소화계통(식도 질환의 외과적 치료, prof. 최창우) Flashcards
다음 사진은 식도의 조직학적 구조이다. 각각의 이름은 무엇인까?
→A: adventitia
→B: outer longitudinal m
→C: inner circular m.
→D: submucosa
→E: muscularis mucosae
→F: lamina propria
→G: epithelium
## 1. 식도의 해부학 및 생리학 (Basic Knowledge)
식도의 구조와 기능을 이해하는 것은 식도 질환의 병태생리와 치료법을 이해하는 데 필수적입니다. 식도는 단순히 음식이 지나가는 관이 아니라, 여러 근육층과 신경계가 조화를 이루어 정상적인 연하 작용을 수행하는 중요한 기관입니다.
1.1 식도의 구조
식도는 길이 약 25~30cm, 직경 2~3cm의 속이 빈 근육성 관으로, 목(경부), 가슴(흉부), 복부를 지나며 위(胃)와 연결됩니다.
1.1.1 식도의 해부학적 구분
식도는 위치에 따라 세 부분으로 나눌 수 있습니다.
1. 경부 식도 (Cervical Esophagus)
- 길이: 약 5cm
- 위치: C6~T1 (인두와 연결)
- 주요 구조물: 갑상선, 기관(trachea), 경동맥(carotid artery)과 인접
-
흉부 식도 (Thoracic Esophagus)
- 길이: 약 20cm
- 위치: T1~T10
- 주요 구조물: 기관, 대동맥(Aorta), 좌측 기관지와 밀접한 관계
- 임상적 중요성: 식도암, 협착, 식도 누공(기관-식도 누공) 발생 가능
-
복부 식도 (Abdominal Esophagus)
- 길이: 약 2~3cm
- 위치: T10~T11, 횡격막을 통과하여 위와 연결됨
- 주요 구조물: 위식도 접합부(Gastroesophageal Junction, GEJ)
1.1.2 식도의 층 구조
식도는 다른 소화기관(위, 소장)과 달리 장막(serosa)이 없으며, 총 4개의 층으로 구성됩니다.
-
점막층 (Mucosa)
- 가장 안쪽 층
- 비각화성 중층 편평상피(non-keratinized stratified squamous epithelium)로 구성
- 바렛 식도에서는 이 부분이 원주상피(columnar epithelium)로 변형됨
-
점막하층 (Submucosa)
- 점액 분비샘(식도샘, Esophageal Glands)이 분포
- 혈관과 림프관이 풍부하여, 식도암 전이가 쉽게 일어나는 경로
-
근육층 (Muscularis Propria)
- 상부 1/3: 가로무늬근(Skeletal muscle) → 의식적 조절 가능
- 중간 1/3: 가로무늬근 + 민무늬근(Smooth muscle) 혼합
- 하부 1/3: 민무늬근(Smooth muscle) → 자율신경계 조절
-
바깥층 (Adventitia, 섬유층)
- 식도를 둘러싸는 결합조직
- 장막(Serosa)이 없어 암 전이가 빠르게 진행될 수 있음
1.4 신경 조절과 혈액 공급
1.4.1 신경 조절
식도의 운동은 자율신경계(ANS)와 미주신경(Vagus nerve)에 의해 조절됩니다.
-
미주신경(Vagus Nerve, CN X)
- 식도의 연동운동 조절
- 손상 시 식도운동 장애(예: 아칼라지아) 발생
-
교감신경(Sympathetic Nervous System)
- 식도 괄약근을 수축시켜 역류를 방지
1.4.2 혈액 공급
- 경부 식도: 갑상동맥(Thyroid Artery)
- 흉부 식도: 기관지 동맥(Bronchial Artery), 대동맥(Aorta)
- 복부 식도: 좌위동맥(Left Gastric Artery)
림프 배액이 활발하여, 식도암이 림프절로 빠르게 전이되는 원인이 됩니다.
결론
식도는 연하 작용을 수행하는 중요한 기관으로, 점막부터 근육층, 신경, 혈관까지 복잡한 구조를 가지고 있습니다. 특히 장막이 없어 암 전이가 빠르고, LES의 기능이 GERD 등의 질환과 밀접한 관계가 있습니다.
식도의 해부학과 생리학을 이해하는 것은 식도암, 위식도 역류질환, 아칼라지아 등의 외과적 치료 원리를 파악하는 데 필수적입니다.
식도의 근육은 무엇인가?
Inner circular m. / Outer longitudinal m.
식도의 구조를 임상적으로 분류한다면 어떻게 할 수 있는가?
①경부 식도 : 반지연골(cricoid cartilage)~가슴입구(thoracic inlet)
②상부 흉부 식도 : Thoracic inlet~기관 용골(carina)
③중부 흉부 식도 : carina~EGJ 사이의 절반
④하부 흉부 식도 : 중부 식도 끝부터~EGJ까지
Thoracic inlet (흉부 입구)는 사람의 흉부 상단에 위치한 해부학적 구조로, 흉곽의 상부에 있는 개구부입니다. 이 구조는 주요 기관들이 흉부로 들어가기 위해 통과하는 통로 역할을 합니다. Thoracic inlet은 다음과 같은 주요 요소들로 구성됩니다:
- 앞쪽: 흉골의 상단 (맨 위의 부분)
- 뒤쪽: 첫 번째 흉추 (척추의 첫 번째 부분)
- 양옆: 첫 번째 갈비뼈
이 입구를 통해 중요한 신경, 혈관, 기관들이 목에서 흉부로 이동합니다. 예를 들어, 경동맥, 쇄골하 동맥, 식도, 기도 등이 이 통로를 통해 이동합니다. Thoracic inlet의 해부학적 특성은 흉부와 목의 연결 부분에서 중요한 역할을 합니다.
식도의 연동운동에 관여하는 신경은 무엇인가?
미주신경(Vagus n.)
식도가 휴식할 때 Sphincter은 어떤 형상을 띄는가?
