Regional: Skulder og OE

Question 1

Definer impingement i skulderregionen?

Answer 1

Indeklemning af en af rotater cuffens sener. Inddeles i ekstern og intern.

+ hyppig overbelastningsskade inden for idræt fx svømning og håndbold => bursitis subakromialt og en tendinopati af supraspinatus senen => bursaen bliver klem ml. acromion og caput humeri ved abduktion af armen.

Symptomer: smerter ved skulderen, der stråler til overarmen. Starter i forbindelse med aktivitet, men forværres med tiden til daglig aktivitet i hvile og om natten
+ smerter i smertebue ved abduktion i området 80-120 grader.

Diagnose: primært klinisk
+ evt. UL

Behandling:

1. Fysioterapi med stabilisering af rorater cuff og scapilamuskulaturen
2. • bursa forstørret injk. med glukokortikoid.

Question 2

Inddel albue-epikondylitterne:

Answer 2

1. Mediale “golfalbue”
2. Laterale “tennisalbue”

Begge med palpationsømhed over respektive epikondyl og smerter ved aktiv dorsal/volar fleksion i håndled mod modstand og ved udspænding af den samme muskulatur.

Behandling:
1. Ændret teknik eller udstyr indenfor idræt, sammen med styrketræningsprogram
(igen har blokade kun initiel effekt og ikke lang effekt)

Question 3

Generelt for skulderleddet gælder

Answer 3

STOR bevægelighed, men LILLE stabilitet.
(glenohumeraleled omslutter ikke humerus som acetabulum i hoften)
Dvs. afhænger af stabiliteten af
1. ledkapsel (Lig coracohumerale Fra proc. coracoideus til caput humeri, og Ligg glenohumeralia Foran/under ledkapslen)
2. rotatorcuff (fastholder og centrerer caput)

Følgende bevægelser er mulige:

1. Fleksion/ekstension
2. Abduktion/adduktion
3. Udad- og indadrotation

Question 4

Glenohumeralleddet omsluttes af de fire rotator cuff sener som er?

Answer 4

Set lateralt, og benævnes med uret fra neden:
Kl. 7 Teres minor (udadrotation eller lateral rotation)
Kl. 9 Infraspinatus (udadrotation eller lateral rotation)
Kl. 12 Supraspinatus (Fleksion/abduktion)
(rotatorcuffinterval kl 1)
kl. 3 Subscapularis (indadrotation af arm fx ved arm om på ryggen og hold fra ryggen)
Kl. 4 bicepssenen.

Insertioner: “TIS på Majus Minus Sub”
+ Tuberculi majoris: TIS
+ Tuberculi minoris: Subscapularis

Question 5

Ved insufficiens af en rotator cuff-muskulatur fx seneruptur, vil man ved inspektion kunne se en?

Answer 5

Kraniel migration af caput, da rotator cuff normalt modvirker m. deltoideus træk i kraniel retning, men ved seneruptur er et insufficient træk.

Question 6

Kongenitte deformiteter i OE kunne være?

Answer 6

A. Dysostosis cleidocranialis (manglende anlæg til fx clavikel)
B. Kongenit clavicula pseudoartrose => kirurgi oftest
C. Scapula alta (Sprengels deformitet): højtstående og roteret scapula
D. Os acromiale (selvstændig knoglekerne)
E. Glenohumeral dysplasi
F. Dystrophia fascioscapulohumeralis
G. Duchenne-Erbs parese (opstår ved fødslen pga. traktionstraume af plexus brachialis)

Question 7

Bogen nævner 3 udviklingsanomalier af skulderen - hvilke?

tror vi er ude i nice to know her

Answer 7

1. Atraumatisk sternoklavikulær instabilitet (forekommer ved elevation af arme => sub- eller luksation af mediale sternoclaviukulære del ant.)
2. Scapula crepitans (“snapping scapula” pga. knæk/klik fænomen ved bevægelse af scapula. Sjældent at der er rumopfyldende proces bag, men kan forekomme)
3. Hypermobilitet

Question 8

Hvor mange RA-patienter får affektion af skulderen og hvilke led er involverede?

