- alfa-GST
- NGAL
- KIM-1
- L-FABP
Sustancia liberada por células inflamatorias:
- IL-8
Por fallo en el consumo tubular y pérdida en orina:
- Cistatina C en orina.
Por inducción de parada del ciclo celular:
- IGFBP7
- TIMP-2
43
Fase de regeneración tubular y recuperación de la IRA
Tras 2-3 semanas, la NTA revierte por recuperación del FPR y FGR, y regeneración de las células tubulares.
Sin embargo, estas no son capaces de concentrar bien la orina durante la primera semana:
- Poliuria: hipopotasemia y depleción del volumen plasmático.
- Diuresis osmótica de solutos que habían quedado retenidos durante la NTA (principalmente urea).
- Concentraciones de Na elevadas y osmolaridad de la orina todavía baja por la inmadurez tubular.
44
Características especiales de la IRA nefrotóxica.
Se produce por daño en los túbulos renales debido a sustancias nefrotóxicas externas o internas, por lo que muchas veces no hay fase isquémica previa. Produce un efecto similar, pero con algunas diferencias:
- Cuadro más leve y más rápido: inicio (1-2 días), NTA (3-5 días) y recuperación (7 días).
- Toxicidad directa sobre las células tubulares renales.
- Los síntomas de isquemia por vasoconstricción son más leves → menos oliguria.
- Los síntomas por obstrucción intrarrenal son más graves.
45
Diferencias entre IRA y ERC
- Tamaño renal disminuido: solo en ERC
- Hemoglobina: baja en IRA, muy baja en ERC
- Carbamilación de la Hb: alta en IRA, muy alta en ERC
- Cilindros anchos (céreos): solo en ERC
- Antecedentes de nefropatía, HTA: puede que en ERC (?)
- Antecedentes de hipovolemia, tóxicos: en ambas.
- Trastornos electrolíticos: en ambas
- Acidosis metabólica: en ambas
- Hiperfosfatemia, osteodistrofia: solo en ERC
- Reversibilidad: solo en IRA
46
Oliguria
Volumen total de orina <400 ml /día. Puede ocurrir en IRA o ERC.
La diuresis cae por 2 mecanismos:
- Caída del FGR: descenso de la P hidrostática glomerular, disminución de la superficie de FG o aumento de la presión en la cápsula de Bowman
- Reabsorción excesiva en los túbulos renales.
47
Anuria
Si la orina cae por debajo de 100 ml/día.
48
Poliuria
Volumen de orina total > 2500 ml/día.
Se puede clasificar en osmótica o acuosa.
49
Poliuria osmótica
- Aumento de los solutos en la orina. Ratio osmolaridad orina / plasma > 0,7.
- Se puede deber a hipoaldosteronismo o a una llegada masiva de solutos al TCD.
- El mecanismo contracorriente no es capaz de concentrar la orina, que cada vez es más diluida.
- Puede subdividirse en electrolítica o no electrolítica en función de su causa.
50
Poliuria osmótica electrolítica
Mayor riesgo de hipovolemia.
- Exceso de ClNa de entrada: sobrecarga salina por admin de suero fisiológico.
- Exceso de ClNa de salida:
· Nefritis pierde sal (déficit de reabsorción de Na+)
· ERC
· Insuficiencia suprarrenal
· Hipoaldosteronismo
· Uso de diuréticos
- Pérdida renal de bicarbonato: acidosis tubulares.
51
Poliuria osmótica no electrolítica
Menor riesgo de hipovolemia
- Glucosa: diabetes.
- Urea:
· IRA en fase regenerativa: por inmadurez de los túbulos regenerados.
· Desobstrucción renal en ancianos con IRA obstructiva.
- Iatrogénicas: manitol, contraste… inducen la pérdida de glucosa o agua por orina.
52
Poliuria acuosa
Ratio osmolaridad orina / plasma <0,7, y la osmolaridad de la orina es <300 mOsm/kg.
Puede ocurrir por:
- Pérdida renal excesiva de agua:
· Diabetes insípida central (déficit de ADH).
· Diabetes insípida renal (hay ADH pero no receptor): por enfermedad túbulo-intersticial, hipopotasemia, hipercalcemia…
- Ingesta excesiva de agua
53
¿Cómo sabemos qué tipo de poliuria es?
