Prognose en behandeling van DM

Question 1

Wat zijn oorzaken van hypos?

Answer 1

• te veel/weinig drinken of eten
• sporten zonder iets extras te eten of insuline te verminderen
• zware lichamelijke inspanning
• te veel insuline spuiten
• alcohol (teveel/lege maag)
• sauna/warm bad - insuline werkt te snel
• verkeerde spuitplaats (spier)
• verkeerde I spuiten (kort ipv langwerkend)
• ander eetpatroon (bijv op reis)
• ziek zijn (koorts/overgeven)
• ongesteld of zwanger
• defecte pomp
• hoger kans bij SUD’s

Question 2

Wat zijn oorzaken van hypers?

Answer 2

• med dosis gemist
• meer KH gegeten dan lichaam of meds aankunnen
• stress
• ziekte van infectie
• over-behandelen van hypo

Question 3

Wat is hyperosmolaire hyperglykemische toestand?

Answer 3

Komt voor bij DM2 wanneer BG extreem hoog (>40); kan na weken ontwikkelen door combo ziekte (infectie) en dehydratatie - potentieel levensbedreigende noodsituatie.
In ziekenhuis: dehydratatie corrigeren en insuline door infuus
geen aanwezigheid van ketonen in urine!! mogelijk doordat bij DM2 wel nog zelf een beetje insuline wordt aangemaakt

Question 4

Wat is Diabetische ketoacidose (DKA)?

Answer 4

Korte termijn complicatie: wanneer niet genoeg/geen insuline aanwezig: glucose kan niet in cellen, lichaam gaat vetzuren verbranden waardoor ketonen vrij komen in het bloed en het zuur wordt.
Symptomen: misselijkheid, uitdroging, rare geur adem, hyperventilatie, snelle hartslag, verward, coma

Vooral bij DM1 (kan ook bij DM2 als insulineafhankelijk)
gaat vaak samen met hoge BG - als BG continu >15, controleren op ketonen
Ketonen op te sporen door urine of bloedtest

Behandeling: ziekenhuisopname letten op vloeistoffen, insuline en glucose

Question 5

In welke situaties is DKA waarschijnlijk op te treden?

Answer 5

1. Bij diagnose (diagnose DMT1 als mensen erg ziek zijn door DKA)
2. Bij ziek zijn
3. Tijdens groeispurt of puberteit (door verhoogde insulineresistentie)
4. Insuline niet gespoten om welke reden dan ook

Question 6

Wat zijn acute complicaties bij DM1 en 2?

Answer 6

a. Hypo en hyper
b. Diabetische ketoacidose (DKA) kan bij zowel DMT1 als DMT2
c. Coma
d. Dood

Question 7

Wat zijn microvasculaire complicaties bij DM1 en DM2?

Answer 7

a. Retinopathie (bloedingen netvlies)
b. Nefropathie (nieren laten eiwitten door)
c. Neuropathie (perifeer en autonoom)

Question 8

Wat zijn macrovasculaire complicaties bij DM1 en 2?

Answer 8

grote vaten of arteriën zijn aangetast (hart- en vaatziekten door versnelde atherosclerose in slagaders, gaat vaak samen met hypertensie)

a. Beroerte (CVA): verstoring doorbloeding hersenen. Klachten zoals beroert voelen, cognitieve stoornissen of (vasculaire) dementie
b. Coronaire ziekte (Myocard infarct): klachten zoals druk op de borst, kortademig, oedeem
c. Perifeer vaatlijden: vaatvernauwing of afsluiting in slagader naar het been. Klachten zoals krampen in benen na het lopen of koude voeten

Met DM heb je een 2-4x verhoogd risico op hartziekte of beroerte

Question 9

Wat zijn de belangrijkste 4 lange termijn complicaties van DM?

Answer 9

1. Retinopathie
2. Nefropathie
3. Neuropathie
4. Cardiovasculaire comorbiditeit

Question 10

Waarom is diabetes een stofwisselingsziekte EN vaatziekte?

Answer 10

Wanneer BG lang hoog is, kunnen bloedvaten beschadigen. hoge BG maakt het bloed dikker waardoor vetdeeltjes makkelijker blijven plakken aan de vaatwand. Door DM beschadigen vaten sneller en herstellen ook minder snel. DM versnelt artherosclerose*
Artherosclerose wordt veroorzaakt door veel vetdeeltjes, cholesterol of plaque (=oa witte bloedcellen, cholesterol na ontstekingsreactie) –> vernauwing

Question 11

Wat zijn de resultaten van de GPRD betreft het risico op een MI met DM?

