Psychopharmacologie clinique en pédopsychiatrie

Question 1

1. Comprendre les défis de la pharmacologie en pédiatrie.

Answer 1

Environ 75% des médicaments commercialisés aux États-Unis ne sont pas approuvés par la FDA pour une utilisation pédiatrique. Besoin de bien connaître les différences entre les enfants et les adultes avant de prescrire un médicament.

Question 2

2. Comprendre des effets de l’âge sur les éléments de pharmacodynamique (1) et la pharmacocinétique (2)

Answer 2

Pharmacodynamique (1) : Mécanismes d’action = les mêmes, mais la magnitude de l’effet peut varier chez les enfants, selon le stade de développement des récepteurs ciblés par le médicament. Ex. récepteurs GABAa se développent de 0 à 17 ans = variabilité dans les effets des anesthésiants et des benzodiazépines. La densité des récepteurs à la DA varie au cours du développement, ce qui serait lié aux effets euphorisants plus intenses des amphétamines (et dérivés) chez les adultes que chez les enfants. Pharmacocinétique (2) : Moins de volume de distribution sanguine = concentration plasmatique maximum plus élevée ; Plus grande élimination.

Question 3

3. Connaître la prévalence du TDAH chez les adultes et les enfants

Answer 3

Dans la population générale, prévalence du TDAH chez les enfants : 3 à 4% (de 2% à 10% : Dépend des critères diagnostiques, des méthodes d’évaluation et de la situation démographique. 2 à 5% chez les adultes.

Question 4

4. Connaître le profil symptomatique du TDAH (enfants et adultes)

Answer 4

Manque de concentration, anxiété/dépression, crises/opposition, etc. Importance d’une évaluation exhaustive et d’un bon diagnostic différentiel.

Question 5

5. Connaître et comprendre les causes multifactorielles possibles du TDAH: Pourriez-vous les expliquer à des parents inquiets?

Answer 5

Il y a une génétique de base qui interfère avec un environnement précoce prénatal et post-natal : TDAH. Mais, il y aura aussi une interaction plus tardive entre l’environnement familial et social ainsi que la génétique, ce qui module l’apparition des symptômes de TDAH (Profils hétérogènes (pas pareil d’un enfant a l’autre))

Question 6

6. Faire le lien entre les altérations neurofonctionnelles, neuroanatomiques et neurochimiques du TDAH et les traitements pharmacologiques proposés ultérieurement. Pourriez-vous expliquer à des parents méfiants pourquoi médicamenter leur enfant présentant un TDAH?

Answer 6

Neurofonctionnelles (cortexFrontal et gyrus singulaire)(Régions reliées à l’attention et aux fonctions exécutives)
Neuroanatomiques (Attention soutenue et Résolution de problème : cortexPréFrontal dorsolatéral)(Attention sélective : cortexCingulaireAntérieurDorsal)(Impulsivité: cortexOrbitofrontal)(Hyperactivité: cortexMoteurPréfrontal)
Neurochimiques: DIM DA (+++) DIM NA (++) DIM 5-HT (+, mais rare)

Question 7

7. Connaître les cibles de traitement du TDAH (2)

Answer 7

Il faut cibler les symptômes ci-dessous : Attention soutenue & résolution de problèmes (cortex préfrontal dorsolatéral), Impulsivité (cortex orbitofrontal), Attention sélective (cortex cingulaire antérieur dorsal), Hyperactivité (cortex moteur préfrontal) *tous dépendants du fonctionnement de la DA et de la NA.

Question 8

8. Connaître le nom d’atomoxétine

Answer 8

Strattera

Question 9

9. Nommer au moins 2 méthylphénidates

Answer 9

Ritalin, Concerta, Biphentin

Question 10

10. Nommer au moins 2 dérivés d’amphétamines

Answer 10

Adderall, Vyvanse

Question 11

11. Nommer un agoniste alpha-2-adrénergique

Answer 11

Intuniv

Question 12

12. Connaître les mécanismes d’action des différents agents

Answer 12

Strattera : Mécanisme d’action : Inhibiteur sélectif de la recapture de la NA (via NAT). (((Deuxième ligne pour le tx du TDAH chez les enfants et adolescents. Avantages : longue durée d’action + effets sur anxiété & tics))). Sans atomoxétine (Strattera) : Le NAT effectue son travail et renvoie la NA en extra dans le neurone présynaptique. Avec atomoxétine (Strattera) : Le NAT est bloqué, il ne fait plus son travail, laisse plus de NA dans la fente synaptique.

