소화계통(대장질환의 외과적 치료 by prof. 백무준) Flashcards
Large bowel은 어디에서부터 어디까지인가?
Large bowel은 ileocecal valve부터 Anus까지, 길이는 130-150cm이며 소화기의 1/5을 차지한다.
가끔 Colon과 Large bowel을 혼동하는 경우가 있으니 주의하라고 말씀하셨습니다.
Large Bowel은 어떤 부위로 분류될 수 있습니까?
Cecum, Colon, Rectum, Anal Canal
Large Bowel의 주된 Blood Supply가 되는 Artery를 열거하고, 각각이 어디에 혈액을 주는 지 설명할 수 있는가?
- Sup. Mesenteric a.
*소장 전체, cecum, ascending colon, transverse colon - Inf. Mesenteric a.
*left third of transverse colon, descending colon, sigmoid colon, rectum - Internal iliac a.
*Pectinate line 위쪽 - sup. Rectal a./middle rectal a.
*Pectinate line 아래쪽 – inf. Rectal a./middle rectal a.
게실염(Diverticulitis)의 정의는 무엇인가?
장 벽의 일부가 약해져 주머니처럼 튀어나오는 게실증이 발생했을 때 이 사이에 대변이 끼거나 하면 게실염 발생
게실염(Diverticulitis) 진단의 Gold Standard는 무엇인가?
CT이다.
게실염의 수술 적응증 세 가지는 무엇인가?
1) Abscess
*수술적응증의 40-50%, 경피적 배액 및 항생제 치료에 반응이 없는 경우
2) Free perforation
3) Intestinal obstruction
Bowel Obstruction의 수술적응증은 무엇인가?
peritonitis, perforation, ischemic bowel
Bowel Obstruction(장 폐색)의 수술 적응증
장 폐색(Bowel Obstruction)이 심각한 경우에는 응급 수술이 필요합니다. 특히, 복막염(Peritonitis), 천공(Perforation), 허혈성 장(Ischemic Bowel)은 수술이 필수적인 적응증입니다.
1. Peritonitis (복막염)
✅ 정의
- 복막(Peritoneum, 장기와 복벽을 덮는 막)에 염증이 발생한 상태
- 장 폐색이 심해지면 장 내용물이 장벽을 뚫고 복강으로 유출되어 감염을 일으킴
✅ 원인
- 장 천공(Perforation)으로 인해 장 내용물이 복강으로 유출됨
- 감염된 장(예: 충수염, 게실염 등)에서 염증이 확산됨
✅ 증상
- 심한 복통 (눌렀을 때 반발통, Rebound Tenderness)
- 발열, 오한
- 복부 팽만, 압통
- 쇼크(혈압 저하, 빈맥)
✅ 수술 필요성
- 복막염이 진행되면 패혈증(Sepsis)으로 사망 위험 증가
- 감염 부위를 제거하고 복강을 세척하는 응급 수술 필요
2. Perforation (천공)
✅ 정의
- 장벽이 찢어져(뚫려서) 장 내용물이 복강으로 새어나오는 상태
✅ 원인
- 장 폐색으로 인해 압력이 증가하여 장벽이 파열됨
- 감염(충수염, 게실염, 크론병 등)으로 장벽이 약해져 천공 발생
✅ 증상
- 갑작스럽고 극심한 복통
- 복부가 매우 단단해짐(Board-like rigidity)
- 오심, 구토, 발열
✅ 수술 필요성
- 천공된 부위를 봉합하거나, 심한 경우 장의 일부를 절제해야 함
- 복강 내 감염을 제거하는 수술이 필요함
3. Ischemic Bowel (허혈성 장)
✅ 정의
- 장으로 가는 혈류가 차단되어 장 조직이 괴사하는 상태
✅ 원인
- 장 폐색이 오래 지속되면 혈류 공급이 차단됨
- 혈전(Embolism)이나 죽상동맥경화증(Atherosclerosis)로 인해 장 혈관이 막힘
- 심한 저혈압(쇼크)으로 장으로 가는 혈류가 부족해짐
✅ 증상
- 갑작스러운 심한 복통 (하지만 초기에는 촉진 시 통증이 약할 수 있음)
- 혈변(검거나 선홍색)
- 복부 팽만, 압통
- 쇼크 증상 (혈압 저하, 빈맥)
✅ 수술 필요성
- 괴사한 장을 즉시 제거하지 않으면 복막염과 패혈증으로 진행
- 괴사된 장을 절제하고 필요 시 장루(Colostomy)를 형성
결론: 수술이 필요한 이유
이 세 가지 상태(복막염, 천공, 허혈성 장)는 모두 응급 상황이며, 즉각적인 수술이 없으면 패혈증 → 다발성 장기부전 → 사망으로 진행될 수 있습니다. 따라서, 장 폐색 환자에서 위와 같은 증상이 나타나면 빠른 진단과 수술적 치료가 필수적입니다.
Volvulus는 어디에서 가장 많이 발생하는가?
Ascending colon과 descending colon은 retroperitoneum에 고정되고,
transverse colon은 omentum과 연결됨.
따라서 비교적 움직임이 큰 sigmoid colon이 꼬이기 쉽다.
다음 영상자료는 무엇을 나타내는가?
Volvulus
Volvulus는 어떻게 치료하는가?
우선 sigmoid scope로 air 주입하여 장을 풀어준다.
그러나 재발이 많아 결국엔 수술 해야함
궤양성 대장염(Ulcerative colitis)와 크론병(Crohn‘s disease)을 발생위치, 증상, 내시경소견, 현미경소견, 합병증의 관점에서 비교해 설명한다면?
Ulcerative colitis의 수술 적응증은 무엇인가?
- medical treatment 실패
- Perforation
- Fulminant colitis(toxic megacolon) : sepsis 유발
- Massive GI bleeding
### Fulminant Colitis (Toxic Megacolon)란?
Fulminant colitis(전격성 대장염)는 대장의 심한 염증으로 인해 급격한 진행과 중증 합병증을 동반하는 상태입니다.
특히, Toxic Megacolon(독성 거대결장)은 대장이 심각하게 확장되면서 천공(Perforation)과 패혈증(Sepsis) 위험이 높은 응급 질환입니다.
