Protocol.DOC 8.6.'20 Flashcards
Wat weet je over stuwing?
- Symptomen;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- DD;
- Diagnose;
- Beleid.
- Eerst bloedstuwing: Duurt 6-7 uur; Bv loopt niet; Warmte en massage helpt voor
oedeem weg te drijven (níet koelen); - Dan melkstuwing: Duurt 65 uur; Bv loopt goed; Aanleggen, kolven, warmte.
Symptomen:
- Volle, harde borsten start 72 uur na nageboorte placenta en houdt 72 uur aan;
- Pijnlijke, gevoelige borsten / Tail of Spence (tot oksel);
- Platte tepels;
- Geen melkoutput;
- Peau d’orange (teken van pathologische stuwing);
- Roodheid, pijn en koorts (teken van mastitis).
Complicaties:
- Moeilijk aanhappen;
- Kans op beschadiging tepels en borstweefsel;
- Vernauwing melkkanalen vooraan borst.;
- Mastitis;
- Onvoldoende melk op de langere termijn door verdringing en degeneratie melkreceptoren door oedeem.
Risicofactoren:
- Uitgestelde start met borstvoeding;
- Geen frequente voedingen;
- Tijd-gelimiteerde voedingen;
- Bijvoeding (vaak zonder de vervanging van kolven);
- Te strakke BH / kleding;
- Overproductie;
- Langdurige partus.
DD:
- Oedeem antenataal (hypertensie);
- Infuus durante partu.
Diagnose:
- 📞 Stuwingsschaal: 1 = geen veranderingen in bv 6 = hoogste level van stuwing en pijn.
Beleid:
- Veel lediging van de borsten (comfortabel kolven op laagste kracht);
- Evt. reset: eenmalig helemaal leegkolven bij ernstige stuwing (tot trage druppels komen);
- Borstmassage: met olie langzaam van geblokkeerd gebied naar tepel (of oksel) bewegen;
- Warmte: warme douche, bak met warm water;
- Natte of droge kompressen;
- Vuistregels van wisseling borsten: elke borst moet minimaal 1x/3 uur gestimuleerd worden:
o <8 voedingen/24 uur: beide borsten voeden;
o 8-12 voedingen/24 uur: 1 borst per voeding;
o >12 voedingen/24 uur: 1 borst per 2-3 uur.
- Reverse Pressure Softening (RPS):
o Toepassen voor iedere voeding, druk (stevig, zonder pijn) voor 60 sec. Vingers verplaatsen bij 30 sec. Evt. herhalen gedurende voeding / kolfsessie;
- Elektrisch afkolven (op laagste kracht, niet bij stuwing op tepelhof):
o Houd het kort en voer tussendoor RPS uit (als MM-output stopt);
o Voor- en nameting tepel voor juiste borstschild;
o Vochtstuwing kan bij elektrisch afkolven toenemen, evt. manueel kolven.
- Belladonna = wolfskers (homeopatisch middel) in korrel- en zetpilvorm. Het gelijke wordt met het gelijke genezen (vergiftigingsbeeld wolfskers lijk sterk op stuwing bij koorts):
o Bij plotseling ontstaan met intense symptomen: borst(en) rood, heet, hard, soms rode strepen, ongemak bij aanraking.
- Pijnstilling:
o Koelen (omstreden) met koolbladeren (kneuzen van tevoren, onttrekt afvalstoffen), koude gelpacks/kompressen (met kamillethee/citroen bij het water), kwark:
Koelen níet gedurende bloedstuwing i.v.m. vasoconstrictie;
o Ibuprofen (L1; T½ 1.8-2,5 uur; Tmax 1-2 uur; Oral 80%; RID 0,1-0,7%; PB >99%:
Innemen, laten inwerken voor 15 minuten, start met kolven.
- Borst-sandwich = hamburgergreep tot vacuüm, soms gehele voeding.
- Cross-cradle = Dwarse wieghouding;
- Evt. tepelhoedje (altijd follow-up verzorgen!);
- Stuwing verdwijnt.
Wat weet je over menstruatie i.c.m. bv?
- Symptomen;
- Complicaties;
- Beleid.
Symptomen:
- Geur en smaak MM verandert net voor/tijdens menstruatie;
- Vertraagd TSR;
- Productiedip enkele dagen voor menstruatie;
- Gevoeligere tepels
Complicaties:
- Bijtende baby omdat de MM niet snel genoeg komt;
o Bijtplek: zichtbaar als witte, niet pijnlijke plek = ophoping dode huid door vochtophoping. B/ Bijtwond reinigen met warm water en milde zeep, eenmalig AB-zalf, belinstructies bij toenemende pijn of ontsteking. CAVE infectie bijtwonden.
Beleid:
- Clusteren (vaker en korter drinken waardoor MM-productie omhooggaat);
- Lanoline / kokosvet voor tepelverzorging;
- Warmte voor de borsten, bijv. warm bad, kruik;
- Gezonde maaltijden en verfrissende sapjes;
- Moedermelkproductie ondersteunende kruiden, bijv. borstvoedingsthee, boezemvriendjes.
Wat weet je over meerlingen en bv?
- Aandachtspunten;
- Valkuilen;
- Beleid.
Aandachtspunten:
- TTTS? De zwaardere baby is vaak ‘beter’ in bv (positioneren, stimulatie productie). Extra interventies zijn nodig voor de kleinere baby;
- Prenatale voorbereiding met afgestemde informatie is belangrijk;
- Extra hulp is nodig, zeker bij de start (zowel professional als netwerk).
Valkuilen:
- Onvoldoende melkproductie;
- Uitgeputte draagkracht moeder;
- Voedingen die te lang duren;
- Onvoldoende groei baby’s.
Beleid:
- Gewicht monitoren;
- Samen of apart voeden: beide testen (voedingskussen voor extra ondersteuning baby’s);
- Borstvoeding aan de ene, afkolven voor de andere baby;
- Baby’s en borsten afwisselen (voorkeurshouding voorkomen);
- Grote tijdsinvestering, zeker in het begin;
- Dagboek bijhouden;
- Drieling? Een optie is: baby A borst, baby B borst, baby C drinkt alleen en dan beide borsten; Een tweede optie is: twee baby’s drinken aan de borst, de 3e krijgt de fles (op rolatiebasis).
Voedingshoudingen:
De moeder stabiliseert houding bij nek (tussen de schouderbladen) en heupen. Kan lastig aanleggen zijn zonder helper. Anders eerst de ‘moeilijkste baby’ aanleggen.
Wat weet je over tandemvoeden?
Elk kind reageert verschillend op de veranderingen:
- Eerste trimester: smaakverandering MM (zouter);
- Tweede trimester: terugloop MM-productie, tepels worden gevoeliger / pijnlijk;
- Derde trimester: overgang naar colostrum (smaakverandering kan zorgen voor stoppen bv).
Herstel balans (door dubbele productie):
- Laat de oudste een vast aantal keer per dag gelimiteerde tijd drinken voor enkele weken;
- Geen stabilisatie? Blokvoeden (per 3-4 uur dezelfde borst aanbieden aan beide kinderen).
Welk kind eerst gaan aan de borst:
- De baby heeft voorrang gedurende de colostrumdagen (de kleuter evt. gedurende stuwing);
- Volle borsten? Laat de peuter de voormelk wegdrinken, baby krijgt dan achtermelk;
Ontlasting peuter kan veranderen naar ‘borstvoedingspoep’ (laxerend effect colostrum).
Nursing agitation = gevoel van tegenzin als de peuter wordt gevoed. Praat hierover met je kind, maak afspraken (frequentie voedingen, lengte).
Wat weet je over bijten bij bv?
- Complicaties;
- Anamnese;
- Risicofactoren;
- DD;
- Beleid.
Complicaties: - Bijtplek: o Zichtbaar als witte, niet pijnlijke plek = ophoping dode huid door vochtophoping; o Kan grote plekken van tepel bedekken; o Asymmetrisch; o Geen pijn-/blokkadeklachten. o B/ Bijtwond reinigen met warm water en milde zeep, eenmalig AB-zalf, belinstructies bij toenemende pijn of ontsteking. CAVE infectie bijtwonden. - Borstweigering.
Anamnese:
- Hoe oud en ik welke fase zit hij/zij?
o Eerste maanden? DD: bouw mondje, ongemak van partus, verkeerde aanhap / pijn;
o Maand 4 (±)? DD: afgeleid, spruw;
o Maand 9 (±)? DD: doorkomende tanden, afgeleid, spruw, ongeduld te langzame flow.
- Wanneer bijt het kind (moment dag, moment voeding)?
o Begin voeding DD: trage TSR, gespannenheid, ziekte, onzekerheid.
o Halverwege voeding DD: onrust, afleiding.
o Eind voeding DD: te langzame flow MM, verveling, slaap.
- Hoe was en hoe is de productie?
- Voel je één of meerdere TSR gedurende voeding?
- Is voedingshouding veranderd?
- Ziekte of ongemak (tandjes, blaasjes, spruw)?
DD:
- Frustratie:
o Traag TSR;
o Door lage / geblokkeerde moedermelkproductie.
- Snel afgeleide – vaak oudere – baby: rondkijken, trekken aan de borst;
- Doorkomende tanden.
Beleid:
- Auw/nee💬, loskoppelen, evt. uitleg en baby wegleggen; na enkele minuten bv continueren:
o Wees duidelijk (ook in mimiek).
