Puerpério Patológico Flashcards
Definição de Puerpério Patológico
Complicações que ocorrem do terceiro período pós parto a 6/8 semanas
Quais as 5 complicações mais comuns no puerpério Patológico?
1 Hemorragia pós parto 2 Alterações nas mamas 3 Blues ou Depressão pós parto 4 Infecções 5 Troboembolismos
Hemorragia pós parto - Definição// Diagnóstico
Sangramento excessivo qua torna a paciente sintomática e/ou manifestações clínicas de hipovolemia
Sintomas sugestivos de hemorragia pós parto
Sangramento excessivo + vertigem, síncope
Sinais sugestivos de hipovolemia
hipotensão, taquicardia ou oligúria
Classificação da hemorragia pós parto
• CLASSIFICAÇÃO: (*)
- Primária ou precoce: Quando acontece nas primeiras 24 horas após o parto.
- Secundária ou tardia: Quando ocorre após as primeiras 24 horas até seis a 12 Semanas após o parto.
Qual o tipo de diagnóstico - hemorragia pós parto
Clínico
Anamnese + exame físico
Definição//Diagnóstico
Quadro febril -Maior ou igual a 38*C -Mais de 48h de duração -Dentro do intervalo...24h - 10d X-Não se caracteriza quando nas primeiras 24h-X
Principal fator de risco para infecção neonatal
Cesaria
Agente mais envolvido com Endometrite tardia >10d
Clamidia
Ingurgitamento mamária
Caracteriza-se por estase láctea repentina em puérperas com bom estado geral, acompanhada;
1-Desconforto e hiperdistensão mamária
2- Hiper-termia local e sistêmica.
3- Normalmente ocorre 48 e 72 horas pós-parto e refletem a apojadura.
3 Anormalidades mamárias - patológicas
- fissuras
- mastite
- Abscesso mamário
Descreva o que são as fissuras mamárias
Lesões alongadas em torno do mamilo
Principal causa de fissuras mamárias
Má pega da criança no aleitamento
Definição de mastite
A mastite é um processo infeccioso, agudo ou crônico, que pode acometer todos os tecidos mamários (glandular, subcutâneo ou pele).
Principal agente etiológico
Staphylococcus aureus
Qual mastite mais prevalente? Aguda/crônica
Mastite aguda puerperal
Qual a droga de escolha para tratamento de mastite?
Cefalexina 500mg de 6/6h #tempo?
Conceito de abscesso mamário
Coleção purulenta no parequima mamário
Quando se indica drenagem cirúrgica de abscesso mamário
Quando há flutuação
Tipo de diagnóstico de Tromboflebite pélvica
É diagnóstico de exclusão.
Na persistência de febre sem outros sinais deve ser aventada esta.
DISFORIA Pós-parto porcentagem de mães
Até 60%
Quadro de disforia pós parto
Inicia por volta do terceiro dia e pode perdurar até o 14 dia. Há alteração do humor, facilidade ao choro, mas preservação do afeto a criança
Depressão pós parto
É a depressão maior que ocorre nas primeiras 4 semanas após o parto
Definições de hemorragia por sangramento/via de parto
- Parto normal com perdas >500ml
- Parto Cesário com perdas >1000ml
Classificação da hemorragia pós parto quanto ao tempo
Precoce/Primária até 24 horas
Secundária/Tardia > 24h.
Hemorragia que ocorre nas primeiras 24h pós parto
Primária/precoce
Relação causa/momento em relação ao parto
A-• Durante o período de dilatação e expulsão:
• Durante o período de dilatação e expulsão: Rotura Uterina.
Relação causa/momento em relação ao parto
• No secundamento:
• No secundamento: Retenção Placentária e inversão uterina aguda.
Relação causa/momento em relação ao parto
• No quarto período pós-parto ou primeira hora pós-parto (Perío-do de Greenberg):
• No quarto período pós-parto ou primeira hora pós-parto (Perío-do de Greenberg): Hipotonia uterina e lacerações de trajeto
Causas de hemorragia no puerpério (não proximo ao parto)
- Restos placemtarios
- Infecções
- Coagulopatias
Quais os três fatores responsáveis pela hemostasia no pós parto. #toda interferência nesses fatores causa hemorragia
- Contração uterina
- Prostaglandinas
- Cascata da coagulação (menor grau)
Cite as quatro principais causas de hemorragia no puerpério 4/7
- Atonia uterina
- Laceração de trajeto
- Retenção de placenta ou fragmentos
- Coagulopatias
- Rotura Uterina
- Placentação anormal
- Inversão uterina
Qual é a regra dos quatro T?