🔹 Fulminant Colitis vs. Toxic Megacolon 차이
✔ Fulminant colitis(전격성 대장염):
- 대장의 심한 염증으로 괴사(necrosis), 천공(perforation), 패혈증(sepsis) 위험이 높은 상태
- 전신적인 독성 반응(고열, 빈맥, 저혈압 등)을 동반
✔ Toxic Megacolon(독성 거대결장):
- Fulminant colitis가 진행되어 대장이 비정상적으로 확장된 상태
- 대장의 직경이 6cm 이상 증가하며, 마비된 상태로 수축이 불가능
- 천공 위험이 높고, 빠르게 수술적 치료가 필요
즉, Toxic Megacolon은 Fulminant Colitis의 가장 심한 형태라고 볼 수 있습니다.
🔹 원인
✅ 염증성 장질환(IBD, Inflammatory Bowel Disease)
- 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis): 가장 흔한 원인
- 크론병(Crohn’s Disease)
✅ 감염성 대장염
- 클로스트리디움 디피실(Clostridium difficile) 감염 → 항생제 연관 대장염
- 장티푸스, 세균성 이질(Shigella), 살모넬라(Salmonella) 감염
✅ 허혈성 대장염(Ischemic Colitis)
- 장으로 가는 혈류가 차단되어 발생
✅ 독성 반응
- 항생제, 항암제, 면역억제제 사용 후 발생 가능
🔹 증상
- 심한 복통과 복부 팽만(distention)
- 고열(>38.5℃), 빈맥(>120회/분), 저혈압 (패혈증 진행 가능)
- 설사(피 섞인 설사, 혈변)
- 쇼크 증상(혈압 저하, 의식 저하)
👉 Toxic Megacolon이 진행되면 대장이 마비되어 변이 나오지 않고, 천공 위험이 증가
🔹 진단
✔ X-ray 또는 CT
- 대장의 비정상적 확장(직경 >6cm) 확인
- 장벽이 얇아지고 천공 위험 증가
✔ 혈액 검사
- 백혈구(WBC) 상승 → 감염 및 염증 확인
- 전해질 불균형, 패혈증 여부 확인
🔹 치료
✔ 보존적 치료 (경증일 경우)
- 금식, 수액 공급, 항생제 투여
- 스테로이드(염증성 장질환이 원인일 경우)
- 장운동 억제제(예: 로페라마이드) 금지 → 장폐색 및 천공 위험 증가
✔ 수술 (응급 상황 시 필수!)
- 장 천공, 패혈증, 치료 반응 없음 → 대장 절제술(Colectomy) 필요
- 특히, 궤양성 대장염 환자는 전 대장 절제술(Total Colectomy)이 필요할 수 있음
🔹 결론
Fulminant Colitis는 대장의 심한 염증성 손상으로 진행되며,
Toxic Megacolon은 그중에서도 대장이 비정상적으로 확장되는 심각한 합병증입니다.
즉시 치료하지 않으면 천공, 패혈증, 다발성 장기부전(MODS)으로 진행하여 생명을 위협할 수 있습니다. 🚨
Ulcerative colitis의 수술기법은 어떤 것을 사용하는가?
- Total proctocolectomy+ileal pouch-anal anastomosis(IPAA)
- Proctocolectomy with end ileostomy
Crohn’s disease의 수술 적응증은 무엇인가?
- Intractability : Medical treatment 해도 낫지 않는 경우. Most common
- Intestinal obstruction
- Intraabdominal abscess
- Fistula
### 🔹 크론병(Crohn’s Disease)의 수술 적응증
크론병은 만성적인 염증성 장질환(IBD, Inflammatory Bowel Disease)으로, 소장과 대장을 포함한 소화관 어디에서나 발생할 수 있습니다.
하지만 완치가 불가능하기 때문에, 가능한 한 약물 치료(스테로이드, 면역억제제, 생물학적 제제)로 관리합니다.
👉 하지만, 아래와 같은 심각한 합병증이 발생하면 수술적 치료가 필요합니다.
1. Intractability (난치성 크론병) – 가장 흔한 수술 적응증
✅ 정의
- 강력한 면역억제제, 생물학적 제제(Infliximab 등)로 치료해도 증상이 지속되는 경우
- 지속적인 복통, 설사, 체중 감소, 영양결핍 등이 심한 상태
✅ 수술 필요성
- 내과적 치료로 조절되지 않는 경우, 병변이 심한 장 부분을 절제해야 함 (소장/대장 부분 절제술)
- 다만, 크론병은 재발 가능성이 높아 최대한 보존적인 수술을 시행
2. Intestinal Obstruction (장 폐색)
✅ 정의
- 크론병의 만성 염증이 진행되면서 장벽이 두꺼워지고 협착(Stricture)이 발생
- 음식물 통과가 어려워져 장 폐색(Bowel Obstruction)이 발생
✅ 증상
- 심한 복통, 복부 팽만
- 구토, 음식물 섭취 후 증상 악화
- 변비 또는 설사
✅ 수술 필요성
- 심한 협착이 있는 경우 → 협착성 크론병(Stricture-forming Crohn’s disease)
- 수술 방법
- 장 절제술(Bowel Resection): 심한 협착이 있는 부위를 절제
- 장 성형술(Strictureplasty): 절제 없이 좁아진 부위를 확장하는 방법 (재발 방지를 위해 선호)
3. Intraabdominal Abscess (복강 내 농양)
✅ 정의
- 장벽의 염증이 심해지면서 농양(고름 주머니)이 형성된 상태
- 크론병이 심한 경우 천공(Perforation)과 함께 발생 가능
✅ 증상
- 고열, 오한, 심한 복통
- 복부 압통, 복부 종괴(만졌을 때 덩어리 느낌)
- 패혈증(Sepsis) 위험 증가
✅ 수술 필요성
- 농양이 크거나 항생제 치료에 반응하지 않을 경우 → 수술 필요
- 일반적으로 농양 배액술(Drainage) + 감염된 장 절제술 시행
4. Fistula (누공, 비정상적인 장 연결 통로)
✅ 정의
- 장과 장, 장과 피부, 장과 방광, 장과 질 사이에 비정상적인 연결이 형성되는 것
- 크론병의 만성 염증이 진행되면서 발생
✅ 종류
✔ Enteroenteric fistula (장-장 누공) → 장 사이의 비정상 연결
✔ Enterocutaneous fistula (장-피부 누공) → 장 내용물이 피부 밖으로 나옴
✔ Enterovesical fistula (장-방광 누공) → 방광으로 장 내용물이 유입되어 소변에서 대변 냄새, 빈뇨 발생
✔ Enterovaginal fistula (장-질 누공) → 질로 장 내용물이 유출되어 대변 같은 분비물 발생
✅ 수술 필요성
- 작은 누공: 약물 치료 및 배액(drainage) 시도
- 큰 누공 또는 치료 반응 없음 → 감염된 장 절제술 + 누공 폐쇄술 시행
🔹 결론: 크론병의 수술 원칙
🔸 수술은 완치 목적이 아니라, 합병증 치료를 위해 시행
🔸 가능한 한 최소한의 장을 절제하여 재발 위험 줄이기
🔸 응급 상황(천공, 패혈증 등) 시 즉각적인 수술 필요
👉 따라서, 크론병 환자에서 약물로 조절되지 않거나 합병증(폐색, 농양, 누공 등)이 생긴 경우에는 수술이 필요합니다. 🚨
Crohn’s disease를 수술적 기법으로 치료할 때 주의해야할 점은 무엇인가?