- Trage TSR? Oxytocineneusspray (< 2 min TSR), verwarmen, masseren, tepelstimulatie;
- Onrust, afleiding? Rustige plek om te voeden, gedempt licht, fijne sfeer, bv beëindigen:
o Snel loskoppelen: aandacht is weg? Loskoppelen; lief praten/tutten; bv continueren.
- Te langzame flow MM? Borstcompressie, bv beëindigen.
- Doorkomende tanden? Geeft ‘knaagmateriaal’ (houten bijtring, bevroren MM), pijnstilling:
o Doorkomende tanden: pijnlijk (tandvlees), andere smaak, veranderend speeksel (irriteert de tepel, A/ goed afspoelen na voeding, insmeren met MM);
o Chamomilla = kamille (homeopatisch middel):
Vooral geschikt voor dramatische kinderen met veel pijn, vaak kind met één rode wang, slecht humeur, alleen stil te krijgen met het ronddragen.
o Wond tepel? Evalueer houding (bij diepe aanhap geen pijn). A/ Reinigen met warm zeepwater om infectie te voorkomen. Belinstructies omtrent infectie.
- Andere voedingsmomenten uitkiezen, bijv. droomvoeding, langere ochtendvoeding;
- Voedingshouding / aanleggen verbeteren.
Wat weet je over borstweigeren?
- DD;
- Beleid.
DD:
- Spruw;
- Doorkomende tanden / kiezen;
- Verstopte neus;
- Keelpijn;
- Vergrote amandelen;
- Oorpijn;
- Ziek kind;
- Aften / blaartjes in baby’s mond;
- Baby die afgeleid is;
- Algehele onrust;
- Slechte aanhap;
- Te weinig melk;
- Verminderde TSR;
- Stress;
- Zwangerschap;
- Ongesteldheid;
- Vastzittende boertjes;
- Zieke moeder;
- Boze moeder;
- (Ander) parfum
Beleid:
- Veel samen zijn (draagdoek, samen slapen), vertrouwen opnieuw opbouwen;
- Huid-op-huid (in bad, onder douche, in bed, in de draagdoek);
- Andere voedingshouding (al wandelend / wiegend voeden in haar armen / draagdoek);
- Andere ruimte voeden;
- Ander moment voeden;
- Vaak en kort de borst aanbieden zonder per se te willen voeden (niet alleen bij honger);
- Voor en na een slaapje voeden / half slapen of in slaap aanleggen;
- Overdag tepel in de buurt zodat hij die zelf kan vinden;
- Melk manueel uit borst kolven;
- Favoriete knuffel / borstvoedingsketting bij de borst houden, liedje zingen of neuriën;
- Erg jonge baby’s kunnen nog gestuurd worden;
- Vermijd parfums, wasverzachter, deodorant en andere luchtjes.
- Houd productie op peil (stop na het 2e TSR en stop als er nog enkele druppeltjes komen);
- Ben alert op mictie- en defecatieluiers;
- Informeer over hongersignalen;
- Bijna altijd komt het met beleid, geduld en vertrouwen weer goed (dagen tot enkele weken).
Wat weet je over groeien en bv?
- Fysiologie;
- Complicaties;
- Beleid.
Fysiologie: Gewichtsverlies postpartum: - <7% = Normaal (tussen dag 2-3 pp); - 7-10% = Extra aandacht: interventies inzetten, probleem opsporen; - >10% = Alarmbel: bijvoeden.
Tijd terug op geboortegewicht:
- <10-14e dag pp = Normaal (optimaal is 8,3 dag pp met diepste dal op dag 4-6);
- 14-21e dag pp = Extra aandacht;
- > 21 dagen pp = Alarmbel.
Gewichtsevolutie na de kraamtijd:
- 35-40 gram/dag = 245-280 gram/week = Normaal;
- Minimaal 20 gram/dag = 140 gram/week = Minimaal (extra aandacht).
- 0-3 maanden: 26-31 gram/dag;
- 3-6 maanden: 17-18 gram/dag;
- 6-9 maanden: 12-13 gram/dag.
Eerste weken: 200 (klein meisje) - 350 gram (grote jongen)
Geboortegewicht is verdubbeld? 100 (klein meisje) - 200 gram (grote jongen)
Complicaties: Schakel interventies in bij tekenen van ondervoeding: - >10 % gewichtsverlies; - >21 dagen pp niet terug op GG; - 20 gram/dag gewichtsverlies; - Afbuiging op de WHO groeicurve;
- <6 plasluiers/dag vanaf 3e dag pp;
- <3 defecatieluiers/dag vanaf 3e dag pp;
- De vetkussens in de wangen zijn een belangrijke indicatie (daar valle baby’s als eerste af).
Beleid:
1. Wees alert op complicaties: Hypernatremie, dehydratie, hypoglycemie (bloedonderzoek);
2. Voed het kind (≥10x/dag): Breng kind in goed voedingstoestand (bijvoeden);
o Elke voeding jump-start: lepel MM afkolven om een slaperige baby wakker te maken;
o Evt. elke voeding afsluiten met afgekolfde MM voor behoud energie.
3. Bescherm de melkproductie en optimaliseer borstvoedingsbeleid:
o Frequente, kleine voedingen (normale voeding kan nog te veel zijn, dagen herstel);
o Borstcompressie als baby >10 sec. pauzeert;
o 15 min. kolven na minsten 6 voedingen/dag.
Gezonde, à terme pasgeborenen hebben voldoende lichaamswater en subcutaan vet in reserve. Gewichtsverlies postpartum is een fysiologisch verlies van extracellulair vocht en afbraak van subcutaan vet. Kleine hoeveelheden colostrum zijn aangepast aan de maaginhoud en volstaan om hypoglycemie te voorkomen bij de gezonde, à terme pasgeborenen.
Verschil groei tussen borst- en flesvoeding:
Eerste 2-3 maanden: geen verschil; Na 2-3 maanden: minder snelle gewichtstoename bij bv. Dit verschil geldt niet voor de lengtegroei. Verklaring:
- Zelfregulatie van hoeveelheden bij bv;
- Samenstelling MM (groeimediatoren en aanpassing op leeftijdsspecifieke behoeften).
Te snelle gewichtstoename leidt tot obesitas en tot chronische ziekten op latere leeftijd.
Wat weet je over ondervoeding aan de borst?
- Symptomen;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- DD;
- Diagnose;
- Beleid.
Symptomen:
- > 10 % gewichtsverlies of daling 21 dagen pp niet terug op GG;
- 20 gram/dag gewichtsverlies;
- Afbuiging op de WHO groeicurve;
- <6 plasluiers/dag vanaf 3e dag pp;
- Uraten bij mictie na 3e dag pp;
- <3 defecatieluiers/dag vanaf 3e dag pp;
- Zwarte of bruine ontlasting op 4e dag pp;
- Lethargische baby (te zwak om te huilen), soms voorafgegaan met periode van veel huilen;
- Bezorgde, alerte blik;
- Ontbreken van vetkussens in de wangen:
o Visueel: kuiltjes in wangen (bij wallen);
o Manueel: vanaf 4 maanden pp. overgang tot spierweefsel. - Hoge bili;
- Ingevallen fontanel;
- Zwakke turgor, vouwen in de huid;
- Hypotonie;
- Strakke lippen (teken van compensatie voor slechte tonus);
- Korte voedingen (sluiten ogen vroeg gedurende voeding);
- Korte, schokkerige en a-ritmische zuigbewegingen met vele pauzes gedurende voeding.
Complicaties (hypernatremische dehydratie):
- Apneus / bradycardieën;
- Ernstige hyperbilirubinemie;
- Krimpen hersenen;
- Trombose, bloedingen,
- Hersenoedeem;
- Insult (t.g.v. hypoglycemie of te snelle rehydratie);
- Mortaliteit.
Risicofactoren:
- Placenta retentio;
- Hypertensie (lactogenese II wordt uitgesteld);
- Borstoperatie (lagere melkproductie bij: <2-3 jaar geleden en plaatsing voor borstspieren):
o Gevoel nog aanwezig? Primaire zenuwen zijn vermeden. Bewijs intact zenuwstelsel kan een druppel melk zijn bij een spontaan TSR;
o Plaats littekens op 4 en/of 8 uur? Minder kans op lactatie.
- Behandeling mammacarcinoom: bestraling tast capaciteit lactatie aan;
- Slechte leefstijl: roken, obesitas.
Risicomoeders:
- Primiparae, vaak hoger opgeleid;
- Goed voorbereid maar weinig praktische ervaring met BV;
- Zeer gemotiveerd voor BV, willen kost wat kost dat het lukt;
- Terughoudend voor bijvoeding;
- Zien de problemen niet.
DD (vaak een combinatie van factoren):
- Inadequate melkproductie:
o Gestoorde mammogenese (zeldzaam):
Te weinig klierweefsel;
Geen borstgroei tijdens zws;
DD: thyroïde ziekte, borsthypoplasie (evt. na chirurgie, brandwonden).
o Gestoorde lactogenese 2 (5-15%):
Hormonale invloeden die melkproductie inhiberen;
Geen borstverandering postpartum, geen colostrum of stuwing;
DD: Sheehan, placentaretentie, diabetes, sectio.
o Gestoorde galactopoëse (meest frequent):
Onvoldoende vraag-aanbod;
Geen snel oplopende melkvolumes, geen verschil in vullingsgraad voor/na;
DD: inadequate borststimulatie.
o Bijkomende factoren leefstijl moeder:
Ondervoeding (<1800 kcal/dag);
Vermoeidheid, belangrijk voor vestiging van lactatie;
Roken (negatief effect op TSR en productie):
• Nicotine: T½ 2 uur; Tmax 2-4 uur; M/P 2,9 (!).