Upper & Lower Esophageal Sphincter은 막혀있다.
다음 사진은 어떤 질환에 대한 수술적 처치인가? 그리고 그 수술의 명칭은 무엇인가?
젠커곁주머니(Zenker’s Diverticulum)이다.
- 반지인두근(Cricopharyngeal m.)의 장애에 의해 식도 점막의 일부가 돌출된 것이다.
수술적 치료기법은
1. 곁주머니 절제술
2. 반지인두근절개술
을 시행한다.
해부구조상 Zenker’s diverdiculum은 가슴이 아닌 목 쪽에 위치한다.
식도이완불능증(Achalasia)의 원인은 무엇이며, 수술적으로는 어떻게 치료할 수 있는가?
Achalasia는 식도 근육 내에 Auerbach’s Plexus의 신경절 수의 감소로 인해 식도의 연동운동이 결핍되어 삼킴 이후에 LES의 이완이 발생하지 않고, 휴식할 때에도 LES의 정상압력보다 높게 나타나는 증상입니다.
수술적 치료기법은
1. Modified Heller’s myotomy(식도근육절제술)
*LES 하부에 있는 위의 1cm를 충분히 절개하게 된다. 하지만 이 수술을 시행할 경우 LES의 압력 감소로 인해 역류 발생가능성이 높아진다.
- 항역류수술
*낮아진 LES의 압력 감소로 인한 역류를 방지하고자 한다.
을 시행합니다.
식도의 Auerbach’s plexus (근육층 신경총)는 식도의 근육 외층(muscularis externa) 내에 위치합니다. 구체적으로, 내부 원형근층(inner circular muscle layer)과 외부 세로근층(outer longitudinal muscle layer) 사이에 존재합니다. 이 신경총은 위장관의 평활근을 조절하며, 소화관의 연동운동을 조정하는 중요한 역할을 합니다.
Auerbach’s plexus는 자율신경계(autonomic nervous system)의 영향을 받으며, 구체적으로 교감신경과 부교감신경에 의해 지배됩니다.
- 부교감신경: 미주신경(vagus nerve)이 주로 이 신경총을 자극하여 장의 운동을 촉진시키고, 장의 근육 수축을 증가시킵니다.
- 교감신경: 교감신경은 Auerbach’s plexus에 신경전달물질을 방출하여 장의 운동을 억제하는 역할을 합니다.
이렇게 Auerbach’s plexus는 자율신경계의 두 가지 주요 분기인 교감신경과 부교감신경의 균형에 따라 소화관의 운동을 조절합니다.
Modified Heller’s myotomy는 식도의 이완 불능증(achalasia) 치료를 위한 수술적 방법입니다. Achalasia는 식도의 평활근이 정상적으로 이완되지 않아 음식물이 식도를 통해 위로 내려가지 못하는 질환으로, 식도의 하부 괄약근이 제대로 열리지 않아 발생합니다.
Modified Heller’s myotomy는 이 문제를 해결하기 위해 식도의 하부 괄약근(lower esophageal sphincter, LES)과 식도의 일부 근육을 절개하는 수술입니다. 이 수술은 기존의 Heller’s myotomy에서 발전한 형태로, 식도의 하부 괄약근을 절개하여 음식물이 원활하게 내려갈 수 있도록 돕습니다.
수술 절차는 다음과 같습니다:
1. 식도의 하부 괄약근과 그 주위의 근육을 절개합니다.
2. 절개된 근육이 이완되어 음식물이 쉽게 식도를 지나 위로 내려갈 수 있게 됩니다.
Modified라는 이름이 붙은 이유는 전통적인 Heller’s myotomy에 비해 수술의 범위나 방법에서 차이가 있을 수 있기 때문입니다. 예를 들어, 일부 수정된 방법에서는 식도의 절개 범위를 제한하거나, 수술 후 괄약근 기능이 정상적으로 회복될 수 있도록 추가적인 기술을 사용합니다.
이 수술은 내시경을 이용한 수술(endoscopic myotomy)로도 진행할 수 있으며, 환자에게 최소한의 침습으로 치료 효과를 기대할 수 있습니다.
식도막힘은 선천적 식도 질환 중에 가장 흔한 선천 이상이다. 선천적으로 식도가 막히는 식도질환의 종류에는 다섯 가지가 있다. 이들은 무엇이며, 이들 중 가장 흔한 막힘 형상은 무엇인가?
종류에는
1. Atresia
2. Fistula
3. Atresia with Double Fistula
4. Atresia with Distal Fistula
5. Atresia with Proximal Fistula
가 있다.
이중 가자 흔한 것은 Atresia with distal fistula이다.
식도 열공 허니아의 정의는 무엇인가?
가로막의 식도 열공을 통해서 뱃속 장기의 일부가 가슴내로 탈장된 상태
식도 열공 허니아의 종류에는 네 가지가 있다. 무엇인가?
활주형(Sliding), 식도주위형(para-esophageal), 합병형(mixed), 다장기형(herniation of other Abdominal organs)이 있다.
식도 열공 허니아 중 가장 흔하게 일어나는 허니아는 무엇인가?
가장 흔한 허니아는 Sliding Hernia 이다.
식도 막힘 중 활주형 열공 허니아의 정의와 특징은 무엇인가?
복막으로 구성되는 진짜 장기의 hernia가 관찰되지 않으며 식도-위 결합부가 가슴 위로 미끌어져 올라온 것이다.
<특징>
1. 식도 허니아 중 가장 흔하다.
2. 역류로 인한 증상을 호소한다.
3. 역류 증상이 없는 정상인에게서도 많이 발견된다.
4. 대부분 수술 적응이 되지 않는다.
</특징>
식도 막힘 중 활주형 열공 허니아의 치료준칙은 무엇인가?
일차적으로 역류로 인한 증상 완화를 위한 내과적 치료 /
적응증에 해당하는 환자의 경우 외과적 치료로 항역류 수술을 시행한다.