수술기법은 증상 호전을 목적으로 두고 있으며, 가능하면 장 절제를 최소화해야한다.
환자가 Familia adenomatous polyposis (가족성 용종증)을 진단받는다면 가장 먼저 떠올려야 하는 것은 무엇인가?
FAP 환자가 40세가 되면 거의 무조건 cancer 발생할 정도로 cancer와 연관성 높다.
Cancer가 되면 수술해도 재발할 위험이 크기 때문에 FAP 진단시 미리 수술 해야한다.
수술은 total proctocolectomy + rectal mucosectomy + IPAA를 진행한다.
### 🔹 Total Proctocolectomy + Rectal Mucosectomy + IPAA란?
이 수술은 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis) 또는 가족성 용종증(FAP, Familial Adenomatous Polyposis)과 같은 질환에서 시행되는 치료 방법입니다.
👉 궁극적인 목표: 대장과 직장을 제거하고, 인공 항문(장루) 없이 배변 기능을 유지하는 것
1. Total Proctocolectomy (전 대장절제술, 총 직장결장절제술)
✅ 정의
- 대장(colon)과 직장(rectum)을 모두 제거하는 수술
- 항문(anus)은 남길 수도 있고, 같이 제거할 수도 있음
✅ 적응증
✔ 궤양성 대장염(UC, Ulcerative Colitis) – 재발이 심하거나 암 발생 위험이 높은 경우
✔ 가족성 용종증(FAP) – 대장암 예방을 위해 대장 전체를 제거
✔ 난치성 크론병 – 약물 치료가 듣지 않는 경우
✅ 결과
- 장 폐색, 출혈, 대장암 위험을 줄일 수 있음
- 하지만 대장과 직장을 제거하면 배변 기능에 영향을 줌 → 대체 배출 경로가 필요
2. Rectal Mucosectomy (직장 점막절제술)
✅ 정의
- 직장의 근육층은 보존하고, 점막(mucosa)만 제거하는 수술
- 이는 남아 있는 직장 점막에서 염증 재발 또는 암 발생을 방지하기 위해 시행
✅ 왜 필요한가?
✔ 궤양성 대장염(UC) 환자의 경우, 남아 있는 직장 점막에서 염증 재발 위험
✔ 점막층을 제거하면, 질환이 완전히 제거됨 → 재발 가능성을 최소화
✅ 결과
- 점막을 제거해도 직장의 근육층은 유지되므로 배변 조절 기능을 유지할 수 있음
3. IPAA (Ileoanal Pouch-Anal Anastomosis, 회음부 저장낭 항문문합술)
✅ 정의
- 소장의 끝부분인 회장(ileum)을 이용하여 “J-파우치(J-pouch)” 형태의 저장낭(pouch)을 만들고, 이를 항문에 연결하는 수술
- 배변 기능을 유지하면서도 장루(ostomy) 없이 생활할 수 있게 하는 방법
✅ 과정
✔ J-pouch 형성 → 회장을 접어서 인공 저장낭(pouch) 형성
✔ 저장낭과 항문 연결 → 대장의 기능을 대신함
✔ 배변 조절 가능 (하지만 대장보다는 흡수 기능이 떨어져 변이 묽을 수 있음)
✅ 장점
✔ 장루 없이 정상적인 배변 가능
✔ 대장암 위험이 높은 환자에서도 안전한 치료 방법
✅ 단점 & 합병증
❌ 배변 횟수가 증가할 수 있음 (보통 하루 4~6회)
❌ Pouchitis (파우치염): 저장낭에 염증이 생길 수 있음
❌ 일시적인 변실금 가능성
🔹 결론
▶ Total Proctocolectomy → 대장과 직장을 모두 제거
▶ Rectal Mucosectomy → 남아 있는 직장의 점막 제거 (재발 방지)
▶ IPAA → 소장 끝부분으로 저장낭(J-pouch) 만들고 항문과 연결 (장루 없이 배변 가능)
👉 궤양성 대장염 또는 FAP 환자에서 가장 이상적인 수술 방법으로, 정상적인 배변 기능을 최대한 유지하면서 질병을 완전히 치료할 수 있는 방법입니다. 🚑
대장암 수술 원칙 중 가장 핵심적인 것은 무엇인가?
“근치 수술”이다.
근처 림프절, 지방조직 등 암이 전이될 수 있는 가능성까지 제거
대장암이 간으로 전이될 경우에도 수술을 진행하는가?
과거에는 전이가 있다면 수술이 어려웠으나 현대에는 전이가 있어도 대부분 수술 진행한다. 특히 간으로 전이되는 경우는 거의 대부분 수술을 진행한다. (한쪽 lobe만 우선 절제한다 하십니다.)
Rectal Cancer 확진 받은 환자에게 수술을 시행하고자 한다. 암이 어떤 특성을 가질 때 국소절제술을 고려할 수 있는가?
크기가 작고 Early Stage(T1, 림프침윤X)이어야 고려할 수 있다.
Rectal Cancer Operation의 Standard한 수술적 치료법은 무엇인가?
Total Mesorectal Excision이다.
### 🔹 Total Mesorectal Excision (TME, 전 мез直腸切除術)란?
Total Mesorectal Excision (TME, 전 직장간막 절제술)은 직장암(rectal cancer)의 표준 수술법으로,
직장(rectum)과 그 주위의 지방 조직 및 림프절(mesorectum)을 통째로 절제하는 방법입니다.
🔹 왜 TME가 중요한가?
✔ 직장암은 주로 직장 주위 림프절과 간막(mesorectum)으로 전이됨
✔ 불완전하게 절제하면 암 재발 가능성이 높음
✔ TME를 시행하면 림프절까지 깨끗이 제거하여 국소 재발(local recurrence)을 최소화
👉 따라서, TME는 직장암의 국소 재발률을 낮추고, 생존율을 높이는 중요한 수술법입니다.