- Inefficiënte lediging van de borst:
o Maternale factoren:
Slecht aanleggen, verkeerde houding;
Tepelproblemen (bijv. ingetrokken tepel).
o Neonatale factoren:
Slechte zuigtechniek (aanhap-, zuig-, slikproblemen);
Slechte zuigkracht;
Anatomische afwijkingen.
- Onvoldoende melk-intake door het kind:
o Infrequente voedingen, lange intervallen (>4 uur);
o Passief, slaperig kind:
DD: lichamelijke aandoening, icterus.
o Beperkte toegang tot de borst door moeder:
Negeren / niet herkennen hongersignalen;
Één borst per voeding,
Te snel van borst afhalen.
o Maternale sociale factoren:
Depressie;
Vermoeidheid;
Gebrek aan steun.
- Vroege vorm van ondervoeding = hypernatremische dehydratie:
o Probleem van onvoldoende vocht in eerste weken pp door natriumverlies (zout):
Gewichtsverlies >10%:
Piek = 10e dag pp, spreiding 3-21e dag pp;
Begint vaak subklinisch, kan acute achteruitgang (icterus, lethargie, koorts …);
o Ernstige restverschijnselen en potentieel levensbedreigend. - Late vorm van ondervoeding = failure to thrive:
o Probleem van onvoldoende calorische intake op de lange termijn:
Persisterend gewichtsverlies >10e dag pp;
>21 dagen pp niet terug op GG;
Afbuiging groei of 1 maand;
o Minder ernstige ondervoeding.
Diagnose:
- Beoordeel techniek en frequentie voedingen;
- Icterus;
- Frequentie mictie en defecatie;
- Gewicht monitoren (dagelijks tot normale groeisnelheid).
Beleid:
4. Wees alert op complicaties: Hypernatremie, dehydratie, hypoglycemie (bloedonderzoek);
5. Voed het kind (≥10x/dag): Breng kind in goed voedingstoestand (bijvoeden);
o Elke voeding jump-start: lepel MM afkolven om een slaperige baby wakker te maken;
o Evt. elke voeding afsluiten met afgekolfde MM voor behoud energie.
6. Bescherm de melkproductie en optimaliseer borstvoedingsbeleid:
o Frequente, kleine voedingen (normale voeding kan nog te veel zijn, dagen herstel);
o Borstcompressie als baby >10 sec. pauzeert;
o 15 min. kolven na minsten 6 voedingen/dag.
- Hypernatremische dehydratie: ziekenhuisopname (vaak iv vocht en controles natrium);
- Failure to thrive: supplementen van ≥50 ml/kg/dag naast bv, verdeeld over 6-8 voedingen:
o Ophogen indien kind hongerig lijkt;
o Wegen voor- en na met bijvoeding. - Monitoren gewicht bij ondervoeding elke 2-4 dagen, doel (daarna wekelijkse meting):
o Na eerste 2-4 dagen gewichtsstabilisatie;
o Binnen 7 dagen gewichtstoename;
o Na 7 dagen minimaal 20 g/dag.
Wat weet je over optimaliseren borstvoedingsbeleid?
- Anamnese;
- Diagnose;
- Beleid.
Een alert kind dat goed zuigt is de beste kolf.
Anamnese:
- Maternale risicofactoren identificeren (stress, tepelproblemen, medicatie).
Diagnose:
- Verwijzing aanvullende diagnostiek (thyreoïdie):
o Hyper in de eerste 6 maanden pp, kan 1-2 maanden aanhouden. Gevolgd door…
o Hypo tussen 4 en 8 maanden pp, kan 4-6 maanden aanhouden.
Beleid:
- Binnen 1e uur pp. aanleggen. Nog niet gedronken na 1 uur? B/ Manueel kolven en dit geven;
- Frequentie en duur van voedingen verhogen:
o Minimaal 8 x/24u, ook bij oudere zuigelingen;
o Vaker voeden = meer melk en hogere vetconcentratie.
- Goed aanleggen:
o Neus ter hoogte van tepel (flexie hoofd, grote hap, leiden met kin);
o Grote hap 150;
o Lichte flexie hoofd bevorderd vrije luchtweg (preventie slikking);
o Neus raakt de borst niet en de kin zit in de borst (grote hap, meer contact);
o Beide wangen (met vetkussens) raken de borst;
o Lippen vormen de ronding van de borst en hebben een ontspannen tonus;
o Asymmetrische aanhap: meer bovenkant areola is zichtbaar (tepel tegen gehemelte);
o Ondersteuning torso ter hoogte van schouderbladen;
o Lichaam baby dicht tegen moeder, buik tegen buik in een rechte lijn;
o Flexie heupen;
o Flexie beide armen met dezelfde symmetrie (kalmte en stabilisatie);
o Ondersteuning hoofd in de elleboogplooi (bij kleine baby’s op de onderarm);
o De baby moet eindigen zoals hij startte: neus tegen tepel;
o De tepel komt zonder vervorming uit de mond.
- Lichaamstaal goed aangelegd:
o Start: open ogen, alert, grote aanhap;
o Na enkele minuten sterk ritmisch zuigen: ontspanning, ogen sluiten = baby raakt vol;
o Einde voeding: laat de baby zelf de voeding eindigen: loslaten en/of in slaap vallen;
Soms slechts enkele keren zuigen = belangrijke fase, de vet-concentratie stijgt en de baby zal meer verzadigd raken na deze moedermelk.
o Baby die goed gedijt? Baby mag tempo bepalen.
- Optimaliseren toeschietreflex:
o Lokale warmte en massage gedurende 5 minuten voor voeden;
o Eventueel syntocinonspray.
- Borstmassage en diepe borstcompressie tijdens voeding;
- Eerste borst leeg vooraleer tweede aan te bieden;
- Wisselvoeden bij een sterke baby (bij niet-nutritief zuigen):
o Bevordert actief zuigen;
o Stimuleert steeds nieuwe toeschietreflex;
- Veel kolven: tussen of na de voedingen: Dubbelzijdige elektrische 2-fasekolf:
o Hogere prolactinespiegels; Hogere melkopbrengst; Tijdswinst.
- Veel huid-op-huid, minimaal één uur per dag kangoeroeën (langere bv en betere hechting).
- Informeer over herkennen goede voeding:
o Observatie slikbewegingen;
o Aantal keer ‘zuig-slik-adem’: start = 10-15x; midden = 5-10x; eind = 1-5x; - Dagboek voor frequentie voedingen en kolven;
- Monitoren gewicht bij ondervoeding elke 2-4 dagen, doel (daarna wekelijkse meting):
o Na eerste 2-4 dagen gewichtsstabilisatie;
o Binnen 7 dagen gewichtstoename;
o Na 7 dagen minimaal 20 g/dag. - Galactogene middelen:
o Medicatie:
Domperioden (prolactine verhogend), L1:
• Geeft kolvende moeders met preterme baby’s +88 ml/dag;
• Risico op cardiale bijwerkingen. Overige bijwerkingen: hoofdpijn, abdominale krampen, droge mond;
• Dosis is niet eenduidig: 3-4x 10-20 mg:
o Effect: Na enkele dagen tot 4 weken. 1/3 non-responders;
o Minimaal 6 weken aanhouden;
o Afbouwen: wekelijks met 10mg per dag.
Metoclopramine (prolactine verhogend):
• Risico op depressie bij gebruik >4 weken.
o Homeopathie:
Urtica Urens = kleine brandnetel bij onvoldoende moedermelkproductie:
• Levert 10-30% meer productie
• Jeukende borsten, gezwollen, stekende pijn en jeukende uitslag, verergering door kou(de baden)
Fenegriek 3x/dag 500 mg;
Gezegelde distel 3x/dag 350 mg;
Maria-distel;
Shatavari / Indiase asperge;
Havermout (geeft verhoging in prolactine).
Wat weet je over bijvoeden?
- Anamnese;
- Beleid.
- Waarmee: (1) afgekolfde MM; (2) gepasteuriseerde donormelk; (3) kunstvoeding;
- Hoeveel:
<24 uur: 2-10 ml
24-48 uur: 5-15 ml
48-72 uur: 15-30 ml
72-96 uur: 30-60 ml - Jump-start: direct pp. een lepel colostrum afkolven om een slaperige baby wakker te maken.
o ± 0,5 ml is een comfortabele hoeveelheid voor een pasgeborene om door te slikken.
Nood aan bijvoeding maar géén mogelijkheid tot bovenstaande opties? Bereiding koemelk - Verse koemelk pasteuriseren* of melk uit een pak.
- <6 maanden: volle koemelk ¼ + ¾ water;
- 6-9 maanden: volle koemelk ½ + ½ water;
- 9-12 maanden: volle koemelk ¾ + ¼ water;
- > 12 maanden: volle koemelk 100%.