As quatro principais causas de hemorragia
- Tonus
- Trauma
- Tecido
- Trombina
Cite fatores de risco para hemorragia pós parto
- Útero de couvelaire
- Multiparidade
- Placentação anormal
- Útero de couvelaire
- Atonia prévia
- Sobredistensao uterina
- Ocitocina 1*T
- Cesaria consecutiva
- Trabalho de parto prolongado
- Parto muito rápido
- Episotomia
- Corionite
- Embolia amniótico
- DPP
Conduta para prevenção (OMS)
Conduta ativa no momen-to da dequitação com o uso de
- 10 Un de ocitocina, IM, logo após a expulsão fetal
- 10 a 40 UI em 1.000 ml de solução IV.
Principal consequência tardia da hemorragia pós parto
Sd. Sheeran
Quais as duas etiológias mais comuns da Sd. Sheeran (hemorragia pós parto)
- Atonia uterina
- DPP
Fisiopatologia da síndrome de sheeran
Hemorragia Hipovolemia Vaso espasmo das artéria hipofisarias Necrose (Def. de graus variados)
Clínica da hemorragia pós parto (9)
Anemia Fadiga crônica, Choque hipovolêmico Coagulação Intravascular disseminada (CID), Insuficiência renal, Hepática e respiratória. Síndrome de Sheehan
Atonia uterina
Ocorre quando há perda na _________ da _________ da __________ _______. Constitui a _________ _________ de hemorragia e choque hipovo-lêmico após o secundamento. É uma das prin-cipais indicações de _________ pós-parto.
Atonia uterina
Ocorre quando há perda na eficiência da ma-nutenção da contração miometrial. Constitui a principal causa de hemorragia e choque hipovo-lêmico após o secundamento. É uma das prin-cipais indicações de histerectomia pós-parto.
Principais fatores de risco para Atonia uterina (9)
Possui como principais fatores de risco:
• PERFUSAO DO MIOMETRIO , baixa ou com sangue
• Menor contração miometrial (LEIOMIOMAS uterinos)
• Anestesia geral (HALOGENADOS )
• SOBREDISTENSÃO uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia)
• Trabalho de parto PROLONGADO
• Trabalho de parto muito RÁPIDO
• Atonia uterina em GESTAÇÃO PRÉVIA
• CORIOAMNIONITE
- MULTIPARIDADE
Causas de hemorragia em % de incidência
- Antônia 80%
- Laceração de trajeto 15%
- Restos placentários 5%
- Coagulopatias 1%
Massagem do fundo uterino com uma mão, associada à compressão da parede ante-rior uterina com a outra mão cerrada por via vaginal. Esta manobra é denominada de ___________
manobra de Hamilton
Medidas de controle imediato da hemorragia pós parto
- Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de soro fisiológi-co (SF) 0,9% ou Ringer lactato.
- Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter débito urinário acima de 30 ml/h).
- Reserva de hemoderivados.
- Massagem do fundo uterino com uma mão, associada à compressão da parede ante-rior uterina com a outra mão cerrada por via vaginal. Esta manobra é denominada de manobra de Hamilton (FIGURA 1).
Uterotônicos, primeira linha de tratamento
- Os dois modos de uso
– Uterotônicos: contratilidade uterina.
• Ocitocina é o tratamento de primeira linha.
- 5 unidades em bolus IV
- ou 10 a 20 unidades em 500 ml de SF 0,9% a 30 gotas por minuto.
Uterotônicos de segunda linha
Modo de uso, efeito e contraindicação
Metilergonovina
Deve ser usada na dose de 0,2 miligramas intramuscular. Promove contração uterina generalizada e tetânica.
Esta medicação não deve ser usada em hipertensas (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia) ou cardiopatas.
Quando está indicado intervenção cirúrgica?
Na falha do Aporte inicial e das medicações Uterotônicas
Quais os 6 procedimentos cirúrgicos possíveis?
