Prüfungsfragen

Question 1

Fall 1 Mann mit bekannter paranoider Schizophrenie, 17 stat. Voraufenthalte, immer nach UBG. Pat. wurde von Sozialarbeiterin vorgestellt, war öfter da, Hausbesuche sind erfolgt, jetzt seit längerem
kein Kontakt. Pat. setzt nach Aufenthalten Medikamente immer wieder ab, beschäftigt sich zu Hause mit „galaktischen Theorien“. Einziger Sozialkontakt zur Trafikantin, dort verwendet er sein gesamtes Taschengeld für Rauchwaren und Zeitschriften. Pat. hat Erwachsenenvertreter, seit Jahren in Frühpension. Zur Mutter ein angespanntes Verhältnis, diese besorgt und fordert
telefonisch Unterstützung ein.

Answer 1

F20.0 paranoide Schizophrenie

• Diagnosekriterien
• Compliancefaktoren
• Medikationsmöglichkeiten
• Kriterien für eine Schizophrenie nach ICD-10.
• Prognostisch ungünstige Faktoren für den Verlauf einer Schizophrenie (junges Ersterkrankungsalter, männliches Geschlecht, Non-Compliance, Komorbiditäten, langsamer,
  schleichender Beginn, niedriges prämorbides Intelligenzniveau, schlechte soziale Unterstützung, schlechtes Therapieansprechen, fehlende Krankheitseinsicht)
• Nennen Sie patienten-, umgebungs- und behandlungs-bezogene Faktoren für eine mangelnde Compliance.
• Nennen Sie medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei der Schizophrenie (orale atypische Antipsychotika versus Depotmedikation)
• Nennen Sie nicht nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden der Schizophrenie.

ICD-10 Kriterien
Allgemeine Kriterien für die paranoide, hebephrene, katatone und undifferenzierte Schizophrenie (F20.0 – F20.3)
- G1.: Entweder mindestens eines der Symptome, Anzeichen und Syndrome aufgelistet unter
1. oder mindestens zwei unter 2. sollten in der meisten Zeit während einer psychotischen Episode von mindestens einem Monat Dauer vorhanden sein (oder während einiger Zeit an den meisten Tagen).
1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a) Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder
Gedankenausbreitung
b) Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung
c) Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über das Verhalten des Pa-
tienten reden oder untereinander über ihn diskutieren, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen
d) Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer und völlig unrealistischer Wahn, wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen.

2. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
   a) Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlichen ausgebildeten
   Wahngedanken ohne deutlichen affektiven Inhalt oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen.
   b) Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedanken-
   fluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt.
   c) Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne
   Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus oder Stupor
   d) Negativ-Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder
   inadäquate Affekte (es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht
   durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht
   werden.)

• G2.: Ausschlussvorbehalte:
  1. Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische Episode oder eine depressive Episode erfüllen, müssen die oben unter G1.1. und G1.2. aufgelisteten
  Kriterien vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
  2. Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung oder einer Alkohol-
  oder Substanzintoxikation, einem Abhängigkeitssyndrom oder einem Entzugssyndrom zugeordnet werden.

Diagnostische Kriterien für eine paranoide Schizophrenie:
- A.: Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie müssen erfüllt sein.
- B.: Wahnphänomene oder Halluzinationen müssen vorherrschen (Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Abstammungswahn, Sendungswahn, coenästhetischer oder Eifersuchtswahn; drohende oder befehlende Stimmen, Geruchs- und Geschmackshalluzinationen, sexuelle
oder andere körperliche Sensationen).
- C.: Ein verflachter oder inadäquater Affekt, katatone Symptome oder Zerfahrenheit dominieren das klinische Bild nicht. Diese Phänomene können jedoch in leichter Form
vorhanden sein.

Diagnostik (somatisch)
Ersterkrankung:
- Obligat:
o Körperliche und neurologische Untersuchung
o BB und Diff.BB
o Entzündungsparameter (CRP)
o Leberwerte
o Nierenwerte
o SD-Werte (TSH, fT3, fT4)
o Drogenscreening
o EKG bei bestehender oder geplanter Psychopharmakotheapie
o MRT
o Luesserologie
o HIV-Test
o Blutzucker (nüchtern wie auch postprandial), HbA1c
o Cholesterin und HDL-Cholesterin
o Triglyceride
o Bauchumfang in Nabelhöhe
o Neuropsychologische Testung
o Schwangerschaftstest
- Fakultativ:
o Antinukleäre Antikörper
o Coeruloplasmin
o Liquordiagnostik (v.a. bei diagnostisch unklaren Zuständen)
o EEG
o Thoraxröntgen
o Serum-Cortisolspiegel
o Medikamenten-Plasmaspiegel
o Suche nach Toxinen
o Genetische Testung
o Prolaktin (ggf. Testosteron bzw. Östrogen)
Mehrfacherkrankungen
- Obligat:
o Körperliche und neurologische Untersuchung
o BB und Diff.BB
o CRP
o Leberwerte
o Nierenwerte
o Kontrolle pathologischer Vorbefunde in anderen Untersuchungen
o EKG (QTc-Zeit, AV-Überleitungszeit)
o BZ, HbA1c
o Cholesterin und HDL-Cholesterin
o Triglyceride
o Bauchumfang in Nabelhöhe
- Fakultativ:
o Medikamentenplasmaspiegel
o Therapeutisches Drug Monitoring
o Neuropsychologische Testung
o Glukosetoleranz bei Verdacht auf Insulinresistenz

2 b) Diagnostik (psychiatrisch)

Strukturierte Interviews und Checklisten:
- ICD-10-Checklisten (ICDL)
- Strukturiertes klinisches Interview für DSM IV, Achse I (SKID-I)
- Mini International Neuropsychiatric Interview
- Leitfaden zur Erfassung des psychopathologischen Befunds anhand AMDP-System

Fremdbeurteilungsfragebögen:
- Positive and negative Syndrome Scale (PANSS)
- Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)
- Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
- Personal and social performance scale (PSP)

Neuropsychologische Untersuchung:
- Screening for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP Test)
- Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)
- Trail Making Test (TMT)
- Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)
- Tower of London Test
Selbstbeurteilungs-Fragebögen:
- Frankfurter Beschwerde-Fragebogen (FBF)
- Self Evaluation of Negative Symptoms (SNS)
- Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI)
Patienten- und Angehörigeninterview:
- Interview für die retrospektive Erfassung des Erkrankungsbeginns und -verlaufs bei Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen (IRAOS)

3 ) Differenzialdiagnosen (aus Berger)
Psychische Störungen:
- Anhaltende wahnhafte Störung
- Akute schizophrenieforme psychotische Störung
- Schizoaffektive Störung
- Depressive Episode (Major Depression)
- Zwangsstörung
- Autismus
- Persönlichkeitsstörung
- Simulation
Somatische Erkankungen:
- Epilepsie (insb. Temporallappenepilepsie)
- Tumor (insb. Des Frontal- und Temporallappens)
- Schädel-Hirn-Trauma
- Zerebrovaskuläre Erkrankung
- ZNS-Infektion (Neurolues, Herpes-Enzephalitis, AIDS)
- Chorea Huntington
- Endokrinopathie (v.a. Schilddrüse)
- Metabolische Störung (z.B. Porphyrie, Wilson-Syndrom)
- Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes disseminatus)
- Vitaminmangelsyndrom (z.B. Vit.B12, B1)
- Intoxikationen (z.B. Schwermetallvergiftung)
Substanzinduzierte Psychose:
- Psychostimulanzien (v.a. Kokain, Amphetamin)
- Halluzinogene (ins. PCP)
- Anticholinergika und L-Dopa
- Alkohol (ins. Alkoholhalluzinose)
- Alkoholentzug
- Barbiturat-/Benzodiazepin-Entzug
- Antibiotika (z.B. Ciprofloxacin)
- Corticosteroide (v.a. Kortison; “Steroid-Psychose”)