Answer 11

mensen met DM2 meer dan 2x zo hoog risico op MI tov zonder
jongere mensen (35-54) 3x zo hoog risico
vrouwen 5x, mannen 2x
gemiddeld 2-4x hoger (bij DM1 4-8x!!)

DM2 dubbel risico op veel ziektebeelden
en veel risicofactoren - overgewicht en ongezonde leefstijl gerelateerd aan dood en verschillende ziektebeelden

bij prediabetes al verhoogd risico sterfte andere ziektebeelden (kanker, CVD etc.)

Question 12

Wat doet insuline?

Answer 12

Insuline (bètacellen)
- Verlaagt de BG door opname van glucose door de cellen te verhogen
- Verlaagt BG door afgifte van glucose door de lever te verlagen
- Bevordert glycogeenvorming en vermindert
gluconeogenese
- Bevordert eiwitsynthese en remt lipolyse (regulering mobilisatie van vet uit depots)

Dus alles om glucose te verlagen..

Question 13

Wat doet glucagon?

Answer 13

Glucagon (alfacellen)
Verhoogt BG doordat het hormoon glucagon de lever stimuleert om glycogeen vrij te maken waarna glucose vrijkomt in het bloed.

glycogeen –> glucose

Question 14

Wat is de levensverwachting van een DM1 patient?

Answer 14

13 jaar verlies bij diagnose op 20 jaar.

28% hiervan kan worden verklaard door roken, 13% door een HbA1c van minder dan 7% en 37% door een slechte
glykemische controle.

Nefropathie was de belangrijkste bijdrager aan het overlijden van deze mensen.

Question 15

Wat is de levensverwachting van een DM2 patient?

Answer 15

6-7 jaar verlies
groot deel wordt verklaard door cardiovasculaire oorzaken of kanker

Question 16

Wat zij n psychologische complicaties van DM?

Answer 16

Angst (voor hypo’s, complicaties,
prikken, spuiten)
Somberheid / depressieve klachten
Wisselende stemmingen
Voorkomen / omgaan met stress
Vermoeidheid / energie verdeling
Omgaan met grenzen
Verwerken/ accepteren diabetes
(motivatie)
Aanpassen en volhouden nieuwe
leefstijl
(voorkomen) terugval
Eetproblemen / volhouden nieuw
voedingspatroon
Concentratie- en geheugenklachten
Inzicht- en motivatieproblemen
Slaapproblemen
Relatie problemen/ seksuele
problemen
Opvoedingsproblemen
Problemen op werk

Question 17

Wat zijn seksuele problemen agv DM?

Answer 17

Mannen: impotentie, erectieproblemen
vrouwen: minder doorbloeding/gevoeligheid/onvoldoende opwinding/vochtig –> kan samenhangen neuropathie of schade bloedvaten

algemeen:
psychologische factoren: depressie, schaamte spuitplekken, bang hypo’s, spanning relatie, laag zelfbeeld, stress, burn-out etc.
fysiek: minder geslachtshormonen aangemaakt - minder zin

Question 18

Waar bestaat diabetes distress uit?

Answer 18

Moeilijkheid met zelfmanagement
Rekening houden met eten, bewegen en medicatie
Zorgen over toekomstige complicaties
Managen van bestaande complicaties
Schuldgevoelens en schaamtegevoelens
Angst voor hypo’s

Vaker DD bij comorbide depressieve symptomen en bij vrouwen

Question 19

Welke eetstoornissen komen voor bij DM1 en DM2?

Answer 19

DM2: Night eating syndrome (NES) en Binge eating disorder (BED)
10-20% meer prevalent

DM1: anorexia, boulimia, bed
gedrag: diëten om af te vallen, binge eten, zelf-geïnduceerd overgeven, overmatig
bewegen en gebruik van laxeermiddelen of plasmiddelen (diuretica).
belangrijkste oorzaak: ontevredenheid lichaam
Met insuline kan je aankomen (veroorzaakt overgewicht). Daarom soms voorgeschreven insuline weglaten
(levensgevaarlijk: diaboulimia). Meer bij DMT1.
10-15% meer voorkomend bij diabetes.

Question 20

Hoe is DM gerelateerd aan dementie?

Answer 20

verhoogd risico. DM invloed op cognitieve subdomeinen in fronto-temporale kwab: verminderd geheugen, executieve en processing vaardigheden

Question 21

Waar is de NHG standaard diabetes op gericht? (qua belangrijkste controles bij huisarts/ziekenhuis)

Answer 21

chronische nierschade - nefropathie
retinopathie en voetproblemen - neuropathie

Question 22

Hoe wordt er gecontroleerd op nefropathie?