“Prueba del cuartón”
1. Medir la osmolaridad de la orina: si es > 300 mOsm/kg es poliuria osmótica, y si es <300 es acuosa.
2. Si es acuosa, hacemos una prueba de restricción hídrica: si aumenta la osmolaridad es polidipsia psicógena.
3. Si no aumenta la osmolaridad es diabetes insípida: administramos ADH exógena, y si aumenta la osmolaridad es central, y si no aumenta es renal.
54
Nicturia
Aumento tanto de la calidad de la eliminación de la orina como del nº de micciones durante la noche. Causada por:
- Alteraciones vesicales: obstrucciones anatómicas o funcionales.
- Poliuria nocturna: debida a cualquier estado poliúrico.
- Estados edematosos: en decúbito se absorbe el líquido de los edemas. Estos pacientes se levantan con las piernas normales, y a lo largo del día se les van hinchando.
55
Síntomas del síndrome de las vías urinarias bajas (SVUB)
Síntomas derivados de la inflamación:
- Disuria: dolor al miccionar.
- Tenesmo: ganas de orinar después de haberlo hecho.
- Dolor vesical suprapúbico.
Síntomas derivados del fallo de reservorio vesical:
- Poliaquiuria: orinar muy poco, pero muchas veces.
- Urgencia.
- Nicturia.
Síntomas derivados de la obstrucción urinaria distal:
- Disminución de la fuerza del chorro.
- Intermitencia miccional.
- Evacuación incompleta.
- Esfuerzo miccional: necesidad de una fuerza excesiva para miccionar.
56
Causas de la incontinencia urinaria
- Inestabilidad neurógena: pérdida de la conexión entre SNC y vejigas en enfermedades del SN con liberación del arco reflejo.
- Incontinencia de estrés o de esfuerzo: relajación involuntaria de músculos y esfínteres del periné.
- Incontinencia mecánica: anomalías congénitas o adquiridas en las vías.
- Incontinencia de rebosamiento o paradójica: acumulación de residuos por dificultad para evacuar por completo la vejiga, que vencen la presión de la uretra y salen.
- Incontinencia asociada a tenesmo-urgencia: inflamación de las vías urinarias.
- Incontinencia funcional y psicógena (enuresis): niños que orinan en la cama.
57
Tipos de vejiga neurógena
VEJIGA NO REFLEJA: pérdida del reflejo miccional.
- Vejiga paralítica atónica sensitiva: sin deseo de orinar.
- Vejiga paralítica atónica motora: hay deseo, pero imposibilidad de hacerlo.
- Vejiga autónoma: sin deseo ni posibilidad de hacerlo. Fase de shock en la sección medular.
VEJIGA REFLEJA: conserva el reflejo miccional, pero se pierde el control voluntario de la vejiga por un daño superior a S2.
- Vejiga automática: no percibe el deseo de orinar ni puede controlar el acto de micción, aunque la vejiga se vacíe de manera activa porque se contrae y distiende con independencia de voluntad. 2º fase de shock medular.
- Vejiga desinhibida: siente deseo de orinar, pero tiene problemas para controlarlo.
58
Proteinuria fisiológica
Se excretan en orina <150 mg/día (10% de las proteínas filtradas).
- 60-80% son proteínas de Tamm-Horsfall secretadas por las células tubulares del asa de Henle.
- 10-20% es albúmina filtrada.
- El resto son proteínas tubulares secretadas en la nefrona distal.
59
Procesamiento renal de las proteínas
Bajo peso molecular: se filtran en su mayoría, se reabsorben y se metabolizan por los túbulos.
- Se pierden por alteraciones de la función tubular (proteinuria prerrenal o tubular).
Intermedio peso molecular: el determinante para su paso o no es su carga iónica.
- Se pierden por lesión de la barrera de filtración (proteinuria glomerular).
Alto peso molecular: no pasan.
- Se pierden por lesión de la barrera mecánica de filtración (proteinuria glomerular).