4 ) Komorbidität
- Nikotinabhängigkeit

5 ) Psychopharmakotherapie
- Atypische Antipsychotika sind gekennzeichnet durch:
o Wirksamkeit bei Positiv-Symptomatik
o Geringe bis fehlende EPS (inkl. Tardive Dyskinesien)
o Effektivität bei Negativsymptomatik
o Verbesserung der affektiven Symptome
o Vergleichsweise günstige Beeinflussung der kognitiven Symptome
- Typische Neuroleptika:
o Verminderung psychomotorischer Aktivität
o Indifferenz gegenüber Sinneswahrnehmungen
o Niedrig- und mittelpotente Neuroleptika haben eine sedierende Wirkung
o Einteilung nach neuroleptischer Potenz oder nach chemischen Substanzgruppen
Vor- und Nachteile von Depot-Antipsychotika:
- Vorteile:
o Zuverlässige Freisetzung eines antipsychotischen Wirkstoffes über eine längere
Zeitspanne, damit günstigere Symptomkontrolle
o Bessere Kontrolle der Einnahme
o Besserer Outcome
o Bessere Bioverfügbarkeit als p.o.
o Kein „First pass effect“, daher niedrigere Dosierungen erforderlich
o Konstanter Plasmaspiegel mit weniger Nebenwirkungen und keinen Wechselwir-
kungen mit Kaffee, Tee, Antazida
o Kein Risiko einer zufälligen Dosierung oder Überdosierung in suizidaler Absicht
durch den Patienten
o Häufigere Kontakte: psycho- und soziotherapeutische Ansätze stützen sich auf zuverlässige Grundmedikation
- Nachteile:
o Schlechtere Steuerbarkeit
o Scheu vor Injektion
o Geringe Auswahl an Substanzen
o Geringere ärztliche Flexibilität durch konstante Plasmaspiegel bzw. anhaltende biologische Aktivität nach Absetzen: problematisch bei zu hoch gewählten Depotdosierungen, bei Unterdosierung ist aber eine rasche Dosisanpassung oder passagere
Kombination mit oraler Medikation möglich
o Nebenwirkungen analog zu den oralen Muttersubstanzen: bei typischen Depot-Neu-
roleptika Bedenken hinsichtlich Risiken für Spätdyskinesien, malignes neuroleptisches Syndrom
o Nach individuellem Empfinden der Patienten mitunter reduziertes Gefühl der Autonomie und höhere Stigmatisierung

6 ) Psychotherapie/psychosoziale Therapie
Längerfristiges Therapiemanagement zur Förderung der Compliance:
- Compliance-Anamnese erheben
- Risikofaktoren für Compliance erheben
- Wertesystem und Ziele von Patienten und Angehörigen kennenlernen
- Partnerschaftliche Arzt-Patienten-Beziehung aufbauen
- Eigenverantwortlichkeit des Patienten frühzeitig fördern und gemeinsam reflektieren
- Therapieeffekte bewusst machen
- Nebenwirkungen ernst nehmen und behandeln
- Psychoedukation und Familienunterstützung

7 ) Prognostisch ungünstige Faktoren für den Verlauf einer Schizophrenie (aus Lieb):
- Geschieden/getrennt
- Männlich
- Soziale Isolation
- Anpassungsprobleme während der Adoleszenz
- Lange und häufige Krankheitsphasen
- Schleichender Krankheitsbeginn
- Negativsymptomatik, akustische Halluzinationen, Wahnideen
- Lange pharmakologisch unbehandelte produktiv-psychotische Symptomatik (DUP = duration of untreated psychosis)
Prognostisch günstige Faktoren:
- Verheiratet
- Weiblich
- Gute Anpassung im Arbeits- und Freizeitbereich
- Stress oder akute schwere Lebensereignisse vor Krankheitsausbruch
- Seltene und kurze Krankheitsphasen
- Akuter Krankheitsbeginn
- Affektive Auffälligkeiten
- Frühzeitige Behandlung einer floriden psychotischen Symptomatik; gutes initiales Ansprechen auf Antipsychotika

8 ) Ursachen für Non-Compliance:
- Patientenbezogen:
o Mangel an Information
o Schweregrad der Symptomatik
o Mangel an Einsicht, Verleugnung
o Komorbidität
- Behandlungsbezogen:
o Nebenwirkungen
o Inadäquate therapeutische Beziehung
o Unpassender Gesamtbehandlungsplan
- Umweltfaktoren:
o Inadäquate soziale Unterstützung
o Hohe Zugangsschwelle zur Behandlung

9 ) Psychotherapie:
- Psychoedukation
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Kognitives Training und kognitive Remediation
- Training sozialer Fertigkeiten
- Familieninterventionen
Soziotherapeutische Interventionen
- Case-Management
- Aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung
- Home Treatment
- Soziale Trainingsprogramme
- Kognitive Rehabilitations- und Arbeitsrehabilitationsprogramme
Rehabilitation:
- Soziale Rehabilitation: mobile Wohnbetreuung, Freizeitassistenz, psychosoziale Beratungsstellen, Tageszentren, Übergangswohnheime
- Berufliche Rehabilitation: beginnt meist schon stationär mit Ergo- und Arbeitstherapie; geschützte Reha-Arbeitsplätze
- Medizinische Rehabilitation: Tageskliniken oder Reha-Aufenthalte

Question 2

Fall 2 Medizinstudent, 22 jährig, war wg. schizophrener Psychose in Behandlung, dzt. Risperdal 8 mg, Akineton ( NW: Potenzstörungen- anticholinerg !), Temesta 2,5 mg. Will nun nach einigen Monaten
das Medizinstudium wieder aufnehmen und Med. absetzen wg. Potenzproblemen und
Gewichtszunahme

Answer 2

F23.2 akute schizophreniforme psychotische Störung

• Diagnosekriterien
• Compliancefaktoren
• Medikationsmöglichkeiten
• Bzgl. Medikation 4 mögliche Strategien zu diskutiern und Konsequenzen (z. B. Umstellung auf Abilfy oder Zeldox; oder Risperdal unter engmaschiger Kontrolle reduzieren)
• nach 1. Episode - Med. für 1-2 jahre
• verschiedene Neuroleptika und deren NW-Profil
• metabolisches Syndrom mit div. Parametern

