Reações Transfusionais

Question 1

Quais exames solicitar quando houver suspeita de uma RTx?

Answer 1

Hemograma, Hemoglobina na urina, TTPa, TAP (TP), Fibrinogênio, Haptoglobina, Bilirrubina Indireta, DHL, Cultura de Bolsa, RX (na sus peita de TACO ou TRALI)

Question 2

Fisiopatologia do RHA

Answer 2

A reação hemolítica aguda pode acontecer devido a presença de anticorpos no receptor contra antígenos das hemácias do doador (Tx CH) – que é mais comum – ou vice-versa (Tx CP, PFC, CRIO) – menos comum. Ainda pode ser do tipo Intravascular (ABO e Kidd) com ativação máxima de complemento devido anticorpos IgM (completos); ou extravascular, devido a ligação antígeno-anticorpo do tipo IgG (incompletos) - Rh e Duffy. Atualmente, as RHA extravasculares são mais comuns. Ademais, lembrar que ainda existe as RHA não-imunes (mediada por fatores físicos ou químicos).

Question 3

Sintomas de RHA

Answer 3

Febre (80% dos casos), hipotensão (liberação de bradicinina), dor no local da infusão (devido reação antígeno-anticorpo), dor lombar (insuficiência renal aguda devido hemólise e principalmente vasoconstrição dos vasos renais), hemoglobinúria, CIVD (mais grave), dispneia (cuidado porque se apresentar dispneia, hipotensão e febre, pode-se confundir com TRALI).

Haptoglobina (diminui), Bilirrubina Indireta (aumenta), DHL(aumenta) = sinais de hemolise

Question 4

Prevenção e Tratamento de RHA

Answer 4

Prevenção: dupla checagem e automatização dos sistemas por minimizar erros de conferência, cuidado nos testes pré-transfusionais e métodos mais sensíveis.

Tratamento: Hidratação (com SF 0,9%), diuréticos (furosemida) e monitorização com manutenção da PA (diminuir lesão renal) e suporte clinico (tratamento sintomático) = dipirona e paracetamol se dor e febre.

Question 5

Do que é dependente a gravidade da RHA?

Answer 5

Do tipo e título do anticorpo envolvido e da quantidade de hemocomponente administrada

Question 6

Quais são os critérios que definem o TRALI?

Answer 6

O TRALI é uma insuficiência respiratória aguda relacionada a transfusão (RTx Imune e Imediata), sendo um evento que ocorre até 6h após o procedimento e é caracterizada por uma hipoxemia com SatO2 <= 90% em ar ambiente, febre e infiltrado bilateral ao RX. Nenhuma evidência de edema pulmonar hidrostatico ou insuficiência ventricular esquerda, e que não tenha nenhuma outra causa para injúria pulmonar

Question 7

Qual a definição de TACO?

Answer 7

Reação Transfusional imediata e não imune. Taco é um evento pulmonar mecânico relacionado a transfusão pelo rápido aumento de volume sanguíneo. Em que se observa hipoxemia, dispneia, tosse, taquicardia, hipertensão, edema pulmonar e balanço hídrico positivo. Sem Febre.
Ao RX, infiltrado bilateral com evidência de sobrecarga atrial esquerda (aumento do hormônio natriurético- BNP).

Question 8

Tratamento de TACO?

Answer 8

Suspender a transfusão, oxigênio terapia e administração de diuréticos EV, colocar paciente em posição ortostática

Question 9

Qual a definição de Reações Transfusionais?

Answer 9

Agravos ocorridos durante ou após transfusão sanguínea e a elas relacionados

Question 10

Qual o parâmetro para definir RTx imediata ou RTx tardia

Answer 10

24h após INÍCIO da transfusão é o marco que separa as imediatas das tardias

Question 11

Principais causas de RHA

Answer 11

• Troca de amostra, pacientes ou bolsas
• Erros nos testes pré-transfusionais
• Baixo titulo de anticorpos

Question 12

Qual o volume que a literatura trás para mostrar um limiar de volume da bolsa administrado causando uma RHA letal?

Answer 12

120ml (1/2 bolsa de CH)

Question 13

Quais exames solicitar para confirmação diagnóstica de RHA?

Answer 13

Alguns dos mesmos que foram citados como exames a serem pedidos após qualquer RTx:
→ Haptoglobina (muito reduzida), BI (elevada), DHL (elevada), detecção de hemoglobina na urina, demonstração sorológica de incompatibilidade (que pode ser demonstrado através do TAD e Eluato no Hemocentro), coloração do plasma (hemoglobinemia)

Question 14

Como que na RHA pode haver CIVD?

Answer 14

Através de uma resposta inflamatória sistêmica com ativação do sistema complemento, ativando o Fator XII que, como consequência, ativará toda a cascata de coagulação

Question 15

Quando a suspeita for de RHA por sistema ABO, como fazer o Eluato?