60
Tipos de proteinurias
- Proteinuria prerrenal / por sobrecarga
- Proteinuria posrenal
- Proteinuria tubular
- Proteinuria glomerular
- Proteinurias discontinuas, intermitentes o hemodinámicas
61
Proteinuria prerrenal / por sobrecarga
Exceso de proteínas que aumenta la carga filtrada y satura la reabsorción:
- Proteinuria de Bence-Jones (cadenas ligeras de Igs): mieloma múltiple.
- Lisozima: leucemias mielo-monocíticas.
- Mioglobinuria: rabdomiólisis.
- Hemoglobinuria: hemólisis.
Algunas consiguen reabsorberse, y su naturaleza tóxica genera fibrosis tubular: daño renal secundario (NTA por nefrotoxinas endógenas)
62
Proteinuria posrenal
Exceso de secreción proteica en la nefrona distal
63
Proteinuria tubular
Incapacidad del TCP para reabsorber y metabolizar las proteínas normalmente filtradas. FG conservada, por lo que serán mayoritariamente proteínas de bajo peso molecular.
En caso de:
- Nefropatías túbulo-intersticiales.
- Síndrome de Fanconi
- Necrosis tubular renal en fase poliúrica de la IRA.
64
Proteinuria glomerular
Se altera la barrera de filtración glomerular, ya sea en su componente eléctrico, mecánico o hemodinámico. Es típica de las glomerulonefritis y puede ser de dos tipos:
a) Proteinuria no selectiva: lesión de la barrera mecánica.
- Pasan proteínas de peso molecular medio y alto (la albúmina no es tan abundante).
- Abundante daño inflamatorio.
b) Proteinuria selectiva: lesión de la barrera eléctrica.
- Pasan más proteínas de peso molecular medio (generalmente albúmina).
- Poco daño inflamatorio.
IMPORTANTE: si se pierden > 3,5 g/día hablaremos de rango nefrótico, y si la pérdida es <3,5 g/día hablaremos de rango subnefrótico.
65
Proteinurias discontinuas, intermitentes o hemodinámicas
- Poco importantes (<1,5 g/día), transitorias y reversibles.
- No hay enfermedad renal ni producen daño.
- Ocurren solo en momentos puntuales.
- Glomerulares en origen, mayoritariamente se expulsa albúmina por exceso de filtración.
66
Método de estudio de una proteinuria
- CRIBAJE - TIRAS REACTIVAS: Sistema colorimétrico. Baja sensibilidad y solo detectan albúmina.
- PRECIPITACIÓN Y CUANTIFICACIÓN CON ÁC. SULFOSALICÍLICO: precipitamos la orina y su turbidez se compara con la de una serie de tubos con concentraciones de proteína conocidas.
- COCIENTE PROTEÍNA / CREATININA EN ORINA: mediante técnicas de microalbuminuria conocemos este cociente, que tiene muy buena correlación con las proteínas en orina de 24 horas.
- ELECTROFORESIS URINARIA: se somete la orina a un campo eléctrico para que las proteínas migren en función de la carga. La albúmina será muy gruesa y las demás más finas.
67
Consecuencias de la proteinuria glomerular de rango nefrótico
- Hipoalbulinemia: disminuye la presión oncótica = edemas.
- Pérdida de lipoproteínas como la apolipoproteína C.
- Aumento de reabsorción tubular proteica.
- Pérdida de proteínas transportadoras.
- Desnutrición.
- Pérdida de Ig.
- Pérdida de eritropoyetina y transferrina (anemia).
- Alteraciones en el metabolismo de los fármacos: aumenta la fracción libre activa (el efecto obtenido es mucho mayor).
- Hiperlipoproteinemia, hiperlipemia y lipiduria: gotas de colesterol formando los cuerpos ovales grasos y cruces de Malta al microscopio.
- Hipercoagulabilidad y riesgo de trombosis venosa: predominio de factores trombóticos sobre antitrombóticos o fibrinolíticos. Aumento de PAI-1, y disminución de plasminógeno y factor XII.
68
Macrohematuria
> 100 hematíes/campo
69
Microhematuria
5-100 hematíes/campo
70
¿Cómo diferenciar hematuria o hemoglobinuria?
1. Centrifugación de la orina: si el sedimento es rojo es hematuria verdadera.
2. Si el sobrenadante es rojo, usamos tiras de sangre en orina: si la tira es negativa es pseudohematuria.
3. Si la tira es positiva y la prueba para el grupo hemo también, se obtiene una muestra de suero: si es normal es mioglobinuria, pero si el suero es rojo es hemoglobinuria.
