Doença Vascular dos Intestinos e Obstrução Intestinal Flashcards
Quais as características da dor abdominal da obstrução intestinal?
o No início cólica;
o Fase avançada contínua
Quais as características da peristalse da obstrução intestinal?
o No início aumento da peristalse;
o Fase avançada diminuída ou ausente
Quais as características da distensão abdominal da obstrução intestinal?
o Vasos mesentéricos entram de fora para dentro e dentro há pressão intraluminal maior -> evento isquêmico e sofrimento de alça -> dor contínua;
o Caminha de mãos dadas com vômitos
Quais as características dos vômitos da obstrução intestinal?
o Obstrução Alta: vômito precoce;
o Obstrução Baixa: vômito tardio (característica de vômitos fecaloide)
Quais as características da diarreia paradoxal da obstrução intestinal?
Suboclusão = Não está completamente obstruído, passa conteúdo líquido e não sólido -> grande aumento da pressão antes da oclusão, ocorrendo escape de conteúdo na forma de diarreia
Quais as características do toque retal da obstrução intestinal?
o Ampola retal vazia: fala a favor de obstrução tota mecânical;
o Ampola retal cheia: fala a favor de obstrução funcional
Quais as características da altura da obstrução intestinal?
o Alta: até o jejuno - quanto mais alta, mais precocemente vai ter vômitos e predominam distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos;
o Baixa: íleo e cólon - quanto mais baixa, mais distensão abdominal - maior perda de líquidos para o interior da alça distendida, o que pode levar à hemoconcentração, azotemia pré-renal e choque
Quais as características da gravidade da obstrução intestinal?
o Simples;
o Complicada: isquemia no seguimento comprometido
Qual o melhor exame diagnóstico da obstrução intestinal?
Tomografia
Qual o primeiro exame diagnóstico da obstrução intestinal?
Radiografia: rotina de abdômen agudo;
o 3 incidências: tórax AP + abdômen em pé e deitado;
o Define o sítio de obstrução (delgado ou cólon), não mostrando a etiologia.
o Delgado: distensão central (até 5 cm) - empilhamento de moedas (pregas coniventes) - níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição ortostática adquirem formato de degraus; a ausência de ar no cólon pode ser observada;
o Cólon: distensão periférica (grosseira), haustrações colônicas
Quais os achados laboratoriais da obstrução intestinal?
o Alcalose metabólica hipoclorêmica: vômitos;
o Hipocalemia: pela ativação do SRAA devido a desidratação;
o Acidose metabólica: em caso complicado com isquemia (acidose lática)
Qual o tratamento da obstrução intestinal? Dica: suporte, causa mecânica e causa funcional.
Suporte: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos;
Causa mecânica:
o Não complicada (sem irritação peritoneal): conservador (24-48h);
o Complicada (com irritação peritoneal): cirurgia;
Causa funcional: conservador
Qual o sítio do intestino mais comum de obstrução?
Delgado
Quais as etiologias mais comuns de obstrução de delgado?
Brida, Crohn, neoplasias, hérnias e ílio biliar
Quais as etiologias mais comuns de obstrução de cólon?
o Câncer colorretal é a causa mais comum (mais de 50%);
o Outros: volvo e doença diverticular
Quais as características e fatores de risco das bridas como causadoras de obstrução de delgado?
São as causas mais comuns de obstrução intestinal;
Necessariamente precisa de história de cirurgia abdominal prévia
Fatores de risco de aderências pós-operatórias: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e corpos estranhos intra-abdominais (gazes, fio de sutura etc.);
As bridas são muito mais comuns nas cirurgias de abdome inferior (colectomia, apendicectomia e cirurgias ginecológicas).
Quais as características e fisiopatologia do Íleo Biliar como causador de obstrução de delgado?
Definição: obstrução intestinal por um cálculo biliar;
o Decorrente de uma fístula colecistoentérica (vesícula bilioduodenal) -> obstrução intestinal quando o cálculo, que ganha o tubo digestivo, migra distalmente e se impacta em regiões de menor diâmetro ao longo do tubo digestivo;
Fisiopatologia: colecistite + fístula (vesícula/duodeno) + obstrução delgado;
o Local mais comum: ílio distal (seguimento mais estreito) – cálculo impacta no local de menor diâmetro
Quais as opções de tratamento das bridas como causadoras de obstrução de delgado?
o Não complicado: suporte (48 horas) + gastrografin (contraste hidrossolúvel hiperosmolar para ajudar na peristalse e desinflamação);
o Refratário ou complicado: cirurgia com lise das aderências (aberta ou vídeo)
Qual o nome da Síndrome se o cálculo impactar no Piloro no Íleo Biliar?
