Diverticulose, Polipose, Câncer de Cólon e Apendicite Aguda Flashcards
O que é o ponto de McBurney?
- Ponto de Mcburney: local onde provavelmente vai encontrar o apêndice (50% dos casos), limite entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo
Qual a fisiopatologia da Apendicite Aguda?
- Inicia-se, principalmente, com uma obstrução da luz do apêndice;
Causas: fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, áscaris, corpo estranho; - Com a obstrução em alça fechada, a secreção luminal que se acumula leva a distensão do órgão e ao supercrescimento bacteriano (inflamação) ->Peritônio visceral, ao sofrer distensão, gera dor inespecífica e não localizada (fibras desmielinizadas);
- Principais agentes: Bacterioides fragiles e E coli
Como é a evolução da Apendicite Aguda?
Após 12-24 horas de evolução: dor vaga periumbilical vaga - dor visceral -> ocorre diminuição do suprimento arterial (necrose da parede do apêndice) -> isquemia do órgão -> peritônio parietal -> inervação somática -> dor parietal = dor localizada e bem qualificada em FID (sinal de Blumberg)
Após 48 horas: há a perfuração, levando ao abscesso (principal complicação) ou peritonite difusa
Como é a clínica da Apendicite Aguda?
- Dor periumbilical inicialmente por distensão do peritônio visceral -> localizando-se em FID com a evolução da doença pela dor de peritônio parietal;
- Anorexia;
- Náuseas/vômitos;
- Alteração do hábito intestinal;
- Febre baixa;
- Disúria: apêndice retrocecal inflamado fica em íntimo contato com ureter e bexiga, podendo irritar por contiguidade
Quais as principais complicações da Apendicite Aguda?
Plastão/abcesso, peritonite difusa
Quais os sinais clássicos da Apendicite Aguda?
Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa em ponto de McBurney (vibra peritônio parietal e dói);
Sinal de Rovsing (compressão do vizinho): dor na FID após compressão do FIE;
Sinal de Dunphy (sinal da tosse): dor na FID que piora com a tosse;
Sinal de Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1ºC;
Sinal do Obturador: dor hipogástrio com a rotação interna da coxa direita flexionada;
Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito esquerdo
Como é feito o diagnóstico da Apendicite Aguda?
- Clínico: história clássica em homem jovem (alta probabilidade);
Faixa-etária típica: 10-40 anos; - Imagem:
Fazer se dúvida = idoso, criança, mulheres, obesos, gestantes ou suspeita de complicação (massa ou tardio > 48h);
Tomografia: padrão-ouro - aumento do apêndice (≥ 7mm), espessamento da parede, borramento da gordura perpendicular, abscesso, apendicolito
USG/RM: para crianças e gestantes;
o USG: aumento do apêndice (≥ 7mm), espessamento da parede, imagem em alvo, doppler com vascularização aumentada
Qual o tratamento da apendicite aguda simples (sem complicações) e precoce (< 48h)?
Hidratação + correção de distúrbios hidroeletrolíticos + antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia);
Qual o primeiro passo na suspeita de complicação da apendicite?
Exame de imagem
Qual o tratamento da apendicite sem complicações com > 48h?
Antibiótico profilático + apendicectomia (aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia)
Qual o tratamento da apendicite com abscesso?
- Drenagem percutânea (dreno mantido por 4–7 dias) +
- Antibioticoterapia (4 a 7 dias) +
- Colonoscopia (4-6 semanas) ±
- Cirurgia (apendicectomia tardia, 6-8 semanas após - aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia)
Qual o tratamento da apendicite com fleimão (< 3cm)?
- Antibioticoterapia (4 a 7 dias) +
- Colonoscopia (4-6 semanas) ±
- Cirurgia (apendicectomia tardia, 6-8 semanas após - aberta ou vídeo, tendência a laparoscopia)
Qual o tratamento da apendicite com peritonite difusa ?
- Antibioticoterapia empírica (4 a 7 dias) +
- Cirurgia de urgência – ideal é laparoscopia se estável +
- Reanimação volêmica agressiva +
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
O que fazer em casos em que se suspeitava de apendicite, abriu e não era?