🔹 수술 방법 (TME 절제 범위)
TME에서는 직장과 그 주위를 둘러싼 “직장간막(mesorectum)”을 완전히 제거합니다.
✅ 절제 범위
- 직장(rectum) 전체
- 직장 주위 림프절(lymph nodes)
- 직장 주위 혈관 및 신경
👉 결과적으로, 암세포가 남아 있을 가능성을 줄이고 재발 방지 효과를 높임
🔹 TME의 적용 대상 (적응증)
✔ 중하부 직장암 (Mid & Low Rectal Cancer)
✔ 직장에 국소 침윤이 있는 경우
✔ 림프절 전이가 있는 직장암
✔ 국소 재발 위험이 높은 환자
🔹 TME 후 재건 방법
TME 후에는 직장을 제거했기 때문에, 대변 배출 경로를 어떻게 만들지가 중요합니다.
1️⃣ 저위전방절제술 (LAR, Low Anterior Resection)
- 직장을 제거한 후, 남은 결장(colon)과 항문을 직접 연결 (배변 기능 유지 가능)
- 항문 괄약근이 보존된 경우 시행
2️⃣ 복회음절제술 (APR, Abdominoperineal Resection)
- 항문까지 제거해야 하는 경우, 인공항문(영구 장루, colostomy) 형성
- 항문을 살릴 수 없는 경우 시행
🔹 TME의 장점
✅ 암의 완전한 제거 → 국소 재발률 감소
✅ 항문 기능을 최대한 보존 가능 (LAR 시)
✅ 림프절 전이 위험 감소 → 생존율 증가
👉 결론: TME는 직장암의 치료에서 가장 중요한 표준 수술법이며,
암 재발을 줄이고 환자의 생존율을 높이는 데 매우 효과적인 방법입니다. 🚑
72세 남자 환자, 발열, 복통을 주소로 응급실 내원하여 시행한 진찰상 복부강직, 압통이 있었고 BP 90/60mmHg, HR 100회/분 RR 20회/분, 체온 38.5, WBC 18,000/mm3 였을 때, 이 환자의 치료는? (복부CT상 대장의 괴사는 보이지 않았다)
① 내시경하 스텐트 삽입술
② 하트만수술
③ 우회장루 조성술
④ 내시경적 감압
⑤ 내시경 감압후 선택적수술
🔹 환자 상태 분석
✔ 72세 남성, 발열(38.5℃), 저혈압(BP 90/60mmHg), 빈맥(HR 100회/분) → 패혈증(sepsis) 가능성
✔ 복부 강직 및 압통 → 복막염(peritonitis) 의심
✔ WBC 18,000/mm³ → 심한 염증반응
✔ CT에서 Volvulus(장축염전) 관찰됨, 대장 괴사 없음
👉 장염전(Volvulus)이 원인이며, 괴사가 동반되지 않았으므로 응급 감압이 필요
🔹 Volvulus 치료 원칙
1️⃣ 괴사가 없는 경우 → 비수술적 감압 (내시경적 감압)
2️⃣ 괴사 또는 천공 의심 시 → 응급 수술
환자의 경우 대장 괴사가 없으므로 비수술적 감압을 우선 시행해야 함
➡ ④ 내시경적 감압이 1차 치료
➡ 이후, 재발 방지를 위해 선택적 수술을 고려할 수 있음
➡ ⑤ 내시경 감압 후 선택적 수술이 최적의 치료법
🔹 답변 선택
✅ 정답: ⑤ 내시경 감압 후 선택적 수술
- Volvulus 환자에서 내시경적 감압을 먼저 시행
- 이후, 재발 방지를 위해 선택적 수술(결장 절제술 등) 고려
❌ ① 내시경하 스텐트 삽입술 → Volvulus의 주 치료법이 아님
❌ ② 하트만 수술 → 대장 괴사가 없으므로 불필요
❌ ③ 우회장루 조성술 → 근본적인 치료가 되지 않음
❌ ④ 내시경적 감압 → 맞지만, 이후 선택적 수술까지 고려하는 것이 이상적
🔹 결론
✅ “내시경적 감압 후 선택적 수술”이 Volvulus 치료의 표준 접근법
✅ 환자가 패혈증 위험이 있지만 괴사가 없으므로 비수술적 치료를 우선 고려
✅ 이후, 재발 방지를 위해 선택적 절제술 시행
👉 따라서, 정답은 “⑤ 내시경 감압 후 선택적 수술” 🚑
60세 남자가 최근 3일 전부터 발생한 심한 하복부 통증과 발열을 주소로 병원을 방문하였다. 본 환자에서 시행한 복부 CT 소견은 아래와 같다. 이 질환의 설명으로 맞는 것을 고르시오.
① 서구에서는 우측 결장에서 동양인은 좌측 결장에서 주로 발생한다.
② 가장 좋은 진단법은 대장내시경 검사이다.
③ 응급 수술이 필요하다.
④ 게실 출혈의 위험도가 증가한다.
⑤ 향후 육식을 피하고 채식을 권하는 식이 교육이 필요하다.
🔹 환자 상태 분석
✔ 60세 남성, 심한 하복부 통증 + 발열 → 감염 또는 염증 질환 의심
✔ 복부 CT에서 Diverticulitis (게실염) 확인
✔ 게실염(Diverticulitis)은 대장 게실(Diverticulum)에 염증이 생긴 상태
👉 게실염의 주요 특징
- 동양인: 우측 결장(특히 회맹판 근처)에 호발
- 서양인: 좌측 결장(특히 S자 결장)에 호발
- 진단: CT가 가장 정확한 검사법 (내시경은 급성기에는 금기)
- 치료: 경증은 항생제 치료, 중증(농양, 천공)은 수술 고려
🔹 정답 선택
① 서구에서는 우측 결장에서 동양인은 좌측 결장에서 주로 발생한다.
❌ 오답
👉 반대임! 동양인은 우측 결장, 서양인은 좌측 결장에서 호발
② 가장 좋은 진단법은 대장내시경 검사이다.
❌ 오답
👉 급성기 게실염에서는 대장내시경 금기! (천공 위험)
👉 CT가 가장 정확한 검사 방법
③ 응급 수술이 필요하다.
❌ 오답
👉 대부분의 단순 게실염은 항생제 치료가 원칙
👉 천공, 패혈증, 복막염 동반 시 응급 수술 고려
④ 게실 출혈의 위험도가 증가한다.