- Huishoudelijk pasteuriseren: (1) Zet de melk in een glazen container in een pan water; (2) Breng dit water aan de kook; (3) Kookpunt duidelijk behaald? Haal de melk er dan uit:
o Ziektewekkers worden voldoende vernietigd, meeste beschermende stoffen en vitamines blijven behouden.
Algemene techniek bijvoeden: - Hoofd en lichaam stabiliseren; - Baby tegen borst, huid-op-huid; - Observeer: o Ademhaling, pauzeer indien nodig. Reflexen (zoals hoesten) kunnen nog immatuur zijn, waardoor hoger risico op stille aspiratie. o Stresssignalen: Uitgeputte baby; Bezorgde mimiek, frons, grimas; Ogen gesloten of juist ogen wijdt open; Lippen strak op elkaar; Blauw rond mond; Slechte afsluiting lippen, lekkende melk; In slaap vallen (‘ik ben klaar’); Wegduwen van bijv. fles; Verstijven van extremiteiten; Neusvleugelen; Ademhaling- en/of slikmoeilijkheden.
- Flesvoeding:
o Melklevel ter hoogte van de lippen, zodat de baby kan nippen (níet erin schenken).
o Op geleide van baby voeding vertragen:
Observeer ademhaling: na elke 3-5x zuigen (slikken) nog niet geademd? Stop de voeding en laat de baby een paar sec. op adem komen (externe pauze):
• Door met de speen op de bovenlip te rusten;
• Door de fles te laten zakken en de speen in de mond te laten rusten;
Baby begint weer te zuigen? Geef de melkstroom weer terug;
Snelle melkstroom hangt af van:
• Stevigheid speen;
• Aantal en grootte gaatjes;
• Vorm speen;
• Hoe de fles wordt gehouden (verticaal of horizontaal).
Experimenteren met ‘de geschikte fles’ is het beste per baby; - Cupfeeding:
o Melklevel ter hoogte van de lippen, zodat de baby kan nippen (níet erin schenken). - Paladai:
o Voordeel: minder knoeien door goede coördinatie met tuit;
o Nadeel: neiging om MM in de mond te schenken met risico op aspiratie. - Fingerfeeding (spuiten al vooraf klaarleggen):
o 1) ‘Vragen’ of de vinger in de mond mag door massage lippen:
Nagelzijde naar beneden;
Duim voor brede basis (snellere transitie naar borst) bij goede liptonus;
Vinger inbrengen tot scheiding hard- en zacht gehemelte;
Lichte druk op tong uitoefenen om baby te helpen met centrale groeve;
Voorzichtig gehemelte ‘aaien’ om zuigreflex te triggeren.
2) Na goede aanhap spuit in de mondhoek brengen OF spuit aan vinger vast tapen;
3) Enkele sec. wachten na de eerste zuigbewegingen (TSR nabootsen);
4) ± 0,5 ml melk geven (= een ‘comfortabele’ slok) als antwoord op zuigbewegingen.
o Voeding duurt gemiddeld 10-25 minuten;
o Ouders schone korte nagels, zorgverlener handschoen;
o Zodra baby gewend is aan de slang en een vinger, gaat het wennen van de slang en de borst vlotter. - Spuit met verlengtuit aan de borst:
o Geschikt voor kort gebruik;
o Goed voor transitie van cup/fles naar borst. - Borstvoedingshulpset (BHS):
o Slang inbrengen via bovenlip tegen gehemelte (optioneel = langs onderlip over tong).
o Blijf kolven voor instandhouding MM-productie;
o Twee varianten:
Medela Supplemental Nursing System = harde fles met slang aan onderkant: hierdoor hogere stroom melk;
Lact-Aid = zachte fles (kan onder kleding) met slang aan bovenkant: meer zuigkracht is nodig voor stroom melk.
o Overweeg overstap naar alternatief bij…
Lange voeding >30 min. Echter, een dubbele slang zorgt voor een toename in volume binnen een kortere tijd (geschikt voor dysmaturen/randprematuren);
Baby valt in slaap gedurende voeding;
Niet voldoende gedijen baby.
Wat weet je over diabetes?
- Fysiologie;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- Diagnose;
- Beleid.
(1) en (2): Als er veel glucose is, stimuleert de insuline het gebruik van glucose om de groei te ondersteunen en om reserves van glycogeen en vet te vormen;
(3) en (4): Als er weinig glucose is, wordt de insulineproductie onderdrukt. Cellen schakelen over naar een andere energiebron (vetten) en skelet- en levercellen breken glycogeen af tot glucose.
Hypoglykemie (< 4 mmol/L): ontstaat meestal bij patiënten die met insuline wordt behandeld en die een maaltijd heeft overgeslagen of een zware inspanning heeft verricht:
- Tachycardie;
- Zweten;
- Sterke pols;
- Trillen / beven;
- Koude, klamme huid;
- Neurale symptomen door lage glucosevoorziening hersenen.
Hyperglykemie (> 8 mmol/L): bij diabetespatiënten zonder insuline of niet goed ingestelde insuline / die iets met veel suiker heeft gegeten:
- Snelle, diepe ademhaling;
- Misselijkheid en braken;
- Weke pols;
- Ingezonken ogen;
- Droge, warme huid;
- Hypotensie;
- Aceton in ademgeur;
- Bewustzijnsdaling tot coma;
- CAVE: Verhoogde kans op infecties.
Glucosehandhaving neonaat: De glycogeenvoorraad in de lever is na 12 uur verbruikt indien de neonaat géén voeding krijgt. Het eerste uur pp is er een fysiologische glucosedip tot 3 mmol/L, deze stijgt bij voedselaanbod in de uren erna naar 4 mmol/L. Voorbijgaande asymptomatische hypoglycemie maken deel uit van fysiologische adaptie. Pathologische dip bij zweten / bleek zien. Neonatale hypoglygemie: bij een glucoseconcentratie van <2,5 mmol/L. Interventies op voedselinname en evt. i.v. glucose worden ingezet. Symptomen (door functiestoornis hersenen) zijn: - Overprikkeld; - Convulsies; - Abnormaal huilen; - Apneu; - Tachypneu; - Tachycardie; - Zweten. Symptomen:
Complicaties:
- Spruw door verminderde afweer, stress, antibiotica en zeer hoge glycemiewaarden;
- Mastitis door zeer hoge glycemiewaarden, te strakke kleding, tepelkloven (bacterieel);
- Bilirubine bij T1 door scheiding moeder/kind, vertraagde lactogenese-II, late meconium;
- Aanlegproblemen door grotere borsten (moeilijker zicht op de tepel/correcte aanhap, door hangende borst maken de melkkanalen een boog i.p.v. een rechte lijn).
Risicofactoren:
- Maternale glycemiegraad antenataal en postpartum:
o Neonatale hyperinsulinemie houdt tot 4 uur aan ná de maternale hyperglycemie.
Diagnose:
- Nuchter prikken;
- Antenataal HbA1c > 6,5% = diabetes (hemoglobine + glucose: beeld glycemie 2-3 maanden);
- OGTT na 2 uur.
Beïnvloeding:
Invloed van bv op diabetes: verlaagt bij het kind de kans op T1, T2 en kinderobesitas.
Invloed van diabetes op bv:
- Vertraging lactogenese-II tot 18 uur (nog meer bij een slechte glycemieregeling):
- Minder toename lactose tussen 3-5e dag pp;
- Insuline gaat over in MM (verlaagt risico op T1);
- Roken heeft een sterk negatief effect op bv bij T1.
Beleid:
Preventie hypoglycemie (colostrum stabiliseert het glucosegehalte, bevat 10% glucose):
- Prenataal kolven vanaf 37 weken (vanaf 37 weken, 2-3x/dag 10 minuten manueel kolven);
- Eerste 24uur postpartum:
o 0-4 uur pp: elk uur aanleggen;
o 4-12 uur pp: elke 2 à 3 uur aanleggen;
o >12 uur pp: minstens 8x/24 uur aanleggen, indien nodig start met manueel kolven;
o >24 uur pp: start met elektrisch kolven.
- Huid-op-huid;
Preventie spruw (duobehandeling):
- Gentiaan violet (schimmeldodende medicatie);
- Pijnmedicatie (Ibuprofen/ PCM);
- Hygiëne, alles afwassen, kleding koken;
- Minder suikerhoudende voeding eten, bifidus-inname verhogen (pro-biotica);
- Tepels wassen met verdunde azijn-oplossing of lactacyd.
Preventie mastitis:
- Warmte, zachte massage, vaak voeden, laagdrempelig starten met AB (🚨 candida).
Preventie aanlegproblemen:
- Rugby-houding;
- Rolletje onder de borst (tepel en melkgang maken een rechte lijn);
- Buik tegen buik en neus bij tepel.
Overige adviezen:
- Goede voeding:
o Voldoende drinken ter compensatie vele vochtverlies;
o Goed eten: hoge caloriebehoefte (330-500 kcal extra), koolhydraten beperken en snelle suikers vermijden:
1uur na voeding komt vaak een lage glycemie: kleine snack.
- Beweging;
- Zelfcontrole (meten is weten);
- Medicatie:
o Insuline die in de zwangerschap gebruikt wordt, mag ook bij bv;
o Patiënten met orale medicatie blijven op insuline tot na de bv-periode;
o De insulinedosis van bv diabetes-moeders is 13% lager dan vóór de zws en 3% hoger bij kv diabetes-moeders;
o Voor T1 is minder insuline nodig in de bv-periode.
