Doença Vascular dos Intestinos e Obstrução Intestinal

Question 1

Quais as características da dor abdominal da obstrução intestinal?

Answer 1

o No início cólica;
o Fase avançada contínua

Question 2

Quais as características da peristalse da obstrução intestinal?

Answer 2

o No início aumento da peristalse;
o Fase avançada diminuída ou ausente

Question 3

Quais as características da distensão abdominal da obstrução intestinal?

Answer 3

o Vasos mesentéricos entram de fora para dentro e dentro há pressão intraluminal maior -> evento isquêmico e sofrimento de alça -> dor contínua;
o Caminha de mãos dadas com vômitos

Question 4

Quais as características dos vômitos da obstrução intestinal?

Answer 4

o Obstrução Alta: vômito precoce;
o Obstrução Baixa: vômito tardio (característica de vômitos fecaloide)

Question 5

Quais as características da diarreia paradoxal da obstrução intestinal?

Answer 5

Suboclusão = Não está completamente obstruído, passa conteúdo líquido e não sólido -> grande aumento da pressão antes da oclusão, ocorrendo escape de conteúdo na forma de diarreia

Question 6

Quais as características do toque retal da obstrução intestinal?

Answer 6

o Ampola retal vazia: fala a favor de obstrução tota mecânical;
o Ampola retal cheia: fala a favor de obstrução funcional

Question 7

Quais as características da altura da obstrução intestinal?

Answer 7

o Alta: até o jejuno - quanto mais alta, mais precocemente vai ter vômitos e predominam distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos;
o Baixa: íleo e cólon - quanto mais baixa, mais distensão abdominal - maior perda de líquidos para o interior da alça distendida, o que pode levar à hemoconcentração, azotemia pré-renal e choque

Question 8

Quais as características da gravidade da obstrução intestinal?

Answer 8

o Simples;
o Complicada: isquemia no seguimento comprometido

Question 9

Qual o melhor exame diagnóstico da obstrução intestinal?

Answer 9

Tomografia

Question 10

Qual o primeiro exame diagnóstico da obstrução intestinal?

Answer 10

 Radiografia: rotina de abdômen agudo;
o 3 incidências: tórax AP + abdômen em pé e deitado;
o Define o sítio de obstrução (delgado ou cólon), não mostrando a etiologia.

o Delgado: distensão central (até 5 cm) - empilhamento de moedas (pregas coniventes) - níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição ortostática adquirem formato de degraus; a ausência de ar no cólon pode ser observada;

o Cólon: distensão periférica (grosseira), haustrações colônicas

Question 11

Quais os achados laboratoriais da obstrução intestinal?

Answer 11

o Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos;
o Hipocalemia: pela ativação do SRAA devido a desidratação;
o Acidose metabólica: em caso complicado com isquemia (acidose lática)

Question 12

Qual o tratamento da obstrução intestinal? Dica: suporte, causa mecânica e causa funcional.

Answer 12

 Suporte: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos;
 Causa mecânica:
o Não complicada (sem irritação peritoneal): conservador (24-48h);
o Complicada (com irritação peritoneal): cirurgia;
 Causa funcional: conservador

Question 13

Qual o sítio do intestino mais comum de obstrução?

Answer 13

Delgado

Question 14

Quais as etiologias mais comuns de obstrução de delgado?

Answer 14

Brida, Crohn, neoplasias, hérnias e ílio biliar

Question 15

Quais as etiologias mais comuns de obstrução de cólon?

Answer 15

o Câncer colorretal é a causa mais comum (mais de 50%);
o Outros: volvo e doença diverticular

Question 16

Quais as características e fatores de risco das bridas como causadoras de obstrução de delgado?

Answer 16

 São as causas mais comuns de obstrução intestinal;
 Necessariamente precisa de história de cirurgia abdominal prévia
 Fatores de risco de aderências pós-operatórias: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fio de sutura etc.);
 As bridas são muito mais comuns nas cirurgias de abdome inferior (colectomia, apendicectomia e cirurgias ginecológicas).

Question 17

Quais as características e fisiopatologia do Íleo Biliar como causador de obstrução de delgado?

Answer 17

 Definição: obstrução intestinal por um cálculo biliar;
o Decorrente de uma fístula colecistoentérica (vesícula bilioduodenal) -> obstrução intestinal quando o cálculo, que ganha o tubo digestivo, migra distalmente e se impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do tubo digestivo;
 Fisiopatologia: colecistite + fístula (vesícula/duodeno) + obstrução delgado;
o Local mais comum: ílio distal (seguimento mais estreito) – cálculo impacta no local de menor diâmetro

Question 18

Quais as opções de tratamento das bridas como causadoras de obstrução de delgado?

Answer 18

o Não complicado: suporte (48 horas) + gastrografin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar para ajudar na peristalse e desinflamação);
o Refratário ou complicado: cirurgia com lise das aderências (aberta ou vídeo)

Question 19

Qual o nome da Síndrome se o cálculo impactar no Piloro no Íleo Biliar?