Síndrome de Bouveret
Qual o diagnóstico (+ tríade) e tratamento do Íleo Biliar como causador de obstrução de delgado?
o Raio-X: Pneumobilia, cálculo ectópico que sai pela fístula e obstrui o delgado - distensão do delgado;
* Tríade de Rigler: Pneumobilia + Cálculo Ectópico + Distensão do Delgado
Tratamento:
o Medidas gerias - suporte;
o Retirada do cálculo ± colecistectomia
Quais as características e fisiopatologia do Volvo como causador de obstrução de cólon?
Definição: torção do intestino sobre o próprio eixo
Sigmoide, ceco, gástrico:
o Sigmoide é o local mais comum (encontro de ponto de alça grande com pequena);
o Obstrução em alça fechada: obstrução em dois pontos simultâneos (obstrução colônico + válvula íleo-cecal competente) -> rapidamente leva a sofrimento vascular e perfuração – peritonite fecal muito grave
Qual o diagnóstico e tratamento do Volvo como causador de obstrução de cólon?
Diagnóstico:
o Raio-X: imagem em grão de café, “U” invertido;
o Enema baritado: bico de pássaro – contraste afina no ponto de torção ao entrar via retal;
Tratamento:
o Não complicado: descompressão endoscópica (urgência) + sigmoidectomia eletiva;
o Complicado: cirurgia de urgência (sigmoidectomia de urgência);
Quais as principais etiologias de obstrução intestinal na infância?
Intussuscepção é a causa mais comum;
Bezoar: obstrução por alimento não digerido (cabelo, linha);
Bolo de áscaris;
Hérnia
Quais as características gerais e epidemiológicas (diferença para o adulto) da Intussuscepção como causadora de obstrução intestinal?
Definição: invaginação de uma alça dentro da outra - invaginação de um segmento intestinal (proximal), intussuscepto, para o interior de uma porção de uma alça localizada imediatamente distal;
o Mais comum = junção íleo-cecal
Epidemiologia: causa mais comum na infância (3 meses a 6 anos);
o Criança: idiopática;
o Adulto: sempre atenção, vai ser secundário a alguma patologia -> pólipo, divertículo, tumor
Qual o diagnóstico e tratamento da Intussuscepção como causadora de obstrução intestinal?
Diagnóstico: clínico + imagem (RX, USG, enema - padrão-ouro);
o USG: imagem em alvo (alça dentro da outra e sofrimento isquêmico = edema -> separação das camadas – mucosa da submucosa, muscular da mucosa) ou pseudo-rim -> classicamente entrega o diagnóstico;
o Enema: contraste via retal sob pressão -> diagnóstico e terapêutico (consegue fazer redução);
Tratamento:
o Redução com enema: bário, hidrossolúvel (gastrografin) e ar -> cuidar perfuração;
o Refratário ou adulto: cirurgia
Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as causas, características clínicas e tratamento do Íleo Paralítico?
Paralisação de todo o intestino - parada de eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução intestinal mecânica;
Causas:
o Pós-operatório: fisiológico é a principal causa;
o Drogas (opioide);
o Distúrbios hidroeletrolíticos e processos inflamatórios.
Clínica:
o Parada intestinal, diminuição/ausência da peristalse;
o Dor e distensão abdominal;
o Tempos de acometimento: Delgado (24h), estômago (48h), cólon (72h)
Tratamento: Excluir causa mecânicas + suporte - jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos quando presentes
Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as causas e características clínicas Pseudo-Obstrução Colônica Aguda/ Síndrome de Ogilvie?
Paralisação somente do cólon;
Causas: apenas em paciente graves (CTI, sepse) – condições inflamatórias sistêmicas -> Hiperestímulo do simpático;
Clínica:
o Dor, distensão colônica;
o Peristalse presente – delgado normal tenta empurrar conteúdo abdominal para frente
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, quais as causas da Isquemia Mesentérica Aguda?
Doença de grandes vasos (principalmente a artéria mesentérica superior) que afetam o intestino delgado de forma transmural;
- Causas:
Embolia da mesentérica superior (principal causa – 50%):
o Cardiopatia emboligênica (FA – embolo na mesentérica superior obstruindo-a; - Outras causas: IAM recente, miocardiopatias, placas ateroscleróticas da aorta, vegetações de endocardite);
Vasoconstricção: isquemia não oclusiva -> choque, ICC, hipóxia grave, vasoconstritor, cocaína (efeito estimulante na periferia também);
Trombose arterial: Arterosclerose -> placa de ateroma na mesentérica superior;
Trombose venosa (causa menos comum): Hipercoagulabilidade adquiridas ou hereditárias – sangue entra no intestino, mas não sai por veia trombosada
Entre as causas de obstrução intestinal funcional, quais as opções de tratamento da Pseudo-Obstrução Colônica Aguda/ Síndrome de Ogilvie?
o Excluir causa mecânica (exame de imagem para complementar) + suporte (descompressão nasogástrica, correção hidroeletrolítica, suspensão de drogas que diminuam a motilidade intestinal);
o Sem resposta (48-72h) ou Ceco > 12cm: Estimular o intestino = estímulo colinérgico -> Neostigmina 2,5 mg IV: anticolinesterase para diminuição da ativação do simpático – aumenta peristalse colônica;
o Sem resposta ou resposta parcial com Neostigmina: descompressão colonoscópica -> retirar ar e líquido para melhorar distensão e sofrimento de alça;
o Cirurgia se refratário (exceção) – cecostomia
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, quais os sintomas da Isquemia Mesentérica Aguda?
