Reins - répercussions de IR sur les paramètres PK des médicaments Flashcards
V/F? le nbr de médicament complètement ou presque complètement éliminé par voie rénale sous forme inchangée est grand
faux, limité
V/F? IR altère seulement l’excrétion rénale des médicaments
faux,
Quels sont les autres paramètres PK qui sont influencés par IR?
absorption, distribution et élimination non-rénale
L’IR n’altère pas seulement la ____________ mais
également la __________ de certains
médicaments
pharmacocinétique
pharmacodynamie
Qu’est-ce que les toxines urémiques?
substances qui proviennent du catabolisme des protéines
Quels sx peuvent causer les toxines urémiques lorsqu’elles s’accumulent?
démangeaisons, peau jaune, perte appétit
Nommer 2 substances qui augmentent en IR
hormone parathyroïdienne (PTH/parathormone) = augmentation excrétion phosphore
cytokines inflammatoires
Chez le pt IR, nommer 4 phénomènes physiologiques qui peuvent survenir et qui peuvent avoir un effet sur l’absorption des médicaments
- diminution de la motilité gastrique
- augmentation du pH gastrique
- oedème intestinal
- diminution de l’activité enzymatique/transporteurs
Nommer selon ces phénomènes s’il y a une augmentation ou une diminution de F
- diminution de la motilité gastrique
- augmentation du pH gastrique
- oedème intestinal
- diminution de l’activité enzymatique/transporteurs
- diminution de la motilité gastrique: pas de changement sur la valeur de F, mais absorption + lente
- augmentation du pH gastrique: diminution F
- oedème intestinal: diminution F
- diminution de l’activité enzymatique/transporteurs: augmentation F pcq + qui se rendent sous forme inchangée ds le sang
En IR, est-ce que le volume de distribution augmente ou diminue?
il augmente
PK le Vd en IR augmente?
pcq diminution de la liaison aux protéines plasmatiques, notamment à l’albumine
Nommer 5 mécanismes qui expliquent pourquoi le Vd augmente en IR en raison d’une diminution de la diminution de la liaison aux protéines
- hypoalbuminémie en IR causée par albuminurie et malnutrition (perte albumine dans urine)
- urémie entraîne carbamylation de l’albumine (changement du site de liaison, ce qui affecte principalement les médicaments acides)
- toxines urémiques se lient aussi à l’albumine = compétition
- accumulation de substances endogènes
- accumulation de métabolites
En IR, est-ce que la liaison tissulaire augmente ou diminue?
diminue
Si la liaison tissulaire diminue, le Vd augmente ou diminue?
diminue
Est-ce que la liaison tissulaire est significative pour les médicaments?
non
Quel est LE médicament pour lequel la liaison tissulaire est importante?
digoxine
En IR, les concentrations plasmatiques de digoxine augmentent ou diminuent?
augmentent pcq la liaison tissulaire a diminué
Le Vd est aussi influencé par la composition corporelle. Nommer quelques paramètres de celle-ci
eau, tissu adipeux et masse musculaire
Globalement, on conclue à une _____________ du Vd en IR
modification
Au niveau du métabolisme/élimination, une diminution de la clairance rénale, se traduit par quoi?
- diminution de la filtration glomérulaire
- diminution de la sécrétion tubulaire
- diminution de la réabsorption tubulaire
Nommer quels types de rx sont affectés par une diminution de la filtration glomérulaire?
- rx de petits poids moléculaires et non liés aux protéines plasmatiques
Nommer quels types de rx sont affectés par une diminution de la sécrétion tubulaire?
processus actif pour la majorité des rx via 2 systèmes de transport: acide et basique
Nommer quels types de rx sont affectés par une diminution de la réabsorption tubulaire?
processus passif pour certains rx qui retournent ds le plasma avec eau et certaines substances
V/F? en IR on peut aussi diminuer la clairance non rénale
vrai
Nommer quelles phases de la clairance non rénale sont affectées. Quelle en est la conséquence?
