Psykodynamiskt perspektiv fortsättning Flashcards
Försvarsmekanismer
När delar av den yttre eller inre verkligheten är för svåra för en person att ta till sig, igenkänna, så förvrängs de = försvar
Psykisk funktion som hjälper / skyddar från obehag genom att 1. undvika / kontrollera en stark, hotfull känsla (tex ångest) eller 2. vidmakthålla självaktning
En gång (utvecklingspsykologiskt) allmänmänskliga, nödvändiga, adaptiva”
Ett kontinuum: alla använder (och behöver) försvar! Men de kan vara mer eller mindre “kostsamma”
- Förvrängning av (den inre eller yttre) verkligheten i olika grad
- Skapar problem om för rigida eller omogna (priset tex: problem i relationer, verklighetsuppfattning, tar energi att upprätthålla, begränsar personens kontakt med sig själv…)
Ens vanemässiga försvarsstil är del av vad som utgör ens personlighet - sådan man “är”
Det finns många olika kategoriseringar av försvar! Det är ett av de mest empiriskt undersökta teoretiska begreppen inom PDT. (Cramer, 2008).
Primära / omogna försvar
- Berör i allmänhet gränsen mellan själv och omvärld
- Påverkar perceptionen mer globalt
- Mindre realitetsanpassat
- Utvecklingspsykologiskt “tidigare” - det lilla barnets naturliga sätt att relatera till världen!
- Baserade på splitting / klyvning
- Finns vissa tendenser i tex Borderline när man delar in folk i goda eller onda och använder detta för att navigera i världen, är något som kan göra det svårt att navigera i världen
- Primära/omogna försvar
- Är mer ”kostsamma” och liknar hur det lilla barnet relaterar till omvärlden
- Ligger ofta i gränsen mellan självet och omvärlden
- Förvränger mer perceptionen (man ser omvärlden annorlunda)
- Mindre realitetsanpassat
- Baserat på splitting/klyvning (man delar upp världen efter gott och ont som kan skifta mycket)
Primära försvar exempel
Förnekande
Splitting
Projektion
Sekundära/utvecklande försvar
- Berör i allmänhet inre gränser (tankar-känslor, det-jag-överjag)
- Påverkar perceptionen mer specifikt
- Mer realitetsanpassat
- Utvecklingspsykologiskt mer avancerade processer
- Baserade på bortträngning
–> Inte att minnet inte finns, men att vissa aspekter har en annan nyans, det kanske saknas vissa emotionella aspekter tex - Hänger ihop mer med en utvecklad jag-funktion
- Berör snarare inre gränser (tankar-känslor, detet-jaget-överjaget)
- Mer realitetsanpassat
- Mer avancerade processer rent utvecklingspsykologiskt
- Baseras på bortträngning
Sekundära/utvecklande försvar exempel
Förskjutning
Rationalisering
Interlektualisering
Acting out
Bortträngning
- Bortträngning (man ”glömmer” bort delar av verkligheten för att minska ångesten kring detta)
- Förnekelse (man förtränger inte det ångestladdande men man bortser ifrån information som gör att ångesten minskar. Ex. man förnekar att ens partner är otrogen)
- Projektion (Man sätter epitet och projekterar egna (förbjudna) tankar och uppfattningar på andra för att slippa känna ångest över att man har de själv. Ex. att man lägger över snålhet på andra när det i själva verket är en själv som är snål)
- Förskjutning (man överför en känsla man har för något till en annat objekt som är mer lämpligt att känna så inför. Ex. att man förskjuter sin ilska över sin partner på att i stället bli arg på en bilist)
- Rationalisering (man förklarar ett skeende som egentligen leder till ångest med att det berodde på något annat (som gör att ångesten minskar). Ex. att man får underkänt är det smärtsamt att tänka att det beror på mig och i stället tänka att det nog beror på att läraren gav dåliga föreläsningar)
- Sublimering (Freuds favorit då den handlar om sex. Om man känner en stark sexuell lust för något som man inte kan leva ut så sublimerar man och börjar ägna sig åt en mer socialt accepterad aktivitet. Ex. jag vill ligga med min mamma men kanaliserar detta genom att i stället börja boxas).
