Regional: Underben Flashcards
bogens kongenitte deformiteter i underbenet er meget sjældne - nævn de 3 der er i bogen?
- Crus curvatum congenitum (tydelig posteromedial krumning ved fødsel)
- Kongenit tibiapseudoartrose (Anterolateral krumning, ofte led i von Recklinghausen sygdom)
- Kongenit aplasi af underben-knogler:
a. kongenit tibiaplasi: en del af tibia eller hele tibia kan mangle, kræver ofte amputation
b. Kongenit fibulaaplasi: HYPPIGSTE af de misdannelser, hvor en rørkngole mangler, ÷ arvelig sygdom
Stress-syndromer er hyppige i crus. Nævn et par stykker?
Generelt: både som tendinitit eller ved komplet seneruptur, som ofte ses hos middelaldrende/ældre pga. nedsat styrke i kollagene bindevæv
- Tendinitis achillis: ofte pga. små bristninger i kollagene bindevæv => sekundær inflammation => granulationsvæv => fibrose.
+ symp: belastningssmerter i akillessenen, fortykket og øm
+ behandling: aflastning, evt. crusgips med foden i let spidsfod 3-4 uger eller øget hælhøjde. - Ruptura tendinis achillis: næsten altid total ruptur lokaliseret ca. 5 cm proksimalt for insertionen på tuber calcanei
+ symp: pludselig smæld/smerte i læggen efter spring eller løb med hævelse (udvaskede konturer) og udtalt palpationsømhed og man kan føle defekten.
+ Thompsons test: klem på gastrocnemius, som normalt vil udløse plantarfleksion
+ svækket kræfter til plantarfleksion og pt. kan ikke stå på tæer på den syge fod.
+ Behandling: 1. valg kirurgi med end-to-end-sutur => crusbandage med foden i ca. 30 grader plantarfleksion samt elevation af ben de første post-op-dage
+ prognose: op til 6-12 mdr før genvundet muskelstyrke
+ komplikation: infektion og senenekrose - Rupturea tendinis musculus plantaris, meget sjælden, piskesmældsagtig fornemmelse i læggen.
- Muskelspængning:
+ triceps surae (især m. soleus) hyppig blandt sportsfolk.
+ skarp smerte i læggen med oftest partiel rupturer
+ Behandling: initiel RICE og generelt god prognose - kompartmentsyndrom hhv atraumatisk/stressbetinget og tramatisk syndrom
- Træthedsbrud, hyppige på tibia oftest distalt for midten af diafysen
+ belastningssmerter ved fraktursted, og smerterne svinder ved aflastning
+ Røntgen viser ikke noget i akut fase, obs. MR
+ Behandling: crus i bandagerng i crus-gåbandage i 6-8 uger.
hvorfor er tendinitter og senerupturer hyppigere blandt ældre pt?
pga. det kollagene bindevæv mister noget af sin styrke med alderen.
Kompartmentsyndrom hhv atraumatisk/stressbetinget og tramatisk syndrom
Traumatisk betinget syndrom: ofte ifm crusfraktur
Atraumatisk betinget:
+ årsag: hyppigst overbalastning, men enhver proces der medfører inflammation med ødem, hævelse af underbenets muskelloger kan forårsage det => trykforhøjelse => kompromitteret vaskularisering
+ Symptomer:
Let grad: funktionsrelateret smerte og tendens til muskelkramper.
Svær grad: smerter i hvile
Behandling:
- let grad: konservativ med aflastning/immobilisering et par uger med analgetisk behandling.
- svær grad: evt. nødvendigt med dekompression ved kirurgi (fascie-spaltning)
Venesygdomme i underbenet omfatter?
- Cturalgia orthostatic: dybe smerter i læggen hos kvinder med insufficient venepumpefunktion. Benene er tykke, specielt subcutis, men der er ikke ødem
* smerter svinder ved elevation - Varicer/åreknuder: dilaterede og klapinsufficiente overfladiske vener pga. kompromitteret afløb, 15% er behandlingskrævende (ofte kosmetisk. har ikke altid symptomer)
i. Primær klapinsufficiens: safenofemorale vener
ii. Sekundær insufficiens: oftest i én eller flere af de tre Cockett-perforanter distalt/medialt på crus ml. arcus posterior og venae tibialis post. - Trombophlebitis/årebetændelse: trombosering af subkutan vene => sekundær inflammation
+ årsag: varicer, ommobilisation eller infusion af lokalirriterende med fx Kaliumholdig væske
+ smerter, varme, rødme og distinkt palpationsømhed (ingen tegn på ømhed i dybe vener = ÷ Hohmanns tegn), ikke temperatur- eller pulsforhøjelse
+ Behandling: selvlimiterende evt. heparinholdig salve. ÷ AK-behandling - DVT /dyb årebetændelse
Ift. DVT og årsager kan man tænke på en bestemt triade?
Virchows triade
- nedsat strømningshastighed i venerne
- Ændring af blodets forhold
- beskadigelse af karvæggen
Oftest per- eller postoperativ komplikation eller til traume i UE/bækken.
Risikofaktor for DVT?
Disponerende faktorer til DVT \+ høj alder (pt. over 40 år) \+ Fedme \+ Mb. cordis \+ p-pille brug \+ rygning \+ kendt malign lidelse (hyperkoagulativ tilstand) \+ tidl. tromboemboliske komplikationer \+ varicer
Klinik, lab og billeddiagnostik ved obs. DVT?