.
ICD-10 Kriterien
Allgemeine Kriterien für akute vorübergehende psychotische Störungen (F23):
- G1.: Akuter Beginn von Wahngedanken, Halluzinationen und unverständlicher oder
zerfahrener Sprache oder jegliche Kombination von diesen Symptomen. Das Zeitintervall
zwischen dem ersten Auftreten von psychotischen Symptomen und der Ausbildung des voll
entwickelten Störungsbildes sollte nicht länger als 2 Wochen betragen.
- G2.: Wenn vorübergehende Zustandsbilder mit Ratlosigkeit, illusionärer Verkennung oder
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen vorkommen, erfüllen sie nicht die Kriterien
für eine organisch bedingte Bewusstseinstrübung wie sie unter F05 A beschrieben sind.
- G3.: Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine manische (F30), eine depressive (F32)
oder eine rezidivierende depressive Störung (F33).
- G4.: Kein Nachweis eines vorangegangenen Konsums psychotroper Substanzen, die gra-
vierend genug wäre, die Kriterien für eine Intoxikation (F1x.0), einen schädlichen Gebrauch
(F1x.1), ein Abhängigkeitssyndrom (F1x.2) oder ein Entzugssyndrom (F1x.3 und F1x.4) zu
erfüllen. Ein kontinuierlicher und im Wesentlichen unveränderter Alkoholkonsum oder Sub-
stanzgebrauch in einer Menge oder Häufigkeit, die die Betroffenen gewohnt sind, schließt
die Diagnose F23 nicht aus. Das klinische Urteil oder die Erfordernisse des in Frage kom-
menden Forschungsprojektes sind hier ausschlaggebend.
- G5.: Ausschlussvorbehalt: Kein Nachweis einer organischen Hirnerkrankung (F0) oder
schweren metabolischen Störung, die das ZNS betreffen (Geburt und Wochenbett sind hier
nicht gemeint).
Diagnostische Kriterien für eine akute schizophreniforme psychotische Störung (F23.2):
- A.: Die allgemeinen Kriterien für die akute vorübergehende psychotische Störung (F23)
müssen erfüllt sein.
- B.: Die Kriterien einer Schizophrenie (F20.0 – F20.3) müssen, außer den Zeitkriterien, erfüllt
sein.
- C.: Die Störung erfüllt nicht die Kriterien B., C. und D. für die akute polymorphe psy-
chotische Störung (F23.0).
- D.: Die Gesamtdauer der Störung beträgt nicht mehr als einen Monat.
Diagnostik (somatisch)
Management akuter psychotischer Störungen (Konsensus-Statement):
- Rasche diagnostische Abklärung: Anamnese, Labor, Zusatzuntersuchungen
- Tragfähige Beziehung aufbauen: Allianz mit Patienten und Angehörigen
- Persönliches Leid vermindern: effektive Symptomunterdrückung
- Soziale Beeinträchtigungen mindern: rasche Rückkehr zum Funktionsniveau
- Compliance fördern: Psychoedukation, Angehörigeninformation
- Unmittelbare Gefahren begrenzen: Kontrolle gestörten Verhaltens
- Koordination der weiteren Therapie: Facharzt, Psychotherapie, Allgemeinarzt, Psychia-
trische Ambulanzen, Tageskliniken, etc.
Diagnostik (psychiatrisch)
Siehe Fall 19.
Differenzialdiagnosen (aus Berger)
- Schizophrenie (Zeitkriterium)
- Andere akute vorübergehende psychotische Störungen
- Wahnhafte Störung
- Affektive Störungen
- Schizoaffektive Störung
- Organische und substanzinduzierte Störungen
- Delirante Syndrome (schnell wechselnde Psychosomatik mit affektiver Instabilität)
- Dissoziative Störungen (v.a. dissoziative Fugue)

Komorbidität
- Akute Belastungsreaktion (abrupter Beginn = innerhalb von 48 Stunden nach Belastung;
akuter Beginn = mehr als 48 Stunden aber wengier als 2 Wochen)
- Erhöhte Mortalität, insbesondere aufgrund von Suiziden, in den akuten Phasen der
Erkrankung
Psychopharmakotherapie (Konsensus-Statement)
- Kriterien der Auswahl der Medikation:
o Medikamente der ersten und zweiten Wahl sind die atypischen Antipsychotika,
aufgrund des besseren NW-Profils.
o Die Auswahl ergibt sich aus Wirksamkeitsüberlegungen, verfügbaren Darreichungs-
formen, NW-Profil und früheren Therapieerfahrungen.
- Implementierung und Dosierung in der Akutphase:
o Im Idealfall sollte das Medikament einmal täglich peroral verabreicht werden.
o Bei unsicherer Compliance ist eine flüssige oder rasch lösliche Galenik vorzuziehen.
o Die Einnahme von Ziprasidon sollte mit Nahrungsaufnahme erfolgen.
o Intramuskulär stehen Ziprasidon, Olanzapin, Aripiprazol und Haloperidol zur Ver-
fügung.
o Intravenös kann Haloperidol (und Benperidol) verabreicht werden.
- Dosis:
o Für Patienten mit erster Episode kann eine deutlich niedrigere Dosis genügen.
o Bei Patienten mit multiplen Episoden ist die zuletzt effektive Dosis die Zieldosis.
o Eine schrittweise Dosissteigerung verringert das NW-Risiko bei einigen Atypika und
Neuroleptika.
- Kombinationstherapie mit anderen Pharmaka:
o Bei ängstlich, agitierten oder aggressiven Zuständen ist die Kombination von atyp-
ischen Antipsychotika mit BZOs (Diazepam, Lorazepam, Clonazepam) effektiver und
sicherer als eine höhere (über MTD hinausgehende) Therapie mit atypischen Anti-
psychotika oder eine Kombination mit niedrigpotenten (älteren) typischen Neuro-
leptika.
- Maßnahmen bei Therapieresistenz in der Akutphase:
o Prüfen von Diagnostik, Komorbidität (speziell Substanzmissbrauch), Compliance,
Metabolismus
- Längerfristiges Therapiemanagement (siehe Fall 19)
- Rückfallprophylaxe und Langzeitbehandlung:
o Atypische Anitpsychotika stellen Therapie der Wahl dar.
o Auswahl der atypischen Antipsychotika: das Medikament, was sich in der Akutphase
bewährt hat, sollte auch als Erhaltungstherapie verwendet werden.
o Bei mangelnder Compliance Umstellung auf Depot-Präparat
o Dosierung: Bei atypischen Antipsychotika ist für die Rückfallprophylaxe und Lang-
zeittherapie keine Dosisreduktion im Vergleich zur Akuttherapie nötig. Typische Neuroleptika sollten nach Möglichkeit schrittweise (in Halbjahresschritten Dosis-
reduktion um 20% der akut wirksamen Dosis) auf die geringste noch wirksame
Tagesdosis reduziert werden (allerding nicht unter einem Drittel der Initialdosis).
- Dauer der Behandlung:
o Bei Erstmanifestation: mindestens 1 Jahr.
o Bei Anamnese von mindestens zwei akuten psychotischen Störungen oder bei Re-
zidiv innerhalb eines Jahres: mindestens 5 Jahre.
o Bei besonders häufigen Rezidiven, bei primär chronischem Verlauf oder bei zusätzli-
chen Risiken durch Fremd- und/oder Selbstgefährdung: länger, eventuell auch le-
bensbegleitend.
Therapeutische Maßnahmen bei antipsychotika-induzierten sexuellen Funktionsstörungen (aus
Benkert):
- Wenn möglich, zunächst eingehende Beratung und Abwarten.
- Wenn psychopathologisch Vertretbar, Versuch der Dosisreduktion.
- Prolaktinbestimmung im Plasma und ggf. weitere Abklärung. Bei Prolaktinerhöhung Um-
stellung auf ein AAP ohne Prolaktinerhöhung (z.B. Aripiprazol, Quetiapin; aber auch Cloza-
pin, Olanzapin und Ziprasidon möglich).
- Positive Effekte auf Prolaktinsenkung mit niedrigdosierten DA-Agonisten (z.B. Amantadin,
Bromocriptin, Cabergolin). Achtung vor potenzieller psychotogener Wirkung.
- Add-on-Therapie mit Aripiprazol kann sexuelle Funktionsstörung reduzieren. (CAVE: Hyper-
sexualität).
- Bei nichtprolaktininduzierten sex. Funktionsstörungen kann als Zusatzmedikation PDE-5-
Inhibitoren (z.B. Sildenafil) empfohlen werden.
- Antipsychotika die häufig zu sexuellen Funktionsstörungen führen (25-80% v.a. bei Män-
nern): hochpotente KAP (Haloperidol), Amisulprid, Paliperidon, Risperidon.
Vor einem Absetzversuch sollte bei allen Antipsychotika geklärt sein:
- Wie wahrscheinlich ist ein Rezidiv?
- Sind Frühwarnzeichen einer Exazerbation bekannt? Wird Patient frühe Anzeichen einer
Symptomverschlechterung erkennen?
- Wie wahrscheinlich ist es, dass Pat. Bei eine Rezidiv Hilfe aufsucht?
- Wie schwierig wird es sein, eine Exazerbation zu behandeln?
- Welche Auswirkungen hätte eine Exazerbation (z.B. Suizidversuch)?
- Besteht ein hinreichend umfassender Gesamtbehandlungsplan, d.h. können nichtpharma-
kologische Maßnahmen intensiviert werden?
Vorbereitung der Einzelnen Reduktionsschritte:
- Definition klarer Ziele der Dosisreduktion (z.B. Reduktion unerwünschter NW).
- Erstellung eines Krisenplans mit Frühwarnzeichen
- Behandlung in einem multiprofessionellen Team (Unterstützung durch Peers,
Selbsthilfegruppen).
- Einbeziehung alle Bezugspersonen sowie Aufklärung über Absetzphänomene und
Frühwarnzeichen.
- Sicherung einer guten sozialen Unterstützung mit stabilem sozialem Umfeld.
- Berücksichtigung der Krankheitsschwere und der individuellen Symptomlast durch die psy-
chotische Erkrankung.
Nebenwirkungen von typischen Neuroleptika und atypischen Antipsychotika:

• Antidopaminerge NW: dazu zählen EPS durch Hemmung der nigrostriatalen Bahnen und
  endokrinologische Symptome (Prolaktinerhöhung) durch Hemmung tuberoinfundibulärer
  Bahnen.
• EPS:
  o Frühdyskinesien: äußern sich zumeist zu Beginn der Behandlung. Typische Merk-
  male sind Blickkrämpfe (okulogyre Krise), Zungenschlundkrämpfe, Trismus
  (tonischer Krampf der Kaumuskulatur), spastische dystone Bewegungen (z.B. Opis-
  totonus, Retrocollis, Torticollis) sowie Hyperkinesien der mimischen Muskulatur.
  Erstes Anzeichen sind meist vermehrtes Zittern der Hände. Durch parenterale Gabe
  von Biperiden gut behandelbar.
  o Parkinsonoid: tritt etwas später als Frühdyskinesien auf, ist von diesem jedoch völlig
  unabhängig. Ist das häufigste der typischen Neuroleptika-induzierten EPS-Syndrom.
  Kann durch Biperiden behandelt werden, dieses sollte aber nicht als Dauermedi-
  kation verordnet werden (kognitive Dysfunktionen, delirogene Potenz und gastroin-
  testinale NW!).
  o Akathisie und Tasikinesie (unablässiger Bewegungsdrang): Oft werden diese als Agi-
  tiertheit verkannt. Biperiden meist wirkungslos. Besserung unter Propanolol.
  o Spät- oder tardive Dyskinesien (TD): Unter typischen Neuroleptika ein kumulatives
  Risiko von etwa 5% pro Jahr. Relative cholinerge Unterfunktion im Striatum nach
  einer durch dauerhafte Blockade hervorgerufenen „Up-Regulation“ und Hypersensi-
  bilisierung dopaminerger D2-Rezeptoren. Anticholinergika habe hier keine Wirkung.
  In manchen Fällen hat sich eine Therapie mit Clozapin bzw. Quetiapin als zielfüh-
  rend erwiesen.
• Endokrinologische NW:
  o Hyperprolaktinämie: Galaktorrhoe, Gynäkomastie, Oligo- oder Amenorrhoe,
  Störung der Libido und der Potenz sowie Hirsutismus und Seborrhoe.
  o Antihistaminerge Wirkung, Antipsychotika-induzierte Insulinresistenz: Appetitstei-
  gerung mit Gewichtszunahme.
• Antiadrenerge NW (bei deutlichen Antagonismus der 1-Rezeptoren):
  o Vigilanzminderung
  o Orthostatische Reaktionen mit Hypotonie und Tachykardien
  o QTc-Zeit-Verlängerungen
• Antihistaminerge NW (Antagonismus am zentralen H1-Rezeptor):
  o Sedierende Wirkung
  o Gewichtszunahme
• Anticholinerge NW
  o Mundtrockenheit
  o Obstipation bis hin zu paralytischen Ileus
  o Miktionsschwierigkeiten bis hin zu Harnverhalt
  o Akkommodationsstörungen
  o Kognitive Einschränkungen
  o Pharmakogenes Delir
• Metabolisches Syndrom
  o 3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
   Abdominelle Adipositas (Bauchumfang bei Männern > 102cm, bei Frauen >
  88cm),
   Nüchternglukose > 110mg/dl
   Triglyceride > 150mg/dl
   HDL-Cholesterin erniedrigt (Männer < 40ng/dl, Frauen < 50ng/dl)
   Hypertonie (>130/85 mmHg)
  Hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es kommt bereits nach 6 Wochen
  zu metabolischen Veränderungen und Gewichtszunahme (> 10% des
  Ausgangsgewichts), besonders stark unter Clozapin und Olanzapin, am
  geringsten unter Aripiprazol, Cariprazin und Ziprasidon.
  o Induktion einer Reduzierung der peripheren Insulinsensibilität sowie Anstieg von
  Blutfetten durch Neuroleptika/Antipsychotik.
  o Therapie durch diätetische Maßnahmen, medikamentöse Senkung der Blutfette
  oder Umstellung der Medikation.
  o Auch nicht behandelte Schizophrene erkranken wesentlich häufiger an einem me-
  tabolischen Syndrom, sodass hier auch eine krankheitsspezifische Komorbidität an-
  genommen wird.
• Weitere NW:
  o Erhöhung der hepatischen Transaminasen, Cholestase und Ikterus
  o BB-Veränderungen mit Leukopenie, Granulozytopenie oder Agranulozytose.
  o Erhöhte Thrombosegefahr
  o Generalisiertes Exanthem, Pigmenteinlagerungen an der Haut und Fotosensibilisier-
  ung.
  o Eintrübung von Hornhaut und Linse (Katarakt) sowie Pigmenteinlagerungen in der
  Netzhaut.
  o Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS): Muskelkrämpfe, Exsikkose, Kreatininan-
  stieg im Plasma und lebensbedrohliche Erhöhung der Körpertemperatur (DD febrile
  Katatonie).
  Psychotherapie/psychosoziale Therapie
  Begleitende therapeutische Maßnahmen in der Akutphase:
• Soziotherapie: aktuelle soziale Probleme lösen (Arbeit, Wohnen) und das soziale Netz un-
  terstützen.
• Psychotherapie:
  o Psychoedukation verbessert Compliance von Patienten und Angehörigen
  o Psychotherapeutische Familienarbeit
  o Gruppentherapie zur Verbesserung der sozialen Interaktionen, der Einsicht und der
  Coping-Strategien
  Auswahl begleitender therapeutischer Maßnahmen bei Rückfallprophylaxe/Langzeittherapie:
• Milieugestaltung: klar strukturierter Tagesablauf, Annährung an gewohnte Lebensbed-
  ingungen, Förderung von Initiative, Vermeidung von Inaktivität
• Ergo- und Arbeitstherapie: Übung kognitiver Fähigkeiten, Antriebsförderung, Stärkung des
  Selbstvertrauens, Training von Ausdauer, Maßnahmen zur beruflichen Integration
• VT-orientierte Familientherapie
• Psychoedukation
• Training von sozialen Fertigkeiten
• Wohnheime und Wohngemeinschaften
• Bzgl. Medikation 4 mögliche Strategien zu diskutiern und Konsequenzen (z. B. Umstellung auf
  Abilfy oder Zeldox; oder Risperdal unter engmaschiger Kontrolle reduzieren)
• nach 1. Episode - Med. für 1-2 jahre
• verschiedene Neuroleptika und deren NW-Profil
• metabolisches Syndrom mit div. Parametern

Question 3

Fall 3 30-jährige, schizophrene Patientin, wird als dzt. stabil mit Residualsymptomatik beschrieben. Therapie mit Risperdal Consta 37,5mg, 14-tägig, Gewichtszunahme + 50kg in den letzten Jahren; compliant, hat nichts gegen Medikamente.