식도 막힘 중 활주형 열공 허니아에게 외과적 치료가 필요한 적응증은 무엇인가?
①식도 좁아짐 또는 막힘, 궤양, 출혈, 위괴사, 식도염 등의 합병증
②6개월 이상의 적절한 내과치료에도 역류증상이나 합병증이 호전되지 않는 경우
③바레트 식도에서 내과치료에도 불구하고 dysplasia 병변이 진행되는 경우
④크고 증상이 있는 경우나 윤상인두근(=반지인두근=cricopharyngeal m.)절개술과 연관된 경우
Sliding hernia(미끄러지는 탈장)는 위와 식도의 경계 부분인 식도열공 부위에서 위가 상부로 미끄러져 올라오는 상태입니다. 이와 같은 상태는 대개 위장관의 역류 질환(GERD)과 관련이 있습니다. 다음은 sliding hernia에서 외과적 치료가 필요한 적응증에 대해 자세히 설명한 내용입니다:
① 식도 좁아짐 또는 막힘, 궤양, 출혈, 위괴사, 식도염 등의 합병증
식도 좁아짐(stricture), 막힘, 궤양, 출혈, 위괴사(gastric necrosis), 식도염(esophagitis) 등의 합병증은 슬라이딩 탈장이 악화될 때 발생할 수 있는 문제입니다. 역류성 식도염과 같은 증상은 식도의 점막에 염증을 일으켜 식도 협착(narrowing)과 같은 문제를 일으킬 수 있습니다. 만약 위괴사가 발생하면 위 조직이 손상되어 기능을 상실할 수 있고, 출혈이 발생할 수 있습니다. 이런 합병증들은 치료가 늦어지거나 비효율적인 내과적 치료로 해결되지 않는 경우, 외과적 치료가 필요할 수 있습니다. 특히 식도의 기능이나 구조적 문제가 심각하게 발생할 경우 수술이 필요합니다.
② 6개월 이상의 적절한 내과치료에도 역류증상이나 합병증이 호전되지 않는 경우
내과적 치료에는 약물 치료(예: 제산제, 프로톤펌프억제제(PPI))나 생활 습관 변화 등이 포함됩니다. 하지만 6개월 이상 적절한 내과적 치료에도 불구하고 역류 증상(예: 가슴 쓰림, 속쓰림 등)이나 합병증(예: 식도염, 식도 출혈)이 지속되거나 악화되면, 슬라이딩 탈장이 원인일 수 있습니다. 내과적 치료로 증상이 개선되지 않는 경우, 수술적 개입이 필요합니다. 수술을 통해 식도와 위의 위치를 재조정하고, 탈장을 고정하여 위산 역류를 방지할 수 있습니다.
③ 바레트 식도에서 내과치료에도 불구하고 dysplasia 병변이 진행되는 경우
바레트 식도(Barrett’s esophagus)는 만성적인 위산 역류로 인해 식도의 정상 세포가 변형되어 비정상적인 세포로 대체되는 상태입니다. 이 비정상적인 세포는 dysplasia(이형성증)라는 상태를 가질 수 있는데, 이형성증은 식도암(esophageal cancer)의 위험을 증가시킵니다. 만약 내과적 치료에도 불구하고 dysplasia 병변이 진행되거나, 바레트 식도에 의한 변화가 더 심각해진다면, 이는 식도암으로 진행할 수 있기 때문에 외과적 치료나 수술적 개입이 필요합니다.
④ 크고 증상이 있는 경우나 윤상인두근(=반지인두근=cricopharyngeal m.)절개술과 연관된 경우
슬라이딩 탈장이 크고 증상이 있는 경우, 즉 탈장이 커져서 심각한 증상(예: 흡입, 삼키기 어려움, 식도 내 압박 등)을 유발하는 경우, 수술적 치료가 필요합니다. 또한, 윤상인두근(cricopharyngeal muscle, 반지인두근)의 절개술과 연관된 경우도 외과적 치료가 고려될 수 있습니다. 반지인두근 절개술은 식도와 인두 사이의 근육을 절개하는 수술로, 삼키는 과정에서 문제가 생길 때 사용됩니다. 슬라이딩 탈장이 있는 환자에게는 이 절개술이 수술 후에도 증상의 개선에 도움이 될 수 있습니다.
결론
슬라이딩 탈장에서 외과적 치료가 필요한 적응증은 위와 같은 여러 가지 합병증이나 내과적 치료로 해결되지 않는 상황에서 발생할 수 있습니다. 수술을 통해 탈장을 교정하고, 역류를 방지하며, 관련된 합병증을 예방하는 것이 치료의 핵심입니다.
Esophageal Sliding Hernia는 적응증에 해당하는 환자에게 항역류 수술을 시행할 수 있다. 시행할 수 있는 항역류 수술에는 어떤 것이 있으며, 각각의 침습부위는 어디인가?
①Belsey Mark IV Repair – Thoracic approach(usually Left)(흉부접근)
②Nissen fundoplication – Thoracic and abdominal approach(흉부와 복부 접근)
③Collis Gastroplasty – Abdominal approach
④Hill post. Gastropexy – Abdominal apporach
항역류 수술은 역류성 식도염(GERD)이나 식도 탈장(hiatal hernia) 등의 문제를 해결하기 위한 수술적 치료 방법입니다. 각 수술 방법은 역류 증상을 완화하고, 위산 역류를 방지하기 위해 위와 식도의 구조를 재조정하는 수술입니다. 다음은 각 수술 방법에 대한 자세한 설명입니다.
① Belsey Mark IV Repair – Thoracic approach (흉부 접근)
Belsey Mark IV Repair는 식도 열공 탈장(hiatal hernia) 및 역류성 식도염 치료에 사용되는 수술법으로, 흉부를 통한 접근이 특징입니다. 일반적으로 왼쪽 흉부를 통해 수술이 진행됩니다.