Answer 8

Ca. 50%

Især AC-led, GH-led og subakromiale bursa og seneskeden omkring bursa (caput longumsenen)

Forløb:

1. først inflam ansamling med kapselsvulst, smerter og moderat inskrænket bevægelighed
2. senere knogledestruktion af GH, caput humerus og rotator cuff sener => stærkt nedsat bevægelighed og muskelkraft

Udredning: svært, og nogle gang behov for diagnostisk blokade

Behandling:
+ smerter: blokade
+ brusk og knogledestruktion => alloplastik

Question 9

Er purulent artrit i skuldereleddet noget vi ser ofte?

Answer 9

NEJ, hos børn kun 4% med septiske artritter i skulderen, og 15% hos voksne. Endnu sjældnere i AC- og SC-led.

Hyppigst er knæ 50% og hofte 25%

Patogen: S. aureus, S. epidermidis
* børn under 5 år H. Influenza B.

Question 10

Hvad er en knoglecyste og hvor ser man dem oftest?

Answer 10

“tumor”, som snarere er vækstrelateret dysplasi af ukendt årsag.

Børn 4-12 år

Ofte lokaliseret i prosimale humerus af ukendt kendt genese - gerne nær epifyselinjen

Asymptomatiske med mindre der kommer patologisk fraktur

Question 11

Andre tumorer i proksimale OE udover knoglecyste kunne være?

Answer 11

A. Aneurismatisk knoglecyste (obs. ledaspiration med blod eller blodholdig væske)
B. Kæmpecelletumor
*hyppigst i knæ, men 10% i humerus
C. Malign tumor: kondrosarkom, osteosarkom og Ewings

Question 12

Artrose i skulderens led ses oftest hos?

Answer 12

Generelt rammer degenerative forandringer oftere bløddelene i skulderen end selve leddet

Proksimalt –> distalt:
1. SC-led artrose oftest hos ældre mennesker

2. AC-led debut omkring 40 år og derefter progression (obs. fysisk arbejde eller sport)
   + lokaliserede smerter okring AC evt med ustråling til nakke.
   ÷ nedsat bevægelighed, men evt. skurren/knækken
   + cross-over-test: armen føres ind foran kroppen i 90 grader = indirekte ømhed.
   Behandling: konservativ med analgetika og aflastning => evt. lokalsteorid x flere => kirurgi især hvis impingement-syndrom samtidigt
3. GH-led (sjældent ift. knæ og hofte. Oftere som led i polyartrose)
   + obs. sekundær artrose til tidl. traumer eller efter luksationer.
   + klinisk: funktionssmerter og bevægelsesindskrænkning => atrofi i deltoideus og supraspinatus
   Behandling: konservativ med analgetika og aflastning => hvis akut flammation evt. lokalsteorid x flere => kirurgi med oftest total alloplastik

Question 13

En pt. kommer ind med udtalte skuldersmerter, oftest af konstant karakter og dermed også natlige => tiltagende bevægelsesindskrænkning og funktionstab.

Radiologkse frembyder lidelsen i initialstadiet intet abnormt, men ved hvilken undersøgelse kan man de patologiske fund der kan foreklare ovenstående case?

Answer 13

Knogleskintigrafi eller en MR viser ostenekrose af caput humeri

Ikke-traumatiske osteonekrose påstår oftest sekundært til
+ systemisk steoridbehandling
+ kronisk alkoholisme

Question 14

Generelt for et Charcot-led gælder?

Answer 14

Neurogen artropati = Charcot-led
I og med der er nedsat smerteregistrering overskrides leddets bæreevne = fysiologiske beskyttelse er ude af spil => risiko fuldstændig ødelæggelse af leddet fx syringomyeli og amyotrod lateral sklerose

Question 15

Definer de subakromiale syndromer?

Answer 15

Lidelser, der ofte er relateret til

1. degenertion af rotator-cuff-senerne
2. busitit subacromialis
3. impingement syndrom
4. biveps tendinitis
5. rotator cuff-ruptur.

Question 16

Hvad er karakteristisk for bursitis subacromialis?