1- Inspeção do canal de parto 2- Sutura em B-lynch 3- ligadura de artérias uterinas 4- Embolização de artérias uterinas 5- ligadura de artérias hipogastricas 6- Histerectomia subtotal
Dentre os seis possíveis procedimentos
- Inspeção do canal de parto
Objetiva encontrar lesões no canal de parto
Dentre os seis possíveis procedimentos
- Sutura em B. Lynch
- fio
- indicação
- vantagem
- sutura uterina com fio absorvível (catgut cromado ou vicryl número um)
- Consiste na realização de suturas paralelas longitudinais no corpo uterino
- casos de atonia não responsiva aos uterotônicos em cesarianas.
- Possui como vantagens a preservação da fertilidade e evita a histerectomia
Dentre os seis possíveis procedimentos
- Ligadura das artérias uterinas
- faz-se a ligadura das artérias em dois pontos
Dentre os seis possíveis procedimentos
Ligadura das artérias Hipogastricas :
- Feita logo após a bifurcação das ilíacas, anteriormente à emergência das artérias uterinas.
- Realiza-se a ligadura dupla da artéria sem secção da mesma, para que não haja risco de rom-pimento espontâneo.
Comente sobre o procedimento de histerectomia para tratamento de hemorragia pós parto
histerectomia: quando indicada deve ser preferencialmente realizada a histerec-tomia subtotal, pois esta técnica é mais rápida, menos invasiva e menos sujeita a complicações.
Conduta durante de uma paciente que deu entrada na hemergencia por hemorragia uterina. Sabendo que deve ser direciona a investigação das principais causas.
A primeira conduta deve ser sempre a estabilização clínica, portanto, precisamos de um acesso venoso calibroso e reposição volêmica, caso necessária, seguida de avaliação do hematócrito e da necessidade de hemotransfusão.
- O exame físico deve avaliar se o útero está contraído adequadamente, pensando em hipotonia uterina e se está adequadamente involuído para o período pós-parto.
- No caso de restos placentários, o útero não consegue reduzir seu tamanho adequadamente e a ultrassonografia mostrará imagens heterogêneas e irregulares no endométrio.
- Por fim, devemos avaliar o do canal do parto buscando lacerações ou deis-cências não diagnosticadas anteriormente.
- As coagulopatias seriam causas mais remotas, mas um coagulograma auxiliaria nesta identificação.
Segunda principal causa de hemorragia pós parto
Laceração de trajeto 15%
Principais causas de Laceração de trajeto
- Episiotomia extensa
- Feto macrossomia
- Manobra de Kristeller intepestiva
- Parto normal operatório
Conduta diante de hemorragia por Laceração de trajeto
Estabilicao com medidas inicias de reposição volemica e manobras
- Revisão sistemática do canal de parto, hemostasia imediata e correção das lacerações.
- Em algumas situações de sangramento intenso, o uso de sedação e anestesia geral de curta duração pode ser necessário.
- A cicatriz uterina deve ser explorada manualmente em caso de parto vaginal subsequente à cesariana, para possível diagnóstico de deiscência da cicatriz ou rotura uterina pós-parto.
Como a retenção placentária leva ao sangramento?
A placenta/fragmentos dificultam a contração/involução adequada do útero. Desse modo teremos sangramentos.
Padrão de sangramento típico de hemorragia pós parto por retenção placentária
Ora escasso, ora abundante. Mas de modo contínuo.
Dados do exame físico que indicam retenção placentária
Sangramento com padrão variável
Útero maior do que o esperado para a data do puerpério
Canal cervical dilatado
Exame complementar que confirma retenção placentária
Ultrassonografia
Qual a finalidade do histopatologico na retenção placentária
Fazer diferencial de doença trofoblastica
Tratamento da hemorragia por restos placentários
O tratamento baseia-se na
- infusão de ocitócitos (para estímulo da contração miometrial),
- remoção da placenta ou dos restos placentários, após anestesia, mediante a manobra de Credé
- Extração manual da placenta ou curetagem uterina
Causa de hemorragia puerperal tardia (>24h)
-única
- Hematoma (retenção placentária)
Pré requisito para se fazer manobra de Credé?
