REMIT e Queimaduras Flashcards
Quais são as respostas possíveis ao trauma? Dica: são 5
Aumento de glicemia, íleo adinâmico, oligúria, aumento de temperatura e anorexia.
Como se dá o metabolismo no período pós-prandial?
Ocorre aumento de glicemia e aumento de insulina -> ANABOLISMO
O que é o anabolismo que ocorre no período pós prandial?
É a formação de estoques de glicose com o que sobrou da alimentação.
1) Glicogenogênese: formar estoque de glicogênio a partir da glicose
2) Lipogênese: glicose entra na gordura como forma de energia.
O que ocorre no metabolismo no processo de jejum ou trauma?
Pela falta de glicose, hormônios contrainsulínicos estimulam ação de quebrar estoques de glicose = CATABOLISMO.
1) Glicogenólise: quebrar o glicogênio
2) Gliconeogênese: quebrar estoques de proteínas e gorduras para obter glicose
Quais as substâncias liberadas nos processos de proteólise e lipólise?
Proteólise: alanina e glutamina
Lipólise: ácidos graxos e glicerol
Qual é o nome da substância que pode ser metabolizada pelo fígado para virar glicose?
Lactato
Verdadeiro ou falso: ácidos graxos podem ser utilizados para obter glicose
Falso! Apenas o glicerol do metabolismo dos lipídeos
Qual o nome do ciclo de transformação da Alanina em Glicose?
Ciclo de Felig
Qual o nome do ciclo de transformação do Lactato em Glicose?
Ciclo de Cori
Qual o músculo que em repouso prefere consumir ácido graxos?
Coração
Para qual estrutra ácidos graxos servem como fonte primária de energia?
Músculos
Quantas calorias tem cada grama de glicose quebrada?
4ckal
Quantas calorias tem cada grama de ácidos graxos quebrados?
9kcal
Ácidos graxos são convertidos em qual estrutura no fígado?
Corpos cetônicos
Que substância administramos naqueles pacientes que estão em jejum sem cirurgia programada e por que?
2000mL SG 5% pois, para que, em jejum, não ative quebra, preciso de 400kcal (cada grama de glicose quebrada = 4kcal) = 100g glicose -> energia basal capaz de sustar o catabolismo
O que administrar no pré-operatório 2h antes da cirurgia?
200mL de maltodextrina a 12,5%
Qual o principal hormônio contrainsulínico da resposta metabólica ao trauma?
Cortisol
Qual a ação do cortisol na resposta metabólica ao trauma?
1) Ação de gliconeogênese
2) Ação permissiva as catecolaminas
Qual a ação das catecolaminas na resposta metabólica ao trauma?
- Bronco e pupilodilatação
- Aumento do cronotropismo (FC)
- Vasoconstrição periférica
- Atonia intestinal
Qual a ação da aldosterona na resposta metabólica ao trauma?
Retém Na e água e libera K e H+
O que é a alcalose mista do pós-operatório?
Presença de drenagem nasogástrica (acentua a alcalose metabólica), somada à hiperventilação anestésica e ao aumento da frequência respiratória pela do (alcalose respiratória).
Qual a ação do ADH na resposta metabólica ao trauma?
Oligúria -> segurar líquido para refrigerar “máquina” que está gerando calor
Qual a ação do GH na resposta metabólica ao trauma?
Lipólise
Qual a ação do pâncreas na resposta metabólica ao trauma?
Aumenta glucagon e reduz insulina
Em relação a resposta imunológica ao trauma, qual a ação da IL-1, IL-2 e TNF-alfa?
- Contração muscular rítmica para aumentar temperatura e gerar calor;
- Febre: produzida por estimulação hipotalâmica associada à interação entre a IL-1 e a PGE₂;
- Hipermetabolismo com degradação proteica e lipólise
Em relação a resposta imunológica ao trauma, qual a ação do TNF-alfa?
Tira fome da pessoa -> aproveitando diminuição da peristalse do intestino por ter pouco sangue = induz a anorexia
Quais são as proteínas positivas (que aumentam) de fase aguda?
PCR, Ceruloplasmina e Haptoglobina
Quais são as proteínas negativas (que diminuem) de fase aguda?
Pré-Albumina e transferrina
Quais são as citrinas ANTI-inflamatórias para evitar exacerbação?
IL-4, IL-10 e IL-13
Entre as formas de modular a REMIT, como reduzir a dor e o que ela previne?