Apendicectomia Incidental (resseca apêndice igual) e investigar causa
Qual a antibioticoterapia utilizada na Apendicite Aguda?
- Cefoxitina ou
- Anaerobicida (Clindamicina ou Metronidazol) + aminoglicosídeo ou Cefalosporina de 3ª geração
Qual o Escore de Alvarado para Apendicite Aguda?
- Critérios:
Dor que migra para FID = 1;
Anorexia = 1;
Náuseas/vômitos = 1;
Dor a palpação de FID = 2;
Descompressão positiva em FID = 1;
Temperatura ≥ 37,5 = 1;
Leucocitose = 2;
Desvio para a esquerda = 1; - Interpretação:
0-3: improvável – avaliar outras causas;
4-6: provável - observação por 12 horas;
o Se o escore se mantiver o mesmo, indica-se a cirurgia;
≥ 7: muito provável – apendicectomia
Qual a fisiopatologia da doença diverticular dos cólons?
Dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e proteínas -> menor o volume fecal -> maior é a força da peristalse e pressão intestinal -> grande força muscular, principalmente na zona frágil (artéria), forma-se um saco herniário de mucosa e submucosa (fenômeno de pulsão)
Quais as características da doença diverticular dos cólons?
Mais comum no sigmoide -> maior ponto de pressão intraluminal;
Acomete idosos -> aproximadamente 40-50 anos;
É mais comum a formação no lado esquerdo;
É um divertículo falso: mucosa e submucosa -> entrada das artérias retas;
Mais comum no ocidente ->dieta pobre em fibras, rica em carboidratos e proteínas;
A maioria é assintomático -> é um achado incidental na maioria dos casos
Como diagnosticar a doença diverticular dos cólons?
Colonoscopia -> é um achado incidental na maioria dos casos
Quais as complicações da doença diverticular dos cólons?
Inflamação: mais comum – 25%;
o Cólon esquerdo (sigmoide);
o Causa: obstrução (fecalito);
Sangramento: 15%
o Cólon direito;
o Causa: trauma da arteríola tracionada
Qual a fisiopatolgoia da diverticulite aguda?
Restos do conteúdo luminal se alojam no interior do divertículo e endurecem (obstrução) -> formação de fecalitos -> comprometimento do suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo -> microperfurações -> processo inflamatório pericolônico (na maioria das vezes bloqueado por deflexões do peritônio - peridiverticulite) -> abcesso pericólico (como tentativa de proteger), levando a uma clínica rica para sinais de inflamação peritoneal
Qual a clínica da diverticulite aguda?
Dor localizada em FIE (insidiosa/crônica) - em paciente asiático, possui mais prevalência de diverticulite a direita;
o Apendicite à esquerda no idoso – dura alguns dias;
Diarreia/constipação;
Febre;
Sinais de irritação peritoneal: defesa e dor à descompressão
Como é feito o diagnóstico da diverticulite aguda?
Tomografia (contrastada, de preferência): sigmoide com paredes espessadas (> 4 mm), presença de abscessos peridiverticulares, fístulas e coleções líquidas intra-abdominais;
Colonoscopia: evitar na inflamação (pode agravar microperfurações);
o Colonoscopia após 4 a 6 semanas (excluir CA colorretal).
Qual a Classificação de Hinchey da Diverticulite aguda?
o Estágio 0: ausência de complicações – apenas distensão;
o Estágio I: abscesso pericólico – definição da doença;
* Ia: Fleimão;
* Ib: abscesso pericólico;
o Estágio II: abscesso pélvico;
o Estágio III: peritonite purulenta;
o Estágio IV: peritonite fecal
Quais os critérios de internação da Diverticulite aguda?
o Complicação na TC: abscesso, microperfurações, fleimão, fistula;
o ≥ 2: temperatura > 38ºC ou < 36ºC, FC> 90bpm, FR> 20, leucócitos > 12.000/ml ou < 4.000/ml, PCR > 15mg/dl;
o Peritonite difusa ou dor incontrolável;
o Comorbidades significativas, > 70 anos, imunossupressão;
o Falha no tratamento ambulatorial
Qual o tratamento ambulatorial da Diverticulite aguda?