Answer 15

A técnica do Eluato é utilizada quando TAD+ e tem como principio a liberação do anticorpo por ruptura da membrana da hemacia. A partir do Eluato é possivel fazer a identificação do anticorpo aderido aos eritrocitos. No caso de suspeita de RHA por ABO deve-se utilizar hemacias comerciais fenotipadas para os antigenos A e B.

Question 16

Medida profilática para TRALI? Tratamento?

Answer 16

• Exclusão de doadores de plasma do sexo feminino, principalmente que já gestaram;
• Retrovigilância da bolsa de doador implicado em TRALI;

Tratamento: interromper imediatamente a transfusão, oferecer suporte ventilatório e hemodinâmico. O uso de corticoides endovenoso é controverso. Comunicar serviço de hemoterapia na suspeite de qualquer RTx.

Question 17

Grupo de risco para TACO

Answer 17

Crianças, Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Renal, Anemia Crônica

Question 18

Tempo de infusão ideal para prevenir TACO

Answer 18

1mL/Kg/hora e, em crianças, por exemplo, fracionar a administração do hemocomponente.

OBS: o ato transfusinal não pode ser maior do que 4h, se for deve-se fracionar a administração do hemocomponente. Em geral, bolsa de CH demora 2h.

Question 19

O que é a Dispneia Associada à Transfusão

Answer 19

Reação Transfusional imediata e não imune. Cursa com desconforto respiratório e ausência de febre.
Diagnóstico de exclusão: Deve-se excluir TRALI / TACO / Reação Alérgica/ CB/ RHA.

Question 20

Quais RTx que podem cursar com desconforto respiratório

Answer 20

TRALI, TACO, RHA, Reação Alérgica moderada e grave, Dispneia associada à transfusão, Contaminação Bacteriana

Question 21

Quais critérios para diagnóstico de Contaminação Bacteriana?

Answer 21

Reação Transfusional imediata e não imune. É um evento que ocorre geralmente associado a Tx de CP e em até 4h após a transfusão. Pode cursar com os seguintes sintomas: febre (38°C), calafrios, hipotensão/choque séptico e sinais de insuficiência respiratória aguda.
Diagnóstico: hemocultura bolsa e paciente.

Question 22

Quais são os fatores que podem gerar Contaminação Bacteriana?

Answer 22

Não aderência às técnicas de antissepsia durante flebotomia (geralmente gram-positivas) ; devido a bacteremia do doador (pode ser gram-positivas ou gram-negativas); contaminação do hemocomponente durante processamento ou armazenamento.
É rara de acontecer, mas é a 3° que mais mata. Geralmente associado a administração de plaquetas, mas caso ocorra com hemácias é mais grave

Question 23

O que caracteriza uma Reação Alérgica?

Answer 23

Reação Transfusional Imune Imediata caracterizada pela presença de 2 ou mais sintomas alérgicos em até 4h após a transfusão. É caracterizada pela presença de anticorpos no receptor contra proteínas plasmáticas do doador, como por exemplo, nos casos de deficiência de IgA pelo receptor (nesse caso, as reações geralmente são mais graves).

Question 24

Quais são os sintomas de uma alergia leve?

Answer 24

Urticária, prurido e febre

Question 25

Quais os sintomas de uma alergia moderada?

Answer 25

Broncoespasmo, edema de glote, edema palpebral, vômito, diarreia, arritmia

Question 26

Quais os sintomas de uma alergia grave?

Answer 26

Choque anafilático (por exemplo, broncoespasmo com cornagem)

Question 27

Como podem ser mediadas as Reações Alérgicas?

Answer 27

Por IgE (mais grave e alérgico dependentes) ou IgG (o plasma do doador contém modificadores da resposta imunológica e poderia causar reação em qualquer pessoa).

Question 28

Tratamento e profilaxia para Reações Alérgicas

Answer 28

Profilaxia se dá por meio da lavagem (no Brasil só acontece em concentrado de hemácias para retirada do plasma). No caso de plaquetas, necessitaria de uma solução aditiva e isto não está disponível no Brasil
*Importante lembrar que não se Lava PFC/CRIO, por que não sobraria nada
Sintomático. O tratamento acontece com a utilização de anti-histamínicos e, em casos mais graves, com a utilização de adrenalina

Question 29

Caracterize a RFNH

Answer 29

Reação Transfusional imediata e imune. É diagnóstico de exclusão que cursa com aumento de 1°C na temperatura do paciente sem outra possível causa identificada (excluir RHA, Trali e CB). É a reação mais frequente.
Cursa com febre, calafrio e tremores.
Ocorre mediante anticorpos anti HLA do receptor e ativação de sistema complemento contra leucócitos presentes na bolsa.