Answer 16

Subakromialt syndrom med:
Inflammation af subacromiale bursa pga. gentagen overbelastning med eleveret arm fx håndbold, svømning eller tennis

Ofte sekundære til
\+ impingement-syndrom
\+ rotator-cuff-ruptur
\+ tendinitis calcaria
\+ systemiske inflam. lidelser fx RA

Anamnese:
+ generende smerter (også om natten) oftest på udsiden af armen

Behandling:
+ konservativ: aflastning evt. slynge og analgetika
+ evt. steoridinjektion.

Question 17

Hvad er karakteristisk for impingement-syndrom?

Answer 17

Subakromialt syndrom med afklemningssyndrom ved elevation af armen (tuberculum majus kommer tæt på forreste del af acromion) - især hvis armen også er indadroteret/adduceret

Hvem:
*i alderen 40-60 år den hyppigst årsag til skuldersmerter
+ obs. varsom med at stille diganosen hos yngre, da der ofte er en tilgrundliggende årsag fx instabilitet og derfor = sekundær impingement-syndrom

Klinik: snigende og med langsom forværring over mdr.
+ bevægelsesrelaterede smerter der udløses ved elevation, som forværres ved indadrotation
+ smerter på fod- og overside + ned på armens yderside. evt med udstråling ud i arm eller til nakke og skulderblad.
+ evt. nedsat kraft ved abduktion og udadtoration

Uderedning:
+ Neers/impingement-test: ved elevation af indadroteret arm => udløser smerter omkring horisontalt niveau.
*pt. kan oftest eleverer frit, men smerterne er karakteristiske.
+ Chicken wing test: tester subacromial impingement
+ Billeddiagnostik: ved mistanke om ossøs abnormalitet
a. UL ved mistanke om seneruptur
b. MR til totalt overblik.

Behandling
1. Konservativ: fysio i min. 3-6 mdr. Evt. initialt aflastning, analgetika og subakromial steoridinjektion.
2. Kirurgi: subakromial dekompression
______________________
Forhold der bevirker til forsnævring af aubakromialrummet:
A. Osteofytdannelse i akromialloftet
B. Bursitis subacromialis
C. Tendinitis calcaria eller degenerative forandringer i rotatorcuffen
D. Muskelinbalance med relativ overvægt af deltoideuskraft.

Question 18

Hvad er karakteristisk for tendinitis calcaria?

Answer 18

Udfældning af calcium hydroxyapatit i rotatoe cuff-senerne fx supraspinatus.

Oftere kvinder, 30-40 år (ses sjældent hos 70+)

Patologi: kalcifikation i 3 faser
1. Formation: krystaller
2. Hvilefase
3. Resorptionsfase: inflam + karindvækst + fagocytose
*obs. akut indsættende smerter
=> Post-kalcifikation: heling

Behandling: oftest konservativ evt. med UL-vejledt steoridinjektion.

Question 19

Hvad er en osteofyt?

Answer 19

Reaktiv knoglenydannelse som prominerer og kan give anledning til affektion af nabovæv og dermed smerte

Question 20

Definer “frossen skulder” og er karakteristisk ved?

Answer 20

Adhæsiv capsulitis (tidl. periartrose eller periartritis) En tilstand med inflammation og fibrose i ledkapslen, der klinisk karakteriseres ved smerter og indskrænket passiv glenohumeral bevægelighed
*angriber IKKE den samme skulder mere end én gang!

1-2% af befolkningen

Typer:

1. Primær, ideopatisk/spontane med 3 faser:
   i. Initialt/inflammation i ca. 3-6 mdr: i løbet af dage-uger udvikles generel smertefuld skulder, uden den store indskrænkning i bevægelighed. Men selv små bevægelser kan med tiden forårsage kraftige smerter.
   ii. Kontrakturstadiet i ca. 3-6 mdr.: moderate smerter, men nu er bevægeligheden markant indskrænket
   iii. Resorptive stadie: bevægeligheden vender tilbage, og smerterne udgør ikke længere et stort problem. Skulderfunktionen normaliseres i løbet af 6-12 mdr. med forholdsvis normal kapsel ift. elasticitet og volumen - bortset fra udadrotation!
2. Sekundær ca. 1-2 mdr. efter fx tidl. traume, kirurgi eller overbelastning

Disponerende faktorer:
+ Diabetes x 5 øget risiko, og har oftere mere langstrakt forløb
+ tidl. adhæsiv kapsulitis øger risikoen for at få den i den kontralaterale skulder

Udredning:
+ passiv bevægelighed påvirket/nedsat pga. kontrakte ledkapsel *ISÆR UDADROTATION
+ aktiv bevægelse er nedsat i alle plan

Diagnose: Frossen skulder er en klinisk diagnose.