71
Causas de la hematuria
- Pseudohematuria: pigmentos rojos de la orina.
- Hematuria prerrenal o hematológica: por tratamiento con anticoagulantes como el Sintrom a altas dosis.
- Hematuria renal: hematuria glomerular o hematuria parenquimatosa no glomerular.
- Hematuria postrenal o urológica: en el uréter o en la vejiga.
72
Hematuria glomerular
Daño en la mb glomerular que deja escapar proteínas (proteinuria) y hematíes. Típico de glomerulonefritis.
- Cilindros hemáticos o eritrocitarios: hematíes que se agregan.
- Eritrocitos dismórficos / acantocitos: se han deformado al pasar por la mb glomerular.
- Orina color agua de té.
- Ausencia de coágulos y HTA.
- Las pruebas de función renal pueden mostrar alteraciones.
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Tipos de cilindros renales
- Hialinos: No patológicos. Orina concentrada de baja acidez: proteína de Tamm-Horsfall
- Eritrocitarios: Hematuria glomerular
- Leucocitarios: Glomerulonefritis y nefritis intersticial
- Epiteliales: NTA, son restos de células epiteliales esfaceladas
- Granulosos (anchos): Enfermedad parenquimatosa renal en fases tardías
- Grasos: Hiperlipidemia o hiperlipemia por sd nefrótico
- Céreos: Glomerulonefritis post-estreptocócica y amiloidosis
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Hematuria parenquimatosa no glomerular
La podemos ver en:
- Enf renal intersticial
- Enfermedades renales poliquísticas
- Anomalías vasculares renales
- Traumatismos renales
- Neoplasias renales
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Hematuria posrrenal o urológica
Por alteraciones en las vías urinarias:
- Infecciones urinarias (25%).
- Cálculos renales (20%).
- Neoplasias (15%).
- Cuerpos extraños o catéteres.
- Hematuria durante el ejercicio intenso.
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Valoración de la hematuria
Centrifugar la orina para verificar la presencia de hematíes en el sedimento.
Una vez la verificamos podemos utilizar microscopio de contraste de fases: si hay hematíes dismórficos será una hematuria glomerular, pero si no los hay podrá ser parenquimatosa o posrrenal
También podemos utilizar la regla de los 3 vasos.
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Regla de los 3 vasos.
Pedimos al paciente que orine en 3 vasos:
- Si solo tiene sangre el primero → posrrenal (problema en la uretra).
- Si solo tienen sangre primero y segundo o solo el segundo → posrrenal (problema en la vejiga).
- Si solo tiene sangre el tercero → posrrenal (problema en el trígono vesical).
- Si la sangre aparece en todos los botes → prerrenal o parenquimatosa.
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Mecanismo de las glomerulonefritis
Causadas por reacciones de hipersensibilidad tipo II, III o IV. Posibles causas:
- Depósito de IC: circulantes exógenos o endógenos.
- Formación in situ de los IC sobre la mb glomerular: GN membranosas.
- Ac contra auto-Ag de la mb basal: sd de Goodpasture.
- Inmunidad celular (citocinas): GN a cambios mínimos
Esto inicia inflamación glomerular, que se produce en alguno de los niveles del glomérulo, que responde mediante proliferación de ese componente concreto, cambios fenotípicos o síntesis de matriz extracelular.
En función de eso distinguimos varios tipos de GN, divididas en proliferativas o no proliferativas.
La patología puede evolucionar hacia fibrogénesis y destrucción glomerular, vamos perdiendo nefronas y se acaba desarrollando una ERC.
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Enfermedades glomerulares hereditarias
- Enfermedad de Alport: GN + sordera coclear + afectación de la córnea y la retina.
- Enfermedad de Fabry: GN + angioqueratoma + afectación de la córnea.
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Patologías a causa de glomerulonefritis
- Sd nefrítico agudo: inflamación y proliferación endotelial con paso de hematíes a través del endotelio.
- Insuficiencia renal (IR): proliferación de las células parietales de la cápsula de Bowman.