Answer 22

Veroorzaak door schade kleine bloedvaten in de nieren.
Meting: nierfunctie wordt geschat door GFR (glomerular filtration rate) obv creatinewaarde in bloed –> hoeveel bloed de nieren per minuut kunnen filteren.
gezond: 90 ml/min (waarde neemt af als ouder wordt). onder de 60 kan nierfalen/nierschade aanduiden

Aanvullende diagnostiek als eGFR:
tussen 45-60 voor patienten <65
tussen 30-45 voor patienten >65
- urinesediment + labonderzoek (Hb, Ka, Ca, fosfaat, PTH EN serumalbine en albuminurie)

albuminurie = maat eiwit in urine, als microalbuminurie - stadium dreigende nefropathie

Question 23

Hoe wordt er gecontroleerd op neuropathie? waar wordt op gelet?

Answer 23

Jaarlijks voetonderzoek bij huisarts, aandacht:
kleur:
- dubbelzijdige warme, rode voet –> (autonome) neuropathie
- enkelzijdige rode, warme en gezwollen –> acute charcotvoet
- dieproze/rode tot blauwe voet –> angiopathische/ischemische voet

Standsafwijkingen (bijv. hallux valgus of klauwstand tenen)
Huidafwijkingen (wondjes, drukplekken, eelt kloven?)
Aanwezigheid van ulcera of amputaties

Protectieve sensibiliteit: 10 grams Semmes-Weinstein monofilament - 3 eeltvrije plaatsen

Question 24

Hoe wordt gecontroleerd op retinopathie?

Answer 24

fundusscopie bij opticien
veroorzaakt door schade aan bloedvaten -leidt tot progressief zichtverlies en zelfs tot blindheid
Huisarts zorgt ervoor dat patiënt zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen 3 maanden nadat DM is ontdekt, wordt gescreend op diabetische retinopathie.

Question 25

Wat is een cardiovasculair risicofactormodel?

Answer 25

predictiemodel, wordt opgesteld door huisarts - inventarisatie medisch dossier cardiovasculaire pathologie; informeert familie en over leefstijl; BMI, bloeddruk, lab-bepalingen; risicofactoren worden gebruikt om een risicoprofiel te geven (bijv voor 10 jaar) - obv dit beslissen nu al behandelen of niet? (niet altijd wenselijk als veel extra pilen)

Question 26

Wat gebeurt er bij de 3 maandelijkse controle bij praktijkondersteuner voor DM2 patienten?

Answer 26

welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie navragen
Bepaal nuchter glucose. Bepaal voorafgaand aan de controle bij patiënten die MDI gebruiken de 4 puntsglucosedagcurve en het HbA1c.
- Antropometrie: Bepaal lichaamsgewicht en bloeddruk.
- Verricht voetonderzoek bij hoog risico op een ulcus.

Question 27

Wat gebeurt er bij de jaarlijkse controle bij huisarts voor DM2 patienten?

Answer 27

Wat bij 3 maandelijkse controle EN:
Visusproblemen, cardiovasculaire klachten, (autonome) neuropathie en seksuele problemen; depressie of cognitieve stoornissen; leefstijl?
- Inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen; voetonderzoek en inspecteer mond op parodontitis.
- Bloed/urine: bepaal nuchter glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR, serumkalium en albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine.
- Funduscontrole tweejaarlijks of bij tekenen van retinopathie jaarlijks.

Question 28

Wat zijn redenen voor doorverwijzing naar internist bij DM2?

Answer 28

• ernstige hyper (DKA)
• onvoldoende herstel hypoglykemische coma
• macroalbuminurie (naar nefroloog),
• afwijkingen fundusfoto (naar oogarts),
• monopathie (schade hersenzenuwen naar neuroloog)
• zwangerschapswens.

Question 29

Wie behandelt DM1 patienten?

Answer 29

internist / endocrinoloog / kinderarts
4x per jaar spuitplaatsen onderzoek, bloeddruk, en gericht aanvullend onderzoek
in een jaar min 2 HbA1c metingen en 1x of vaker eiwit in urine (AER)? en vetspectrum –> vroegtijdig chronische complicaties detecteren
gerelateerde aandoeningen?
jaarlijks oog en voetcontroles

Question 30

Wat is een predictiemodel?

Answer 30

een model waarmee je adhv predictoren (bijv, risicofactoren, prognostische factoren etc.) het absolute risico (individuele kans) kan voorspellen op een toekomstige uitkomst
statistisch model om zorgverleners en patiënten te helpen om klinische beslissingen te maken.
ongeveer 4-5 pred (kan niet alles meten vanwege tijd en geld)

Question 31

Wat is stratificatie bij een predictiemodel?

