Ptose Palpebral Flashcards
1
Q
Qual a definição de ptose palpebral?
A
- Ptose palpebral ou blefaroptose corresponde à situação em que a margem palpebral superior está situada abaixo do nível normal na posição primária do olhar.
2
Q
Qual o posicionamento normal da pálpebra superior?
A
Recobrindo 2 - 3 mm o limbo superior.
3
Q
Quais são as etiologias de ptose palpebral conforme sua evolução?
A
- Estável (sugere ptose congênita distrófica);
- Fadiga muscular (sugere miastenia gravis);
- Progressiva (sugere origem miogênica ou
involucional); - Súbita (sugere origem traumática-desinserção da aponeurose, ou neurogênica);
- De curta duração (causada por botulismo –
neurotoxina).
4
Q
O que é a síndrome de Horner?
A
- Anidrose facial com miose ipsilatral confirma a ptose neurogênica simpática.
- Causada por lesão dos nervos faciais e orbiculares do sistema simpático.
- Lesão ao nível de T1.
5
Q
Qual colírio utilizar na avaliação da Síndrome de Horner?
A
- Estimuladores de noraepinefrina.
- O teste positivo para hidroxianfetamina (dilatação da pupila
envolvida) diagnostica lesão do terceiro nervo (região cervical até os efetores).
6
Q
Qual a inervação e como avaliar o músculo de Müller?
A
- Simpática com colírio de fenilefrina 10% (agonista receptor adrenérgico alfa1)
- O teste avalia a função do músculo de Muller e sua participação na etiologia da ptose. O teste deve ser feito apenas no lado com ptose e, nos casos bilaterais, a comparação deve ser feita com a medida prévia do grau de ptose.
- Como é um agonista simpatomimético, sua aplicação estimula a contração das fibras lisas do músculo de Müller (MM).
- Considera-se o teste positivo quando há aumento da fenda palpebral 10 minutos após a instilação do colírio na pálpebra ptótica,
7
Q
Como avaliar miastenia gravis como etiologia da ptose palpebral?
A
- Drogas anticolinesterásicas de ação rápida: aumentam a concentração de acetilcolina ao nível de placa motora; utilizadas na mistenia gravis, devendo o teste ser feito pelo neurologista.
8
Q
Qual dado no exame físico pode indicar ptose palpebral?
A
- Sulco palpebral muito alto.
- Pode sugerir desinserção do m. levantador da pálpebra ou distrofia congênita.
9
Q
Qual a classificação da ptose palpebral?
A
- Leve: entre 1 - 2 mm.
- Moderada: entre 2 -3 mm.
- Grave/Severa: maior ou igual 4 mm.
10
Q
Como avaliar o músculo elevador da pálpebra?
A
- Deve-se avaliar a função do músculo levantador através da medida da excursão da pálpebra superior, entre o olhar para baixo ou infraversão (relaxamento máximo) e o olhar para cima ou supreversão (contração máxima).
- Durante essa avaliação, é fundamental
bloquear a ação do músculo frontal pelo examinador, através de digitocompressão contra o osso frontal.
11
Q
O que é o fenômeno de Bell?
A
- Movimentação do globo ocular em sentido súperolateral durante a oclusão palpebral.
- Mecanismo de defesa.
- Costuma estar ausente nos casos de oftalmoplegia, paralisia congênita do levantador, fibrose congênita generalizada, ptose miogênica.
12
Q
O que é o fenômeno de Marcus-Gunn?
A
- Consiste em um reflexo de retração da pálpebra ptosada quando a mandíbula é deslocada para o lado oposto (mastigação ou sucção).
13
Q
O que é a Lei de Hering?
A
- A retração da pálpebra superior também pode-se apresentar como resultado da ptose no olho contralateral.
- Esse tipo de retração pode ser explicado pela lei de igual inervação de Herring, que afirma que ambos os músculos elevadores da pálpebra recebem o mesmo nível de inervação (para força motora), não importando se eles são assimétricos.