Answer 3

Vorgehen bzgl. Gewichtszunahme?

Worauf muss man dann achten?
-> Absetzversuch und Reduktionsschritte

Prognostisch günstige Faktoren für den Verlauf einer Schizophrenie?

Jeweils 3 Vor- und 3 Nachteile für die Verwendung von Depot-NL?

.

Vorgehen bzgl. Gewichtszunahme?
Wahrscheinlichkeit und Ausmaß von Gewichtszunahme unter Antipsychotika:
- Hoch: Clozapin, Olanzapin
- Mäßig: Chlorpromazin, Paliperidon, Quetiapin IR und XR, Risperidon, Zotepin, Zuclopen-
thixol
- Gering/keine: Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Fluanxol, Fluphenazin, Haloperidol,
Lurasidon, Ziprasidon
Pharmakologische Maßnahmen bei Gewichtszunahme:
- Umstellung auf Aripiprazol (einzige evidenzbasierte antipsychotische Maßnahme mit der
Folge einer Gewichtsreduktion).
- Bei ausbleibendem Erfolg (subjektiv nicht tolerabel, anhaltende Erhöhung > 7%, BMI > 25-
30 kg/m2) zusätzliche Begleitmedikation mit gesicherter Wirksamkeit:
o Metformin (Dosierung z.B. 3x500mg/d): hemmt Glukoseneubildung in der Leber.
Darf nicht bei DM I, NINS, Leberversagen, Alkoholismus, Herzinsuffizienz an-
gewendet werden. NW betreffen vorwiegend Magen-Darm-Trakt (Durchfall, Er-
brechen)
o Topiramat (Dosierung 25 – 200mg/d): wird zur Behandlung von Epilepsie, Migräne
und Cluster-Kopfschmerz eingesetzt. Führt bei antipsychotika-induzierter
Gewichtszunahme zur Gewichtsreduktion. NW sind Parästhesien, Ataxie, gestörte
Konzentration und Merkfähigkeit etc.
Nichtpharmakologische Maßnahmen:
- Ernährungstherapie mit Ernährungsumstellung
- Bewegungstherapie: mindestens 5 Stunden zusätzlicher körperlicher Bewegung pro Woche.
- Verhaltenstherapeutische Ansätze: können die Patientenmotivation bei der Einhaltung der
Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen unterstützen. Die wichtigsten Elemente sind:
o Selbstbeobachtung des Ess-, Trink- und Bewegungsverhaltens (Ernährungstagebuch,
Bewegungsprotokoll)
o Einübung eines flexiblen kontrollierten Essverhaltens
o Erlernen von Stimuluskontrolltechniken, um Essreize zu reduzieren
o Einsatz von Verstärkermechanismen (z.B. Loben)
o Soziale Unterstützung
o Rückfallprophylaxe/-management
- Chirurgische Therapie: die Indikation für eine chirurgische Therapie kann nach Scheitern
einer mindestens 6- bis 12-monatigen konservativen Therapie
o Bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI > 40) oder
o Adipositas Grad II (BMI > 35) mit erheblicher Komorbidität (z.B. DM II) gestellt
werden.
o Die Patientenauswahl muss allgemein und bei schizophrenen Patienten nach
strengen Kriterien erfolgen, die Nutzen-Risiko-Abwägung deutlich positiv ausfallen.
Worauf muss man dann achten?
Siehe Fall 20: Absetzversuch und Reduktionsschritte
Prognostisch günstige Faktoren für den Verlauf einer Schizophrenie?
Siehe Fall 19.
Jeweils 3 Vor- und 3 Nachteile für die Verwendung von Depot-NL?
Siehe Fall 19.

Question 4

Fall 4: kurze Story über Patienten mit Beziehungsideen und barfuß im Winter mit Angst, von Pfleger getötet zu werden und aggressiv. Bereits dreimal in Psychiatrie zuvor.

Answer 4

• Welche Med. und wie ist das Vorgehen insgesamt im Akutzustand?
• Welches Antipsychotikum würde ich wählen? Vor- und Nachteile
• welches Benzo?
• Welche Applikationsform?
• Welche Psychotherapie-Verfahren gibt es hier speziell?

.