- 목표: 식도와 위의 재위치 및 식도열공 탈장을 수정하여, 위산 역류를 예방합니다.
- 수술 절차: 위를 식도 열공으로부터 다시 위치시키고, 식도와 위의 경계를 조정하여 식도 아래 괄약근(LES)의 기능을 강화합니다.
- 적응증: 이 수술은 대부분의 식도 탈장 및 역류성 식도염이 있는 환자에게 시행됩니다. 특히, 위와 식도의 구조적 문제를 해결하는 데 유효합니다.
- 특징: 수술이 흉부를 통해 진행되므로, 복부 접근이 아닌 흉부 접근을 통해 식도 및 위를 다룹니다.
② Nissen fundoplication – Thoracic and abdominal approach (흉부와 복부 접근)
Nissen fundoplication은 가장 널리 사용되는 역류성 식도염(GERD) 수술법입니다. 이 수술은 흉부와 복부 양쪽에서 접근이 이루어지는 것이 특징입니다.
- 목표: 위산 역류를 차단하고, 식도 아래 괄약근을 강화하여 역류 증상을 개선합니다.
- 수술 절차: 위의 상부를 식도 주위로 감싸는 방식(wrap)으로 진행됩니다. 이를 통해 위산이 식도로 역류하지 않도록 방지합니다. 위의 윗부분을 360도 정도 감싸는 방식으로 수술이 이루어집니다.
- 적응증: 역류성 식도염이 있는 환자나, 식도 탈장이 동반된 환자에게 효과적입니다.
- 특징: 흉부와 복부 접근이 모두 필요하므로, 두 부위 모두 절개가 필요합니다. 이 수술은 기존의 위산 역류를 치료하고, 증상이 지속되는 경우에 사용됩니다.
③ Collis Gastroplasty – Abdominal approach (복부 접근)
Collis gastroplasty는 식도 열공 탈장(hiatal hernia) 및 식도에 대한 수술적 치료에서 사용되는 절차로, 주로 복부 접근을 통해 시행됩니다.
- 목표: 식도의 길이를 늘려서 식도 열공 탈장을 해결하고, 역류성 식도염의 증상을 완화합니다.
- 수술 절차: 위를 아래로 내리거나, 식도 길이를 늘리는 절제술을 통해 위와 식도의 연결 부위를 조정합니다. 이를 통해 식도 길이를 적절하게 맞추어 탈장을 해결할 수 있습니다.
- 적응증: 식도 길이가 짧아지는 문제가 있을 때, 특히 식도 탈장이 동반된 환자에게 유용합니다.
- 특징: 복부 접근을 통해 수술을 시행하며, 위와 식도의 연결부위를 재구성합니다.
④ Hill post. Gastropexy – Abdominal approach (복부 접근)
Hill posterior gastropexy는 식도 열공 탈장과 위산 역류 치료를 위한 수술입니다. 이 수술은 복부 접근을 통해 시행됩니다.
- 목표: 위를 식도에 고정시켜, 위산 역류를 방지하고, 식도 탈장을 교정하는 것이 목표입니다.
- 수술 절차: 위를 식도 뒤쪽에 고정시키는 방식으로 진행됩니다. 위를 식도에 고정시키면, 위와 식도의 경계를 안정시키고 역류를 예방할 수 있습니다.
- 적응증: 식도 탈장이 있는 환자나, 위산 역류가 지속되는 환자에게 유효합니다.
- 특징: 복부 접근을 통해 수술이 진행되며, 위를 고정시키는 방식으로 역류를 방지하는 것이 핵심입니다.
결론
각 항역류 수술법은 식도와 위의 기능을 개선하고, 역류성 식도염과 관련된 합병증을 예방하는 목적을 가지고 있습니다. Belsey Mark IV Repair와 같은 수술은 흉부 접근을 통해, Nissen fundoplication은 흉부와 복부 접근을 통해 진행됩니다. Collis gastroplasty는 식도 길이를 조정하고, Hill posterior gastropexy는 위 고정을 통해 문제를 해결합니다. 각 수술법은 환자의 상태와 병변에 따라 적절히 선택되어야 합니다.
➔가장 흔히 쓰는 수술이 ①,②이고, 이 둘은 수술부위가 다르니 차이에 대해 알고 그림을 보고 구분할 줄 알아야 함★
다음은 어떤 수술에 대한 그림인가?
Nissen fundoplication – Thoracic and abdominal approach (흉부와 복부 접근)
Nissen fundoplication은 가장 널리 사용되는 역류성 식도염(GERD) 수술법입니다. 이 수술은 흉부와 복부 양쪽에서 접근이 이루어지는 것이 특징입니다.
- 목표: 위산 역류를 차단하고, 식도 아래 괄약근을 강화하여 역류 증상을 개선합니다.
- 수술 절차: 위의 상부를 식도 주위로 감싸는 방식(wrap)으로 진행됩니다. 이를 통해 위산이 식도로 역류하지 않도록 방지합니다. 위의 윗부분을 360도 정도 감싸는 방식으로 수술이 이루어집니다.
- 적응증: 역류성 식도염이 있는 환자나, 식도 탈장이 동반된 환자에게 효과적입니다.
- 특징: 흉부와 복부 접근이 모두 필요하므로, 두 부위 모두 절개가 필요합니다. 이 수술은 기존의 위산 역류를 치료하고, 증상이 지속되는 경우에 사용됩니다.
다음은 어떤 수술에 대한 그림인가?
Belsey Mark IV Repair – Thoracic approach (흉부 접근)
Belsey Mark IV Repair는 식도 열공 탈장(hiatal hernia) 및 역류성 식도염 치료에 사용되는 수술법으로, 흉부를 통한 접근이 특징입니다. 일반적으로 왼쪽 흉부를 통해 수술이 진행됩니다.
- 목표: 식도와 위의 재위치 및 식도열공 탈장을 수정하여, 위산 역류를 예방합니다.