- phase I (oxydation par CYP450)
- phase II (conjugaison)
Diminution de la production de métabolite hydrosolubles
En IRC, le T1/2 __________ et la clairance intrinsèque _________
t1/2 augmente
CI diminue
Qu’est-ce que permet l’hémodialyse?
améliorer la clairance intrinsèque puisqu’au moins il n’aura plus de déchets qui vont s’accumuler et causer de la toxicité, donc pas interférence avec les réactions de phase I et II
Au niveau du transport hépatique, quelles sont les conséquences de IRC?
- toxines urémiques empêchent le transport des médicaments = empêche leur métabolisme au niveau du foie
- répercussion sur les transporteurs d’influx (OATP)
Bref, à l’aide de cette image, résumer ce que IR a comme impact sur les paramètres PK des médicaments
foie: diminution activité phase 1 et 2 = diminution activité intrinsèque du foie
diminution des transporteurs influx (OATP) = diminue métabolisation et diminution des pompes à efflux = augmente F
reins: diminution de la filtration et de la sécrétion = augmentation accumulation de toxine
intestin: diminution activité des CYP et pompes efflux
Est-ce que les mécanismes sous-jacents pour expliquer l’altération des enzymes métaboliques et des transporteurs sont clairs? Comment sa se fait?
non
inhibition directe et indirecte
Dès le stade 3, qu’est-ce qu’il se passe au niveau de la corrélation entre l’IR et son effet sur le métabolisme des médicaments?
L’effet sur le métabolisme des médicaments n’est plus linéaire, mais exponentielle
Comment l’IR peut affecter la pharmacodynamie des rx si leur pharmacocinétique n’est pas affectée?
pcq elle affecte plusieurs systèmes organiques et donc leur réponse aux médicaments
V/F? les molécules qui nécessitent un ajustement en IRC peuvent aussi avoir un impact sur l’élimination non rénale et même mener à un changement de dose
vrai
IRC VS IRA
Nommer 2 sous-types d’IRC
- néphrite interstitielle chronique (NIC)
- glomérulonéphrite chronique (GNC)
qu’est-ce que la néphrite interstitielle chronique?
c’est comme une allergie, le rein aime pas les médicaments, mais c’est insidieux la créatinine augmente tranquillement
Nommer 3 sous-types d’IRA
- nécrose tubulaire aigue
- néphrite interstitielle aigue
- glomérulonéphrite aigue
Qu’est-ce que l’IRC?
c’est une détérioration progressive et irréversible de la fct rénale
À partir de quel seuil de ClCr et pendant combien de temps on qualifie d’IRC?
ClCr<60 pendant > 3 mois avec ou sans dommage rénal
Dire quelles valeurs de ClCr correspond les différents stades:
- stade 1
- stade 2
- stade 3A et B
- stade 4
- stade 5
- stade 1: >90 mL/min
- stade 2: 60-89
- stade 3A: 45-59
-stade 3B: 30-44 - stade 4: 15-29
- stade 5: <15
Dire à quels stades correspond IR légère, modérée, sévère et terminale
stade 2: légère
stade 3A: légère à modérée
stade 3B: modérée à sévère
stade 4: sévère
stade 5: terminale
Nommer quelques facteurs de risque de IRC
âge > 65 ans
diabète
HTA
MCAS, IC
obésité
glomérulonéphrite, néphrite interstielle
maladie congénitale (maladie polykystique rénale)
obstruction
néphrotoxines (incluant rx)
En IRC, il faut regarder la _______. Ne sert à rien de calculer ClCr à chaque variation de créat si _________
tendance
minime
ClCr< 50 m/min = ?
? = ajustement de certains rx
Nommer quelques complications possibles de IRC
anémie
déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcification
hyperkaliémie
acidose métabolique
dénutrition
HTA
HVG, iC
Surcharge, OAP
dialyse
décès
Comment définit-on qu’une personne est en IRA?