Diagnose: Paranoide Schizophrenie F20.0
Diagnosekriterien: (ALLGEMEINE Kriterien)
* Mindestens 1x G1.1 oder mindestens 2x G1.2
* Dauer: 4 Wochen
G1.1
a. Ich-Störungen
b. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten (bezogen auf
Körperbewegungen oder Gedanken), Wahnwahrnehmungen
c. kommentierende oder dialogisierende Stimmen
d. anhaltender kulturell unangemessener Wahn, bizarrer Wahn
G1.2
a. anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich, begleitet von flüchtigen
Wahngedanken oder kontinuierlichen überwertigen Ideen
b. Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen, Zerfahrenheit, Danebenreden
c. katatone Symptome
d. Negativsymptome
G2 Ausschlussvorbehalt
1. Wenn ebenfalls Manie oder Depression bestehend, müssen G1.1 und G1.2 vor der
affektiven Episode aufgetreten sein.
2. Ausschluss F0, F1x.0/.1/.2/.3/.4
Diagnostik (somatisch):
· Obligat (Mehrfacherkrank.)
- somatische +neurologische Untersuchungen
- Gesamtlabor inkl. TSH und Fett-STW
- BZ, HbA1C bei Med.
- Drogenscreening
- EKG (bei Med.)
- cMRT
- Luesserologie
- HIV-Test bei Neuerkrankung
- Bauchumfang
- neuropsychol. Testung (fak.)
- SW-Test bei Frauen
· Fakultativ (Mehrfacherkrankungen)
- ANA
- Coeruleoplasmin
- Liquor
- EEG
- THX-Rö
- Serum-Cortisol
- Med-Spiegel (TDM)
- Suche nach Toxinen
- Gen. Testung
- Prolaktin (ggf. Testosteron/Östrogen)
- Glukosetoleranztest
Diagnostik (psychiatrisch):
· Psychiatrische DX von psychotischen Störungen
- ICD-10
- M.I.N.I.
- AMDP-Leitfaden
· Fremdbeurteilung
- PANS(yndrome)S(cale)
- SANS (Scale for the Assessment of negative Symptoms)
- BPRS (Brief Psy. Rating Scale)
- PSP (Personal and social performance Scale)
· Neuropsychol. US (am Besten nach Abklingen der pos. Symptome)
- SCIP (Screen for cogn. Impairment in Psychiatry)
- BACS (Brief Assess of Cognition in Schizophrenia)
- Aufmerksamkeit (TMT)
- Lernfähigkeit und Gedächtnis (VLMT)
- Exekutivfunktionen (Tower of London)
· Selbstbeurteilung
- FBF (frank. Beschwerde FB)
- SNS (Self evalu. of Negative Symptoms)
- ESI (Epp. Schiz. Inventar)
· Patienten- und Angehörigeninterviews
- IRAOS (Interview für die retrospektive Erfassung des Erkrankungsbeginns und -verlaufs bei
Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen)
Differentialdiagnosen:
* Psychiatrisch:
◦ Substanzinduzierte Psychosen
◦ F25- Manie mit psychot. S.
◦ F23
◦ F32 - Depression mit psychot. Sympt.
◦ Zwangsstörungen
◦ Autismus
◦ Schizotype Störung
◦ Paranoide PSST
* Organisch:
◦ substanz- oder medikamentös induziert
◦ zerebral (Tumor, infektiös)
◦ Speicherkrankheiten (Mb. Niemann Pick, Mb. Wilson …)
◦ Entzugssyndrome
◦ Delir
◦ Metabolische Störungen (B12 Mangel)
◦ Endokrinologisch
Komorbiditäten:
* Suchterkrankungen (50 bis 80%)
* Depression
* Zwangsstörungen
* PTBS
* Angststörungen
* Schlafstörungen
* somatische Komorbitäten (50 bis 80%)
* 2,6fach erhöhte Mortalität
* 15 bis 20 Jahre geringere Lebenserwartung
Pharmakotherapie:
(Atypische) Neuroleptika
* Eigenschaften Atyptika:
◦ Wirksamkeit bei PositivSymptomatik
◦ geringe EPMS
◦ Wirkung bei NegativSymptomatik
◦ Verbesserung affektiver Symptome
◦ Vergleichsweise günstige Beeinflussung kognitiver Symptome
◦ Antipsychotische Wirkung v.a. durch (limbische) D2-Blockade
◦ Atypika blockieren auch (kortikale) 5HT-2(A)-Rezeptoren. Hierdurch höhere präfrontale
D1-Aktivierung, was sich positiv auf die Negativsymptomatik und Kognition auswirkt.
◦ 5HT2A-Blockade postsynaptisch könnte eine antidepressive Wirkung haben.
◦ Einteilung nach neuroleptischer Potenz, Chemie
Psychosoziale Therapien:
* Psychoedukation
* KVT- Kognitives Training und kognitive Remediation
* Training sozialer Fertigkeiten
* Familienintervention
* soziotherapeutische Interventionen (Case Management, Home Treatment, Arbeitstraining).
Weitere Fragen (Fall 23)
 Welche Med. und wie ist das Vorgehen insgesamt im Akutzustand?
MED:
 Atypika anbieten (dem Pat. bekannte Med.), alle außer Clozapin (nur bei
Therapieresistenz).
 Atypikum je nach Darreichungsform, Nebenwirkungsprofil, früheres
Therapieansprechen, Wünsche des Patienten, Komorbidität wählen.
 Idealerweise 1x tgl. Verabreichen.
VORGEHEN IM AKUTZUSTAND:
 Rasche diagnostische Abklärung, tragfähige Beziehung aufbauen, persönliches Leid
vermindern, soziale Beeinträchtigungen mindern, Compliance fördern, unmittelbare
Gefahren begrenzen, Koordination der weiteren Therapie (Facharzt, Psychotherapie,
Tagesklinik…)
 Welches Antipsychotikum würde ich wählen? Vor- und Nachteile
 siehe oberhalb
 welches Benzo?
 Lorazepam (1.Wahl), Diazepam, Midazolam, Clorazepat (Prodrug, wird u.a. zu Oxazepam
metabolisiert)
 bei Agitation / Angst mit Neurolpetikum kombinieren, besser als hochdosierte
Neuroleptika-Monotherapie.
 Welche Applikationsform?
 Schmelztablette, flüssig, i.v., i.m., inhalativ.
 Welche Psychotherapie-Verfahren gibt es hier speziell?
 Psychoedukation
 KVT- Kognitives Training und kognitive Remediation
 Training sozialer Fertigkeiten
 Familienintervention
 soziotherapeutische Interventionen (Case Management, Home Treatment,
Arbeitstraining).

Question 5

Fall 5: Paranoide Schizophrenie (F20) mit entgleistem DM und metabolischen Syndrom und Alkohol im Labor, derzeit kein Antipsychotikum, früher Leponex

Answer 5

Alle Diagnosen aufzählen. (DM , Metabolisches Syndrom, Alkoholmissbrauch)

Woran erkennt man die Krankheiten?

Therapie

Therapie: wieder Antipsychotikum, ev Depot, metabolische Komplikationen behandeln.
Antipsychotikum ohne NW Gewichtszunahme
- UbG
- Aufnahmeindikation!

.
Alle Diagnosen aufzählen. (DM , Metabolisches Syndrom, Alkoholmissbrauch)
Metabolisches Syndrom
* bauchbetontes Übergewicht (m: >102 cm, w: >88 cm)
* erhöhte Triglyceride > 150 mg/dl
* niedriges HDL (nüchtern): m: 40 mg/dl, w: >50 mg/dl
* RR: >130 mmHg sys oder >85 mmHg
* BZ: > 100 mg/dl (nüchtern)
Diabetes mellitus
* BZ: 126 mg/dl (nüchtern), 100-125 mg/dl =Prädiabetes
* HbA1C >6,5%, 5,7 % Prädiabetes
* oraler Glukosetoleranztest (oGTT, 2 Stunden): 200 mg/dl oder mehr.
Missbrauch von C2
 Nachweis, dass Substanz für die körperlichen und psychischen Schäden verantwortlich ist.
 Art der Schädigung sollte klar benennbar sein.
 für mind ein Monat oder wiederholt über 12 Monate.
 andere substanzbezogenen Störungen bestehen für dieselbe Substanz nicht (außer akute
Intox.)
BSP: depressive Episode nach C2 Missbrauch, wiederholte Intox. oder körperliche oder psy.
Schäden sind kein schädlicher Gebrauch. Ebenso wenn der Konsum durch Andere abgelehnt wird.
Woran erkennt man die Krankheiten?
an Symptomen (zittern, schwitzen), Labor: BZ, HbA1c DM, MCV, gGT, MCV
* Symptome Diabetes: MMA, Polyurie, Durst, Wundheilungsstörungen.
* Prädisponierende Faktoren für metabolisches Syndrom: unausgewogene Ernährung,
Rauchen, Substanzkonsum, psy. Stress, Med. mit Risiko für Gewichtszunahme, inadäquate
Selbstfürsorge, finanzielle Notlage, mangelndes Selbstvertrauen, verminderte Verfügbarkeit
med. Versorgung.
◦ Therapie:
▪ SOZIAL: Bekämpfen der Armut, Betreuung verbessern
▪ KLINISCH: Risikominimierung durch die Wahl der Med, Ernährungsberatung, BMI
und Vitalparameter regelm. untersuchen (jeder Arztbesuch), Blutzucker
untersuchen (alle 6 Monate), Blutfette (alle 6 Monate), Rauchverhalten ansprechen
▪ FITNESS VERBESSERN

Question 6

Fall 6 29jähriger männlicher Pat., seit Monaten sozialer Rückzug, er könne nicht mehr aufstehen “weil Arme und Beine amputiert seien”, Vergiftungswahn, Rettung wird von Verwandten geholt, Amtsarzt, Dysphorie, Aggression, lässt sich aber doch aufnehmen. Im PPS affektflach. Im Spital
Hypotonie, Tachykardie, Schwitzen, Gesichtsröte, letztlich Bewusstseinstrübung.

Answer 6

Wie gehen Sie vor?

Diagnose?

Welche somatischen Erkrankungen mit F20 assoziiert?

Welche Medikamente bei F20 + metabol. Syndrom

.