Psychostimulants
Méthylphénidate : 1) Inhibition de la recapture de la dopamine (via DAT). 2) Inhibition de la recapture de la NA (via NAT).
Amphétamines à dose thérapeutique : 1) Inhibiteur compétitif du transporteur de la recapture de la dopamine (DAT) et de la noradrénaline (NAT) 2) Autre mécanisme qui n’a pas d’impact aux doses thérapeutiques utilisées dans le traitement du TDAH: Pseudo-substrat des transporteurs NAT et DAT, se fixant sur le même site du transporteur que les monoamines.

Sans psychostimulant : Le DAT effectue son travail et renvoie la DA en extra dans le neurone présynaptique. Avec psychostimulant (1) : Le DAT est bloqué, il n’effectue plus son travail, laisse plus de DA dans la fente synaptique. Avec psychostimulant (2) : Le psychostimulant se fixe au DAT à la place de la DA, ce qui laisse plus de DA dans la fente synaptique.

Intuniv : Agoniste des récepteurs alpha2-ADR dans le cortex frontal. (((Avantages: longue durée d’action + effets sur agressivité, difficultés de sommeil et tics))). Sans intuniv : Une certaine quantité d’adrénaline est disponible dans la fente et se fixe sur ses récepteurs post-synaptiques. Avec intuniv : Imite l’adrénaline naturelle et se fixe sur les récepteurs post-synaptiques.

Question 13

13. Connaître les effets secondaires (4) de ces médications

Answer 13

Anorexie (GI), Insomnie (SNC), Maux de tête (SNC), Bouche sèche (Anti-ACh)

Question 14

15. Connaître les éléments à évaluer avant la prescription de la médication

Answer 14

Retard de croissance (1 cm de moins en moyenne et 2.5 kg de moins / année. Mais effet transitoire, les enfants rattrapent leur retard durant l’adolescence) ; Tics (Très rares et transitoires. La médication peut toutefois exacerber des tics qui étaient déjà présents.) PSYCHOSTIMULANTS 1. Hx médicale complète ; 2. Poids, grandeur, * PA, pouls ; 3. Examen cardiovasculaire (Auscultation) ; 4. Hx familiale ou personnelle de maladie CV ; 5. Hx automutilation / suicide ; 6. Évaluation risque d’abus et de diversion STRATTERA : 1. Hx médicale complète ; 2. Poids, grandeur, PA*, pouls ; 3. Hx maladie du foie ; 4. Hx automutilation / suicide

Question 15

16. Connaître comment on évalue les bienfaits

Answer 15

1) Carnets d’évaluation remplis par le proche & le patient avec le TDAH ; 2) Éval en cabinet (psychiatre ou neuropsy) : effets obtenus par rapport aux objectifs fixés lors du début du traitement ; 3) Rapports du milieu de travail pour les adultes / école et des act parasco pour les enfants ; 4) Ajustement du traitement si besoin, car les besoins peuvent évoluer au fil du temps, il se peut qu’une modif s’impose (manque efficacité ou apparition d’effets secondaires), toujours réévaluer le traitement en lien avec objectifs visés.

Question 16

17. Connaître effets du traitement pharmacologique sur le cerveau: Pourriez-vous expliquer à un adolescent qui vient de recevoir un diagnostic de TDAH ce que la médication fait à son cerveau?