Question 30

Mecanismos pelos quais acontece a RFNH

Answer 30

São 3 os mecanismos, do mais frequente para o menos frequente:
Reação de anticorpos do receptor contra antígenos de leucócitos do doador, com ativação do sistema complemento e liberação de citocinas pró-inflamatórias (60% dos casos).
O segundo mecanismo se dá por meio de produção de citocinas pró-inflamatórias por leucócitos do doador (30% dos casos).
O mecanismo menos frequente (e o único que NÃO pode ser evitado com desleucocitação) é a reação de anticorpos do receptor contra o antígeno CD40L das plaquetas do doador, gerando citocinas pró-inflamatórias

Question 31

Fisiopatologia (sucinta) sobre Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (GVHDTx)

Answer 31

Reação Transfusional Imune Tardia mediada por linfócitos T do doador que persistem e atacam tecidos do receptor. Grupo de risco: imunodeprimidos, parentes em 1° grau

Question 32

Quais os sintomas de Intoxicação por Citrato?

Answer 32

Hipocalcemia e hipomagnesemia.
Leve: parestesia perioral e de extremidades
Moderada: parestesia de extremidades e no tórax; vômito, náusea, calafrio e cólica, hipotensão moderada
Grave: arritmia, tetania, dor abdominal, hipotensão grave

Question 33

Para Melca, como devemos pensar quando um paciente apresentar uma RTx que curse com Dispneia?

Answer 33

Devemos esgotar todas as possibilidades de ser uma RTx respiratória (TACO e Trali). Depois podemos pensar em uma RHA (urina escura, dor lombar, TAD e ELUATO). Depois podemos pensar em um diagnóstico de Contaminação Bacteriana (cultura da bolsa e paciente). Pensar também em uma Reação alérgica (dosagem de IgA, TAD-; RX sem infiltrado bilateral; Cultura negativa); Por fim, esgotadas todas as possibilidades, o diagnóstico será de dispneia associada à Tx.

Question 34

Doador implicado em TRALI pode doar CP por ST?

Answer 34

De acordo com a portaria sim: CH após lavagem / só impede CP por aférese / plasma para produção de hemoderivados.
Mas segundo a Melca NÃO PODE DOAR

Question 35

Ao constatar uma RTx, o que deve ser feito?

Answer 35

• Interromper transfusão; (exceto se urticária leve)
• manter acesso venoso;
• informar o médico assistente;
• conferir os rótulos das bolsas e dados do paciente (pra ver se teve erro de identificação paciente ou bolsa);
• enviar bolsa e nova amostra do receptor (se suspeita de RHA) para serviço de hemoterapia;
• informar comitê transfusional;
• notificar ocorrência à autoridade sanitária competente;

Question 36

Quanto aos critérios respiratórios, o que difere um TACO de um TRALI?

Answer 36

No TRALI não temos evidência de edema pulmonar hidrostatico nem Insuficiência Ventricular Esquerda. QC: febre e hipotensão. Infiltrado pulmonar bilateral ao RX.

No TACO: edema pulmonar hidrostatico e insuficiência ventricular esquerda. QC: hipertensão e sem febre. Infiltrado pulmonar bilateral ao RX.

Question 37

Fisiopatologia de um TRALI

Answer 37

Reação Transfusional Imune Imediata mediada por anticorpos anti-HLA ou anti-HNA advindos do plasma do doador com ativação dos neutrofilos do receptor na vasculatura pulmonar. A resposta oxidativa e citotoxica gerada pela ativação neutrofilica determina dano endovascular que, por sua vez, causa aumento da permeabilidade vascular e consequente extravasamento vascular, resultando em edema e insuficiência pulmonar.

Question 38

Como diagnosticar uma Reação Alérgica?

Answer 38

Leve e moderada (pensar pela clínica)
Grave: Pedir testes habituais para descartar outras reações e também pode-se dosar IgA (para identificar uma possível deficiência)

Question 39

Testes realizados na amostra do paciente e bolsa após RTx?

Answer 39

• inspeção visual da bolsa para detectar sinais de coágulo ou hemólise;
• tipagem abo e rhd; (bolsa e amostra)
• prova de compatibilidade (prova cruzada);
• PAI com técnicas mais sensíveis (Coombs Indireto) na amostra;
• TAD (Coombs Direto) e Eluato na amostra.

= o resultado dos testes realizados com as amostras pós-transfusionais serão confrontados com os obtidos a partir das amostras pré-transfusionais.

Question 40

Procedimento após investigação de RTX?

Answer 40

• comunicar médico do paciente sobre soroconversão (aloimunização).
• identificar doador, encaminhá-lo para tratamento especializado (caso se aplique) e exclui-lo do cadastro de doadores.
• registrar medidas efetuadas para diagnóstico, NOTIFICAR e encaminhar.