• Wie gehen Sie vor? -> alle allgemeinen Maßnahmen aufzählen, inkl. PPS, Anamnese,
  Fremdanamnese (!), Neurostatus, Innere, Labor, Drogenharn, apparative Untersuchungen
• Diagnose? Schizophrenie, lt ICD10 begründen warum; die Bewusstseinstrübung war
  irrelevant (wahrscheinlich BZ-assoziiiert, denn anschließend ging es um F20+metabolisches
  Syndrom)
• Welche somatischen Erkrankungen mit F20 assoziiert? -> Art. Hypertonie, Hyperlipidämie,
  DM, kardiovaskuläre Erkrankungen, Übergewicht, Lebenserwartung um 15-20 Jahre
  verringert, Karzinome, COPD.
• Welche Medikamente bei F20 + metabol. Syndrom ja/nein? nein - Clozapin, Olanzapin; ja -
  Aripiprazol, Ziprasidon, Amisulprid

Question 7

Fall 7 Fall mit Dg katatoner Schizophrenie

Answer 7

Diagnose
Diagnosekriterien
Diagnostik
DD
welche Störungsbilder machen katatone Symptome (inkl. Somatischer….)
Therapie
welche katatonen Symptome kennen Sie?
febrile Katatonie (nicht MNS)…wie behandeln etc….
Symptome bei perniziöser Katatonie

.
.

katatone Schizophrenie F20.2

Diagnose: katatone Schizophrenie F20.2
Diagnosekriterien:
A) Allgemeine Kriterien f. Schizophrenie müssen erfüllt sein
B) Mind. zwei Wochen eines der folgenden Symptome im Vordergrund:
1. Stupor oder Mutismus,
2. Erregung (nicht durch äußere Reize beeinflusst),
3. Haltungssterotypien (freiwilliges Einnehmen UND Beibehalten unsinniger und bizarrer
Haltungen),
4. Negativismus (Widerstand ggü Aufforderungen oder Versuchen bewegt zu werden,
stattdessen Bewegung in die andere Richtung),
5. kataleptische Starre (Beibehalten rigider Starre bei Versuch der Bewegung),
6. wächserne Biegsamkeit (Verharren in von außen auferlegten Positionen),
7. Befehlsautomatismus.
Diagnostik (psy.): BFCRS (Skala)
Differentialdiagnose: Malignes neuroleptisches Syndrom: tritt im Unterschied zur Katatonie NACH
einer Besserung der Symptomatik durch (hohe Dosierungen von) Antipsychotika auf.
EKT bei MNS und Katatonie durchführbar!
Weitere Fragen (Fall 26):
* welche Störungsbilder machen katatone Symptome (inkl. Somatischer….): MNS, Läsionen
im ACC (akinetischer Mutismus), Läsionen in Hirnstamm, Basalganglien, Frontallappen,
metabolisches Koma (die zu einer Beeinträchtigung der Gehirnfunktionen führen), HIV-
Enzephalitis, SLE, Hashimoto, Hyponatriämie, Wernicke.
* Therapie: Lorazepam, AP, EKT…
* welche katatonen Symptome kennen Sie?
◦ hyperkinetisch: psychomot. Erregung, Bewegungs- und Sprachstereotypien,
Befehlsautomatismus, Manierismen
◦ hypokinetisch: Sperrrung, Stupor, Mutismus, Negativismus, Katalepsie,
Haltungssterotypien, Flexibilitas cerea.
* febrile Katatonie (nicht MNS)…wie behandeln etc….
◦ EKT 1. Wahl
◦ Hochdosiert Benzos und Antipsychotika
◦ Intensivmed. Überwachung
◦ Flüssigkeitssubstitution
◦ Kühlung

◦ Symptome bei perniziöser Katatonie: Wechsel von schwer ausgeprägten hypo- und
hyperkinetischen katatonen Symptomen, hohes Fieber, lang andauernde Tachykardien,
im Labor CK erhöht, durch Myoglobinurie Nierenversagen möglich.

Question 8

Fall 8 Mann, ca. 50-jährig., bekannte schizoaffektive Störung – in Vorgeschichte schizomanisch u. schizodepressiv, bei letztem Kontakt aber psychopathologisch weitgehend unauffällig; wurdewegen schlechter Compliance von Leponex + Lithium auf Risperdal umgestellt.
Kommt liegend, Fieber: 39, Rigor , Speichelfluss, RR hoch, CK> 600, kaum kontaktfähig

Answer 8

Diagnose
Symptome
Diagnostik somatisch
DD
Therapie

Diagnose: malignes Neuroleptika-Syndrom

.
.
Diagnose: malignes Neuroleptika-Syndrom
Symptome: i.d.R. innerhalb von 2 Wochen nach Antipsychotika-Therapiebeginn, Symptome
innerhalb von 24-72 Stunden.
* Extrapyramidale Störungen: Rigor, Akinese z.T. auch Dys- und Hyperkinesien, Stupor
* fluktuierende Bewusstseinsstörungen bis zum Koma
* autonome Funktionsstörungen mit Tachykardien, Hypertonus, Dyspnoe,
Hyperhidrose (Diaphorese), Harninkontinenz
Diagnostik (som.): Labor: CK erhöht, tw. auch Transaminasen mit AP, Leukozytose, metabolische
Azidose, Rhabdomyolyse möglich, dann mit Myoglobinämie und -urie, daher renale
Komplikationen möglich. (Symptom: Myalgien).
Differentialdiagnosen (therapeut. Konsequenz): Lithium-Intoxikation (Spiegel, grobschlägiger
Tremor), perniziöse Katatonie (zentrales Serotonin-Syndrom)
Therapie:
* AP absetzen, Kühlung (Infusionen), Intensivbehandlung (vitale Bedrohung)
* Dantrolen (peripheres Muskelrelaxans) i.v. 2,5mg/KG bis 10mg/KG Dauerinfusion
über 24 Stunden, alternativ Bromocriptin 10-30 mg/24h (D2-Agonist)
* Amantadin (indirekter Dopamin-Agonismus über NMDA-Rez.-Hemmung) i.v. 200-
400 mg (oder i.m.)
* Lorazepam 2-4mg (bis 8 mg, je nach KF Situation)
* EKT ebenfalls möglich.
* KF stabilisieren, ev. beatmen; CAVE: akutes Nierenversagen (Hämodialyse
/Hämofiltration bei Anurie)

Question 9

Fall 9 Ein 22-jähriger Patient mit Polizei und Handschellen, deutlich produktiv-psychotisch und angespannt.

Answer 9

Verdachtsdiagnose?
Definition Agitation
Ursachen Agitation
Worauf sollte man bezüglich Setting achten?
DD?
Psycho- und soziotherapeutische Therapiemöglichkeiten
Therapieziel?
.
.

Paranoide Schizophrenie (wenn Symptomatik länger
als 1 Monat besteht)

Welche Verdachtsdiagnose hat der Patient? Paranoide Schizophrenie (wenn Symptomatik länger
als 1 Monat besteht)
Definition Agitation: Geringgradig organisierter Zustand nicht zielgerichteter motorischer Unruhe,
von mentaler Anspannung begleitet, die bei psy. und somat. Erkrankungen vorkommen kann.
Ursachen:
* Affektive und schizophrene Erkrankungen
* Reaktiv (Kränkungen, Krise)
* Intelligenzminderung
* Organisch
* Angst

• Entzug/Intoxikation
• Persönlichkeitsstörung
  Worauf sollte man bezüglich Setting achten?
• Pat. beruhigen “Talking down” (freundlich, Essen, Getränk anbieten)
• weitere Stimuli vermeiden
• nicht alleine Explorationsgespräch führen
• Stat. Aufnahme (ev. UbG)
• sedierende Medikation (1. Wahl sed. AAP, dann Benzo der KAP lt. ÖGPB Statement)
  Welche Differentialdiagnosen kommen in Betracht?
• Schizoaffektive Störung
• Bipolare Störung
• F0, F1
  Psycho- und soziotherapeutische Therapiemöglichkeiten:
• Psychoedukation
• Angehörigenarbeit
• Tagesstruktur
• Rehabilitation…
  Was ist das Therapieziel?
• rasche Symptombekämpfung
• Nebenwirkungen zu minimieren
• Rückfall zu vermeiden
• Lebensqualität zu verbessern
• gute kognitive Funktionalität
• soziale und berufliche Leistungsfähigkeit

Question 10

Fall 10 19-jähriger Pat. Mit Rückzug, imperative Stimmen, Verfolgungswahn, Affekt parathym, seit 15. LJ Prodromal-Symptomatik (Fragen dazu siehe unten)

Answer 10

 Diagnose, nennen Sie 3 Symptome, die aus dem Fallbeispiel hervorgehen.