- Klyvning/splitting (man delar upp personligheten i olika delar för att inte tvingas ta i inre konflikter/motsägelsefulla beteenden hos en själv)
Malans konflikttriangel
Försvar → Ångest → Dold känsla / impuls / önskan / konflikt
Exempel: Patienten byter ämne varje gång vi frågar om partners.Väcks en ångest som leder till inre konflikt och ett försvar i form av undvikande.
Terapi kan anses vara exponering för känslor, relationer, tankar etc.
Objektrelationer
- Objektrelationsteorer (psykoanalytisk förgrening) fokuserar på utvecklingen, dynamiken och svårigheter relaterade till människans inre, befolkade, värld av relationer
- Objekt är personer, delar av personer eller ting som fyller viktiga känslomässiga funktioner
- Objektrelationer är yttre relationer som i omarbetad form existerar i den inre världen. Består av representationer av objekt - själv + affektiv förbindelse däremellan
- Utvecklingsgång från med uppdelade (goda / onda representationer) till mer integrerade (objektskonstans)
- Perspektivet ger en grund för att analysera relationella omkastningar och repetitiva upplevelser, “who does what to whom” i berättelsen och i patient-terapeutrelationerna?
- Klinisk bedömning, finns även skalor för strukturerad bedömning, tex the quality of object relations scale
- Denna teori är snarlik anknytningsteorin men fokuserar mer på den inre världen endast (i alla fall rent konkret), men idag används de ganska likt.
- I psykoterapin idag är detta en pusselbit i metoden, men flera olika tankesätt är integrerade i varandra.
Klyvningsbaserad objektrelationsvärld
Uppnådd ovjektkonstonans
Denna ram visar att även samma person kan ha olika sidor, goda och onda sidor av samma person. Leder då till klyvna känslor, kopplas till skuld: tanken är att det i barnet väcks en tanke av “hur kan jag tänka så här ont om en person jag hatar?” = skuld. Det va detta hon kopplade till det onda och goda bröstet hos modern. Skillnad från att ibland tycka illa om någon, utan reflektionen saknas helt och hållet (för klyvningsbaserad objektrelationsvärlden).
Bilderna pratar även om vilken förmåga patienten har att se nyanser i uttryck och andra i relation till sig själv, eller i vilken utsträckning ser de det som svartvitt. Det sunda är den uppnådda objektskonstansen. Det kan dock absolut växla emellan.
Överföring
- “It is a repetition and it is inappropriate” - R Greenson
- Patienten upprepar sin historia i relation till terapeuten
- Negativ - positiv överföring
- Patientens sätt att uppfatta och förhålla sig till terapeuten förs över från tidigare relationella erfarenheter av signifikanta andra
- Används / görs till föremål för reflektion i det terapeutiska arbetet i olika utsträckning
- Här-och-nu-tolkningar av överföring och genetiska tolkningar (historisk koppling)*
- Överföringens kvalitet är en del av personlighetsbedömningen i den kliniska situationen
- Handlar alltså om att man tex kan överföra känslor mot sin terapeut, tex att man börjar känna attt tereapeuten är “precis som min mamma”, eller får känslor etc. Finns svårigheter i om patienten inte ser att detta händer själv utan tänker att det är en objektiv fakta.
Specifika överföringstekniker
Terapeuten adresserar aspekter av förhållandet mellan patient och terapeut
Terapeuten uppmuntrar utforskande av tankar och känslor om terapin och terapeuten och återverkningar
Terapeuten uppmuntrar patienten att reflektera över hur terapeuten kan känna eller tänka om patienten.
Terapeuten inbegriper sig själv i tolkande länkning av dynamiska element (konflikter), direkta manifestationer av överföring och anspelningar på överföringen.
Terapeuten tolkar repetitiva interpersonella mönster, inklusive genetiska tolkningar, och länkar det till överföring.
I kliniken här behöver man inte så ofta jobba med positiv överföring utan bara notera det, då det ofta kan vara behjälpligt men negativa kan behöva adresseras för att minska risk för avhopp etc.
Motöverföring
Smal definition:
Terapeutens blind fläckar eller motstånd i terapin motiverade av terapeutens egna olösta omedvetna konflikter (motsvarar terapeutens överföring). Hanteras i egenterapi / handledning.
Ex: Freud (“Den psykoanalytiska terapins framtidsutsikter”, 1910)
Bred definition:
Terapeutens alla attityder och känslomässiga responser till patienten. Ses inte som hinder utan verktyg för förståelse av pat.