- Sd nefrótico: lesión de la mb basal glomerular y de los podocitos.
- Hematuria, proteinuria e IR: lesión del mesangio.
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Sd nefrótico vs sd nefrítico
SD NEFRÓTICO:
- Se altera la permeabilidad de filtración glomerular.
- Proteinuria glomerular > 3,5 g/día.
- Hipoalbulinemia que puede generar edemas e hiperlipemia con lipiduria.
SD NEFRÍTICO:
- Se rompe la barrera de filtración glomerular (endotelio).
- Proteinuria glomerular y hematuria glomerular.
- Alteraciones del sedimento urinario (leucocitos y cilindros).
- Caída del FGR.
- Retención hidrosalina: edemas, HTA e IC congestiva.
La diferencia principal entre el sd nefrótico y el sd nefrítico es que en el nefrítico también hay hematuria. Lógicamente puede haber sd nefrótico sin sd nefrítico, pero también puede haber en algunas ocasiones sd nefrítico sin sd nefrótico si la pérdida de proteínas es < 3,5g/día.
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Clasificación de las glomerulonefritis
Según su etiología:
- Primarias: solo daño en el riñón.
- Secundarias a diabetes o enfermedades autoinmunes.
Según su expresión clínica:
- GN aguda.
- GN rápidamente progresiva / en semilunas.
- GN crónicas.
Según su histopatología: visibles a MO, ME e IF.
Según su extensión en el glomérulo:
- Globales: si afectan a todo el glomérulo.
- Segmentarias: si afectan a parte de él.
Según su extensión:
- Difusas: si afectan a todos los glomérulos.
- Focales: si afectan a unos pocos glomérulos.
Según la proliferación de algún tejido:
- Sin proliferación: GN a cambios mínimos y GN membranosa.
- Con proliferación: GN proliferativa intracapilar, mesangioproliferativa, y proliferativa extracapilar.
Según si presentan:
- Sd nefrítico: GN aguda, rápidamente progresiva, crónica, mesangioproliferativa, lúpica y nefropatía IgA.
- Sd nefrótico: siempre crónica.
- Anomalías urinarias asintomáticas: GN crónica.
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Glomerulonefritis con sd nefrítico
- GN aguda: con GN proliferativa endotelial difusa con depósitos subepiteliales de IC. La reducción del FGR puede generar HTA, edemas e ICC. Hay varios tipos:
· Postestreptocócica: depósitos subendoteliales de IgG llamados humps / jorobas.
- GN rápidamente progresiva: similar a la GN aguda pero más grave porque muestra un rápido avance hacia una IRA irreversible. Se manifiesta como GN extracapilar proliferativa: proliferación epitelial con formación de semilunas que acaban fibrosando el glomérulo. Produce oliguria, hematuria, proteinuria y azoemia.
- GN crónica: pérdida progresiva del FGR que lleva a anomalías del sedimento urinario, y proteinuria o hematuria. Puede ser:
· Primaria: GN a cambios mínimos.
· Secundaria a enfermedades sistémicas.
- GN mesangio-proliferativa o mesangio-capilar: acentuación lobal del glomérulo por proliferación mesangial. Tram-traking.
- GN lúpica: engrosamiento de la mb basal y proliferación endocapilar con necrosis segmentaria e infiltrado neutrofílico.
- Nefropatía IgA (enfermedad de Berguer): se acumulan IC de IgA en el mesangio, que sufe una expansión mesangial.
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Causas del sd nefrótico
- Glomerulopatía diabética (adultos)
- GN a cambios mínimos (niños)
- GN membranosa
- Glomeruloesclerosis segmentaria focal
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Etiología de las nefropatías túbulo-intersticiales renales
- Tóxicos exógenos (AINE, metales pesados, antibióticos).
- Trastornos metabólicos (hiperuricemia, hipercalcemia o hipopotasemia)
- Neoplasias (mieloma múltiple)
- EAI
- Enf vasculares
- Enf hereditarias (poliquistosis renal o hepatorrenal)
- Infecciones (pielonefritis aguda y crónica)
- Trastornos obstructivos crónicos (hidronefrosis crónica y reflujo vesico-ureteral)
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Nefritis túbulo intersticial
- Glomérulos bien preservados.