❌ 오답
👉 게실염과 게실 출혈은 별개
👉 게실염은 염증이 주된 문제이며, 출혈은 주 증상이 아님
⑤ 향후 육식을 피하고 채식을 권하는 식이 교육이 필요하다.
✅ 정답
👉 게실염 예방을 위해 고섬유질 식이(fiber-rich diet) 권장
👉 적절한 식이섬유 섭취가 게실염 재발을 줄이는 데 도움
🔹 결론: 정답은 ⑤번!
✅ 게실염 예방을 위해 고섬유질 식단(채식 위주) 권장
✅ 급성기에는 CT가 가장 정확한 진단법 (내시경은 금기)
✅ 대부분의 경우 보존적 치료(항생제) 우선 🚑
72세 여자 환자, 혈변을 주소로 내원하여 시행한 대장내시경 검사 (그림A-B)상 항문연 상방 13~16cm에 걸쳐서 자발적 출혈과 함께 내강의 거의 전체를 둘러싸는 ulcerofungating mass가 관찰되었으며 biopsy 결과상 adenocarcinoma가 진단되었다. 추적 검사상 APCT(그림 C-D)상 간의 우측엽에 국한된 전이성 병변이 관찰되었으며 그 외 다른 전이소견은 보이지 않았다. 이 환자에서 적절한 치료는?
1)전방절제술 및 보조항암치료
2)고식적 항암치료
3)전방절제술 및 간절제술 후 보조항암치료
4)전방절제술 및 방사선치료
5)간절제술 및 방사선치료
🔹 환자 상태 분석
✔ 72세 여성
✔ 혈변을 주소로 내원
✔ 대장내시경 검사: 항문연 상방 13-16cm에 자발적 출혈과 함께 ulcerofungating mass (궤양성 혹은 종양성 병변) 관찰
✔ Biopsy 결과: Adenocarcinoma (대장암) 진단
✔ 추적 검사(APCT): 간 우측엽에 국한된 전이성 병변 확인
✔ 다른 전이 소견 없음
👉 대장암이 간으로 전이된 경우, 간 전이 외에는 다른 전이 소견이 없으며, 치료 선택이 중요합니다.
🔹 치료 접근법
1️⃣ 전방절제술 (Low Anterior Resection, LAR): 대장암에서 종양이 직장에 위치할 경우 직장과 대장의 일부를 절제하여 배변을 회복하려는 시도
2️⃣ 간절제술: 간 전이가 있을 경우, 간 절제술을 통해 전이 병변을 제거할 수 있는 기회가 있음
3️⃣ 보조항암치료: 수술 후 전신적 암세포 제거를 위한 항암치료
4️⃣ 방사선치료: 주로 국소 치료로 사용되지만, 대장암에서는 수술 후 방사선치료가 권장될 수 있음 (특히 직장암에서)
5️⃣ 고식적 치료: 전이가 광범위하거나, 전신상태가 좋지 않은 경우에는 고식적인 항암치료
🔹 최적의 치료 선택
- 대장암에 의한 간 전이가 있는 경우, 가장 중요한 점은 수술적 제거와 보조항암치료입니다.
- 간 전이 국한: 전이가 간 우측엽에 국한되어 있기 때문에 간 절제술을 통해 전이 부위를 제거할 수 있는 가능성이 있습니다.
- 대장암 치료의 표준 접근법은 전방절제술과 간 절제술을 통해 전이된 부위를 절제하고, 이후 보조항암치료를 시행하는 것입니다.
🔹 치료 옵션 검토
1) 전방절제술 및 보조항암치료
❌ 오답: 간 전이가 있기 때문에 간 절제술이 필요한 상황입니다. 단순히 전방절제술만으로는 적절하지 않습니다.
2) 고식적 항암치료
❌ 오답: 고식적 항암치료는 수술이 불가능하거나 전이가 광범위한 경우에 선택되므로, 현재 환자의 상태에서는 적합하지 않습니다.
3) 전방절제술 및 간절제술 후 보조항암치료
✅ 정답: 간 전이가 간 우측엽에 국한되어 있기 때문에, 간 절제술을 통해 전이된 부위를 제거하고, 전방절제술을 통해 대장 종양을 제거 후, 보조항암치료로 전신적 암세포 제거가 필요합니다. 이는 대장암과 간 전이를 동시에 다루는 표준 치료법입니다.
4) 전방절제술 및 방사선치료
❌ 오답: 방사선치료는 대개 국소적 치료에 사용되며, 간 전이가 있는 경우에는 적합하지 않습니다. 또한, 간절제술이 필요한 경우가 많습니다.
5) 간절제술 및 방사선치료
❌ 오답: 대장암의 수술적 치료가 필요하며, 간절제술만으로는 부족합니다. 전방절제술이 함께 고려되어야 합니다.
🔹 결론
✅ 정답은 3) 전방절제술 및 간절제술 후 보조항암치료입니다.
- 간 전이가 우측엽에 국한되어 있으므로 간 절제술을 통해 이를 제거하고, 전방절제술로 대장암을 치료 후, 보조항암치료를 시행하는 것이 최적의 치료 전략입니다. 🚑
33세 남자가 2주간 발생한 흑색변을 주소로 내원하였다. 환자의 형이 10년 전 대장암으로 사망한 가족력이 있다. 활력 징후와 신체 검사는 정상이었다. 환자의 대장내시경 소견은 다음과 같다. 환자의 치료 방침으로 옳은 것은?
1)항암 화학 요법
2)내시경적 용종 절제술
3)유전자 치료
4)전신 스테로이드
5)전대장 절제술
🔹 환자 상태 분석
✔ 33세 남성, 2주간 흑색변
✔ 가족력: 형이 10년 전 대장암으로 사망 → 대장암의 가족력이 있음
✔ 대장내시경 소견: 가족성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis, FAP) 진단
- 대장 내에 다수의 용종(polyps)이 관찰됨
✔ FAP는 대장암의 고위험 질환으로, 수백 개에서 수천 개의 용종이 대장과 직장에서 발생하며, 치료가 매우 중요합니다.
🔹 가족성 용종증(FAP) 치료 접근법
FAP는 대장암을 예방하기 위해 조기 치료가 필수입니다. 주요 치료 방법은 대장 절제와 관련된 것입니다. FAP에서 대장암 발생 위험이 매우 높기 때문에, 조기에 예방적 수술이 필요합니다.
🔹 치료 옵션 분석
1) 항암 화학 요법
❌ 오답
- FAP은 예방적 수술이 핵심입니다. 항암 화학 요법은 이미 발생한 암에 대해서는 사용될 수 있으나, FAP에서는 용종을 제거하는 것이 가장 중요합니다.