Answer 31

individuen worden ingedeeld in risicogroepen (hoog/laag)

Question 32

Wat is een voorwaarde van een goed predictiemodel? En waar wordt een predictiemodel voor gebruikt?

Answer 32

Het ontwikkelen moet gebaseerd zijn op betrouwbare data (goed cohort), moet ook gevalideerd zijn!
De modellen worden gebruikt in diagnostiek om de kans op ziekte te schatten of in de
prognostiek om de kans van een recurrence/response van de ziekte te schatten

Question 33

Wat is de meest voordehand liggende behandeling voor DM1, voor kinderen, volgens NDF?

Answer 33

Diabetes type 1 kan alleen worden behandeld met insuline (MDI, CSII)

Insuline kan d.m.v. subcutane injectie gegeven worden bij voorkeur in een MDI schema. Het meest gebruikelijke
schema daarin is: 3x rondom de maaltijd injecteren met snelwerkende insuline en een 1x injectie met
langwerkende insuline.
Incidenteel kan gekozen worden voor een tweemaal daags (mix) schema insuline

De laatste jaren heeft pomptherapie een steeds groter aandeel in de behandeling gekregen. Pomptherapie is een
therapie die ieder kinderbehandelteam vanaf het moment dat de diagnose diabetes is gesteld, moet kunnen aanbieden. Pomptherapie kan o.a. bij kinderen met veel (nachtelijke en/of onvoorspelbare) hypoglykemieën, sterke glucoseschommelingen, en zeer jonge kinderen overwogen worden.

Question 34

Wat is het verschil tussen Actrapid en Humuline?

Answer 34

A = kortwerkend, zeer ver gezuiverd, recombinant humaan insuline, al werking na halfuur, max effect binnen 1-4 uur, duur: 7-9 uur

H = middellang werkend, zeer ver gezuiverd, recombinant isofaan humaan insuline, na 1,5 uur, max effect 4-12 uur, duur: 24 uur

Question 35

Wat is een kunstalvleesklier en wat maakt het uniek?

Answer 35

verbonden met slangetjes aan buik, automatisch insuline en glucagon toedien (uniek!!) en 2 sensors; ook zelflerend!! - voor iedereen geschikt. Dit is een mogelijk doorbraak want insulinepomp zorgt tot nu tot veel hypers en hypos..

Question 36

Welke behandelingen worden gebruikt bij DM2?

Answer 36

• Eerst leefstijladviezen: stop roken, meer fysieke activiteit en reduceer lichaamsgewicht
• Daarna monotherapie (metformine)
• Dan duale therapie (metformine + …)
• Dan triple therapie (metformine + … + …)
• Dan combinatie injectie therapie (metformine + langwerkende insuline + kortwerkende insuline of GLP-1 agonist)
• Management: doel is nuchter 4,5-8 mmol/l, postprandiaal <9 mmol/l
• HbA1c in principe <53 mmol/mol bij <70 jaar en bij enkel leefstijladvies of monotherapie metformine. Als iemand <10 DM heeft, dan HbA1c < 58 mmol/mol. Wanneer dit niet zo is, dan HbA1c <64 mmol/mol.

Question 37

Wat zijn opties voor orale medicatie?

Answer 37

• Metformine (eerste keus)
• SU derivaten
• Kortwerkende insuline tabletten (Repaglinide)
• Thiazolidinedionen (pioglitazone)
• Alfa-glucosidase inhibitors (Acarbose)
• DPP4-inhibitors
• GLP-1 agonisten

Question 38

Wat doet Acarbose?

Answer 38

Het is een Alfa-glucosidase inhibitor: Vertraagt de afbraak van di-, oligo- en polysachariden tot monosachariden in de darmen. Bewijsmateriaal: Gastro-intestinale klachten flatulentie.HbA1c-verlaging van 8-9 mmol/mol. Geen effecten op morbiditeit of
mortaliteit

NHG: Acarbose: de toepassing wordt beperkt door het frequent optreden van darmklachten, met name flatulentie (minder bij langzaam optitreren). Op grond van vooral de lange termijn veiligheid is er een voorkeur voor acarbose boven pioglitazon en
SGLT- 2-remmers.

Question 39

Welke medicijnen hebben tov de rest wel effect op morbiditeit?

Answer 39

Pioglitazon (Thiazolidinedionen)
NHG: Pioglitazon: gaat mogelijk gepaard met een verhoogd risico op fracturen en er is onduidelijkheid over het optreden van
ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie.