Answer 16

Résultats: La prise de doses orales thérapeutiques de psychostimulants diminue les altérations structurales et fonctionnelles du cerveau chez les sujets TDAH traités, comparativement aux sujets TDAH non traités: Augmentation du fonctionnement cortex cingulaire antérieur, Augmentation du fonctionnement du striatum (putamen et caudé), Augmentation ou diminution du fonctionnement du cortex préfrontal: Majorité des études = augm / Quelques-unes = pas d’effet / Quelques-unes = dimin

Question 17

18. Connaître les principaux critères diagnostiques (TSA)

Answer 17

COMMUNICATION SOCIALE : 1) Réciprocité sociale ; 2) Communication non-verbale ; 3) Développement, maintien, compréhension des relations sociales. INTÉRÊTS ET COMPORTEMENTS : 1) Stéréotypies ; 2) Intérêts ; 3) Rigidités ; 4) Sensoriel. Présents au long cours. Pas mieux expliqués par autre chose. Causent des difficultés dans le fonctionnement

Question 18

19. Connaître les cibles de traitements pharmacologiques

Answer 18

Améliorer la communication sociale ; Réduire la fréquence et l’intensité des comportements stéréotypés. Les traitements pharmacologiques sont surtout utilisés dans les cas les plus sévères (agressivité, automutilation, etc.).

Question 19

20. Connaître deux médications appropriées en fonction de symptômes ciblés

Answer 19

Antidépresseurs (ISRS) : Efficacité pour des symptômes associés comme le TOC, la phobie sociale, l’anxiété généralisée, l’agitation, l’agressivité et les comportements d’automutilation. Anticonvulsivants : Problèmes comportementaux sévères associés à l’autisme et / ou à la déficience intellectuelle.

Question 20

21. Connaître les principaux critères diagnostiques (SGT)

Answer 20

Présence de tics moteurs et au moins un tic vocal, à un moment quelconque. Tics surviennent à de nombreuses reprises au cours de la journée, presque tous les jours ou de façon intermittente pendant plus d’un an. Début des tics avant l’âge de 18 ans. Présents au long court. Pas mieux expliqué par autre chose.

Question 21

22. Connaître les cibles de traitements pharmacologiques

Answer 21

Réduire l’intensité et la fréquence des tics. ATTENTION ! Parfois les tics sont un effet adverse des psychostimulants.

Question 22

23. Connaître les médications (2) appropriées en fonction des symptômes ciblés :

Answer 22

Intuniv : SGT + / - TDAH: aide à réduire l’agitation motrice, l’impulsivité, l’agressivité et l’anxiété. Lorsque les tics sont un effet secondaire des psychostimulants: diminuer la dose de psychostimulant ou changer de médication pour le TDAH avant de diagnostiquer un SGT ou un trouble associé aux tics. Antipsychotiques : Nouvelles générations: Surtout pour TOC, anxiété, agressivité, irritabilité, problèmes comportementaux. Première génération : Halopéridol: contrôle des tics 2e ligne, permet de calmer une crise rapidement, agressivité, hyperréactivité. Chlorpromazine (agressivité, hyperréactivité)

Question 23

24. Connaître les autres manifestations à l’enfance qui peuvent nécessiter une intervention pharmacologique

Answer 23

TOP (Diminuer les comportements agressifs). Le plus recommandé : Traitement comportemental et/ou familial, incluant des ateliers pour les habiletés parentales. Anxiété / dépression : Réponse favorable : au moins deux semaines sans symptômes, ou avec une réduction significative des symptômes. Améliorer le fonctionnement psychosocial.

Question 24

25. Connaître deux suggestions de molécules par condition pour traiter certains symptômes

Answer 24

TOP : TRAITEMENTS ANTIPSYCHOTIQUES : Rispéridone (Risperdal): le plus étudié pour TOP et pour trouble des conduites (grandes tailles d’effets pour diminution des comportements agressifs). TRAITEMENT PSYCHOSTIMULANTS : Lors d’un TDAH associé avec impulsivité et symptômes agressifs. Méthylphénidate est le plus utilisé, mais doit souvent être pris avec un adjuvant autre pour les comportements agressifs. Anxiété / dépression : Sévérité légère : les psychothérapies sont généralement les traitements les plus efficaces ! Sévérité modérée / sévère : on peut ajouter une médication en combinaison avec la psychothérapie. Antidépresseurs: 1) ISRS: Fluoxétine (Prozac) aurait le meilleur ratio cout-bénéfices chez les enfants (ATTENTION aux avertissements de risque suicidaire avec les ISRS) 2) TCA: Clomipramine, Anafranil (TOC) et imipramine, Tofranil (énurésie). Benzodiazépines (troubles anxieux sévères seulement, rare ++).