2) 내시경적 용종 절제술
❌ 오답
- 내시경적 용종 절제술은 용종이 소수일 경우에 유용할 수 있지만, FAP에서는 수백 또는 수천 개의 용종이 발생하기 때문에 내시경적 절제만으로는 충분한 예방이 어렵습니다. 수술적 절제가 필요합니다.
3) 유전자 치료
❌ 오답
- 현재 FAP에 대한 유전자 치료는 실용적인 치료법이 아닙니다. 주로 예방적 대장 절제가 중요한 치료 방법입니다.
4) 전신 스테로이드
❌ 오답
- 스테로이드 치료는 염증성 장질환(예: 크론병)에서 사용될 수 있지만, FAP에는 적절한 치료법이 아닙니다.
5) 전대장 절제술
✅ 정답
- **FAP 환자에서는 대장암 발생 위험이 매우 높기 때문에, 예방적 전대장 절제술이 표준 치료법입니다.
- 전대장 절제술을 통해 대장과 직장을 모두 제거하면, 대장암 발생을 완전히 예방할 수 있습니다. 이 수술은 일반적으로 FAP 진단이 확정된 후 시행됩니다.
- 수술 후 소장-항문 문합(J-pouch) 등의 방법으로 배변 기능을 보존할 수 있습니다.
🔹 결론
✅ 정답은 5) 전대장 절제술입니다.
- 가족성 용종증(FAP)에서는 대장암 예방을 위해 전대장 절제술이 필수적인 치료 방법입니다.
50세 남자가 대장내시경검사에서 항문연 상부 15cm 에서 선암이 발견되어 시행한 복부 CT 에서 다음과 같은 소견이 관찰되었고 조직검사에서 전이성 병변으로 확인되었다. 간기능 검사 및 CEA 혈청 검사는 정상 수치였으며 PET-CT에서 다른 장기 전이는 관찰되지 않았다. 가장 적절한 치료법은 무엇인가?
1) 보존적 치료
2) 화학요법 + 방사선 치료
3) 결장조루술
4) 저위전방절제술(Low Anterior resection)
5) 저위전방절제술(Low Anterior resection) + 간부분절제술
🔹 환자 상태 분석
✔ 50세 남성
✔ 대장내시경 검사: 항문연 상부 15cm에서 선암 발견
✔ 복부 CT: 우측 간엽에서 전이성 병변 확인
✔ 조직검사: 간으로의 전이성 병변 확인
✔ 간기능 검사 및 CEA 혈청 검사: 정상
✔ PET-CT: 다른 장기 전이는 없음
👉 대장암이 간으로 전이된 경우, 치료는 국소적인 대장암 치료와 간 전이에 대한 치료를 모두 포함해야 합니다.
🔹 치료 접근법
1️⃣ 전이성 대장암 치료의 원칙
- 전이성 대장암의 경우, 간 전이가 국한되어 있고 다른 장기로 전이되지 않았다면 적극적인 치료가 가능합니다.
- 간 전이가 우측 간엽에 국한되어 있고 기타 전이는 없다는 사실을 고려할 때, 간 절제를 고려할 수 있는 상황입니다.
2️⃣ 저위전방절제술 (Low Anterior Resection, LAR)
- 대장암에서 직장에 가까운 종양이 있을 경우, 직장과 결장을 연결하는 수술을 통해 종양을 절제하는 방법입니다. 하지만 간 전이가 있는 경우, 대장 수술만으로는 충분하지 않습니다.
3️⃣ 간부분절제술 (Liver Resection)
- 간으로 전이가 국한된 경우, 간 절제는 치료의 중요한 부분입니다.
- 간절제술을 통해 전이된 간 부위를 제거하고, 대장암을 치료하기 위한 저위전방절제술이 함께 시행될 수 있습니다.
🔹 치료 옵션 분석
1) 보존적 치료
❌ 오답
- 전이성 대장암에서 보존적 치료는 적절한 선택이 아닙니다. 적극적인 수술과 병행 치료가 필요합니다.
2) 화학요법 + 방사선 치료
❌ 오답
- 화학요법과 방사선 치료는 주로 수술 후 보조적 치료로 사용됩니다. 하지만, 전이성 간암에 대해서는 수술적 절제가 우선입니다. 간 절제술이 불가능한 경우에만 화학요법과 방사선 치료를 고려합니다.
3) 결장조루술
❌ 오답
- 결장조루술은 주로 배변 문제가 있을 때 사용됩니다. 전이성 대장암 치료에는 적합하지 않습니다.
4) 저위전방절제술 (Low Anterior Resection)
❌ 오답
- 저위전방절제술은 직장 근처의 대장 종양을 치료하는 방법입니다. 하지만 간 전이가 있기 때문에 간 절제술이 추가로 필요합니다.
5) 저위전방절제술 (Low Anterior Resection) + 간부분절제술
✅ 정답
- 간 전이가 우측 간엽에 국한되어 있기 때문에, 간부분절제술을 통해 전이된 부분을 제거하고, 대장암에 대한 저위전방절제술을 시행하는 것이 최적의 치료법입니다.
- 간 전이가 국한된 경우에 수술을 통해 치료할 수 있으며, 보조적 화학요법은 수술 후 고려될 수 있습니다.
🔹 결론
✅ 정답은 5) 저위전방절제술(Low Anterior resection) + 간부분절제술입니다.
- 간 전이가 국한되어 있고 다른 장기 전이가 없는 경우, 간절제술과 대장 절제를 병행하여 최적의 치료가 가능합니다.
다음은 대장 내시경을 통한 폴립 절제술을 시행한 결과이다. 향후 적정
한 치료계획은?
Adenocarcinoma, location : sigmoid colon, sessile, resection margin(-), moderate differentiation,
submucosal invasion depth: 1.5mm, LV invasion(-)
L
1) Right hemicolectomy
2) Hartmann’s procedure
3) Total colectomy
4) Anterior resection
5) 대장 내시경 추적 관찰
🔹 환자 상태 분석
✔ 대장암(Adenocarcinoma): 좌측 결장(sigmoid colon)에서 발생
✔ 종양의 형태: sessile (짧고 넓게 붙어 있는 형태)
✔ 절제 연한(margin): 음성(-) → 암이 절제선까지 침범하지 않음
✔ 분화 정도: 중등도 분화(moderate differentiation)
✔ 점막하 침윤 깊이: 1.5mm (얕은 침윤)
✔ 림프관 침윤(LV invasion): 음성(-) → 림프절 전이는 없음
🔹 치료 접근법
1️⃣ 조기 대장암(T1 stage)에서는 점막하 침윤이 존재하지만, 림프절 전이나 절제 연한 침범이 없으면 내시경 절제만으로도 치료가 가능합니다. 하지만 침윤 깊이가 1.5mm로 상당히 얕고, 내시경 절제 후 재발 가능성이나 불완전 절제의 우려가 있을 수 있습니다.