- Intersticio muestra infiltrado inflamatorio crónico con atrofia de cel tubulares y progresiva desaparición de los túbulos.
- Los vasos que acompañan a los túbulos se esclerosan.
- Finalmente: fibrosis y ERC.
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Fisiopatología de las nefropatías túbulo-intersticiales
- Aisladas
- Pérdida de la capacidad de concentración de la orina: poliuria.
- Acidosis tubular renal y acidosis metabólica.
- Nefropatía pierde-sal (hipovolemia, hiponatremia e hiperpotasemia)
- Proteinuria tubular ligera
- Hematuria
- Leucocituria
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Localización y consecuencias de las nefropatías túbulo-intersticiales
FANCONI
- TCP
- Glucosuria renal, aminoacidopatías, raquitismo hipofosfatémico y acidosis renal proximal.
- Causa congénita o adquirida por fármacos como la doxiciclina.
BARTTER
- Asa de Henle
- Menor reabsorción de Na
- Nivel pediátrico
GITELMAN
- TCD
- Menor reabsorción de Na
- Nivel pediátrico
LIDDLE
- TC
- Mayor reabsorción de Na
- Nivel pediátrico
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Etiología de la obstrucción urinaria
- Malformaciones congénitas.
- Defectos adquiridos intrínsecos de las vías urinarias: anatómicos (litiasis, tumores, coágulos…) o funcionales (vejiga neurógena y reflujo-vésico-ureteral).
- Defectos adquiridos extrínsecos de las vías urinarias: fibrosis retroperitoneal, tumores de ovario, útero, recto…
EN FUNCIÓN DE LA EDAD Y SEXO:
- Niño → congénita o reflujo vésico-ureteral.
- Mujer joven → embarazo.
- Varón joven → nefrolitiasis.
- Mujer adulta → tumores ginecológicos.
- Varón senil → neoplasias o hiperplasia benigna de próstata.
- Ancianos (ambos sexos) → vejiga neurógena y tumores retroperitoneales.
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Fisiopatología de la obstrucción urinaria bilateral
- Hidronefrosis (dolor, tumoración).
- Cae el FGR y el FPR (aumenta la producción de renina y produce HTA, que daña los túbulos renales y causa una nefropatía túbulo-intersticial).
- Ectasia urinaria (enlentecimiento), que aumenta el riesgo de infecciones.
- Trastornos de la micción.
- Eritropoyetina.
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Causas que producen obstrucción ureteral durante el embarazo
- La cabeza fetal comprime la unión pelvi-ureteral.
- La motilidad ureteral disminuye por el exceso de progesterona.
- Pielonefritis (frecuentes en embarazadas).
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Tipos más frecuentes de cálculos
• Sales cálcicas (oxalato y fosfato) → 80%
• Ácido úrico → 5-15%
• Fosfato amónico-magnésico (estruvita) → 5%.
Unos especiales son los cálculos coraliformes (de estruvita) se asocian a ITU por bacterias productoras de ureasa, y a IR obstructiva. Adoptan el molde de la vía que ocupan.
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Tipos de cálculos a distinto pH
Los fosfatos aparecen a pH básico y los demás a pH ácido.
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Motivos de la litiasis urinaria
- Orina supersaturada en cristales:
· Incremento de la exreción individual de cristales (hiperuricemia o hipercalcemia).
· Alteraciones específicas del transporte tubular.
· Deshidratación.
- pH urinario propicio:
· El oxalato cálcico precipita a cualquier pH.
· pH ácido facilita la litiasis úrica.
· pH básico facilita la litiasis de fosfato y de estruvita.
- Existencia de un núcleo de homogeneización sobre el que precipitan los cristales.
- Pobreza de inhibidores de litogénesis: CITRATO, Mg o pirofosfato.
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Clínica de un cólico renal
- Dolor a nivel lumbar posterior, en el ángulo costovertebral, que se va irradiando hacia los genitales. El dolor aumenta y disminuye constantemente, pero nunca llega a desaparecer del todo hasta que se expulsa.
- Disuria, poliaquiuria y urgencia miccional.
- Hematuria y cristaluria.
- Dolor a palpación en el trayecto ureteral.
- Puñopercusión lumbar positiva.