Answer 19

Síndrome de Bouveret

Question 20

Qual o diagnóstico (+ tríade) e tratamento do Íleo Biliar como causador de obstrução de delgado?

Answer 20

o Raio-X: Pneumobilia, cálculo ectópico que sai pela fístula e obstrui o delgado - distensão do delgado;
* Tríade de Rigler: Pneumobilia + Cálculo Ectópico + Distensão do Delgado
 Tratamento:
o Medidas gerias - suporte;
o Retirada do cálculo ± colecistectomia

Question 21

Quais as características e fisiopatologia do Volvo como causador de obstrução de cólon?

Answer 21

 Definição: torção do intestino sobre o próprio eixo
 Sigmoide, ceco, gástrico:
o Sigmoide é o local mais comum (encontro de ponto de alça grande com pequena);
o Obstrução em alça fechada: obstrução em dois pontos simultâneos (obstrução colônico + válvula íleo-cecal competente) -> rapidamente leva a sofrimento vascular e perfuração – peritonite fecal muito grave

Question 22

Qual o diagnóstico e tratamento do Volvo como causador de obstrução de cólon?

Answer 22

 Diagnóstico:
o Raio-X: imagem em grão de café, “U” invertido;
o Enema baritado: bico de pássaro – contraste afina no ponto de torção ao entrar via retal;

 Tratamento:
o Não complicado: descompressão endoscópica (urgência) + sigmoidectomia eletiva;
o Complicado: cirurgia de urgência (sigmoidectomia de urgência);

Question 23

Quais as principais etiologias de obstrução intestinal na infância?

Answer 23

 Intussuscepção é a causa mais comum;
 Bezoar: obstrução por alimento não digerido (cabelo, linha);
 Bolo de áscaris;
 Hérnia

Question 24

Quais as características gerais e epidemiológicas (diferença para o adulto) da Intussuscepção como causadora de obstrução intestinal?

Answer 24

 Definição: invaginação de uma alça dentro da outra - invaginação de um segmento intestinal (proximal), intussuscepto, para o interior de uma porção de uma alça localizada imediatamente distal;
o Mais comum = junção íleo-cecal
 Epidemiologia: causa mais comum na infância (3 meses a 6 anos);
o Criança: idiopática;
o Adulto: sempre atenção, vai ser secundário a alguma patologia -> pólipo, divertículo, tumor

Question 25

Qual o diagnóstico e tratamento da Intussuscepção como causadora de obstrução intestinal?

Answer 25

 Diagnóstico: clínico + imagem (RX, USG, enema - padrão-ouro);
o USG: imagem em alvo (alça dentro da outra e sofrimento isquêmico = edema -> separação das camadas – mucosa da submucosa, muscular da mucosa) ou pseudo-rim -> classicamente entrega o diagnóstico;
o Enema: contraste via retal sob pressão -> diagnóstico e terapêutico (consegue fazer redução);

 Tratamento:
o Redução com enema: bário, hidrossolúvel (gastrografin) e ar -> cuidar perfuração;
o Refratário ou adulto: cirurgia

Question 26

Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as causas, características clínicas e tratamento do Íleo Paralítico?

Answer 26

 Paralisação de todo o intestino - parada de eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução intestinal mecânica;
 Causas:
o Pós-operatório: fisiológico é a principal causa;
o Drogas (opioide);
o Distúrbios hidroeletrolíticos e processos inflamatórios.

 Clínica:
o Parada intestinal, diminuição/ausência da peristalse;
o Dor e distensão abdominal;
o Tempos de acometimento: Delgado (24h), estômago (48h), cólon (72h)

 Tratamento: Excluir causa mecânicas + suporte - jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos quando presentes

Question 27

Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as causas e características clínicas Pseudo-Obstrução Colônica Aguda/ Síndrome de Ogilvie?

Answer 27

 Paralisação somente do cólon;
 Causas: apenas em paciente graves (CTI, sepse) – condições inflamatórias sistêmicas -> Hiperestímulo do simpático;

 Clínica:
o Dor, distensão colônica;
o Peristalse presente – delgado normal tenta empurrar conteúdo abdominal para frente

Question 28

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, quais as causas da Isquemia Mesentérica Aguda?

Answer 28

 Doença de grandes vasos (principalmente a artéria mesentérica superior) que afetam o intestino delgado de forma transmural;

• Causas:
   Embolia da mesentérica superior (principal causa – 50%):
  o Cardiopatia emboligênica (FA – embolo na mesentérica superior obstruindo-a;
• Outras causas: IAM recente, miocardiopatias, placas ateroscleróticas da aorta, vegetações de endocardite);

 Vasoconstricção: isquemia não oclusiva -> choque, ICC, hipóxia grave, vasoconstritor, cocaína (efeito estimulante na periferia também);

 Trombose arterial: Arterosclerose -> placa de ateroma na mesentérica superior;

 Trombose venosa (causa menos comum): Hipercoagulabilidade adquiridas ou hereditárias – sangue entra no intestino, mas não sai por veia trombosada

Question 29

Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as opções de tratamento da Pseudo-Obstrução Colônica Aguda/ Síndrome de Ogilvie?