Behandling: ofte spontan remission indenfor 1-2 år.

1. initielt konservativ med NSAID eller lokalsteoridinjektion
2. kirurgi: artroskopi til pt. der ikke kan vente på spontan remission eller langstrakt forløb

Question 21

Karakteristisk for rotator cuff ruptur?

Answer 21

Incidensen stiger fra 40+ år, og hos 60 årige ses læsioner hos omkring 50% = eget hyppig tilstand.

Pga. særligt udsat ved ringe vaskularisering ved sin insertion på humerus => degenerative processer
*Jo ældre pt er, jo mindre traume og omvendt for yngre, som kræver større traume.

Inddeles hhv efter rotator-muskel og grad:
A. Komplet ruptur
B. Inkomplet bursaside
C. Inkomplet ledside 
D. Intratendinøs

Symptomer/klinik afhænger af anamnese
1. kronisk/degenerativ ruptur: langsom og evt. først ved impingement
+ atrofi af supra- og infraspinatus
2. akut ruptur: pludselig smerter og nedsat bevægelighed
+ natlige smerter
+ “manglende evne til at skænke fyldt kande”

Behandling: klarlæg om der har været traume!

1. Atraumatiske: konservativ med fysio og analgetika
2. Traumatiske akutte: primær kirurgisk behandling med suturering aflæsionen (især yngre pt. vs. ældre pt. konservativ pga. dårlig senekvalitet) => immobilisering i 6 uger

Question 22

Lidelser i bicepssenen er for eksempel?

Answer 22

1. Biceps tendinitis: hyppig årsag til skuldersmerter
   + ofte ifm. RA, artrose, rotator-cuff-læsion, men især yngre med ketsjersport eller kaste
   + smerter på OE forside og ved direkte palpation af caput longum. Smerter forværres ved flektion med modstand med ekstenderet albue og hånd i supination.
2. Ruptur
   + traumer/smæld oftest hos 50+ mænd. Ses også som led i RA.
   + abnorm muskelkonfiguation ved inspektion

Question 23

Lidelser i bicepssenen er for eksempel?

Answer 23

1. Biceps tendinitis: hyppig årsag til skuldersmerter
   + ofte ifm. RA, artrose, rotator-cuff-læsion, men især yngre med ketsjersport eller kaste
   + smerter på OE forside og ved direkte palpation af caput longum. Smerter forværres ved flektion med modstand med ekstenderet albue og hånd i supination.
2. Ruptur
   + traumer/smæld oftest hos 50+ mænd. Ses også som led i RA.
   + abnorm muskelkonfiguation ved inspektion
   + varige med med kraftnedsættelse ved fleksion og supination

Question 24

Skulderinstabilitet: GH-led karakteristika?

Answer 24

forstås instabilitet i GH-leddet
+ øget bevægelighed med anledning til recidiverende/habituel subluksation eller luksation

Inddeles efter:

1. Ætiologi:
   a. Traume ifm. abduktion og udadrotation: “Bankart læsion” el “Hills-Sachs”-typen, Positiv appresionstest => evt. kirurgi
   b. Atrumatisk: ofte generelt hypermobile led => konservativ
2. Dominerende retning: anterior, posterior el. inferior?
3. Graden af instabilitet: luksation el. subluksation?

Question 25

Hvad betyder scapula alata?

Answer 25

Udtryk for torakoskapulær instabilitet = fejlstilling af scapula og prominerer som “vinger”

Typer:

1. Primær: Fx. m. serratus ant. (n. Thoracicus parese) eller sjældnere m. trapezius
2. Sekundær: adhæsiv kapsulitis eller rotator-cuff-ruptur

Klinik: bed pt. stille sig med maven mod væg og holde sin vægt med armene.