Podemos reduzir a dor com anestesia para diminuir uma resposta endócrina exacerbada (dor desencadeia descarga adrenérgica)
Qual a melhor forma de anestesia para reduzir a dor
Por bloqueio do neuroeixo, anestesia epidural
Entre as formas de modular a REMIT, como reduzir o tamanho da lesão e o que ela previne?
Podemos prevenir a lesão fazendo uma cirurgia por video, reduzindo a resposta imune por reduzir dor, favorecer melhora mais rápida, diminuir tempo de profilaxia de TVP.
Em relação ao atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de queimadura, qual o primeiro passo?
1) Afastar o paciente da fonte de calor: retirar roupas, joalheria
Em relação ao atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de queimadura, como podemos resfriar a lesão?
Jogo água em temperatura ambiente ou 12ºC em até 15-30 min após o trauma. Obs: Química: água morna por 30 minutos
Em relação ao atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de queimadura, como fazer a prevenção de hipotermia?
Envolver o paciente em lençóis ou cobertores SECOS
Em relação ao atendimento pré-hospitalar do paciente vítima de queimadura, como decidir se precisa ir para o CETQ?
1) Estimando a Superfície Corporal Queimada
2) Avaliando as indicações de CETQ
Como estimar a superfície corporal queimada em adultos (> 14 anos)?
Regra de Wallace (Regra dos 9)
- Cabeça: 9
- Braço direito: 9
- Braço esquerdo: 9
- Mão: 1 (por cada lado)
- Tronco: 36 (tórax 9 + abdome 9 + dorso 18)
- Genitália: 1
- Perna direita: 18
- Perna esquerda: 18
Quais as indicações de CETQ?
- Segundo grau: > 10% SCQ;
- Terceiro grau: qualquer %;
- Face, olhos, mão, pé, grandes articulações;
- Períneo/genitália;
- Química ou elétrica graves;
- Lesões por inalação;
- Comorbidades/Trauma.
Quando considerar intubação orotraqueal no grande queimado?
- (1) sinais de obstrução da via aérea, como rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória ou retração esternal;
- (2) SCQ estimada > 40–50%;
- (3) queimaduras faciais profundas e extensas;
- (4) queimaduras no interior da boca;
- (5) edema significativo ou risco para edema;
- (6) dificuldade na deglutição;
- (7) sinais de comprometimento respiratório, como incapacidade de clarear secreções, fadiga respiratória ou oxigenação/ventilação insuficientes;
- (8) rebaixamento do nível de consciência
Em relação as complicações respiratórias do grande queimado, quais as características da lesão térmica de VAS? Dica: causa, clínica, diagnóstico e tratamento
- Causa: inalação de fumaça quente
- Clínica: Hiperemia de orofaringe, rouquidão (pensar em entubar), estridor (já deveria ter entubado); Pode ter insuficiência respiratória imediata
- Diagnóstico: clínica, laringoscopia;
- Tratamento: suporte ventilatório e IOT: SCQ > 40-50%.
Em relação as complicações respiratórias do grande queimado, quais as características da inalação de fuligem/sujeira? Dica: causa, clínica, diagnóstico e tratamento
- Causa: Lesão Pulmonar por inalação
- Clínica: Sibilos (alergia), escarro carbononáceo; Pode ter insuficiência respiratória em até +/- 24h;
- Diagnóstico: broncoscopia (diagnóstica e tratamento), cintilografia;
- Tratamento: suporte ventilatório e nebulização com broncodilatadores +/- heparina +/- fluidificar sujeira com N-acetilcisteína e Broncoscopia
Em relação as complicações respiratórias do grande queimado, quais as características da intoxicação por monóxido de carbono? Dica: causa, clínica, diagnóstico e tratamento
- Causa: afinidade altíssima pela hemoglobina = não consegue carrear O2;
- Clínica: cefaleia, rebaixamento de consciência;
- Diagnóstico: dosar carboxihemoglobina;
- Tratamento: aumentar FiO2, pressurização de O2 = medicina hiperbárica.
Em relação as complicações respiratórias do grande queimado, quais as características da intoxicação por cianeto? Dica: causa, clínica, diagnóstico e tratamento
- Causa: = hemácia cheia de O2, mas célula não consegue utilizar
- Clínica: rebaixamento de consciência;
- Diagnóstico: gasometria - lactato muito aumentado (>90mg/dL) = oxigênio não está sendo utilizado pelo tecido e Cianeto também pode ser dosado (> 0,5mg/L);
- Tratamento: hidroxicobalamina (cianeto se liga a hidroxicobalamina e vira Vitamina B12) ou Tiossulfato de sódio se não tiver hidroxicobalamina
O que é utilizado e quais as formas de reposição de líquidos do grande queimado?