GLP-1 receptor-agonisten: cardiovasculaire veiligheid voor een deel op de korte en middellange termijn is voldoende aangetoond. Nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde andere bijwerkingen op de lange termijn (galstenen, retinopathie, schildklier- en pancreascarcinoom).

Question 40

Wat is indicatie voor bariatrische chirurgie? voordelen en nadelen?

Answer 40

Indicatie: BMI > 40 of BMI > 35 met diabetes.
Direct van diabetes af. Levenslang supplementen slikken en kans op complicaties.

Question 41

Is Diabetes onomkeerbaar?

Answer 41

Meerdere RCTS laten zien dat leefstijlinterventie (combo strikt dieet en beweging) in prediabetes fase 40-60% risico verlaagt DM2

Question 42

Hoe is de alvleesklier verandert door de interventie?

Answer 42

Alvleesklier kleiner bij DM2, maar door afvallen kan volume weer toenemen
Morfologie van de alvleesklier was in het begin heel grillig met gaten, verder tijdens interventie steeds meer richting gezonde diabeet na 24 maanden interventie. Ook leververvetting gaat drastisch naar beneden en HbA1c daalt.

Question 43

Waar bestaat de GLI (Gecombineerde Leefstijl Interventie) uit?

Answer 43

Beweegkuur: voeding, beweging en gedragsverandering - leefstijlcoach en beweegprof
Coaching op Leefstijl (CooL): groep en individueel
SLIMMER: voeding, beweging en casemanagement

Leefstijl en farmacologische interventies even effectief in verlagen risico DM2!!!

Question 44

Wat is zelfzorg/zelfmanagement?

Answer 44

Individuele zorg waarbij mensen aangesproken worden op hun
verantwoordelijkheid voor hun eigen lichamelijk en geestelijk welbevinden. Goede zelfzorg kan helpen risico’s op complicaties te verminderen.
- Levenslange verantwoordelijkheid en psychologische aanpassing; dit is waar veel mensen moeite mee hebben.
- Team effort van arts, praktijkondersteuner/diabetes verpleegkundige, diëtist, psycholoog en patiënt zelf
- Zelfzorg bestaat uit: gewichtsbeheersing, gezond eten, voetzorg, voldoende bewegen, in balans houden van bloedglucose, testen van glucose, medicatie regime volgen, regelmatige controles door zorgverleners en followup

Question 45

Wat is diabetes burn-out?

Answer 45

emotioneel uitgeput zijn door alle verantwoordelijkheden die bij diabeteszelfzorg komen kijken

Question 46

Welke psychologische problematiek zien medisch psychologen vaak bij DM?

Answer 46

• hypo unawareness –> hypoglykemie preventie training
• adaptatieproblemen
  –> proactieve coping
  –> zelfregulerend vermogen
  –> DM een van de meest belastende chronische ziekten
• na doorverwijzing combo psychische problemen en diabetes regulatieproblemen
  (vaak ontkenning en gebrek motivatie/inzicht/beredenerend gedrag)

Question 47

Wat kan je doen als Medisch psycholoog?

Answer 47

welbevinden omhoog brengen en verbeteren behandeluitkomsten
- evenwicht optimale zelfzorg en optimale QoL (therapietrouw)
- Motivational interviewing –> readiness to change (therapietrouw en zelfzorg vaststellen)
- VAS schaal: hoe belangrijk vindt patient voorgestelde verandering; self-efficacy?
- PAID: Problem areas in diabetes vragenlijst - copingsproblemen specifiek diabetes

verder:
stress, angst (oa prikangst), psychoseksuele problemen, cogntieve problemen etc.

Question 48

Wat zijn numbers needed to treat/harm en hoe bereken je het?

Answer 48

Numbers needed to harm: hoeveel mensen je moet behandelen met een bepaald middel om 1 patient te krijgen met bijwerkingen
Numbers needed to treat: hoeveel mensen je moet behandelen om ziekte te voorkomen bij 1 persoon

Zie papier

Vaak worden numbers to treat vergeleken met numers needed to hard om te
beoordelen of een bepaald middel tegen een ziekte (met zijn bijwerkingen) op
de markt zal komen.

Question 49

Is het verstandig om statines voor te schrijven tov risico diabetes ontwikkelen?

Answer 49

Heeft bijwerkingen en een daarvan is risico verhogen diabetes, maar wel blijven voorschrijven omdat er een ranking gemaakt wordt wat erger is; CVD of diabetes? Dat blijken toch CVD te zijn, dus wel statines voorschrijven.