- 수술 절차: 위를 식도 열공으로부터 다시 위치시키고, 식도와 위의 경계를 조정하여 식도 아래 괄약근(LES)의 기능을 강화합니다.
- 적응증: 이 수술은 대부분의 식도 탈장 및 역류성 식도염이 있는 환자에게 시행됩니다. 특히, 위와 식도의 구조적 문제를 해결하는 데 유효합니다.
- 특징: 수술이 흉부를 통해 진행되므로, 복부 접근이 아닌 흉부 접근을 통해 식도 및 위를 다룹니다.
식도암은 전체 사망률의 8위에 달할 정도로 예후가 좋지 않은 암이다. 여러 치료요법 중 식도절제술(Esophagectomy)이 First Line of Therapy인 환자군은 누구인가?
식도절제술이 first line인 경우 : T1N0M0, T2N0M0
식도절제술(esophagectomy)은 식도암의 치료에서 중요한 역할을 하며, 특히 T1N0M0 및 T2N0M0 병기에서는 1차 치료법(first-line treatment)으로 고려될 수 있습니다. 이를 이해하기 위해, 각 병기(T, N, M)와 그 의미를 자세히 살펴보겠습니다.
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식도암의 병기 분류
식도암의 병기는 TNM 시스템을 기준으로 평가됩니다:
- T (Tumor): 종양의 크기와 침습 정도를 나타냅니다.
- T1: 종양이 식도의 점막(mucosa) 또는 점막하층(submucosa)까지 침범한 상태.
- T2: 종양이 근육층(muscularis propria)까지 침범한 상태.
- N (Nodes): 림프절 전이를 나타냅니다.
- N0: 림프절 전이가 없는 상태.
- M (Metastasis): 원격 전이 여부를 나타냅니다.
- M0: 원격 전이가 없는 상태.
따라서, T1N0M0와 T2N0M0는 모두 식도암이 초기 단계에 있으며, 림프절 전이나 원격 전이가 없는 경우입니다. 이에 대한 구체적인 설명은 다음과 같습니다.
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T1N0M0 및 T2N0M0에서 식도절제술이 1차 치료인 이유
- T1N0M0:
- T1은 종양이 식도의 점막층이나 점막하층에 국한되어 있다는 의미입니다. 이 단계에서는 종양이 깊게 침습하지 않았고, 식도의 외부로 확장되지 않았습니다.
- N0는 림프절 전이가 없다는 것을 의미합니다.
- M0는 원격 전이가 없다는 것을 의미합니다.
이 단계에서는 식도암이 아직 초기 단계에 있으며, 종양이 국한되어 있으므로 수술을 통해 종양을 완전히 제거할 수 있는 기회가 충분히 있습니다. 이 경우, 식도절제술이 가장 효과적인 치료 방법으로, 종양이 완전히 제거되어 재발을 예방하는 데 유리합니다. 다른 치료 방법(예: 방사선 치료, 화학요법)은 종양이 국한되어 있기 때문에, 수술만으로도 완전한 치료가 가능할 수 있습니다.
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T2N0M0:
- T2는 종양이 식도의 근육층까지 침범한 상태를 의미합니다. 근육층까지 침범되었지만, 아직 림프절 전이나 원격 전이는 없다는 것이 특징입니다.
- N0와 M0는 여전히 림프절 전이나 원격 전이가 없음을 의미합니다.
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수술의 중요성
식도암에서 식도절제술은 병이 조기에 발견된 경우 완전한 절제가 가능하며, 이로 인해 예후가 매우 향상됩니다. T1N0M0와 T2N0M0 병기에서는 수술을 통해 전체 종양을 제거하고, 림프절 전이가 없거나 매우 적은 상태에서 완치 가능성을 높일 수 있습니다.
- T1N0M0와 T2N0M0 병기에서 수술을 통해 식도암이 완전히 제거되면, 종양의 재발을 최소화하고, 암의 전이를 방지할 수 있습니다.
- 이 시점에서는 아직 다른 치료법인 화학요법이나 방사선 치료의 필요성이 상대적으로 낮습니다. 오히려 수술적 접근이 가장 효과적이고, 예후를 개선하는 데 유리합니다.
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수술 후 치료
수술 후에는 보조적인 치료가 필요할 수 있습니다. 예를 들어, 수술 후 재발 방지 및 생존율 향상을 위해 화학요법이나 방사선 치료를 추가적으로 시행할 수 있습니다. 그러나 T1N0M0와 T2N0M0 병기에서는 수술이 주요 치료법으로, 병리학적으로 종양이 완전히 제거되었을 경우 추가 치료 없이 좋은 예후를 보일 수 있습니다.
결론
T1N0M0와 T2N0M0 병기에서 식도절제술이 1차 치료로 선택되는 이유는, 이들 병기에서 종양이 국한된 상태로 전이되지 않았고, 종양을 완전히 절제하는 것이 가능하기 때문입니다. 수술을 통해 종양을 완전히 제거할 수 있으며, 다른 보조 치료 없이도 좋은 예후를 기대할 수 있기 때문에 식도절제술이 첫 번째 선택이 됩니다.
식도암 환자에게 Esophagectomy(식도절제술)을 실시하는 것이 금기인 환자군은 누구인가?
①T4b기 암종 : 심장이나 큰 혈관, 기관 등을 침범한경우
②크고 많은 림프절병증→림프절 전이가 많이 된것
③식도위이음부와 빗장위림프절의 침범
④원격 전이
식도절제술은 식도암(esophageal cancer)의 치료에서 중요한 수술적 방법으로, 암이 국한되어 있거나 초기 단계일 때 가장 효과적인 치료법이지만, 특정 조건에서는 식도절제술이 금기(contraindicated)될 수 있습니다. 특히 암이 진행되거나 전이가 발생한 경우, 수술을 통한 치료가 어려워질 수 있습니다. 아래에서 제시된 네 가지 조건에 대해 자세히 설명하겠습니다.