o Dieta líquida + analgesia oral;
o Tendência a não fazer antibiótico -> avaliar ATB oral
Qual o tratamento hospitalar da Diverticulite aguda sem complicações?
o ATB IV: cefalosporina de 3ª geração + metronidazol Início três a cinco dias IV, depois substitui para antibiótico oral para completar um curso de 10–14 dias,
o Hidratação venosa + analgesia + dieta zero – líquida (com controle de dor/melhora)
Qual o tratamento hospitalar da Diverticulite aguda com complicações?
o Abcesso ≥ 4cm (estágio I ou II): drenagem + antibioterapia + colonoscopia (após resolução da inflamação) + cirurgia eletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal);
o Peritonite (estágio III ou IV): ressuscitação volêmica + antibioterapia + cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann - sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal);
* Opção para estágio III: lavagem laparoscópica
Quais os tipos de pólipos não neoplásicos?
Hiperplásicos;
Hamartomatosos;
Inflamatório
Quais os tipos de pólipo neoplásicos?
Adenoma
Adenocarcinoma
Quais os fatores de risco para os pólipos adenomatosos?
- Tamanho: > 2cm;
- Tipo histológico:
o Tubular -> > 85% - melhor prognóstico, são geralmente de pequeno tamanho e pedunculados;
o Viloso -> pior prognóstico - costumam ser maiores que os tubulares e geralmente são sésseis;
o Tubuloviloso; - Grau de displasia (baixo grau ou alto grau): alto grau
Quais os critérios de polipectomia efetiva?
o Margens livres;
o Ressecção total -> sem peacemeal (fragmentação);
o Até submucosa (SM1 - invade a submucosa, mas limita-se à cabeça do pólipo = risco < 10% de metástase linfática);
o Bem diferenciado;
o Sem invasão angiolinfática;
o Sem tumor budding (escape de células tumorais);
o Realizar nova colonoscopia após 3 anos;
* Séssil ou fragmentação: nova colonoscopia em 3-6 meses;
* ≥ 10 adenomas ou CA in situ: colonoscopia em 1 ano
Quais as características, tratamento e rastreamento da Polipose Adenomatosa Familiar?
Distúrbio autossômico dominante - Presença do gene APC mutante (história familiar) – não consegue inibir crescimento tumoral;
Pólipos adenomatosos em todo o cólon e o reto (> 100);
Presença de retinite pigmentosa;
Risco de Câncer Colorretal = 100% até os 40 anos;
Tratamento: protocolectomia profilática para todos os pacientes com a doença, assim que ela for detectada, idealmente antes dos 20 anos e após a infância;
Rastreamento: colonoscopia anual a partir de 10-12 anos
Quais as variantes da Polipose Adenomatosa Familiar?
PAF + achados extra-intestinais;
o Síndrome de Gardner:
* Osteomas (mandibulares e cranianos);
* Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos);
* Dentes supranumerários;
o Turcot: tumores do SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
Quais as características de Peutz-Jeghers?
Distúrbio autossômico dominante;
Pólipos hamartomatosos por todo TGI -> aumenta o risco de ter pólipos esporádicos adenomatosos;
Manchas melanóticas (pele e mucosa)
Mais comum no delgado;
Risco aumentado de intussuscepção, sangramento, anemia ferropriva;
Aumento do risco de câncer - neoplasias ovarianas, tumor testicular feminilizante, tumores pancreáticos e de mama, adenocarcinoma de estômago, delgado e cólon;
Realizar colonoscopia de 2/2 anos
Quais as características de Cowden?
Distúrbio autossômico dominante;
Pólipos harmatosos em pele e mucosas;
Ceratose palmoplantar;
Nódulos verrugosas (triquilemomas).