- Ziekte-inzicht + educatie.
- Niet te snel afbouwen van bv: insulinebehoefte en energiebalans moeten in evenwicht blijven. A/ 1 voeding per week.
Wat weet je over hypoglycemie?
- Fysiologie;
- Symptomen;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- Diagnose;
- Beleid.
Glucosehandhaving neonaat: De glycogeenvoorraad in de lever is na 12 uur verbruikt indien de neonaat géén voeding krijgt. Het eerste uur pp is er een fysiologische glucosedip tot 3 mmol/L, deze stijgt bij voedselaanbod in de uren erna naar 4 mmol/L. Voorbijgaande asymptomatische hypoglycemie maken deel uit van fysiologische adaptie. Pathologische dip bij zweten / bleek zien.
Neonatale hypoglygemie:
- <2,6 mmol/L glucoseconcentratie. Interventies op voedselinname en evt. i.v. glucose worden ingezet.
Symptomen (door functiestoornis hersenen):
- Lethargie;
- Slechte zuigreflex en drinken;
- Hypotonie;
- Hypothermie;
- Overprikkeld, onrust, hoge huil;
- Convulsies;
- Abnormaal huilen;
- Apneu;
- Tachypneu;
- Tachycardie;
- Bleekheid en zweten.
Complicaties:
- Energietekort voor de hersenen: blijvende hersenschade.
Risicofactoren:
- Verhoogde glucosebehoefte – bij prematuren en dysmaturen (met hypothermie);
- Verhoogd glucoseverbruik – bij hyperinsulinisme, sepsis, asfyxie en polycytemie;
- Onvoldoende glucose-inname – bij inadequate melkproductie/melkintake:
o Lange voedingsintervallen >8 uur, gevolgd door compensatoire respons met vorming ketonen en lactaat.
- Verstoorde fysiologie – bij medicatie (b-blockers), metabole ziekte, hormoondeficiëntie.
- Afwezigheid van ketonen = buffer = afbraakproduct vetten (ontbreken subcutaan vet);
- Afwezigheid van lactaat = buffer (toestand hypoxie of anemie).
- Prematuren en dysmaturen (met hypothermie).
Diagnose:
Routinematige bloedglucose-controle gedurende 12-24 uur pp bij:
- Prematuren;
- SGA (< P10), GG < 2500gram, discordante tweeling (10% verschil) OF LGA (> P90);
- Stress (asfyxie, hypothermie, infectie);
- Hematologische afwijkingen;
- Aangeboren afwijkingen;
- Maternale factoren: diabetes, medicatiegebruik;
- Symptomen van hypoglycemie (uitputting energiebronnen).
Grenswaardes hypoglycemie (glucosemetingen):
1-2 uur postpartum <1,6 mmol/L (pathologische dip bij zweten / bleek zien.;
3-47 uur postpartum <2,2 mmol/L;
48-72 uur postpartum <2,6 mmol/L;
2,2-2,5 mmol/L (afwijkingen in cerebraal functioneren);
<2,2 mmol/L (meer kans ontwikkelingsstoornis).
Bij EBV zou men nog lagere drempels mogen hanteren, gezien hogere ketonenspiegels als compensatoir.
Beleid:
- Binnen 30 min. pp baby aanleggen;
- Elke 1,5 uur voeden = 10-12x/24 uur voeden – exclusieve borstvoeding voortzetten;
o 0-4 uur pp: elk uur aanleggen;
o 4-12 uur pp: elke 2 à 3 uur aanleggen;
o >12 uur pp: minstens 8x/24 uur aanleggen, indien nodig start met manueel kolven;
o >24 uur pp: start met elektrisch kolven.
- Huid-op-huid voor thermoregulatie, family centered care.
- Controles bij risicogroepen vóór elke voeding tot normalisatie waardes. Routinematig bijvoeden of glucosecontrole zijn onnodig:
o < 1.1-1.4 mmol/L? Verdacht voor onderliggende ziekte. B/ i.v. glucose naast voeding.
Wat weet je over allergie bij kind?
- Symptomen;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- DD;
- Diagnose;
- Beleid.
Een voedselallergie is een reactie op eiwitten. Een allergische aandoening bestaat uit (1) IgE-gemedieerd en (2) niet IgE-gemedieerd (combinatie is ook mogelijk):
IgE-gemedieerd: snelle reactie, netelroos, zwelling, maag-darm, verstopte neus, rond 3 jaar uitgegroeid, duidelijk erfelijke factor, soms levensgevaarlijk, zichtbaar in bloed/huidtest.
Niet IgE-gemedieerd: vertraagde reactie (tot 72 uur), vooral maag-darm, ook uitslag, rond 1 jaar uitgegroeid, 40% van gevallen allergisch familielid, niet levensgevaarlijk, niet zichtbaar in bloed/huidtest.
De onrijpe darmen van een neonaat zijn permeabel. Lichaamsvreemde stoffen kunnen hierdoor de darmwand passeren, waardoor er een immuunreactie in gang gezet kan worden. Na 6 maanden zijn de darmen al minder permeabel, bij 9 maanden zijn de darmen doorgaans ‘gesloten’.
Een baby kan allergisch reageren op borstvoeding, maar dat is een reactie op de allergenen die de moeder binnenkrijgt en die ze doorgeeft via de moedermelk. De meest effectieve oplossing is géén voedsel meer nemen waar die allergeen in zit. Bijkomend voordeel: moeder (of vader die dieet aanpast) voelt zichzelf vaak ook beter.
Meest voorkomende allergieën bij baby’s: (1) Melk; (2) Ei; (3) Soja; (4) Vis, noten, tarwe (incl. spelt).
5-15% van de kinderen heeft symptomen die aan koemelkeiwit-allergie doen denken; 0,5% van de borstgevoede baby’s heeft KMA. 85% van de kinderen groeit uit KMA, gemiddeld tussen 1 en 3 jaar.
Symptomen: 🚨 Alarmbellen voor allergie: - Zwelling, netelroos; - Fluo-groene stoelgang met slijm; - Bloed in stoelgang; - Eczeem moeilijk onder controle; - Reflux moeilijk onder controle; - (Onverklaarbaar) slecht groeien.
Maag-darmkanaal (50-60% KME-allergie heeft maag-darmklachten):
- Krampjes, kolieken, langdurig en ontroostbaar huilen;
- Projectiel braken;
- Reflux waarbij vaak braken;
- Stinkende ontlasting;
- Gekleurde ontlasting: groen of bloederig (met slijm);
- Chronische diarree (slechte absorptie voeding, beschadiging darmen);
- Obstipatie (bv-defecatie die >10 dagen uitblijft);
- Slechte gewichtstoename (4 weken vertraging, lengtegroei blijft goed).
Huid (50% KME-allergie heeft eczeem):
- Rode vlekken in gezicht, half en romp (tijdens of kort na voeding) in gezicht, verdwijnen binnen enkele uren;
- Jeuk aan het gehemelte, klakkende geluiden en neusje optrekken;
- Eczeem, dauwworm (ronde vorm);
- Babyacné (B/ kamille).
Luchtwegen:
- Neusverkoudheid, doorzichtig snot, loopneus;
- Oorontsteking;
- Hoesten met benauwdheid, piepende hoest, slijm;
- Astma.
Algemene symptomen:
- Prikkelbaar, onrustig gedrag;
- Veelvuldig huilen;
- Borstweigering door krampen en onrust; Weigering bij kunstmatige zuigelingenvoeding;
- Slechte gewichtstoename.
Risicofactoren:
- Belaste familie (60-80% bij beide ouders, 20-40% bij vader of moeder, 15% bij géén ouder;
- Maternale factoren: stress, BMI, diëet, SES, roken, …;
- Wijze van geboorte: term / pre-term, vaginaal / sectio;
- Neonatale periode: gezinsgrootte, antibiotica, hygiëne, geografie, leefomgeving, omgevingsmicroben, borst- / kunstvoeding, vaste voeding.
Anamnese:
- Welke klachten zijn er?
- Kunnen de klachten een andere oorzaak hebben?
- Doen de klachten denken aan een allergie?
- Kunnen deze klachten gelinkt worden aan de consumptie van een bepaald voedingsmiddel?
- Wanneer treden deze klachten op?
- Zijn de klachten reproduceerbaar?
- Zijn er allergieën in de familie?
Diagnose:
Verdenking op voedselallergie als ≥2 items voorkomen:
- Herhaling klachten op dezelfde manier (na gebruik van voedingsmiddel);
- ≥2 klachten van maag, darm, huid, luchtwegen of algemene klachten van het kind;
- Eerstegraads gezinslid met allergie;
- Persisterende klachten ondanks juist dieet;
- Geen andere verklaring voor klachten.
Beleid:
- Borstvoeding is géén preventie voor de ontwikkeling van een KME-allergie;
- (Borstvoedingsvriendelijke kinder)diëtist;
- Eet normaal en gevarieerd (kind maakt kennis met ouders’ voedselkeuze);
- Ga niet preventief op koemelkeiwitten-dieet (potentieel allergisch kind reageert heftiger).