Behandling: konservativ eller kirurgi ved manglende remission efter 1-2 år.

Question 26

Ved hvilke traumer opstår der scapulafraktur og hvad skal man huske at udelukke?

Answer 26

Højenergitraumer, oftest opheler scapula de problemfrit. Hvis klaviklen er indvolveret kan der kommer kirurgi på banen.

obs. costafraktur, pneumothorax, columnafrakturer og brud i ekstremiteterne => CT

Question 27

Fraktur i GH-leddet sker oftest?

Answer 27

Ifm. anterior luksation (risiko for ossøs Bankart læsion)

behandles afhængig af fragmentstørrelse og dislokation.

Question 28

Clavikelfraktur er en almindelig fraktur, som især ses hos yngre mænd (cykel, ski mm.) men forekommer i alle aldersgrupper.
Klassifikation og karakteristika?

Answer 28

Inddeles efter deres lokalisation:
Gruppe I: Midterste 1/3
\+ Børn ≈ næsten alle (evt. green-stick-type)
\+ Voksne ≈ 80%
Gruppe II: Laterale ende
\+ voksne ≈ 18%
\+ indikation for osteosyntese pga. pseudoartrose. 
Gruppe III: midterste ende. 
\+ voksne ≈ 2% (sjældne) 

Diagnostik: *plexus brachialis, v./a. subclavia
+ inspektion: er huden truet?
+ Neurovaskulære forhold (distale pulse)
+ Røntgen + CT (mediale kan være svære at se på røntgen)

Behandling:
+ Hyppigste fødselslæsion ca. 0,05% - sjældent problemer (heler 2-3 uger), men obs Duchenne-Erbs-parese
+ Voksne: konservativt med armslynge (collar’n Cuff) eller mitella i 2-4 uger.
* Kirurgi: Gruppe II, åbne frakturer (truet hud) eller påvirkede neurovaskulære forhold.

Question 29

Nævn nogle komplikationer til clavikelfraktur?

Answer 29

+ Fejlstilling/malunion (konservativ Gruppe I behandling)
+ Pseudoartrose/nonunion ≈ 5-10%, som først konstateres efter 6 mdr. med funktionsrelaterede smerter => pseudoartrosekirurgi

Question 30

Sternoklavikulærleddet kan traumatisk påvirkes til?

Answer 30

1. Distorsion: ofte ved fald på skulder
   => CT => konservativ med analgetika og slynge 1-2 uger.
2. Anterior-superior luksation
   => CT => reponering og derefter armslynge 4-6 uger
3. Posterior (substernal) luksation, sjælden tilstand oftest ved direkte slag på mediale del af klaviklen - obs. kar/nerver og trachea
   => konf. med kar/nerve => Reposition => armslynge 2-3 uger.

Question 31

Akromioklavikulærleddet læsioner er blandt de hyppigste skader i skulderegionen. Ofte ifm. direkte traume ved fald eller kontaktsport.
Klassificer og karateriser?

Answer 31

Klassifikation => behandling:
Grad I: distorsion
+ direkte ømhed, hævelse og indirekte ømhed ved elevation.
=> symptomatisk
Grad II: subluksation, AC-kapsel helt rumperet, men korakoklavikulære ligamenter intakt.
+ ovenstående + laterale clavikulaende prominere
=> konservativ
Grad III: komplet læsion af både AC-kapsel og ligament
+ mere prominerende af laterale klavikelende => skulder og arm synker.
=> konservativ
Grad IV, V- og VI-læsioner: sjældne, hvor trapezius- og deltoideusmusklen er løsnet
=> indikation for kirurgi

Udredning: amanese + objektiv + røntgen

Komplikationer:
+ funktionsrelaterede smerter (især grad III)

Question 32

Inddel traumatisk skulderluksation (GH-led) og angiv hyppigste form?

Answer 32

90 % akut anterior luksation i alle aldersgrupepr (obs. især sportsaktive yngre mænd)

Klassifikation:

1. efter retning: ant/post/inf?
2. Tidsmæssig debut: akut/kronisk?