Quais os fatores de risco para o adenocarcinoma de cólon esporádico?
o Idade (idoso);
o História Familiar;
o Doença Inflamatório Intestinal - displasia epitelial que surge na parede colônica;
o Tabagismo;
o Alcoolismo;
o Histologia +;
o Dietas ricas em calorias e gorduras de origem animal e/ou carboidratos refinados
Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma de Cólon, quais as características da Síndrome de Lynch, seus critérios e rastreamento.
o Definição: parecida com PAF, mas não apresenta a grande quantidade de pólipos -> aumenta a chance de neoplasia em outras localizações
o Critérios de Amsterdã modificados:
* CA cólon ou outro associado (endométrio, ureter);
* Pacientes desenvolvem CA colorretal numa idade precoce (média 35–45 anos), quase sempre no cólon direito ou ceco;
* Três ou mais familiares (pelo menos 1 de 1º grau) com história do câncer;
o ≥ 1 caso antes dos 50 anos;
o Acometer duas gerações consecutivas;
o Não associado à polipose hereditária;
- Tipos:
o Tipo 1: somente CA colorretal;
o Tipo 2: CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovário); - Mutações: MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
o Desordem autossômica dominante;
o Rastreamento: colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 20 anos de idade. Após os 35 anos, o rastreamento deve ser anual
Qual a clínica, diagnóstico e rastreamento do adenocarcinoma de cólon?
- Clínica:
Assintomático na maioria dos casos;
Cólon direito: anemia ferropriva, sangue oculto nas fezes, sangramentos, massa palpável;
Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal (diarreia/constipação), obstrução;
Reto: hematoquezia (mais comum), tenesmo, constipação - Diagnóstico:
Colonoscopia (tumor sincrônico) + biópsia; - Rastreamento:
Geral: ≥ 50 anos com colonoscopia a cada 10 anos (ACS: 45 anos);
Esporádico + história familiar: ≥ 40 anos ou 10 anos antes da idade do familiar acometido (o que for mais cedo) com colonoscopia a cada 10 anos;
Polipomatose Adenomatose Familiar: a partir dos 10-12 anos com colonoscopia anual;
Síndrome de Lynch: a partir dos 21-40 anos com colonoscopia a cada 2 anos, após 35 = anual;
Quais os principais sítios de metástase do adenocarcinoma de cólon?
Através da parede do intestino até a gordura pericolônica e mesentério, invadindo órgãos adjacentes;
Através dos linfáticos para os linfonodos regionais;
Através da veia porta para o fígado;
Para toda a cavidade peritoneal, para os pulmões e ossos
Como é feito o estadiamento do adenocarcinoma de cólon?
TC de abdome e pelve: metástase hepática e linfonodos;
TC de tórax: CEA > 10ng/ml;
Se reto: avaliar mesorreto (T/N) – drenagem linfática do reto se dá pelo mesorreto;
o RM;
o USG endoscópica transretal;
CEA:
o Não é diagnóstico – avalia prognóstico e acompanhamento;
o A quantificação pré-operatória tem valor prognóstico - valores acima de 10 ng/ml geralmente indicam doença avançada;
Qual o tratamento do câncer de cólon e reto alto?
o Ressecção com margem (5cm) + linfadenectomia (12 linfonodos);
o Adjuvância:
* T3/T4;
* N+ ou insuficiente;
* Pouco diferenciado;
* Perfuração;
* Obstrução;
* Margens comprometidas
Qual o tratamento do câncer reto médio ou baixo?
o Dica: lesão tocável no exame físico;
o Margem de 2cm se reto baixo – tenta poupar esfíncter;
o Excisão total do mesorreto (ETM);
o Ressecção anterior do reto (RAR) – em tumor que não acomete esfíncter;
* Acesso abdominal + excisão total mesorreto + anastomose colorretal;
o Acomete esfincter:
* Ressecção abdominoperineal ou Miles (RAP): ressecção abominoperineal + excisão total do mesorreto + colostomia definitiva;
o Neoadjuvância:
* Lesão extraperitoneal – pode fazer radioterapia;
* QT/RT para reduzir tamanho tumoral;
* Indicações: T3/T4 ou N+ (invade mesorreto);
* Localmente avançado: invade esfíncter (reto baixo), circunferencial, invasão linfovascular;
o Total Neoadjuvant Therapy (TNT) - Opera Trial: NEO QT/RT com resposta clínica completa: conduta de watch and wait – acompanhar a evolução do paciente.