- Usar Ringer Lactato aquecido;
- Parkland: 4mL x Peso X SCQ;
- ATLS: 2mL (3mL se < 14a) X Peso X SCQ;
- Infundir metade nas primeiras 8h e a outra metade nas próximas 16h
Qual a diurese ideal do grande queimado?
≥ 0,5mL (1mL se < 14 anos)/kg/h
Qual a analgesia ideal do grande queimado?
Opioides IV
Quais profilaxias devemos realizar no grande queimado?
Tétano e TVP
Em relação aos graus de queimadura, qual a profundidade, coloração, sensibilidade e tratamento da queimadura de primeiro grau?
- Profundidade: Epiderme;
- Coloração: Eritema;
- Sensibilidade: Dor/ardência;
- Tratamento: Analgésico.
Em relação aos graus de queimadura, qual a profundidade, coloração, sensibilidade e tratamento da queimadura de segundo grau?
- Profundidade: Derme!
Superficial: Papilas Dérmicas;
Profunda: Reticular da derme – pega porção que faz reepitelização; - Coloração:
Bolha/flictenas;
Superficial: eritema;
Profunda: mais rósea e menos vermelha; - Sensibilidade:
Superficial: terminações nervosas expostas – dói mais;
Profunda: destruição de terminações nervosas – dói menos; - Tratamento:
Limpeza, curativo oclusivo + Sulfadiazina Prata após remoção da bolha no local exposto (age melhor quando pele morta não está impedindo sua ação);
Profunda: + enxertia cutânea
Em relação aos graus de queimadura, qual a profundidade, coloração, sensibilidade e tratamento da queimadura de terceiro grau?
- Profundidade: Gordura Subcutânea;
- Coloração: Marrom;
- Sensibilidade: Ao redor dói muito – não em cima da pele dura;
- Tratamento:
Enxerto quanto mais precoce possível;
Realizar escarotomia;
Analgesia: sedar paciente
Em relação a queimadura elétrica, qual a profundidade?
Entra por um local e sai pelo outro (queima de dentro para fora)
Em relação a queimadura elétrica, qual a evolução ocular no futuro?
Catarata
Entre as complicações da queimadura elétrica de quarto grau, qual a clínica e tratamento da Rabdomiólise?
o Clínica:
* Queimadura elétrica com urina escura + lesão muscular;
* CPK ≥ 5x normal;
o Tratamento:
* Ringer: 4mL x Peso X SCQ;
* Débito urinário esperado: 1-1,5mL/kg/h até urina clarear (não há mais mioglobina para filtrar);
* ATLS: consultar unidade de queimados antes de iniciar bicarbonato e manitol
Entre as complicações da queimadura elétrica de quarto grau, qual a clínica e tratamento da Síndrome Compartimental?
o Clínica: Compressão vascular | 4Ps = pain, pulselesness, palidez e parestesia | Patognomônico: paciente com muita dor ao fazer estiramento muscular;
o Tratamento: Fasciotomia
Quais as indicações de suporte nutricional? Dica: são 5
1) Perda de > 10% do peso em 6 meses;
2) Perda de peso > 5% do peso em 3 meses;
3) IMC < 18,5 ou < 20% PCI;
4) Albumina < 3,0 ou Transferrina < 200;
5) Paciente com alta demanda energética: queimadura, politrauma, sepse grave e pancreatite aguda
Quais os principais marcadores de resposta nutricional?
- O mais sensível: Proteína ligadora do retinol = 12h
- Outros:
o Pré-albumina: 2 dias;
o Transferrina: 8 dias;
o Albumina: 20 dias
Quais as indicações de nutrição parenteral/contraindicações de enteral?
Vômitos e/ou diarreia refratários;
Íleo paralitico e obstrução intestinal;
Demanda > oferta (grande queimado, pancreatite grave);
Peritonite difusa;
Síndrome do intestino curto (<100cm);
Hemorragia digestiva grave;
Fístula de alto débito
Qual o cálculo diário de proteína?
1,5 a 2g/kg/dia
Qual o cálculo diário de carboidratos?
o 30 a 35kcal/kg/dia;
o Harris-Benedict = sexo + peso + altura + idade = +/- 2000kcal
Qual o cálculo diário de Lipídios?
30% do valor energético basal
Qual o cálculo diário de água?
30ml/kg/dia
Qual a fisiopatologia da Síndrome de Realimentação?