Diagnose door allergieën gespecialiseerde specialist (NIET DE BV ONTZEGGEN VOOR EEN PERIODE!):
Bij klachten in de eerste zes maanden bij borstvoeding:
- (Eliminatie) 4 weken lang op hypoallergene voeding overgaan (koemelk, kippenei, soja, …);
- (Belasting) één voor één herintroduceren van voedingsmiddelen (neem hier ≥2 weken voor). Verbetering moet zichtbaar zijn binnen twee weken;
- Evt. aanpassing dieet (overleg met diëtiste).
Bij klachten in de eerste zes maanden bij kunstvoeding:
- Overleg met de arts voor een geschikte hypoallergene zuigelingenvoeding;
- Overweging tot relacteren.
Bij klachten na zes maanden bij borstvoeding:
- Diagnose komt overeen met die van vóór zes maanden. Mogelijke storende factoren zijn:
o Vaccinatie;
o Doorkomende tanden;
o Diarree;
o Infectie (verkoudheid, ernstig hoesten).
Koemelkvrij dieet: correcte eliminatie met vervangende voedingswaardes diëtiste inschakelen! Zeker bij een meervoudige allergie en / of i.c.m. vegetarische / veganisme / laag gewicht / …
Klachten –> eliminatietest (2-4 weken) –> provocatietest (ter bevestiging diagnose) –> eliminatietest (min. 6 maanden) –> herintroductie (ter bevestiging tolerantieontwikkeling).
Wat weet je over obesitas en bv?
- Complicaties;
- Beleid.
Complicaties:
- Vertraagde lactogenese II met >72uur (elke stijging BMI-eenheid = extra 30 min. vertraging):
o Verstoring borstvorming gedurende overgewicht in pubertijd;
o Hogere leptine-niveau 1e week pp: onderdrukt oxytocine en daarbij het TSR;
o PCOS: door hoge androgeenlevels atrofie van borstklierweefsel (laag melkaanbod):
Symptomen: >4cm tussen borsten, kegelvormig, hypoplastische borstvorm, extreem grote diameter tepels.
- Aanlegproblemen door grotere borsten (moeilijker zicht op de tepel/correcte aanhap, door hangende borst maken de melkkanalen een boog i.p.v. een rechte lijn).
Beleid:
Beleid omtrent verminderde melkproductie:
- Informeren over vertraagde lactogenese II:
o Borstgroei antenataal en postpartum kan zorgen verminderen.
- Optimaliseren borstvoedingsbeleid, inclusief…
o Prenataal kolven (vanaf 37 weken, 2-3x/dag 10 minuten manueel kolven) voor snellere opstart lactogenese II;
o Borstcompressie;
o (Na)kolven bij inefficiënt zuiggedrag;
o Stimulatie benadrukken;
o Evt. syntocinon spray.
Beleid omtrent anatomische problemen:
- Voedingshouding met (optie tot) ondersteuning borst:
o BN, koala, zijligging, cross-cradle, zittend met borst op tafel;
o Let op goede flexie (voor grote aanhap);
- Ondersteun de borst (doek, rolletje, bh, pols, tafel, zelfgemaakte beha)
o Let op dat gewicht van borsten niet op de baby rust;
- Zicht op tepel d.m.v. spiegel / markeer de plek voor plaatsing vingers met pleisters;
o Vlakke tepels? Masseer tepel, evt. manueel kolven, tepel plooien richting verhemelte baby, huid borst naar achter trekken, reverse pressure softening, evt. tepelvormers, evt. tepelhoedje (altijd follow-up verzorgen!);
o Flipple techniek:
- Aanleggen lukt niet? Wacht tot mond groter is - in tussentijd kolven, oefenen, huid-op-huid;
- Vermageren tijdens bv? Toegestaan om een dieet te volgen met vermindering van 500 kcal.
Wat weet je over voeding moeder?
- Advies.
Advies:
+ Goede voeding, geen supplementen nodig (mits maternale anemie);
+ 500-700 kcal/dag (800 ml MM = 560 kcal/dag [zws was dit 40 kcal/dag]):
o Luister naar hongergevoel.
+ Macronutriënten:
o Eiwitten: varieer (volkoren producten, peulvruchten, noten en zaden, melk en ei);
o Koolhydraten: kies voor meervoudige koolhydraten (volkoren producten);
o Vetten: kies voor kwalitatieve vetten (omega-3-producten: walnoten, sojaproducten, oliesoorten zoals lijnzaad-, noten- en koolzaadolie, groene bladgroenten en ei.
+ Micronutriënten (vitaminen ABCD [behalve B11], mineralen [zink, koper, selium, jodium]):
o Vitamine D-inname neonaat enkel via moedermelk, nog niet direct via zonlicht.
- Geen verhoogde behoefte aan ijzer, tenzij lage status moeder (vis, vlees, ei, volle graanproducten, groene groenten, peulvruchten, noten).
Afvallen / diëten: Advies: maximaal 0,5 kg gewichtsverlies/week.
+ Brengt minimale effecten met zich mee op samenstelling moedermelk;
- Deficiënties bij moeder door onvoldoende inname nutriënten;
- Stijging concentratie toxische stoffen (milieucontaminanten = zware metalen) in moedermelk door vetverbranding (lichaamsvet is opslagplaats toxische stoffen):
o CAVE proteïnedieet: heeft een hele hoge vetverbranding.
Plantaardig voedingspatroon:
+ Uitgebalanceerd dieet zorgt voor veel gezondheidsvoordelen door minder inname schadelijke stoffen uit vlees;
- Deficiënties bij moeder door onvoldoende inname nutriënten (eiwitten, vit. B12, ijzer, vit. D, calcium [compensatie door omkeerbaar botverlies, suppletie=nutteloos], omega-3-verzuren). B12-suppletie is nodig;
- Brengt effecten met zich mee op samenstelling moedermelk betreft:
» Vit. B12 voor bloedaanmaak, zenuwstelsel, celontwikkeling. A/ Maternale status;
» Vit. D voor opbouw tanden, botten en zenuwstelsel. A/ Suppletie (10 μg vit D/dag);
» Verzuur-samenstelling
Overige voedingsadviezen:
- Alcohol per glas: Tmax = 30-60 min, Alcohol uit melk = 1,5-2 uur, RID 16%:
o A/ Wacht minstens 2 uur met voeden na één glas.
Wat weet je over icterus en bv?
- Symptomen;
- Complicaties;
- Risicofactoren;
- DD;
- Diagnose;
- Beleid.
Fysiologische icterus: enige verhoging bilirubinegehalte. Ontstaat >24uur pp. met piek op 3e-5e dag. Meestal binnen één week weer verdwenen.
- Moedermelkgeelzucht: meestal verlenging van fysiologische icterus. Ontstaat vanaf 5e dag pp, piek tussen 10e –15e dag pp, kan tot 3 maanden aanhouden.
o Heeft niks met intake baby te maken; mogelijk wel met samenstelling moedermelk (en komt daarom ook terug bij het volgende borstgevoede kind);
o B/ fototherapie, evt. behandeling geassocieerde zaken.
Pathologische icterus: abnormale gele verkleuring of bilirubinegehaltes <24uur pp. of na 7e dag pp.
- Borstvoedingsgeelzucht: Ontstaat >24uur pp. met piek op 3e-5e dag:
o Oorzaak: inadequate intake (KV of BV) - Weinig darmpassage waardoor veel in enterohepatische circulatie;
o Complicaties: Hypernatremische dehydratie, ondervoeding;
o B/ borstvoedingsmanagement, evt. fototherapie.
Symptomen:
- Icterus (“groengrauw geel i.p.v. oranjegeel 🚩 voor geconjugeerde bilirubine = pathologisch);
- Ontkleurde ontlasting, donkere urine 🚩 voor geconjugeerde bilirubine = pathologisch);
- Vergrote lever 🚩 voor geconjugeerde bilirubine = pathologisch);
- Vroege fase = Lethargie, sufheid, hypotonie en slecht drinken;
- Intermediaire fase = Geïrriteerdheid, hypertonie afwisselend met sufheid en hypotonie;
- Gevorderde fase = neurologische schade is irreversibel, hooghuilen, niet drinken, apneu, koorts, coma.
Complicaties:
- Ernstige acute bilirubine encefalopathie (chronische fase van icterus) waarbij diepgelegen kernen geel verkleurd zijn: kernicterus (bilirubinegehalte van > 340 micromol/L bloed):
o Gedragstoornissen;
o Athetotische cerebrale parese (totale verlamming van het bewegingsapparaat);
o Verticale blikparese (belemmering op kijken met 2 ogen);
o Tandverkleuring;
o Verstandelijke beperking.
Risicofactoren:
- Bloedgroepantagonisme en andere hemolytische aandoeningen;
- Asfyxie (AS 6 min <5 of navelstreng pH <7.0);
- Ziek, suf, verdenking infectie/sepsis (albumine <30 g/l, indien bepaald)
- Inadequate bv: dehydratie, onvoldoende calorieën-inname, late meconiumlozing.
DD:
- Hypernatremische dehydratie;
- (Urineweg)infectie;
- Hypothyreoïdie;
- Bloedgroepantagonisme;
- Probleem galwegen;
- Enkele zeldzame (lever)ziektes.