Quais as contraindicações da ressecção da metástase hepática no adenocarcinoma de cólon?
- Doença extra-hepática extensa e irressecável;
- Acometimento da artéria hepática ou veia porta;
- Acometimento das 3 veias hepáticas ou vias biliares;
- Child B ou C;
- Volume residual insuficiente: 20-30%: saudável, 30-40%: após QT e 40-50%: cirrótico Child A
o Se contraindicações: tentar QT para fazer downstage da lesão
Qual o tratamento da metástase hepática no adenocarcinoma de cólon?
- ≤ 4 lesões: cirurgia;
- Tendência de se fazer QT para todos;
- Cirurgia Clássica: cólon e depois fígado -> lesão muito grande, risco para obstrução, sangramento;
- Cirurgia Reversa: fígado e depois cólon -> lesão pequena, sem risco obstrutivo;
- Simultânea: se o paciente tolerar
Como fazer o seguimento do adenocarcinoma de cólon?
Dosagem do CEA: a cada 3–6 meses por 2 anos, depois, a cada 6 meses até completar 5 anos;
o Aumento do CEA maior do que 10 ng/dl ou duas elevações persistentes normalmente indicam recidiva;
Colonoscopia: após um ano. Se negativa, repetir em três anos e, depois, a cada cinco anos
Qual o quadro clínico da hemorragia digestiva baixa?
- Hematoquezia/enterorragia – sangue vermelho vivo pelo reto;
- Melena – incomum;
- Risco de choque hipovolêmico
Quais as principais etiologias da hemorragia digestiva baixa?
- Diverticulose colônica:
Mais comum: 30-50% dos casos;
Ruptura arteriolar sob alta pressão – mais comum no cólon D;
Idosos, sangramento volumoso e geralmente indolor; - Angiodisplasia:
Má formação venosa – mais comum no cólon D;
Idosos, sangramento pouco volumoso e recorrente; - Outras:
Colites: DII, isquemia, infecção;
Câncer colorretal;
Doença hemorroidária
Como fazer o diagnóstico e hemostasia da hemorragia digestiva baixa?
- 1- EDA: apenas se houver suspeita de HDA;
Indicações: instabilidade hemodinâmica na apresentação, histórico de DUP, uso de AINE, cirrose; - 2- Colonoscopia: se EDA normal ou não indicada;
Realizar em até 24 horas/preparo intestinal com PEG oral;
Métodos de hemostasia: clipes, coagulação ou ligadura elástica; - 3- Angio-TC: sangramento refratário, EDA e colono normais ou contraindicadas devido à instabilidade;
Objetivo: identificar vaso culpado e guiar a angiografia com embolização
Qual a definição dos tumores carcinoides?
Tumores que tem origem do ectoderma e podem se localizar em qualquer parte do intestino
- Principal sítio: Apêndice ->Delgado (Íleo)
Qual a clínica dos tumores carcinoides?
Síndrome Carcionoide: < 10%;
o Flushing Cutâneo (80%);
o Diarreia (75%) - osmótica;
o Hepatoesplenomegalia (71%);
o Lesão cardíaca D (41-70%) – estenose pulmonar, insuficiência tricúspide e estenose tricúspide;
o Asma (< 25%);
o Relação com: Serotonina, 5HIAA, Histamina, Cromogranina >Tumor produtor de serotonina e corpo utiliza triptofano para fazer serotonina
Qual o diagnóstico e tratamento dos tumores carcinoides?
Assintomático: Biópsia + Cromogranina A (CGA);
Laboratório: 5-HIAA (urina) + CGA (sangue);
Imagem: Cintilografia com Somatostatina (Octreoscan);
- Tratamento:
Apendicectomia: < 1cm + ponta + sem invasão do mesorreto;
Hemicolectomia D: > 1cm + base + com invasão do mesorreto