Klinik: oftes dage-uger efter immobilisation såsom kirurgi
+ smerter i læggen, lår eller luske
+ evt. påvirket almentilstand med moderat temp- og pulsforhøjelse
+ Lokal ømhed
Crus: obs. Hohmanns tegn (dorsal fleksion af fod eller passiv ekstension i anklen) og øget venetegning på crus og perifert ødem
Lab:
+ D-dimer (nedbrydning af fibrin = øget hæostatisk aktivitet MEN husk den er en akutfasereaktant, som KUN kan bruges ved negativ værdi)
Billeddiagnostik:
+ KUS (kompressionsultralydsskanning)
+ flebografi (sikreste diagnostisk metode
Sekundært til DVT kan der opstå?
Lungeemboli, og står for 20% af de postoperative dødsfald!
I det store flertal af tilfældene kommer LE uden en forudgående erkendt DVT
Symptomerne/klinik afhænger af embolus’ størrelse
+ små: typisk ingen symptomer eller diskrete ukarateristiske symptomer
+ større: pludselig respirationssmerter og distink lokalisation, påvirket almentilstand med tempforhøjelse => hoste og evt. blodigt ekspektorat
+ størst: mere dramatiske med respirationsinsufficiens, hjertesvigt og evt. død.
Udredning:
+ ventilations/perfusionsskintigrafi eller CT-angio
Behandling efter størrelse
+ små: konservativt med AK-behandling og AB (forebygge pneumoni) + respirationsøvelser
+ store: akut kirurgi med embolektomi
Forebyggelse af DVT og LE er?
- små doser lavmolekulært heparin præoperativ og videreføres fra 1-4 uger postoperativ (afhænger af udførte kirurgi)
Efter operation skiftes til (obs. manglende antidot ifølge bogen) Non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK)
+ Trombinhæmmere: Apixaban, rivaroxaban - Modvirke immobilisering med øget strømningshastighed *pt. bør mobiliseres så hurtigt som muligt.
+ Kompression
+ intermitterende cruskompression med oppustelige trykbandager
+ venepumpeøvelser
+ elevation i hvile
Sene komplikationer til DVT er?
Komplikationer 1. Posttrombotisk syndrom Kronisk ødem, varicer, hyperpigmentering, eksem, sårdannelser (ulcus cruris) Ved distal DVT: 20-40 % Ved proksimal DVT: 40-60 % Behandling: elastisk støttestrømpe 2. Lungeemboli Akut død mulig ved store og centrale tromber og store lungeembolier Blødninger (10-15 % første 6-12 mnd)
Fractura cruris er?
Det mest hyppige diafysære brud
Oftest åben brud
Forekommer i tvær, kort skråfraktur eller komminut (se side 642)
a. tværfraktur: Begge knogler er frakturerede på samme niveau, som oftest er stabile efter reposition
b. Spiral: ofte ved rotationstraume, hvor de to knogler frakturer på forskelligt niveau, som oftest er ustabile (ligesom komminute) og kræver osteosyntese
Klinik
+ fejlstilling
+ evt. hud og bløddelsinvolvering (selvom den ikke er læderet kan huden godt være avaskulær alligvel)
TJEK ALTID NEUROVASKULÆRE FORHOLD.
Behandling:
A. Udislocerede: reposition akut => polstret gips fra tæer til proksimalt på femur med knæled i ca 20 grader fleksion => kontrol med røntgen og perifere vaskularisation. => 6 uger i gips => evt. skift til cirkulær bandage
B. kirurgi ved alle tilfælde hvor man ikke kan opnå tilstrækkelig god reposition og retinering af frakturen.
* hos åbne frakturer: primært sårrevision så der opnåes tilstrækkeligt bløddelsdække + ekstern fiksation ved ustabil fraktur. + AB-profylakse
Komplikationer: \+ infektion (sår og osteomyelitis) \+ karskade med iskæmi \+ kompartmentsyndrom \+ DVT \+ rotationsfejlstilling. \+ pseudoartrose og forsinket heling ved diatale del af tibiadiafysen
Ved okklusion af arteria tibialis anterier udvikles?
+ manglende puls i ADP (modsat kompartmentsyndrom)
+ storetåen bliver lølelsesløs
+ ekstensionparese af tæer
+ peruneusparese
Senere:
+ nekrose på fodryg og forsiden af crus
Ved okklusion af arteria tibialis posterior udvikles?
Præces af iskæmi især i den dybe fleksormuskulatur
+ manglende puls i ATP (modsat kompartmentsyndrom)
+ følelsesløshed ved hælen og fodsål
+ fleksionsparese i tæer, specielt i storetå
+ passiv ekstension i tæer udløber smerte
Senere:
+ kontraktur med spidsfod og klostilling af tæer.
traumatisk kompartmentsyndrom er en alvorlig komplikation til svære cruslæsioner - hvad er karakteristisk?
Symptoer:
+ smerter
+ dysfunktion af de nerver og muskulatur som befinder sig om afficerede område
+ arterielle flow er bevaret = intakte perifere pulse, modsat okklusion af ATP og ATA (ADP)
Diagnose: behandling ved klinisk mistanke
+ interkompartmental trykmåling kan understøtte diagnosen
Behandling:
1. Akut ekstensiv fasciotomi via lang, længeregående incision hvor såret efterlades åbent til inspektion efterfølgende dage