Diagnose:
- Kleur (daglicht), evt. met vinger huid indrukken (CAVE: visueel vaststellen = onbetrouwbaar);
- Gewicht;
- Evalueer borstvoedingstechniek;
- Evaluatie melkproductie (bedreigende factoren voor vertraagde lactogenese II?);
- Mictie en defecatie;
- Temperatuur;
- Bloedgroep, rhesusfactor, irregulaire antistoffen;
- Evt. bilirubinebepaling:
o <24 uur pp: Totaal Serumbilirubine Bepaling (TSB) = bloedonderzoek;
o >24 uur pp: Transcutane Bilirubine meting (TcB) = huidmeting.
Beleid:
- Interpretatie uitslag op basis bilicurve:
- Moedermelkgeelzucht (fysiologisch):
o Fototherapie (blauw licht verandert structuur bilirubine tot wateroplosbare vorm):
o Evt. behandelen van geassocieerde oorzaken. - Borstvoedingsgeelzucht (pathologisch):
o Borstvoedingsmanagement:
Productie op gang brengen;
Aanleg- en/of zuigtechniek corrigeren;
Kind (bij)voeden, ontlasting op gang brengen.
o Evt. fototherapie.
Wat weet je over neonatale ontlasting?
- Fysiologie;
- Risicofactoren;
- DD;
- Diagnose;
- Beleid.
Leeftijd Aantal per dag* Uiterlijk Hoeveelheid
0-2 dagen ≥1 Plakkerig, donkergroen tot zwart Gering tot overvloedig
3-4 dagen ≥3 Donker via groen naar geel Toenemend in volume
4e dag - 6wkn ≥3 Geel, klontjes, vloeibaar, zacht Overvloedig
6wkn - 6mnd 3-5, kan soms paar dagen overslaan Geel, zacht, kan dikker worden door veranderingen in de melk Overvloedig en kan minder vaak komen
> 6mnd Zacht, kleur en aroma veranderen na introductie vaste voeding
- Naast defecatie ook andere parameters bekijken om een ‘adequate intake’ te kunnen beoordelen.
Risicofactoren:
- Antibiotica kan leiden tot darm- en verteringsproblemen;
- Doorkomende tanden;
- Onvoldoende vettere achtermelk (nodig voor de vertering / de gele ontlasting):
o Bij voorkeur meer voormelk (antistoffen+bouwstoffen) en minder vette achtermelk.
- Vertraagde lactogenese II/inadequate borstvoeding: <3 defecatieluiers/dag vanaf 3e dag pp;
DD:
- Waterige ontlasting: overproductie;
- Dunne, groene en schuimende ontlasting bij magere melk: overproductie, lange tijd tussen voedingen, te snel wisselen van borst:
o Tekort aan het enzym lactase. Dit geeft gisting van lactose, dat veroorzaakt gasvorming, krampjes, dunne groene en schuimende ontlasting.
- <3 defecatieluiers/dag vanaf 3e dag pp door inadequate melkinname: soms i.c.m. voldoende plasluiers. Dit is dan een aanwijzing voor caloriearme en vetwarme melkinname;
- Afwezigheid defecatie door darmafsluiting (meconiumplug of malrotatie). Bijkomende klachten: opgezette buik, spugen.
- Sterk ruikende, frequente diarree (>10x/24uur) bij een maagdarminfectie door tijdelijke lactase-tekort en schade aan de darmwand waardoor melksuikers niet goed verwerkt worden;
- Groene, waterige, stinkende ontlasting, chronische diarree of juist verstopping met slijm of bloed door overgevoeligheid van maternale voeding of een neonataal supplement;
- Frequentere, lossere, zurig-ruikende en groene ontlasting door doorkomende tanden. Bijkomende klachten: irritatie van de huid in het luiergebied en tepelhof;
- Ontlasting met slijm door ingeslikt slijm bij verkoudheid;
- Vettige, puddingachtige en stinkende ontlasting door Cystic Fibrosis, een aandoening van de exocriene klieren (slechte opname van vetten);
- Bleke ontlasting met donkergekleurde urine door pathologische icterus (lever- en of galblaasafwijking);
- Donkere, zwarte, teerachtige ontlasting door maternaal bloed (bij bijv. tepelkloven);
- Spoortje helder bloed bij de ontlasting door scheurtje bij de anus, ontstekingsreactie van de neonatale darm of een anatomische afwijking:
o Ziekte van Hirschsprung (darmen zijn onwerkzaam door zenuwfout);
o Afwezigheid deel maagdarmstelsel.
- Losse en/of stinkende ontlasting na introductie bijvoeding zijn tekenen van ziekte/infectie.
Diagnose:
- Zwarte ontlasting: duid op oud bloed (maternaal of bloeding hoog in het maagdarmstelsel);
- Rode ontlasting: vers bloed (ontsteking of scheurtjes laag in het maagdarmstelsel, allergie);
- Stopverf (kleurloze) ontlasting: problemen met lever en/of gal. B/ Huisarts.
Beleid:
- Frequent voeden (legere borsten geven vettere melk dat zorgt voor darmsmering);
- Hurkhouding (kniën hoger dan billen) zoals in een ergonomische draagdoek;
- Buik masseren;
- Minder bijvoeding, meer borstvoeding. Tips bijvoeding:
o Roomboter op (volkoren!)brood of ontbijtkoek/roggebrood;
o Steut plantaardige olie over het eten. Meer zonnebloem-, olijf- of kokosolie eten;
o Dagelijks groente en fruit, gedroogd fruit;
o Vermindering vlees of vis, extra rauwkost aangemaakt met lijnzaadolie (meer gebruik van ui, prei, knoflook en koolsoorten);
o Kind rechtop houden tussen de voedingen door (draagdoek).
Wat weet je over kolven? - Wanneer manueel - machinaal; - Complicaties; - Risicofactoren; - Diagnose; - Beleid. ~ Manueel, machinaal, frequentie, voorraad aanleggen, hygiëne en onderhoud.
Manueel kolven: eerste 24 uur (liefs <1e uur, min. <6 uur pp) - Positieve druk en massage;
Machinaal kolven: na 24 uur (liefs i.c.m. manueel kolven) - Negatieve druk en evt. massage.
Bij het drinken van de baby zijn zowel positieve als negatieve druk van belang, maar de positieve druk lijkt daarbij dominant te zijn.
Complicaties:
- RSI (Repetitive Strain Injury): beschadiging door eenzelfde terugkomende bewegingen. Afhankelijk van:
o Manier kolven (ontspannen?);
o Intensiteit kolven (langdurig gebruik handkolf is af te raden).
- Blaar. A/ schoon en drooghouden, insmeren en kolven evalueren, oorzaak aanpakken:
o Te hoge zuigkracht kolf en/of baby;
o Niet centreren kolfschelp.
Risicofactoren:
- Infectieoverdracht door onhygiënisch en/of verkeerd gebruik van de kolf.
Diagnose:
Melkvolumes 10-14e dag pp:
- >750 cc is normaal;
- 350-500 cc is minimaal, EBV gaat lastig worden.
Beleid:
Voorbereiding kolven:
- Zorg voor een aangename omgeving (warm, rustig, beperkte afleiding) en iets lekkers te drinken/eten;
- Video/foto van je baby;
- Geur van de baby (gedragen kledingstuk);
- Massage gedurende 5 minuten voor voeden:
o Wat je handen, wrijf ze warm;
o Masseer eerst met twee handen, dan met één hand en wissel links en rechts af;
o Lichte massage afwisselen met stevige massage die onderliggend weefsel activeert;
o Massage moet prettig aanvoelen.
- Opwekken TSR 2-5 minuten (tijdens het kolven herhalen als de melkstroom sterk afneemt):
o Evt. syntocinonspray;
o Was je handen, wrijf ze warm;
o Masseer beide tepels en tepelhof met zachte hand (massageolie niet bij tepel);
o Wek het kippenvel-gevoel op (evt. met een kam): dat is een oxytocine-reactie;
o Indien nodig: Reverse Pressure Softening.
Elke vrouw heeft een ander TSR-patroon qua sterkte, gevoel en frequentie. Hierop kan het kolven worden afgestemd.
- Negatieve emoties: stress, vermoeidheid en angst;
+ Routine: dezelfde tijdens en plaats.
Manueel kolven:
- Vingers wrijven niet over de huid, maar de weefsels onder de huid worden gemasseerd;
- Duim en vinger(s) staan tegenover elkaar op 2,5 cm achter de aanzet van de tepel;
- Duw: (1) de huid in de richting van de borstkas; (2) de vingers richting elkaar; (3) de vingers over de melkkanalen in de richting van de tepel. (4) Verplaats de vingers en herhaal dit;
- Masseren en kolven worden afgewisseld.
Jump-start: direct pp. een lepel colostrum afkolven om een slaperige baby wakker te maken.
± 0,5 ml is een comfortabele hoeveelheid voor een pasgeborene om door te slikken.
Machinaal kolven:
- Juiste maat kolfschelp:
o 21 mm, 22 mm, 24 mm, 27 mm, 30 mm en 36 mm – meten;
o Er moet ruimte zijn tussen de tepel en kolfschelp (2mm aan beide kanten), zodat luchtstroom kan plaatsvinden, anders is er…
Onvoldoende zuigkracht;
Geen melkstroom;
Risico op tepelbeschadiging (kloven bij de basis van de tepel).
o Kijk altijd een hele kolfsessie mee (i.v.m. stuwing), grootte tepel voor en na kolfsessie opmeten (grootte tepel verandert over voeding / over weken heen).