- Portanto, se uma pálpebra é ptótica, quando o corpo produz uma ação reflexa para superestimular a pálpebra visando melhorar a posição das pálpebras ptóticas o olho contralateral aparecerá então retraído.
- Ao cobrir cada olho independentemente durante a avaliação a verdadeira intensidade da retração poderá ser revelada.
- O tratamento consiste na reparação da pálpebra ptótica, que deve finalmente corrigir a assimetria.
14
Q
Quais são as características da ptose congênita?
A
- Alguns casos são esporádicos, porém a maioria tem caráter familiar.
- Ocorre distrofia do músculo levantador, de causa desconhecida. Ocorre um defeito na quantidade e qualidade de fibras estriadas do músculo levantador nesse tipo de ptose. O músculo não consegue contrair-se nem relaxar adequadamente.
- A maioria dos casos é unilateral e não melhora espontaneamente.
15
Q
Como é o tratamento da ptose congênita suave (menor/igual 2 mm) com boa função do levantandor (maior/igual 8 mm) e teste fenilefrintal 10% positivo (m. Müller funcionante)?
A
Quando tanto o m. levantador quanto o m. Müller funcionam:
- Conjuntivomullerectomia
ou - Tarsoconjuntivomullerectomia de Fasanella-Servat
16
Q
Como é o tratamento de uma ptose leve/moderada/grave em que há alguma função do m. levantador porém com teste fenilefrintal 10% negativo (m. Müller não funcionante)?
A
- Encurtamento do m. levantador
17
Q
Como é o tratamento de uma ptose grave em que não há funcionamento do m. levantandor?
A
- Quando a incursão palpebral for menor/igual que 4 mm, não haverá força, logo o tratamento é com:
- Suspensão frontal.
18
Q
O que é a conjuntivomullerectomia?
A
- A quantidade de ressecção é determinada de acordo com a resposta ao teste do colírio de fenilefrina a 10%
- Altura normal: está indicado encurtamento de 8 mm.
- Se a elevação for maior: o encurtamento será menor (7 mm)
- Se a elevação for menor: o encurtamento será maior (9 mm) - Se não houver elevação, a técnica está contraindicada.
- Após a eversão da pálpebra, são colocadas 3 pinças hemostáticas 7 a 8 mm acima do tarso, incluindo o músculo de Muller e conjuntiva perpendiculares a linha ciliar.
- A seguir, definimos o seguimento mioconjuntival a ser ressecado pela colocação de uma pinça hemostática curva paralela à margem palpebral. A prega formada é ressecada conforme o resultado da leitura do teste de fenilefrina a 10%.
- Assim com um compasso milimetrado, programa-se a ressecção de 8mm medindo uma prega de 4mm, ressecção de 9mm com uma prega de 4,5mm, e assim por diante.
- Uma vez ressecada a extensão mioconjuntival predeterminada, ainda com a pinça curva posicionada, transpassa-se pela pele, na região
temporal, um fio de Náilon 5-0 e procede-se a sutura contínua englobando essas estruturas. O fio é novamente exteriorizado pela pele na
região nasal. Após completar a sutura, a pinça é retirada. - Sutura é retirada após 8 a 10 dias.
19
Q
Como é a técnica de Fasanella Servat (tarsoconjuntivomullerectomia)?
A
- Esse procedimento consiste em ressecar parcialmente o tarso e o músculo de Muller juntamente com a conjuntiva.
- A pálpebra é evertida.
- Duas pinças curvas são colocadas na extremidade inferior da pálpebra evertida a uma distância menor ou igual a 3mm do limite superior
do tarso. - A primeira das incisões interrompidas é realizada. As incisões interrompidas são estendidas em etapas de 4-5mm.
- Uma sutura em colchoeiro é posicionada após cada incisão. As suturas são amarradas de modo segurar os tecidos firmemente, permitindo
que a pálpebra retorna a sua posição normal ao final do procedimento. - A sutura contínua ou “serpentina” é repetida, e a sutura é amarrada no lado temporal.
20
Q
Como é a técnica de encurtamento do músculo levantador da pálpebra?