- augmentation créat de >26.5umol/l en 48 hrs
ou - augmentation > 1.5x valeur de la creat de base à L,intérieur de 7 jours
ou
-débit uriniare <0.5ml/kg/h depuis 6 hrs
IRA possède un caractère ________
réversible
Lors d’IRA, la créatinine reste constante ou augmente? Est-ce qu’on pourrait calculer le DFG à ce moment?
La créatinine augmente ad le problème soit résolu ou que la diurèse reprenne.
Comme le taux de créatinine n’est pas constant, on ne peut pas calculer le DFG à ce moment.
À cmb peut-on considérer le DFG durant la période critique de l’IRA?
environ 10 à 15 ml/min
Peut-on calculer le DFG si le pt est en dialyse?
Non puisque ce ne sont plus les reins du pts qui filtrent les déchets.
Quelle est la chronologie générale de l’IRA?
jours à semaines, même des mois.
Généralement, moins de 3-6 mois
Nommer les 3 types d’IRA et une caractéristique propre à chacune
- anurique (< 50 mL/jr)
- oligurique (< 400 mL/jr)
- non oligurique (> 400 mL/jr)
Nommer quelques facteurs de risque de IRA
- IRC (ce sont des pts qui sont toujours un fils de fer et peuvent en tout temps tomber en IRA)
- facteurs pré-rénales (40-80%)
- rénale
- post-rénale
Expliquer en quoi la combinaison AINS, IECA et diurétique est très mauvaise pour le rein
AINS: cause une vasoconstriction artère afférente = diminution perfusion rénale
IECA: cause une vasodilatation artère efférente = diminue la pression de filtration = rein filtre moins efficacement
DIurétiques: enlève du volume à filtrer pour le rein
Donc, très mauvaises conditions pour le rein pour filtrer
Expliquer les facteurs de risque au niveau pré-rénal
diminution de la perfusion rénale:
- bas débit cardiaque (IC, sepsis)
- médicaments (AINS, IECA, diurétiques)
- déplétion volumique (diurétiques, vo/diarrhées, hémorragie)
- maladie réno-vasculaire (sténose des artères rénales)
Expliquer les facteurs de risque au niveau rénal
25-40%: destruction du parenchyme et de sa revascularisation (néphrotoxiques incluant les rx, infx, ischémie)
Expliquer les facteurs de risque au niveau post-rénal
max 10%: refoulement (obstruction causée par HBP, néoplaise, masse ou médicament qui cause cristallisation comme sulfa et acyclovir)
Nommer 6 complications possibles de l’IRA
- HyperK+
- acidose métabolique
- surcharge, OAP
- HTA
- dialyse
- décès
Nommer un piège qui peut survenir lorsqu’on est pharmacien hospitalier à la distribution et pt à l’urgence avec valeur de creat élevée ayant IECA + diurétique
On ne sait pas si le pt est IRA ou en IRC.
Si IRC = on va laisser IECA + diurétique là pcq ils sont protecteurs, mais si IRA on va les enlever…
Autre piège: pharmacien en distribution et pt admis aux soins intensifs pour choc septique. Pas encore poids et taille pr calculer ClCr avant servir antibio. Quoi faire?
On ne les attends pas et on sert la dose usuelle. On peut la calculer plus tard quand on les aura puisqu’on peut se permettre un premier 24h avec doses + élevées (dose de charge c’est du remplissage). Ensuite, on pourra ajuster. Impo c’est donner antibio rapidement et efficace
Nommer 2 types de dommages que peut causer les AINS sur les reins
- néphrite interstielle aigu ou glomérulonéphrite (phénomène allergique/ inflammatoire rare et réversibilité lente allant de 1 mois à 1 an)
- IRA pré-rénale en causant une vasoconstriction au niveau de l’artère afférente (réversible et revient en max 7 jours, moyenne de 72-96hrs)
Qu’est-ce que la combinaison AINS + acétaminophène peut causer au niveau des reins?
nécrose papillaire
Comment une nécrose papillaire aiguë peut être causé et quels sont les sx? Réversible ou irréversible?