- Start kolven met snel ritme zonder hoog vacuüm tot TSR er is, dan overschakelen op meer vacuüm en een trager ritme:
o Juiste vacuümstand: tot iets onder het punt dat het onaangenaam wordt (max 1sec).
Frequentie kolven (hoeveelheid melk afhankelijk van grondigheid en frequentie lediging borsten): - Kolven op voedingsmomenten is meestal voldoende; - Kolven op én buiten voedingsmomenten indien onvoldoende: clusterkolven of powerkolven (vaak en met korte pauzes kolven voor een hoog prolactinegehalte = prikkeling voor melkaanmaak): o (1) Kolf tweezijdig; (2) Eerste TSR is uitgestroomd/melk druppelt? Afkoppelen; (3) Leg een doek over het materiaal. (4) Herhaal dit 1-2 uur lang met interval van 10 min.
Een voorraad aanleggen:
- Vanaf 2-3e week pp: na de ochtendvoeding 5 min. kolven;
- De fles introduceren vanaf 5-6 weken pp op voorwaarde dat de bv goed loopt:
o Rubberen speen (siliconen speen moet weggegooid worden na 6 weken) met brede schacht en (altijd) het kleinste gaatje (de melkuitgang van de tepel wordt ook niet vanzelf groter):
Een te brede speen kan voor sommige baby’s stress zorgen i.v.m. minder grip op vacuümbehoud.
o Baby rechtop, fles horizontaal, tutje van de speen blijft gevuld met melk, aanbieden ter hoogte van de neus;
o Uitgeruste en niet hongerige baby’s zijn het makkelijkste om op te oefenen;
o Partner kan geschiktere persoon zijn voor introductie, anders ruikt en ziet de baby de borst en kan hij/zij de fles weigeren;
Weigering flesvoeding bij verandering ‘verzorger’ komt door verlies oogcontact met moeder, hierdoor raakt de baby gefrustreerd/verward.
• B/ Positie zonder oogcontact tot gewenning.
Hygiëne en onderhoud kolfmateriaal:
- Wassen met water en zeep;
- Bewaren in een plastic doos;
- Gesloten kolf desinfecteren na elke gebruiker.
Wat weet je over moedermelk bewaren?
Afgekoelde moedermelk bewaren gaat altijd gepaard met een verlies van levende cellen en andere beschermende stoffen. Ook de voedingswaarde kan wat teruglopen. Door zo min mogelijk temperatuurschommelingen wordt de moedermelk zo levend mogelijk gehouden.
Houdbaarheid moedermelk
Kamer (20C) Koelkast (5C) Vriezer (<15C) Ná opwarmen
Verse MM 5-10 uur 5 dagen 12 maanden* 1 uur
Ontdooide MM 1 uur 24 uur Bevat nog ijs? Invriezen kan nog 1 uur (direct weg bij magnetron)
* Bevroren melk is in principe onbeperkt houdbaar. Bij 18C is geen bacteriegroei mogelijk en de melk kan dus niet bederven. Echter, de kwaliteit kan wel achteruitgaan.
Stapelen van moedermelk:
- Opgespaarde moedermelk uit de koelkast van een dag mag je samenvoegen;
- Ontdooide moedermelk van verschillende kolfsessies mag worden samengevoegd;
- Ontdooide moedermelk mag worden gemengd met verse moedermelk (uit de koelkast).
o Vermijd het verplaatsen van moedermelk (eerst kamer, dan koelkast, dan pas vriezer) wegens achteruitgang kwaliteit moedermelk.
Tip: zet een kruisje op het etiket, omdat deze niet ‘volgens de regels’ is bewaard. Pasteuriseer het voordat je het te drinken aanbiedt.
De kleur van moedermelk varieert van doorzichtig tot blauw, groen, wit, grijs tot roze. Dit zegt niks over de voedingswaarde. Ontdooide (en afgekolfde) moedermelk kan vreemd, zepig of ranzig ruiken en smaken. Dit is normaal en betekent niet dat het bedorven is. Baby’s kunnen deze melk wel weigeren wegens de andere smaak.
De melk kan ook vetvlokjes bevatten, door de fles op te warmen en rustig te zwenken, lossen deze vlokjes op.
Afgekolfde moedermelk bevat na een paar uur bewaren op kamertemperatuur minder bacteriën dan direct na het voeden wegens de ingebouwde bescherming in de MM.
Checklist verzamelen en bewaren:
- Hygiëne: was je handen voor het kolven, gebruik schoon kolfmateriaal en flesjes:
o Materiaal schoonmaken in een sopje, afspoelen met heet water, drogen op doek.
- Koel de moedermelk zo snel als mogelijk (achterin de koelkast of aparte lade in vriezer);
- Etiketteer de datum en hoeveelheid van elke zak/fles met afgekolfde moedermelk;
- Bewaar goed afgesloten en in kleine porties (50-120 ml) in materialen die hiervoor geschikt zijn (geen ijsblokzakjes, die kunnen een chemische reactie aangaan met melk):
o Tip: in ijsblokzakjes 15cc (BPA-vrij materiaal) voor minimale verspilling;
Pasteuriseren (bij besmetting als spruw of HIV):
1. 60-68C voor 30 minuten;
2. 72C voor 15 seconden;
3. Huishoudelijk: (1) Zet de melk in een glazen container in een pan water; (2) Breng dit water aan de kook; (3) Kookpunt duidelijk behaald? Haal de melk er dan uit:
o Ziektewekkers worden voldoende vernietigd, meeste beschermende stoffen en vitamines blijven behouden.
Ontdooien moedermelk
Ontdooimethode Snelheid Antistoffen
Ruim tevoren achter in koelkast Geleidelijk Behoud beschermende stoffen 100%
In stromend lauwwarm water Snel Bij te heet water: verlies beschermende stoffen
Je kan de baby melk op koelkast- of kamertemperatuur geven. (Zorg dat je de melk dan ongeveer 1-2 uur van tevoren uit de koelkast haalt of houdt het tegen je eigen lichaam.) Andere opties zijn:
Opwarmen van moedermelk (maak de oudste melk eerst op)
Opwarmmethode Juist gebruik Voordelen Nadelen
Au bain-marie Tot maximaal 35C* verwarmen. Neem elke keer schoon water om besmetting te vermijden - Verwarming is geleidelijk
- Behoud beschermende stoffen
Flessenwarmer Tot maximaal 35C* verwarmen. Neem elke keer schoon water om besmetting te vermijden - Verwarming is geleidelijk
- Behoud beschermende stoffen - Flessenwarmers die te snel zijn (< 2 minuten) zijn ongeschikt
Magnetron Op laagste vermogen (bijv. 200 Watt). Haal de speen van de fles. Tussendoor altijd twee keer rustig schudden - Geen tijdswinst;
- Moet zeer zorgvuldig gebeuren;
- Kans op ontstaan van plekken en verlies beschermende stoffen of brandblaren bij baby;
Melk wordt bederfelijk
* Let op dat de temp. niet >35C stijgt. Moedermelk kan dan plaatselijk te heet worden. Moedermelk van 30C is voor bijna alle kinderen warm genoeg.
Houd opgewarmde moedermelk niet warm. Dit kan bacteriegroei en voedselvergiftiging veroorzaken.
Wat weet je over melkblaar?
- Symptomen;
- Risicofactoren;
- DD;
- Beleid.
Melkblaar = vel over de uitgang van een melkgang, waardoor er een blaar is ontstaan. Symptomen: - Ontstaan plots; - Één plek op tepel; - Symmetrisch; - Verstopt melkkanaal: o Zacht en klonterig; o Zonder koorts; o Lob gaat pijnlijk stuwen. - Dikke melksliert kan ontstaan achter de blokkade: o Slechte afvoer melk; o Pijn; o Mastitis; o Teruglopende mm-productie.
Risicofactoren:
- Oorzaak onbekend, vermoeden dat
weggelekte melk een ontstekingsreactie uitlokt.
DD:
- Witte plek:
o Geblokkeerde opening melkkanaal (melkblaar);
o Bijtplek (witte, niet pijnlijke plek / ‘zuigblaar’);
o Talgcyste, niet borstvoeding-gerelateerd;
o Vasospasme.
Beleid:
- Zelf verwijderen:
o (1) Maak de blaar zacht met warm water met soda of zout; (2) Wrijf of prik het vel open met een steriele naald (vanuit zijkant prikken om niet diepere lagen te raken);
o (1) Smeer de blaar dik in met Lanoline en dek dit af met een borstkompres; (2) Enkele uren later is de blaar week en kan deze weggewreven worden.
o (3) Zodra de blaar open is: manueel kolven. De melk kan stroperig zijn.
CAVE hygiëne i.v.m. infectie.
- Evt. Lecithine (zonnebloemlecithine) in hoge dosis bij gevoeligheid voor verstoppingen:
o 3x 1365 mg/dag of 4x 1200 mg/dag (zolang bv duurt = natuurproduct);
o Voedingssupplement, functie: verlaagt kleverigheid van melk door het percentage meervoudig onverzadigde vetzuren te verhogen;
o Kan i.c.m. vitamine C, functie: ondersteunt het genezingsproces bij ontstekingen.
- Korte therapie met steroïd-crème.
Recidiverende ontstekingen? Bekijk vitaminestatus, B/ (tijdelijk) vitamine-mineralencomplex. Dit ondersteund het zelf genezende vermogen van het lichaam en verhoogt de weerstand.