① T4b기 암종: 심장이나 큰 혈관, 기관 등을 침범한 경우
- T4b는 식도암의 병기 중 하나로, 암이 인근 중요한 구조물(예: 심장, 대동맥, 기관, 폐 등)을 침범한 상태를 의미합니다.
- 이 경우, 암이 근처 주요 장기나 혈관을 침범하여 수술로 종양을 완전히 제거하기 어려운 상태입니다. 중요한 장기나 혈관을 절제하는 것은 치명적일 수 있기 때문에, 식도절제술은 금기입니다.
- 예시: 암이 대동맥, 심장, 기관 등을 침범하면 이들 장기를 손상시키지 않고 종양을 제거하는 것이 불가능할 수 있습니다. 또한, 이들 장기와 밀접하게 연관된 암을 수술로 제거하는 것은 치료적 효과보다 위험이 더 클 수 있습니다.
- 이런 경우에는 완화 치료(palliative care)나 항암 치료와 같은 보존적 치료가 더 적합할 수 있습니다.
② 크고 많은 림프절병증 → 림프절 전이가 많이 된 경우
- 림프절 전이는 식도암이 전이된 상태를 의미합니다. 암세포가 림프절을 통해 퍼지는 것이며, 크고 많은 림프절병증이 있을 경우, 수술적 절제가 어려운 상태로 판단됩니다.
- 식도암이 여러 림프절에 전이되었거나, 크기가 큰 림프절 병변이 있을 경우, 이들 전이된 림프절을 수술로 모두 제거하는 것은 매우 어렵고, 완전한 절제가 불가능할 수 있습니다.
- 전이된 림프절이 많은 경우, 암이 이미 다른 부위로 퍼져 있을 가능성이 높기 때문에, 식도절제술로는 완전한 치료가 불가능할 수 있습니다.
- 이 경우에도 항암치료나 방사선 치료와 같은 치료법이 더 적합할 수 있습니다.
③ 식도위이음부와 빗장위림프절의 침범
- 식도위이음부(gastroesophageal junction)와 빗장위림프절(supraclavicular lymph nodes)이 침범된 경우는 식도암이 이미 식도와 위의 경계를 넘어 확산되었거나, 빗장위 림프절을 포함한 상부 림프절로 퍼진 상태를 의미합니다.
- 빗장위 림프절은 식도암의 전이가 나타나는 주요 림프절 부위로, 이곳의 전이는 식도암이 더 진행된 상태를 의미합니다. 빗장위림프절이 침범된 경우, 암이 이미 원격 부위로 전이된 것으로 간주할 수 있으며, 식도절제술로 종양을 완전히 제거하기 어려운 상황입니다.
- 이 상태에서는 수술 후 재발 가능성이 높고, 완전한 절제가 불가능할 수 있어 식도절제술은 금기입니다.
- 이 경우에는 화학요법이나 방사선 치료와 같은 보조 치료가 더 적합한 방법이 될 수 있습니다.
④ 원격 전이
- 원격 전이는 식도암이 식도 이외의 다른 장기(예: 폐, 간, 뼈, 뇌 등)로 전이된 상태를 의미합니다.
- 원격 전이가 발생하면, 암이 이미 다른 장기나 조직에 퍼져 있기 때문에, 식도절제술로 전이를 제거하는 것은 불가능합니다.
- 원격 전이가 있을 경우, 암이 전신적으로 퍼져 있기 때문에 국소적으로 수술을 하더라도 치료 효과가 제한적일 수 있습니다.
- 원격 전이된 암은 수술보다는 항암치료, 방사선 치료, 면역 치료 등과 같은 전신적인 치료가 더 효과적일 수 있습니다.
- 원격 전이가 있으면 수술 후 재발 가능성이 매우 높고, 생존 기간을 연장하는 데 수술이 큰 도움이 되지 않기 때문에, 수술은 금기입니다.
결론
식도절제술은 식도암의 초기 단계에서 가장 효과적인 치료법으로, T1N0M0와 같은 국한된 상태에서 시행됩니다. 그러나 암이 진행되거나 전이된 경우, 식도절제술이 금기가 됩니다. 특히 T4b기에서 중요한 장기나 혈관을 침범하거나, 다양한 림프절 전이, 원격 전이가 있을 때는 수술로 암을 완전히 제거하기가 매우 어렵기 때문에 화학요법이나 방사선 치료와 같은 보조 치료가 우선시됩니다.
식도의 림프흐름은 어떻게 구성되는가?
①식도벽을 따라 진행하며 근육층을 통해 지역림프절(regional lymph node)과 연결
②림프의 흐름은 기관 용골(carnia)을 기준으로 그 위쪽은 목으로, 그 아래는 배쪽으로 이동한다.
③그러나 종양의 침윤으로 림프관이 막히면 흐름이 바뀌게 되어 암전이 양상이 다양하게 나타날 수 있고, 이걸 (Skip metastasis)라고 한다.
④식도의 림프관은 점막하층에 풍부하게 분포하고 있고, 점막층에는 그 분포가 적다.
⑤점막하층까지 침범한 식도암의 경우 점막 하층의 림프관을 통해 위아래로 전이되는 경우가 많다(근육층을 뚫고 들어가 전이하는 경우보다) 이것을 (longitudinal extension)이라고 한다.
⑥이러한 이유로 위성 병변이 잘 발생하여 절제수술 후 절단면에 종양세포가 없다고 하더라도 반드시 근치적 절제가 되었다고 볼 수는 없으며 재발 가능성이 높다
식도암의 수술범위에 따른 수술 절제법 분류를 한다면?
- Radical En Bloc Resection
*일괄절제술이다. 암으로부터 충분한 경계를 가지고 최대한 많이 절제하는 것이다. - Two-Field Lymph Node Dissection(복부, 흉부)
- Three-Field Lymph Node Dissection(복부, 흉부, 경부)
*Carina를 기점으로 상부에 있으면 Three-Field Lymph Node
Dissection, 하부에 있으면 Two-Field Lymph Node Dissection을 한다.