2️⃣ 추가적인 수술적 절제가 필요할 수 있는 이유는:
- 점막하 침윤이 1.5mm로 깊고, 완전한 절제를 위해 추가적인 수술이 요구될 수 있습니다.
- 대장암 재발 방지를 위해 근본적인 완전 절제가 필요할 수 있습니다.
🔹 치료 옵션 분석
1) Right hemicolectomy
❌ 오답
- 우측 결장에서 발생한 종양이 아니므로, 우측 결장 절제술은 적절하지 않습니다.
2) Hartmann’s procedure
❌ 오답
- Hartmann’s procedure는 주로 직장암에서 시행되는 응급 수술법입니다. 대장암 초기에서는 복잡한 수술이 필요하지 않음.
3) Total colectomy
❌ 오답
- Total colectomy는 가족성 용종증(FAP) 등의 다발성 폴립 질환에서 시행됩니다. 단일 암병소에서는 과도한 치료입니다.
4) Anterior resection
✅ 정답
- 좌측 결장에서 발생한 대장암으로, 점막하 침윤 깊이가 1.5mm이고, 림프관 전이가 없으며, 절제연이 음성인 경우 저위 전방 절제술(Low Anterior Resection)이 적합한 치료법입니다.
- 점막하 침윤이 있지만, 대장암 치료에서 종양을 완전히 절제하기 위해 수술적 접근이 필요합니다.
5) 대장 내시경 추적 관찰
❌ 오답
- 점막하 침윤 깊이가 1.5mm로 비교적 얕고, 내시경적 절제 후 추적 관찰을 고려할 수 있지만, 추가적인 수술적 절제가 권장됩니다.
- 점막하 침윤이 있을 경우, 수술적 절제를 통해 재발을 예방하는 것이 더 중요합니다.
🔹 결론
✅ 정답은 4) 저위 전방 절제술(Low Anterior Resection)입니다.
- 점막하 침윤 깊이가 1.5mm로 얕고, 림프관 전이가 없으며, 절제 연한이 음성인 경우, 저위 전방 절제술을 통해 대장암을 완전히 제거하는 것이 적합한 치료입니다.
- 내시경 절제 후 추가적인 수술적 절제가 필요한 상황입니다.
상부직장을 절제한 후 장문합을 하지 않고 하부직장을 맹관(Blind loop)으로 두고 결장루(Colostomy) 조성하였다. 이와 같은 수술의 명칭은?
① Subtotal colectomy
② Hartmann’s procedure
③ Anterior resection
④ Mile’s operation
⑤ Sigmoidectomy
이 수술은 결장루(colostomy)를 조성하고, 장문합을 하지 않고 하부직장을 맹관(Blind loop)으로 두는 수술입니다. 이를 통해 직장의 하부를 절제하고 대장과 직장의 연결을 하지 않는 방식입니다.
이 수술의 명칭은 ② Hartmann’s procedure입니다.
Hartmann’s procedure 설명:
- Hartmann’s procedure는 대장이나 직장에 심각한 질환(예: 종양, 외상, 감염 등)으로 인해 직장의 하부를 절제하고, 장문합을 하지 않은 채 맹관으로 두고 결장루(colostomy)를 조성하는 수술입니다.
- 이 수술은 직장의 하부를 절제한 후, 장문합을 하지 않고 결장루를 만드는 방식입니다.
- 이후 복구 수술(장문합을 위한 수술)을 따로 할 수 있습니다.
다른 옵션:
1) Subtotal colectomy: 대장의 대부분을 절제하는 수술로, 결장루를 만들 수 있지만, 맹관을 두는 수술은 아닙니다.
2) Anterior resection: 저위 전방 절제술로 직장을 절제하고 장문합을 통해 결장과 직장을 연결하는 수술입니다. 장문합을 하지 않는 수술은 아닙니다.
3) Mile’s operation: 직장암의 경우 직장과 직장 주변 조직을 모두 절제하는 수술로, 장문합을 하지 않으며, 결장루를 조성하는 특징이 있습니다.
4) Sigmoidectomy: S형 결장 절제술로, 결장에 문제가 있을 때 시행하는 수술입니다. 장문합을 하지 않고 맹관을 두는 방식은 아닙니다.
따라서, 정답은 ② Hartmann’s procedure입니다.
맹관 (Blind loop)은 장기나 관이 절제된 후, 끝이 막히거나 연결되지 않고 고립된 상태로 남아 있는 부분을 의미합니다. 즉, 대장이나 장의 일부를 절제한 후, 그 절제된 부분의 끝을 봉합하거나 막아서, 소화관의 나머지 부분과 연결하지 않는 상황을 나타냅니다.
맹관이 형성되는 상황:
1. 수술적 절제 후: 대장이나 직장과 같은 소화관의 일부를 절제한 후, 남은 장기 끝부분을 다른 장기와 연결하지 않고 봉합하거나 차단하는 경우.
2. 심각한 질환이 있을 때: 예를 들어, 대장암이나 장염증성 질환(크론병 등) 등의 치료로 장을 절제하고, 직장과 대장의 연결을 피하기 위해 장을 고립된 형태로 남겨둘 때 발생할 수 있습니다.
맹관의 예시:
- Hartmann’s procedure에서는 직장의 하부를 절제한 후, 절제된 끝 부분을 맹관 상태로 두고 결장루(colostomy)를 만들며, 장문합을 하지 않고 대장을 외부로 배출시키는 방법을 사용합니다.
- 이때 맹관이란 대장 끝 부분이 막혀서 외부와 연결되지 않고 고립된 상태로 남는 것을 의미합니다.
맹관의 문제점:
- 장이 외부와 연결되지 않고 고립된 상태이기 때문에, 소화관의 흐름이 차단되거나 불편함을 유발할 수 있습니다.
- 이후 복구 수술을 통해 장문합을 할 수 있으며, 맹관이 고립된 장기를 다시 연결할 수 있습니다.