Aumento de insulina que gera hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, deficiência de B1 (tiamina), retenção de Na
Qual a clínica da Síndrome de Realimentação?
o Hipofosfatemia: confusão + convulsão;
o Hipocalemia: arritmias;
o Hipomagnesemia: fraqueza, fadiga, hipocalcemia;
o Deficiência de B1 (tiamina): encefalopatia e acidose metabólica;
o Retenção de Na+: edema, congestão e dispneia
Quais os fatores de risco da Síndrome de Realimentação?
o Desnutrição e jejum prolongado (IMC < 16);
o Anorexia nervosa;
o Pós-bariátrica;
o Síndrome do intestino curto
Como é feito o diagnóstico da Síndrome de Realimentação?
o Eletrólitos: hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia (hiperglicemia);
o Cardíacas: arritmias e insuficiência cardíaca;
o Hematológicas: hemólise;
o Respiratórias: depressão respiratória;
o Imunológicas: imunodepressão e infecções;
o Neurológicas: confusão e encefalopatia de Wernicke;
o Musculoesqueléticas: rabdomiólise e fraqueza muscular
Como é feito o tratamento da Síndrome de Realimentação?
o Geral: monitorização + sinais vitais 4/4 horas;
o Nutrição: 10 a 20kcal.kg (ou 100 a 150g dextrose);
* + 33% a cada 1-2 dias;
o Eletrólitos: correção dos distúrbios e vigilância de 12/12h;
o Alcoólatras: tiamina 100mg/dia por 5 a 7 dias
Quais as indicações de imunonutrição?
Usar 7 dias antes + 7 dias depois da cirurgia.
Indicação:
o Desnutrição grave (albumina < 2,8);
o Grandes cirurgias de cabeça e pescoço;
o Grandes cirurgias de aparelho divestivo;
o Politrauma de alto risco;
o Sepse leve (controlada);
o SDRA
Quais os tipos de fechamento de ferida?
Primário = primeiro intenção: sutura simples;
Secundário = segunda intenção: ferida aberta, cicatrização de dentro para fora;
Terciário = terceira intenção: secundário + primário
Como é feita a sutura primária?
Incisão seguindo as linhas de tensão mínima;
o Linhas naturais da pele (linhas de Langer);
o Perpendiculares a contração das fibras
Quais as contraindicações da sutura primária?
o Tempo > 6-8 horas (face e couro cabeludo tolera um pouco mais);
o Isquemia;
o Perda de tecido (não consegue aproximar as bordas – não se sutura com tensão);
o Mordedura (risco de infecção) – considerar estética e tamanho;
* Se for na face = sutura
O que é o enxerto de pele?
Segmento de derme e epiderme, levado de área doadora a área receptora, sem manter a vascularização
Quando fazer enxerto de pele?
Tecidos moles saudáveis, periósteo e pericôndrio
Quando não realizar enxerto de pele?
Superfícies pobres de vascularização: osso exposto, cartilagem, granulação crônica
Quais os tipos de enxerto?
o Autoenxerto: mesmo individuo;
o Isoenxerto: entre gêmeos;
o Homo e aloenxerto: indivíduos diferentes, mas de mesma espécie;
o Heteroenxerto: espécies diferentes
Quais as características do enxerto de espessura parcial?
- Epiderme + porção da derme;
- Área doadora ainda apresenta componente cutâneo;
- Possibilita o fechamento espontâneo;
o Maiores segmentos; - Se aderem mais facilmente, mas são mais sensíveis;
- Maior contratura secundária;
- Indicado para cobertura de grandes áreas: grande queimado
Quais as características do enxerto de espessura total?
- Epiderme + toda a derme;
- Área doadora fica desprovida de elemento cutâneo;
- Deve ser fechada: limita o tamanho;
- Carrega apêndices cutâneos, mantem características (coloração, folículo piloso);
- Maior contratura primária e é mais resistente;
- Pega é mais difícil;
- Indicado para regiões menores e cobertura mais espessa: face, articulações, dedos
Quais as fases de pega do enxerto?
o Embebição:
* Primeiras 48 horas;
* Nutrição pelo exsudato plasmático;
* Quanto mais fino o enxerto, mais fácil de irrigar;
o Inosculação:
* 2-6 dias, processo de anastomose;
* Início das conexões vasculares;
o Angiogênese:
* > 6 dias, neovascularização;
* Formação de novos capilares;
o Maturação: não é considerada fase de pega, mas faz parte da integração completa do enxerto;
* Até 1 ano, semelhante a cicatrização
Quais as características da falha na pega do enxerto?
o Hematoma, seroma, vascularização inadequada = falha embebição;
o Cisalhamento, infecção
Quais as características dos retalhos?