*Carina를 기점으로 림프절이 상부와 하부로 나뉘어지기 때문이다.
식도암의 Operative Approach 기법을 세 가지 설명한다면 무엇인가?
- Transthoracic
*→가장 많이하는 수술방법. 복부를 먼저 수술해서 위를 식도로 쓸수 있도록
해 놓고
→흉부절개를 해서 En Bloc, Two-Field Lymph Node Dissection을 하게 된다.
→그 이후에 가슴에서 식도 위 문합을 한다.
★transthoracic 수술 시 복부절개 후 흉부절개 기억 - Transhiatal
→흉부절개 없이 복부와 경부만 절개한다.
→복부의 Hiatus를 통해 기구를 넣어서 식도 주변 림프절들을 떼어내고 목
까지 올라와서 목을 째 목으로 식도를 빼낸다.
림프절을 완벽히 잘 절제하지 못할 가능성이 높아 잘 사용하지 않는 방법
이다.
Precancerous region -암이 아닌 병변으로 인해 stricture가 심해서 잘 못 삼
키거나 corrosive esophagitis가 있을 때 정도나 시행. - Minimally Invasive Esophagectomy
식도를 절제하고 난 이후에 다른 장기로의 식도 재건술이 시행될 수 있다. 가장 많이 사용하는 부위는 어디이며, 왜 그 부위를 많이 사용하는가?
대장(Colon)과 공장(Jejunum)
*충분한 길이를 확보할 수 있으며, 위와는 다르게 식도처럼 연동운동을 할 수 있다.
Crycopharyngeus(윤상인두)에서 5cm 이내에 식도암이 있는 경우의 치료법은 무엇인가?
→definitive chemoradiation
*2021년에 개정된 NCCN guideline 에서 찾을수 있는 내용이라고 합니다.
: 식도의 편평세포암 중 절제가 불가능하고 수술을 선호하지 않는 환자들에서 시행하는 표준치료 (윤상인두에서 5cm이내에 식도암이 있는 경우 식도 전체를 절제할 수 없기에 시행하는 치료가 아닐까 합니다.)
+교수님 설명 보충 : 암 절제술 할 때는 암병변 아래쪽으로 모두 잘라내야 하기에, 하부 식도암의 예후가 상부식도암의 예후보다 좋다.
Gastric conduit 사용시 보존해야 할 혈관은 무엇인가?
→Lt. Gastic a.는 결찰하고, Rt. Gastro-epiploic a. 는 살린다.
Three-Field Lymph Node Dissection을 할때 식도 위 문합은 어디서 할까?
→목에서 한다.
Three-Field Lymph Node Dissection(삼부위 림프절 절제술)은 식도암 치료에서 흔히 사용되는 수술 방법으로, 목, 흉부, 복부 세 군데에서 림프절을 제거하는 절제술입니다. 이 수술 방법에서 식도-위 문합을 목에서 시행하는 이유는 여러 가지가 있습니다. 주요 이유는 다음과 같습니다:
-
림프절 제거 범위와 해부학적 고려
삼부위 림프절 절제술에서 목 부위의 림프절(특히 경부 림프절)을 제거하는 것이 중요합니다. 식도암은 종종 목 림프절로 전이될 수 있으며, 이를 효과적으로 제거하는 것이 재발 방지에 필수적입니다.
- 목에서 문합을 시행함으로써, 경부 림프절 제거가 용이해지며, 수술 후 목 부위에서의 림프절 전이를 방지할 수 있습니다.
- 식도 상부 또는 중부에서 발생한 암은 경부 림프절로의 전이가 많기 때문에, 목에서의 식도-위 문합이 효과적인 치료 방법으로 선호됩니다.
-
식도의 상부와 중부 위치 고려
식도암의 상부 및 중부에 위치한 종양에서는, 식도-위 문합을 목에서 하는 것이 물리적으로 더 용이합니다. 식도의 상부와 중부가 목에 위치하므로, 이 부위에서의 문합이 조직적으로 더 가까운 위치에서 이루어집니다.
- 목에서 문합을 하여 식도와 위를 재건하는 것이, 식도와 위를 이어주는 거리가 짧아지고, 수술이 기술적으로 간단해질 수 있습니다.
- 목에서 문합을 하면, 위장을 식도와 연결하는 과정이 간단하고, 수술 후 회복이 더 빠를 수 있습니다.
- 위가 식도와 잘 연결되도록 하여 식도 및 위를 적절히 재건함으로써, 소화기계의 기능을 빠르게 복구할 수 있습니다.
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수술 후 재발률 감소
- 목 부위에서 문합을 시행하면, 림프절 전이를 방지하는데 효과적입니다. 식도암은 목 림프절로 전이될 수 있는데, 이를 수술적으로 제거하고, 동시에 목에서 문합을 하여 식도-위 재건을 마무리함으로써 재발률을 감소시킬 수 있습니다.
결론
Three-Field Lymph Node Dissection에서 식도-위 문합을 목에서 시행하는 이유는 목 림프절 제거의 용이성, 식도의 상부 및 중부 위치, 수술 후 재발 방지, 수술적 기술 용이성 등 여러 측면에서 유리하기 때문입니다. 이를 통해 암의 완전 제거와 재건 수술의 효과적인 수행이 가능해집니다.
식도암환자에서 식도 절제술이 가능한 경우를 고르시오.
1)기관 분기부위 위치에서 발견된 식도암이 기관을 침범한 상태로 의심되었다
2) 쇄골 상부 림프절, 기관주위 림프절, 식도 주변 림프절과 좌위 림프절 전이가 있는 식도암
3) 식도 하부의 식도암이 간을 침범한 상태였다.