Dor abdominal súbita no meio da barriga, desproporcional ao exame físico (pior dor da vida sem irritação peritoneal – abdômen flácido);
Aumento de peristalse e ruídos hidroaéreos por liberação de cálcio – intestino entra em metabolismo anaeróbio e começa a liberar ácido lático = acidose metabólica;
Taquipneia da acidose metabólica -> resposta fisiológica da acidose metabólica = hiperventilação rápida e profunda - Kussmaul;
Temperatura retal < temperatura axilar – inversão do fisiológico;
Irritação peritoneal é um sinal tardio de morte completa intestinal e perfuração
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como fazer o diagnóstico da Isquemia Mesentérica Aguda?
AngioTC: falha no enchimento de contraste (mais utilizado) - oclusão na artéria mesentérica em sua origem, oclusão de outras artérias e circulação colateral pobre;
Angiografia mesentérica: padrão-ouro;
TC de abdome com contraste: mais de 90% de sensibilidade se trombose venosa
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como fazer o tratamento (de cada uma das etiologias) da Isquemia Mesentérica Aguda?
Suporte inicial: dieta zero, hidratação venosa, ATB (pegar gram-negativos e anaeróbios, como Cipro + Metronidazol), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
Embolia ou trombose arterial:
o Heparinização: evitar a progressão da isquemia;
o Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliação da alça (coloração, presença de peristalse, doppler intraoperatório);
Trombose venosa:
o Heparinização: evitar a progressão da isquemia;
o Cirurgia: tentar segurar -> nos pacientes com evidências clínicas ou tomográficas de necrose intestinal, está indicada a laparotomia de emergência;
Vasoconstrição:
o Papaverina intra-arterial: restabelecer vascularização;
o Cirurgia se: refratário ou irritação peritoneal.
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a causa e clínica da Isquemia Mesentérica Crônica?
Doença de grandes vasos (principalmente a artéria mesentérica superior) que afetam o intestino delgado de forma transmural;
- Causa:
Aterosclerose – placa de ateroma na mesentérica -> Paciente clássico: idoso, alto rico CV, metabólico; - Clínica:
Angina mesentérica: dor abdominal pós-prandial -> não consegue ofertar quantidade de energia que precisa, sobrecarrega o intestino e dói -> surge 15 a 30min após as refeições, e dura por 1–3h (período no qual o consumo de oxigênio é aumentado pela digestão);
Emagrecimento -> para de comer para não doer;
História de doença aterosclerótica: angina aos esforços, claudicação intermitente
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, como é feito o diagnóstico e tratamento da Isquemia Mesentérica Crônica?
- Diagnóstico:
Angiografia mesentérica: oclusão de mais de 50% de pelo menos duas das três artérias principais, na presença de história clínica compatível com angina mesentérica - Tratamento:
Revascularização:
o Cirúrgica (By-pass arterial): jovens;
o Stents por angioplastia percutânea: idoso ou com comorbidades
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a causa e epidemiologia da Colite Isquêmica?
Doença de pequenos vasos (microcirculação/pequenos vasos – doença de arteríola) que afetam o cólon, principalmente a mucosa do órgão = mucosite inflamatória;
o Flexura esplênica é área de penumbra isquêmica, arteríola é muito importante nessa região;
o Junção do reto e sigmoide também é zona de penumbra
Causa mais comum de isquemia intestinal;
o Principalmente em paciente idoso + hipoperfusão (instabilidade hemodinâmica / cirurgia de aneurisma de aorta abdominal)
Entre as causas de doença vascular dos intestinos, qual a clínica, diagnóstico e tratamento da Colite Isquêmica?
- Clínica:
Dor nos quadrantes inferiores, especialmente no esquerdo;
Diarreia mucossanguinolenta;
Febre;
Distensão abdominal - Diagnóstico:
Colonoscopia: mucosa inflamado;
Clister opaco: “impressões digitais” (thumb printing) – era para ser liso e tem ondulações por falha de enchimento (mucosa inflamada) - Tratamento:
Suporte: corrigir fatores “desencadeantes” - choque, uso de digital, correção do diabetes, hidratação venosa, antibioticoterapia;
Cirurgia (em casos refratários, peritonite, hemorragia, colite fulminante, obstrução crônica ou estenose): colectomia parcial ou total.