Peut être causée si on donne des doses massives et si déshydratation en plus.
Sx: nécrose ischémique, douleurs flanc + lombaire
Réversible
Comment une nécrose papillaire chronique peut être causé et qui entre les F ou H sont + touchés? Réversible ou irréversible? Comment on nomme ce type d’atteinte rénale?
Peut être causé par usage à long terme (5 à 20 ans)
Plus les Femmes
Irréversible
Néphropathie analgésique
Comment les IECA/ARA peuvent causer une IRA? Réversible/irréversible? durée?
Cause une vasodilatation de l’artère efférente = IRA pré-rénale
Réversible
Max 7 jours, moyenne de 72-96 hrs
Les IECA/ARA sont CI dans quelle situation?
si sténose bilatérale des artères rénales
QSJ? je suis un médicament qui peut causer une nécrose tubulaire aigue par toxine directe
aminoglycosides (gentamicine, tobramycine)
QSJ? je suis aussi un médicament qui peut causer une IRA surtout si IRC, haute dose, durée prolongée et combinaison autres rx néphrotoxiques
vancomycine injectable
Est-ce que la NTA causée par aminoglycosides et vanco injectable est réversible ou irréversible?
réversible
Nommer autres atb qui peuvent causer une nécrose tubulaire aiguë
Est-ce que c’est réversible?
TX?
pénicillines, céphalo, sulfa, macrolides, quinolones
Réversible
tx avec corticos parfois nécessaire
Est-ce que les NIA causée par les autres antibio sont doses-dépendantes?
non
Nommer 3 autres médicaments autres que atb qui peuvent causer NIA. Qu’est-ce qu’ils ont en commun?
furosémide
diurétiques thiazidiques
allopurinol
Commun: groupement sulfa
Nommer 2 médicaments qui peuvent causer NTA ischémique, NTA toxique et NIC
cyclosporine et tacrolimus
QSJ?
Néphrotoxique
- Diabète insipide néphrogénique
- Syndrome néphrotique
- Acidose tubulaire
- Fibrose interstitielle
Faire dosage
- Risque toxicité augmenté si > 1,2 mEq/L
Éviter déshydratation, AINS, diurétiques
lithium
Qu’est-ce que les agents de contraste peuvent causer comme problèmes rénaux?
NTA ischémique
NTA toxique
IRA post-rénale
Nommer un moyen de prévention pour IRA post-rénale causée par les agents de contraste
Hydratation importante
Comment les agents de contrastes peuvent causer une IRA post-rénale
en causant une obstruction/cristallisation
est-ce que ce sont les agents de contraste ioniques ou non ioniques qui ont plus tendance à causer IRA post-rénale?
ioniques
non ioniques sont moins dangereux
QSJ?
La néphrotoxicité est dose-dépendante. L’________________ cause aussi des désordres électrolytiques sévères (hypokaliémie et hypomagnésémie).
amphotéricine B (antifongique)
Lequel entre les 3 types d’amphotéricine B cause le “moins” d’impact sur les reins?
formulation liposomale
QSJ? je peux causer tout ça:
n IRA
n IRC
n Néphrolithiases
n Rhabdomyolyse
n syndrome Fanconi
n carcinome urothélial
herbes chinoises
Nommer 5 moyens de prévenir l’IRA
- bonne hydratation
- éviter certains MVL (ex; AINS)
- éviter les néphrotoxines chez les gens à risque
- éviter de combiner des rx néphrotoxiques
- interrompre certains rx lors de maladie aiguë, chirurgie ou examen avec agents de contraste (lise SADMANS)
traitement de l’IRA
n Retirer la _____ = pharmacovigilance Vanessa ?
n traitement _________ lorsque possible
n ___________
n Éviter __________
n __________ des Rx (phase IRA, modalités de dialyse prn, phase récupération)
n Prise en charge des _________
cause
spécifique
Hydratation
néphrotoxines
Ajustement
complications