4) 식도 정맥류 출혈이 있는 식도암
5) 윤상인두 직하방부터 갑상선 까지 위치한 식도암
답4
식도 절제술이 불가능한 경우! 강조점입니다.
i. T4b 기 암종- 심장이나 큰 혈관, 기관등을 침범한 경우
ii. 크고 많은 림프절병증=림프전이가 많이 된경우
iii. 식도위이음부와 빗장위림프절 의 침범
iv. 원격전이
5)는 경부식도암 윤상인두에서 5cm 이내에 식도암이 있는 경우엔 수술말고 chemoradiation ; 화학방사선 조사) 진행해야한다. 고 마지막 슬라이드 1번 질문보면 알수있습니다.
78세 여자 환자가 좌하엽 폐암으로 흉부 수술을 계획하였다. 평소 심한 역류성 식도염과 활주형식도 탈장이 동반되어 있었고 증상이 심해 폐암 수술 시 탈장 수술을 그림과 같이 시행하기로 하였다. 가장 적절한 지문을 고르시오.
1) 그림과 같은 수술은 복부 절개에서도 가능하다.
2) 상기 환자와 같은 경우에는 위저추벽 교정술(Nissen fundoplication)도 가능할 것이다.
3) 그림과 같은 수술은 식도 근육 절제술 시에는 같이 시행하지 않는다.
4) 그림과 같은 수술은 식도 위 결합 부위의 둔각을 형성하여 음식물이 잘 내려갈 수 있도록 도와준다.
5) 복막으로 구성되는 진성 탈장낭(true hernia sac)이 대부분에서 관찰된다.
답: 2
풀이: 그림은 Belsey Mark Ⅳ Repair 그림입니다. 활주형 열공 허니아에서 항역류 수술 중에 하나입
니다.
1)벨시마크는 가슴 절개 수술만을 사용합니다. 올해 수업에서 교수님께서 예를 들어 설명해주신 문
제 방식이랑 똑같네요.
2)활주형 열공 허니아의 항역류 수술이므로 Nissen fundoplication도 불가능할 이유는 없어보입니
다.
3)활주형 열공 허니아에서 외과 치료 적응증 중 하나가 윤상인두근절개술과 연관된 경우입니다.
4)거의 직각에 가까워진다고 교수님께서 지나가듯이 설명하셨습니다.. 그리고 이 수술의 목표는 음
식물이 잘 내려가게 하려는 게 아니라 역류를 방지하는 거죠! 문장 자체가 틀린 선지입니다.
5)병리해부소견상 활주형 열공 허니아는 복막으로 구성되는 진짜 허니아낭은 없습니다
이 질문은 좌하엽 폐암 수술과 함께 활주형식도 탈장을 교정하는 수술에 대한 내용입니다. 주어진 Belsey Mark IV repair 수술은 식도 탈장을 교정하는 수술 방법입니다. 각 선택지를 살펴보겠습니다:
1) 그림과 같은 수술은 복부 절개에서도 가능하다. (그림: Belsey Mark IV repair)
- 틀림: Belsey Mark IV repair는 흉부 접근을 통해 식도 위 이음부를 교정하는 수술입니다. 이 수술은 복부 절개로는 수행할 수 없다고 보통 알려져 있습니다. 복부 접근에서는 Nissen fundoplication과 같은 다른 방법들이 사용될 수 있습니다.
2) 상기 환자와 같은 경우에는 위저추벽 교정술(Nissen fundoplication)도 가능할 것이다.
- 맞을 수 있음: 활주형식도 탈장(Sliding Hiatal Hernia)과 심한 역류성 식도염이 동반된 환자에게는 Nissen fundoplication이 흔히 사용되는 수술 방법입니다. Nissen fundoplication은 위식도 역류를 교정하는 데 사용되는 수술법으로, 식도의 하부를 위로 감싸는 형태로 진행됩니다. 폐암 수술과 동시에 시행할 수 있는 수술입니다.
3) 그림과 같은 수술은 식도 근육 절제술 시에는 같이 시행하지 않는다.
- 틀림: Belsey Mark IV repair는 식도 탈장을 교정하는 수술로, 식도 근육 절제술과 동시에 시행할 수 있습니다. 특히, 활주형식도 탈장을 교정하기 위해 식도 근육 절제술과 병행하는 경우도 있을 수 있습니다.
4) 그림과 같은 수술은 식도 위 결합 부위의 둔각을 형성하여 음식물이 잘 내려갈 수 있도록 도와준다.
- 맞지 않음: Belsey Mark IV repair는 식도와 위를 교정하고, 탈장을 교정하는 수술입니다. 그러나, 식도 위 결합 부위의 둔각을 형성하는 것은 Nissen fundoplication에서 더 흔히 나타나는 특징입니다. Belsey Mark IV repair는 위쪽 식도를 고정하는 방식으로, 음식물이 잘 내려가게 하도록 돕기보다는, 탈장을 교정하는 데 중점을 둡니다.
5) 복막으로 구성되는 진성 탈장낭(true hernia sac)이 대부분에서 관찰된다.
- 틀림: 활주형식도 탈장은 진성 탈장낭(true hernia sac)이 아닌 식도가 위로 밀려 올라가는 형태입니다. 진성 탈장낭은 주로 복부 내 다른 부위에서 발생하는 탈장입니다. 활주형식도 탈장에서는 탈장낭이 형성되지 않으며, 위식도 이음부가 탈장하는 구조입니다.
결론
가장 적절한 지문은 2번, 즉 상기 환자와 같은 경우에는 위저추벽 교정술(Nissen fundoplication)도 가능할 것이다.입니다.
식도 막힘증(Esophageal atresia)에 대한 그림이다. 가장 흔한 형태는?
1) (1)
2) (2)
3) (3)
4) (4)
5) (5)
답: 3번
3번은 atresia with distal fistula입니다.(m/c)
1번은 atresia, 2번은 atresia with proximal fistula, 4번은 atresia with double fistula, 5번은 fistula입니다.