Answer 29

o Excluir causa mecânica (exame de imagem para complementar) + suporte (descompressão nasogástrica, correção hidroeletrolítica, suspensão de drogas que diminuam a motilidade intestinal);

o Sem resposta (48-72h) ou Ceco > 12cm: Estimular o intestino = estímulo colinérgico -> Neostigmina 2,5 mg IV: anticolinesterase para diminuição da ativação do simpático – aumenta peristalse colônica;

o Sem resposta ou resposta parcial com Neostigmina: descompressão colonoscópica -> retirar ar e líquido para melhorar distensão e sofrimento de alça;

o Cirurgia se refratário (exceção) – cecostomia

Question 30

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, quais os sintomas da Isquemia Mesentérica Aguda?

Answer 30

 Dor abdominal súbita no meio da barriga, desproporcional ao exame físico (pior dor da vida sem irritação peritoneal – abdômen flácido);
 Aumento de peristalse e ruídos hidroaéreos por liberação de cálcio – intestino entra em metabolismo anaeróbio e começa a liberar ácido lático = acidose metabólica;
 Taquipneia da acidose metabólica -> resposta fisiológica da acidose metabólica = hiperventilação rápida e profunda - Kussmaul;
 Temperatura retal < temperatura axilar – inversão do fisiológico;
 Irritação peritoneal é um sinal tardio de morte completa intestinal e perfuração

Question 31

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como fazer o diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda?

Answer 31

 AngioTC: falha no enchimento de contraste (mais utilizado) - oclusão na artéria mesentérica em sua origem, oclusão de outras artérias e circulação colateral pobre;
 Angiografia mesentérica: padrão-ouro;
 TC de abdome com contraste: mais de 90% de sensibilidade se trombose venosa

Question 32

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como fazer o tratamento (de cada uma das etiologias) da Isquemia Mesentérica Aguda?

Answer 32

 Suporte inicial: dieta zero, hidratação venosa, ATB (pegar gram-negativos e anaeróbios, como Cipro + Metronidazol), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos

 Embolia ou trombose arterial:
o Heparinização: evitar a progressão da isquemia;
o Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliação da alça (coloração, presença de peristalse, doppler intraoperatório);

 Trombose venosa:
o Heparinização: evitar a progressão da isquemia;
o Cirurgia: tentar segurar -> nos pacientes com evidências clínicas ou tomográficas de necrose intestinal, está indicada a laparotomia de emergência;

 Vasoconstrição:
o Papaverina intra-arterial: restabelecer vascularização;
o Cirurgia se: refratário ou irritação peritoneal.

Question 33

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a causa e clínica da Isquemia Mesentérica Crônica?

Answer 33

 Doença de grandes vasos (principalmente a artéria mesentérica superior) que afetam o intestino delgado de forma transmural;

• Causa:
   Aterosclerose – placa de ateroma na mesentérica -> Paciente clássico: idoso, alto rico CV, metabólico;
• Clínica:
   Angina mesentérica: dor abdominal pós-prandial -> não consegue ofertar quantidade de energia que precisa, sobrecarrega o intestino e dói -> surge 15 a 30min após as refeições, e dura por 1–3h (período no qual o consumo de oxigênio é aumentado pela digestão);
   Emagrecimento -> para de comer para não doer;
   História de doença aterosclerótica: angina aos esforços, claudicação intermitente

Question 34

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como é feito o diagnóstico e tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica?

Answer 34

• Diagnóstico:
   Angiografia mesentérica: oclusão de mais de 50% de pelo menos duas das três artérias principais, na presença de história clínica compatível com angina mesentérica
• Tratamento:
   Revascularização:
  o Cirúrgica (By-pass arterial): jovens;
  o Stents por angioplastia percutânea: idoso ou com comorbidades

Question 35

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a causa e epidemiologia da Colite Isquêmica?

Answer 35

 Doença de pequenos vasos (microcirculação/pequenos vasos – doença de arteríola) que afetam o cólon, principalmente a mucosa do órgão = mucosite inflamatória;
o Flexura esplênica é área de penumbra isquêmica, arteríola é muito importante nessa região;
o Junção do reto e sigmoide também é zona de penumbra

 Causa mais comum de isquemia intestinal;
o Principalmente em paciente idoso + hipoperfusão (instabilidade hemodinâmica / cirurgia de aneurisma de aorta abdominal)

Question 36

Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a clínica, diagnóstico e tratamento da Colite Isquêmica?

Answer 36

• Clínica:
   Dor nos quadrantes inferiores, especialmente no esquerdo;
   Diarreia mucossanguinolenta;
   Febre;
   Distensão abdominal
• Diagnóstico:
   Colonoscopia: mucosa inflamado;
   Clister opaco: “impressões digitais” (thumb printing) – era para ser liso e tem ondulações por falha de enchimento (mucosa inflamada)
• Tratamento:
   Suporte: corrigir fatores “desencadeantes” - choque, uso de digital, correção do diabetes, hidratação venosa, antibioticoterapia;
   Cirurgia (em casos refratários, peritonite, hemorragia, colite fulminante, obstrução crônica ou estenose): colectomia parcial ou total.