 Welche Untersuchungen führen Sie durch?

 Vier Indikationen für eine Depot-Medikation

 Symptome der Prodromal-Symptomatik

 Nicht-medikamentöse Therapien bei F20 (inkl. IPT – integriertes psychologisches
Therapieprogramm bei Schizophrenie)

Question 11

Fall 11 Pat mit schön vorgeschriebener paranoider Schizophrenie. Hat jetzt auf einmal periorale
“Zuckungen”.

Fall: ältere Dame mit paranoider Schizophrenie und langjähriger Haldol-Therapie. Kommt nun
wegen Grimassieren, Schmatzen, Kau-, Zungen- und Lippenbewegungen.

Answer 11

Diagnose
Therapie
Andere Formen der EPS, welche Med. lösen sie aus?
Behandlung EPS
4 Antipsychotika mit geringer EPS Wirkung
.
.
Diagnose: Spätdyskinesien (3 Monate bis mehr Jahre nach Therapiebeginn)
Therapie: Reduktion/ Absetzen/ Umstellen von Haldol (zB auf Clozapin/Quetiapin), Tiaprid;
Tertrabenazin, 4 Antipsychotika mit geringer EPS-Entwicklung: Aripiprazol, Clozapin, Quetiapin,
Sertindol
Welche andere Form der EPS gibt es, welche Med lösen sie aus?
* Frühdyskinesien, innerhalb der ersten Woche, v.a. bei KAP und jungen Männern, Therapie:
Akineton (Biperiden)
* Parkinsonoid: 1.-10. Woche, Therapie: Akineton, Dosisreduktion, Umstellung
* Akathisie: 1.-7. Woche, Tasikinese (Stehunruhe), Therapie: Dosisreduktion, Umstellung,
Propanolol, Mirtazapin, Benzos.
Behandlung von EPS. (siehe oberhalb)

Question 12

Fall 12 79-jähriger, männlicher Pat., verwitwet seit 4 Jahren, sozial zurückgezogen. Verfolgungswahn, sporadisch auftretende akustische Halluzinationen (Stimmen der Verfolger). Außenanamnese mit
Sohn: bis zum 75. Lj. psychiatrisch völlig unauffällig. Stationäre Aufnahme zur „körperlichen Durchuntersuchung“; internistisch, neurologisch unauffällig, Labor und Bildgebung bland.

Answer 12

Diagnose: Wahnhafte Störung
Diagnostik somat. und psych.
DD
Therapie

.
.
Diagnose: wahnhafte Störung (F 22)
Diagnosekriterien:
A) Wahn oder Wahnsystem (nicht F 20 G1.1 b oder d)
B) Mind. 3 Monate (wäre sonst F23)
C) all. F20 Kriterien nicht erfüllt
D) Keine anhaltenden Halluzinationen (gelegentlich und nicht kommentierend oder
dialogisierend möglich)
E) Depressive Symptome/Episoden können vorkommen
F) Ausschluss F0 und F1
Diagnostik (som.): siehe F20.0
Diagnostik (psy.): Wahninhalte eher in folgenden Bereichen (für die Abgrenzung nach F 20):
Verfolgung und Eifersucht, Liebe und Sexualität, Größe/Bedeutung, Hypochondrie, Querulanz,
sensitiver Beziehungswahn (Menschen glauben, man sehe ihnen ihre Laster an, weshalb sie sich
beschämt, belächelt oder missachtet fühlen).
Jaspers: - subj. Gewissheit – Unkorrigierbarkeit - Unmöglichkeit des Inhaltes
Differentialdiagnosen: F23, affektive Episoden mit psychot. Symptomen, F0-Psychosen, Demenz,
alkoholbedingte Eifersucht, F20, paranoide PSST, somatoforme Störungen (bspw bei
Hypochonderwahn), substanzinduzierte Störungen.
Therapie: (A)AP, supp. Psychotherapie, KVT
Weitere Fragen (Fall 31):
* DD? organisch wahnhafte Störung (Bildgebung o.B.), Demenz (kein Hinweis für kognitive
Defizite), Depression (Stimmung euthym, Antrieb o.B.), Schizophrenie late onset (insgesamt
sehr unwahrscheinlich, Diagnosekriterien für F20.0 nicht erfüllt)
* Diagnosekriterien für wahnhafte Störung?
* Med. Therapie? atypische Neuroleptika – Risperdal (Zulassung für alte Pat.), welche gäbe es
sonst noch?
* Nicht-med. Therapie?

Question 13

Fall 13 Keine Fall-Vignette

Answer 13

Unterscheidung drogeninduzierte Psychose DD schizophrene Psychose
aus “Der Nervenarzt 01/2022”:
* Erstmanifestation bei Substanzkonsum vs. Beginn im frühen Erwachsenenalter (Männer
früher als Frauen)
* Auftreten unmittelbar nach Substanzgebrauch (innerhalb 48 Std) vs. Prodromalphase
* zumindest teilweiser Rückgang innerhalb eines Monats und vollst. Remission innerhalb 6
Monate vs. 30-40% aller schizophrenen Psychosen bleiben anhaltend psychotisch
* v.a. optische Halluzinationen, Größenwahn, Hyperkinese, Aggressivität, Stereotypien,
überreizte Wachheit vs. zusätzlicher Negativsymptome oder auch psychomotorische
Unruhe.

• Kardiale Symptome, Infektionskrankheiten, “meth mouth”, Verletzungen, Hautexkorr. vs.
  Adipositas, DM, Hypertonie, COPD
• Beeinträchtigungen aller kogn. Funktionen mit vollst. Remission vs. red. Konzentration und
  Aufmerksamkeit, sowie Exekutivfunktionen, Interpretation von sozialen Situationen
• zeitlich begrenzte Gabe von Antipsychotika vs. Rückfallprophylaxe.
• gute Prognose bei Abstinenz vs. Prognose unterschiedlich.
  Clozapin-Therapie (Kontrollen, NW)
• vor Beginn der Therapie müssen Leukozyten über 3500/mm³ (Neutrophile über 2000/mm³
  liegen, Kontrolle darf nicht länger als 10 Tage zurückliegen.
• In ersten 18 Wochen 1x/Wo BB mit Leukozyten, danach mindestens 1x/Monat, nach
  Absetzen für weitere 4 Wochen.
• 2x/Wo diff.-BB, wenn Leukos zw. 3500 und 3000 oder Neutros zw. 2000 und 1500.
• Absetzen wenn Leukos unter 3000 oder Neutros unter 1500
• Bei Infektion sofort Arzt kontaktieren (Grippe..)
• Absetzen bei Eosinophilie (> 3000) oder Thrombozytopenie (< 50.000)
• NW: Agranulozytose (Umstellung auf Butyrophenon wie Haloperidol oder AAP wie
  Risperidon, Aripiprazol), Obstipation, Hypersalivation, Myokarditis, Senkung der
  Krampfschwelle, Zwangsgedanken, Delir, EPMS: welche Formen, wann, welche Therapie bei
  Frühdyskinesien? Siehe (31)