Klinik: udtalte smerter og kontraktur.
+ Anterior: let abduktion og udadrotation med fremtrædende acromion (epaulet-skulder)
+ Posterior: ÷ typisk fejlstilling, og overses ofte.
+ Inferior: evt. låst i 30 graders abduktion

Udredning: obs. Bankart læsion
+ Røntgen: AP + Y-billede

Behandling:
+ Ant-reponering UDEN universel anæstesi, men med analgetika og afslappende: “hanging arm”/Stimsons metode, Hippokrates metode eller Kochers metode
=> kontrolrøntgen + armen i mitella 2-3 uger
+ Post-reponering MED universel anæstesi: lateralt træk i humerus længderetning med let ind- og udadrotation => kontrolrøntgen efter 1 uger og desuden gibs i 5 uger
+ Inf-reponering MED universel anæstesi: abduktion og træk i armens længderetning => mitella 3-5 uger

Komplikationer:
+ kronisk skulderluksation hvis lukseret i få dage, er lukket reposition vanskelig. Ofte Hill-sachs’ læsion
+ recidiv med større risiko jo yngre pt. er, men sjældent efter 40 år. (Recidiv pga. insufficiente kapselforhold hvis der har være Bankartlæsion)
+ øget risiko for rotator-cuff-skade (ældre har 80% risiko)
+ frakturer
+ læsion af n. axillaris

Question 33

Hvad er en SLAP-læsion?

Answer 33

Traume: kraftigt ryk i bicepsmusklen ved fx sport med partiel afrivning af proksimale senehæfte

SLAP: Superior Labrum, Anterior, Posterior-læsion

Smertefuldt og Behandlingskrævende med suturering

Question 34

Fraktur i den proksimale del af humerus (caput og collum) er meget almindelige og udgør ca. 5% af alle frakturer.

Hvad er karakteristisk?
+ traume, disponerende faktorer, klinisk, klassifikation og komplikationer?

Answer 34

Traume
+ simpelt fald på strakt arm

Disponerende faktorer:
+ osteoporose, høj alder og kvinder.

Klinisk:
+ smerter
+ direkte og indirekte ømhed
+ hævelse pga. blødning

Klassifikation (side 455 i Sneppen) inddeles efter 4-fragment-konceptet i hhv. 2-, 3- og 4-delte frakturer af caput humeri, Tuberculum majus, og tuberculum minus og humerusskaftet.
1. Ikke-dislocerede ≈ 60-80%: konservativ behandling med immobilisering og slynge
2. Displacering mere end 1 cm eller vinklet med mere end 45 grader => kirurgi
A. 2-delte:
* collum chirurgikum: åben reposition med osteosyntese (plade + skruer)
*collum anatomiche obs. caputnekrose pga. dårlig vaskularisering vælges hemialloplastik
B. 3-delte: osteosyntese eller hemialloplastik
C. 4 delte: hemialloplastik

Komplikationer:
\+ nerveskade: n. axillaris
\+ kontraktur 
\+ avaskulær caputnekrose
\+ posttraumatisk artrose 
\+ pseudoartrose

Question 35

Hos børn kan der opstå traumatisk læsion i øvre OE - hver er specielt her?

Answer 35

Epifysiolysefraktur proksimalt på humerus.

ofte med afrivning af jukstaeepifysært fragment fra metafysen

Question 36

Hvad er karakteristisk for den diafysære humerusfraktur?

Answer 36

Lokalisation: midterste 1/3 af humerus
Hvem: voksne, sjældent børn
Type: tvær- (hyppigst), skrå- eller spiralfraktur
(komminut hos højenergitraume)

Klinisk: direkte/indirekte ømhed, hævelse, deformitet + husk de neurovaskulære forhold (n. radialis)

Udredning: røntgen

Behandling:
+ kontakt ml. frakturenderne: hele uden problemer
+ dislokation: reposition forsigtigt, sjældent kirurgi (osteosyntese) => mitella

Komplikationer:
+ nerveskade ≈ 15% n. radialis snor sig om humerusdiafysen => drophånd
+ karskade: sjældent
+ pseudoartrose: sjældent (mest ved højenergitraumer)