Ex: Heimann (”On countertransference”, 1950), Winnicott (”Hate in the counter-transference”, 1949).
Malans persontriangel
Terapeuten → Nuvarande relationer → Tidigare relationer
Viktiga inriktningar för vår utbildning inom PDT
Objektrelationsteori (Klein, Winnicott)
Jagpsykologi (A Freud, Hartmann)
Relationell psykoanalys (Mitchell)
Självpsykologi (Kohut)
Mentaliseringsbaserad terapi (Fonagy, Bateman)
Affektfokuserad terapi/korttidsterapi (Della Selva, Fredrickson)
Personlighetsbedömning
Premisser:
- Psykodynamisk/psykoanalytisk teori placerar omedvetna processer i centrum av förståelsen av en människa
- Det är den psykologiska, inre verkligheten och dynamiken som vi vill bilda oss en uppfattning om vid en psykodynamisk bedömning av personlighet
- Omedvetna processer är av sådan kvalitet att en person inte rätt och slätt kan berätta om dem
Hur når man förståelse för en persons inre dynamik?
Framförallt så lyssnar man på vad patienten berättar om sig och sitt liv, och hur hen gör det! Och så reflekterar man över det man hör och erfar, mot bakgrund av sin teoretiska förståelse! … och så finns det underlag och skalor för att strukturera intrycken (mer om det senare).
När, varför, hur görs en psykodynamisk personlighetsbedömning
När:
- Inför psykoterapi - inom ramen för fallformulering/fallkonceptualisering
- Fördjupad bedömning t.ex. vid komplexa psykiatriska tillstånd, eller för att förbättra behandlingsupplägg
- I forskningssammanhang
Varför:
- Personen är kontexten för det identifierade problemet. Frågan är snarast: Vem är du? Och hur kan vi förstå dina problem i ljuset av den du är och det liv du lever och har levt?
- Samma symtom (t.ex. tvångsritual) har olika innebörd för olika personer; behandlingen behöver anpassas till personen (tvångsritualens funktion olika för en psykotisk och en neurotisk person – och naturligtvis för var och en…)
- Skapa fördjupad förståelse och vägleda behandling och terapeutisk strategi
Hur:
- Via klinisk intervju (vanligaste metoden i psykodynamisk personlighetsbedömning)
–>Be patienten att beskriva sin sökorsak, sina symtom/sitt lidande, beskriva sig själva, sina liv, viktiga andra personer och relationerna till dem. Den informationen + observationer av hur pat interagerar med behandlaren + behandlarens känslor i mötet analyseras (överföring, motöverföring) av intervjuaren utifrån sin teoretiska och kliniska kompetens. Svårigheter med detta förfarande?
Problem med den kliniska intervjun som metod är att det kräver en viss självförståelse, vilja och tillit att berätta, samt en vilja till förändring (där det vanligtvis finns en ambivalens inför förändring - att både vilja att få och ta hjälp men också ett motstånd inför att förändras). Problemet i en klinisk intervju är också att bedömningen av pat beror på bedömaren (brist på reliabilitet, men detta gäller alla kliniska intervjuer - inte bara den psykodynamiska).
- Via klinisk intervju + strukturerat bedömningsformulär
- Via strukturerad intervju
- Via performancebaserade test, t.ex. projektiva test
Klinisk intervju → fallkonceptualisering
- Beskriv lidandet utifrån patientens perspektiv och hur du själv har uppfattat det
- Vilka konsekvenser får detta lidande för patienten?
- Resonera kring och identifiera bakomliggande faktorer till patientens problematik (traumatiska livshändelser, familjekonstellation, signifikanta livshändelser, utvecklingshinder, obearbetade förluster)
- Beskriv objektrelationer och hur patienten relaterar till omvärlden
- Försvar – hur hanterar patienten sin psykiska smärta?
- Konflikter – inre konflikter (skuld, ångest), yttre konflikter (relationssvårigheter)?
Identifiera målet med behandlingen
- Resonera om möjligheter och hinder i överföringsrelationen (ha Malans trianglar i åtanke)
Projektiva test
- Är performance-baserade test – patienten får en uppgift att utföra.
- Grundas på den projektiva hypotesen – att responser på vag eller tvetydig stimuli färgas av personens egna perceptioner, känslor, erfarenheter.
–> T.ex. Rorschachtestet och Thematic Apperception Test (TAT)