Necessário cateterismo vesical
Procedimento da manobra de credé
Operador posiciona-se à direita. A mão esquerda se apoia na parede abdominal, segura o fundo de útero e corrige sua eventual anteflexão. Espera-se que a matriz uterina responda à pequena massagem (o órgão fica entre o polegar que se coloca na face ventral e os outros dedos posicionados na face dor-sal). Em outras palavras, a expressão deve ser cautelosa, no sentido anteroposterior do fundo uterino para baixo
Qual o limite de tentativas da manobra de Credé e por qual mativo
- Devem ser realizadas duas a três tentativas.
Em caso de insucesso, não se deve insistir
- dequitação incompleta com retenção de coti-lédones ou de membranas
- inversão uterina e choque
Falha da manobra de Credé impõe a realização do??
Descolamento manual da placenta (curagem).
A curagem consiste na??
A curagem consiste na revisão da cavidade uterina, com os dedos envoltos em gaze ou compressa,
A extração manual da placenta (FIGURA 7) deve ser preferencialmente realizada…
Com a paciente sob narcose.
- A introdução da mão direita na vagina, até penetrar no útero e atingir a zona placentária, utilizando o cordão umbilical como guia.
- A mão esquerda fica espalmada na parede abdominal em nível do fundo uterino.
- Após a identificação da borda placentária, inicia-se a manobra de descolamento pelo plano de clivagem e insinuam-se progressivamente os dedos em direção acima, até a completa separação de toda superfície placentária inserida.
Cuidados no procedimento de remoção manual da placenta
- O descolamento deve ser realizado cautelosamente para evitar acidentes e complicações, como hemorragias e inversão uterina.
Nem sempre a realização da extração manual da placenta é fácil, pois às vezes existem aderências parciais ou totais (sinais típicos de acretismo placentá-rio), ou outras complicações (rotura uterina e hemorragias abundantes). Nestas situações, deve-se??
Buscar um meio mais eficiente apesar de radical: a HISTERECTOMIA.
Apresentação da inversão uterina
Pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo,
- Chegar à vagina (inversão parcial)
- Surgir fora da vulva (inversão total).
A inversão uterina aguda possui como fatores predisponentes:
- Cordão umbilical excessivamente espesso.
- Placenta firmemente aderida ao útero.
- Multiparidade
- Hipotonia uterina;
- Esvaziamento súbito da cavidade uterina,
- Pressão violenta sobre o corpo da matriz relaxada ;
- Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida;
- Aumento da pressão abdominal
- Adelgaçamento patológico das paredes uterinas.
Paciente com: • Fuga da matriz na palpação ab-dominal; • Choque; • Hemorragia. Provavelmente apresenta:
Condições Clássicas para o Diagnóstico de
- INVERSÃO UTERINA AGUDA
Condições Clássicas para o Diagnóstico de Inversão Uterina Aguda:
- Fuga da matriz na palpação ab-dominal;
- Choque;
- Hemorragia.
Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com
3
Dor aguda
Hemorragia precoce que leva ao choque em minutos.
O choque é Classicamente de origem neurogênica
Desaparecimento do útero a palpação abdomnal.
O choque na inversão uterina, Muitas vezes intenso, pode não guardar _______ _________
Relação com a perda sanguínea.
O primeiro sinal de inversão é o??
Fundo uterino deprimido. Com a evolução da involução, desaparece o corpo, total ou parcialmente, do abdômen.
O tratamento inclui a instituição de __________ ___________ ___________ _________, um para _________ __ ________ ________ e outro para _______________, e a correção ___________ imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia geral.
O tratamento inclui a instituição de dois aces-sos venosos distintos, um para perfusão de solução salina e outro para hemotransfusão, e a correção manual imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia geral.
No momento da correção da inversão uterina Caso a placenta ainda esteja aderida,
DEVE -SE RETIRÁ-LA
Posicionar a palma da mão no centro do fundo de útero e pressioná-lo para cima. Esta manobra recebe o nome de
Manobra de Taxe
Manobra de Taxe
Posicionar a palma da mão no centro do fundo de útero e pressioná-lo para cima.
Correção manual da inversão uterina
Drogas usadas na manobra de Taxe
Antes/durante
- Uteroliticos
Após
- Ocitocina em altas doses
Efetividade da manobra de Taxe
- 90% :)
Procedimento de Huntington
Em caso de insucesso da manobra, recorre-se à laparotomia que consiste na tração do fundo uterino até sua posição original utilizando-se pinças de Allis