A
- Dissecção da pele e orbicular, expondo a metade superior do tarso.
- Secciona-se o septo orbitário, expondo a gordura e a aponeurose do levantador.
- Deve ser feito um descolamento abaixo da aponeurose, a fim de desinseri-la do músculo de Muller e conjuntiva.
- Resseca-se a porção programada
- Após a ressecção, o levantador é fixado à face anterior do tarso na altura do terço superior.
- A quantidade de músculo a ser reduzida depende do grau da ptose e da função dele, segundo a tabela na imagem.
21
Q
Como é a técnica de suspensão frontal?
A
- Permita à pálpebra algum grau de elevação via contração do músculo frontal quando se executa sua conexão ao tarso.
- Pode ser feita com: fáscia lata, fáscia temporal, retalho de músculo frontal, retalho de músculo orbicular, retalho de periósteo, dura-máter, goretex, fios de náilon, fios de silicone, e suspensor pré-moldado de silicone.
- Para se realizar com a fascia lata:
—-> Divide-se a pálpebra em três terços e marcam-se três incisões de 2mm acima da borda palpebral.
—-> Na região frontal, três incisões, dias de 7mm acima do supercílio, e uma mediana um pouco mais elevada.
—-> Introduzem-se duas tiras de fáscia lata com agulha de Wright, formando duas alças.
—-> Após o ajuste da altura palpebral pela tração das alças, fixam-se as tiras de fáscia ao frontal na incisão superciliar mediana.
22
Q
Como tratar a ptose sincinética mandíbulo-palpebral?
A
- Ptose unilateral de grau variável acompanhada de movimentos rítmicos de elevação quando ocorre o abaixamento ou lateralização da mandíbula (Fenômeno de Marcus Gunn).
- Se a excursão da pálpebra for de 4mm ou menos: encurtamento da aponeurose do levantador. Porém, como a sincenesia continua, o paciente pode apresentar escleral-show superior.
- Se a excursão da pálpebra for de 5mm ou mais, a melhor opção será a excisão da aponeurose e de alguns milímetros do músculo levantador (com a intenção de transformar uma ptose sinestésica em uma paralítica), e tratar com suspensão frontal.
23
Q
Como tratar a ptose neurogênica?
A
- Ptose em que ocorre ruptura de impulsos nervosos normais ao músculo levantador, de algum lugar da saída do nervo até o músculo, decorrente de alguma doença ou trauma.
- Se houver 4 mm ou mais de função do levantador (5-7 funcao do elevador = regular), sugere-se ressecção moderada (14 a 18 mm) por via tranconjuntival.
- Se a função do levantador for menor que 4mm, melhor a suspensão frontal.
- No caso da síndrome de Horner, conjuntivomullerectomia.
24
Q
Qual a forma mais comum de ptose adquirida?
A
- Deinserção da aponeurose do m. levantador da pálpebra.
25
Quais são as características clínicas da ptose senil?
Paciente idoso com:
- Ptose moderada com boa função do levantador
- Implantação alta da prega palpebral (desinserção da aponeurose do M.levantador)
- Formação do sulco supratarsal
- Visualização do movimento do globo ocular através da pálpebra.
- Patologicamente é causada por enfraquecimento e ruptura da aponeurose do músculo levantador ou desinserção dele no
tarso, deixando a função de elevar a pálpebra para o músculo de Muller.
26
Como é o tratamento da ptose senil?
- O tratamento consiste em identificar a porção superior da aponeurose e suturá-la junto ao tarso.
- Deve-se ter cuidado para reinserilo ao bordo do tarso, refazendo o contorno palpebral, mantendo a pálpebra a uma altura de 1-2mm abaixo do limbo escleral.
27
O que é pseudoptose?
- Infere-se que o mecanismo do levantador é basicamente normal, mas algum fator contribui para que resulte em aparência de ptose, necessitando de tratamento desse fator.
28
Quais são as causas de pseudoptose?
- Principal: dermatocalasia
- Anoftalmia
- Microftalmia
- Enoftalmia
- Hipotropia