Carregam o seu próprio suprimento vascular;
Não depende da vascularização da área receptora
Quais as características do suprimento sanguíneo do retalho?
o Aleatório: pequenos vasos não nominados;
o Axial: vaso nominado;
* Pediculados – roda retalho;
* Transferência livre de tecido
Quais as características da composição do retalho?
o Pele: locais e aleatórios (Zetaplastia, V-Y);
o Muscular;
o Musculocutâneo: músculo e pele adjacente;
o Fasciocutâneo: pele subcutâneo e fáscia subjacente;
o Osteocutâneo: componente ósseo
Quais as características do retalho transverso do musculo reto abdominal?
Reconstrução mamária, musculocutâneo (tira segmento de musculo e pele do paciente) e pediculado (sei qual é o vaso = mantém vascularização do vaso epigástrico superior)
Quais as características da Zetaplastia?
o Promove o alongamento da cicatriz;
o Transposição de 2 retalhos triangulares e o ângulo determina o ganho tecidual;
o Ângulos de 45, 60, 75 e 90 graus promovem ganhos de 50%, 75%, 100% e 120%, respectivamente
Qual a definição das úlceras de pressão?
Pressão > 32mmHg pode gerar isquemia e úlcera
Quais os fatores de risco extrínsecos para a úlcera?
o Pressão: principal fator – por mais de 2 horas, já leva a isquemia;
o Força de cisalhamento (fricção) e umidade
Quais os fatores de risco intrínsecos para a úlcera?
o Fatores que atrapalham a cicatrização: desnutrição, idade, DM, uso de corticoides;
o Condições que levam a imobilidade (acamado, cadeirante)
Qual a classificação das úlceras?
Grau I: pele integra;
o Hiperemia mantida após 1h de alívio da pressão;
o Reversível se fatores forem controlados;
Grau II: espessura parcial = epiderme e derme (não expõe subcutâneo);
Grau III: espessura total = envolve subcutâneo;
Grau IV: expõe estruturas – osso, músculo
Qual o tratamento das úlceras?
Controle dos fatores desencadeantes;
Controle da infecção (desbridamentos, antibiótico, excluir osteomielite);
Grau I e II: conservador;
Grau III e IV: medidas cirúrgicas (como enxertos)
Como prevenir as úlceras?
Equipe multidisciplinar;
Alívio da pressão: mobilização de 2/2h, colchoes, almofadas para alívio de pressão;
Evitar forças de cisalhamento;
Controlar incontinências;
Cuidados com a pele;
Nutrição: albumina: >2,0g/dL;
Controle de fatores intrínsecos como DM
Qual a fase 1 da cicatrização de feridas?
Inflamação;
o Exsudato na ferida;
o A) Vasoconstrição e início da hemostasia;
o B) Aumento da permeabilidade vascular – liberação de histamina;
o C) Chegam os neutrófilos – fazem a limpeza local por 24-48h;
o D) Depois chega o mastro = macrófago (transformação celular, quimiotaxia);
* Libera o fator de crescimento e transformação beta (TGF-B);
o E) Depois chega o Linfócito T;
* Libera o Interferon-Gama, para estimular o fibroblasto
Qual a fase 2 da cicatrização de feridas?
Proliferação;
o Principal célula: Fibroblasto;
o A) Fibroplasia: depósito de colágeno tipo III (frouxo) na ferida – arcabouço para segurar epitélio;
o B) Angiogênese: vasos friáveis para nutrir colágeno;
o C) Epitelização: chegam os queratinócitos
Qual a fase 2 da cicatrização de feridas?
Maturação
o Bordas contraindo;
o Miofibroblasto é a principal célula dessa fase – faz a contração da ferida;
o Aumenta troca do colágeno tipo III pelo tipo I = aumenta força tênsil da ferida
Quais os principais fatores que interferem na cicatrização?
Principal fator de prejuízo: infecção;
Idade avançada – pele mais flácida, dificuldade de fazer colágeno;
Hipóxia – preciso nutrir o colágeno e não chega O2;
o Doença vascular;
o Tabagismo;
o Hematócrito < 15%;
Diabetes – hipóxia e grau de imunossupressão que prejudica a fase inflamatória;
o Prejudica TODAS as fases;
Hipoalbuminemia (principalmente anastomoses intestinais);
o < 2g/dL;
Deficiência de vitaminas e minerais;
o Vitamina A, C, K e zinco;
Drogas: corticoides, AINE em dose alta, adriamicina, MTX, ciclofosfamida e tamoxifeno