- 소화기학 본시 15-08, 13-12, 13재기-12 (출제교수: 김재준) 직결장암 수술로 전방절제술을 시행할 때 문합부의 상부는 어떤 혈관으로부터 혈액공급을 받게 되는가?
① 중결장동맥
② 좌결장동맥
③ 에스결장동맥
④ 상직장동맥
⑤ 중직장동맥
직결장암 수술에서 전방절제술(Low Anterior Resection, LAR)을 시행할 때, 문합부의 상부는 대개 중직장동맥 (Middle Rectal Artery)으로부터 혈액을 공급받습니다.
중직장동맥은 하복부의 장기에 혈액을 공급하는 동맥 중 하나로, 직장에 혈액을 공급합니다. 전방절제술에서 직장과 결장을 연결하는 문합부의 상부는 중직장동맥을 통해 혈액을 공급받게 됩니다.
정답:
⑤ 중직장동맥
각각의 혈관에 대한 간략한 설명:
- 중결장동맥 (Middle Colic Artery): 주로 결장의 상부와 중부에 혈액을 공급하는 혈관입니다. 전방절제술에서 문합부에는 직접적인 혈액 공급을 하지 않습니다.
- 좌결장동맥 (Left Colic Artery): 결장의 좌측 부분에 혈액을 공급하는 동맥입니다. 주로 결장의 상부와 하부를 공급하며, 문합부에 직접적인 역할을 하지 않습니다.
- 에스결장동맥 (Ileocolic Artery): 회장과 결장의 연결 부위에 혈액을 공급하는 동맥입니다. 직장암 수술에는 관련이 없습니다.
- 상직장동맥 (Superior Rectal Artery): 직장의 상부에 혈액을 공급하지만, 전방절제술 문합부의 상부에는 보통 직접적인 공급을 하지 않습니다.
- 중직장동맥 (Middle Rectal Artery): 직장의 중간 부위에 혈액을 공급하며, 전방절제술에서 문합부의 상부에 혈액을 공급하는 주요 혈관입니다.
따라서 정답은 ⑤ 중직장동맥입니다.
- 소화기학 본시 13-14 (출제교수: 김재준) 60세 남자가 복통으로 내원하여 구불결장암으로 진단받고 응급 개복술 후 상부직장 및 구불결장 절제 후 하부 직장을 맹관처리하고 결장루 수술을 시행하였다. 이 술식의 명칭은?
① 전결장절제술
② 아전결장절제술
③ 에스결장절제술
④ 하트만 수술
⑤ Mile’s operation
이 술식은 상부 직장 및 구불결장 절제 후 하부 직장을 맹관 처리하고 결장루 수술을 시행한 경우로, 하트만 수술(Hartmann’s procedure)에 해당합니다.
하트만 수술 (Hartmann’s procedure):
- 하트만 수술은 직장암, 구불결장암, 직장 질환 등에서 수행되는 수술로, 직장의 하부를 절제하고, 절제된 직장의 하부는 맹관 상태로 두고 결장루를 조성하는 수술입니다.
- 이 수술은 직장과 대장을 연결하는 문합을 만들지 않고, 결장루를 만들어 대변을 외부로 배출하는 방법입니다.
- 보통 응급 상황에서 진행되는 수술로, 복부 내 염증, 감염, 출혈 등이 있을 때 시행됩니다.
각각의 선택지에 대한 설명:
1. 전결장절제술 (Total colectomy): 전체 결장 절제를 의미합니다. 이 수술은 대장 전체를 절제하며, 하트만 수술과는 다릅니다.
2. 아전결장절제술 (Subtotal colectomy): 결장 일부만 절제하는 수술로, 대개 결장의 절반 정도를 절제합니다. 결장루를 만들 수 있지만, 맹관을 두고 결장루를 만드는 것은 아닙니다.
3. 에스결장절제술 (Sigmoidectomy): S형 결장 절제로, 구불결장(시그모이드 결장)만 절제하는 수술입니다. 결장루를 만들지만, 맹관을 만들지 않습니다.
4. 하트만 수술 (Hartmann’s procedure): 정답입니다. 직장 및 구불결장 절제 후 직장을 맹관 처리하고 결장루를 만들 수 있는 수술입니다.
5. Mile’s operation: 직장암의 경우 직장 전체를 절제하고 복잡한 수술을 수행하는 방법입니다. 결장루를 만들고 장문합을 하지 않으며, 하트만 수술과는 다릅니다.
따라서 정답은 ④ 하트만 수술입니다.
- 소화기학 재시 12-06 (출제교수: 김재준) 60세 남자가 복통으로 내원하여 구불결장암으로 진단받고 응급 개복술 후 상부직장 및 구불결장 절제 후 하부 직장을 맹관처리하고 결장루 수술을 시행하였다. 이 술식의 명칭은?
① 전결장절제술
② 아전결장절제술
③ Kraske 수술
④ 하트만 수술
⑤ 복회음절제술
이 술식은 상부 직장 및 구불결장 절제 후 하부 직장을 맹관 처리하고 결장루 수술을 시행한 경우입니다. 이와 같은 수술을 의미하는 명칭은 하트만 수술(Hartmann’s procedure)입니다.
하트만 수술 (Hartmann’s procedure):
- 하트만 수술은 직장과 결장의 일부를 절제하고, 직장의 하부를 맹관 상태로 두며, 결장루를 만드는 수술입니다. 이 수술은 주로 응급 상황에서 시행되며, 장문합을 하지 않고 장을 외부로 배출하는 방법입니다.
- 구불결장암, 직장암, 결장이나 직장의 출혈, 염증성 질환 등 다양한 상황에서 사용될 수 있습니다.
각각의 선택지에 대한 설명:
1. 전결장절제술 (Total colectomy): 대장 전체를 절제하는 수술입니다. 결장루를 만들지만, 하트만 수술과는 다릅니다.
2. 아전결장절제술 (Subtotal colectomy): 결장의 일부만 절제하는 수술로, 하트만 수술과는 다릅니다.
3. Kraske 수술: 주로 직장암에서 사용되는 수술로, 직장과 직장 주변 조직을 절제하고 배꼽을 통해 수술을 시행하는 방법입니다. 하트만 수술과는 다릅니다.
4. 하트만 수술 (Hartmann’s procedure): 직장 및 구불결장 절제 후, 하부 직장을 맹관 처리하고 결장루를 만드는 수술입니다. 정답입니다.
5. 복회음절제술 (Abdomino-perineal resection): 직장암에서 직장과 항문을 절제하는 수술로, 결장루를 만들고 장문합을 하지 않으며, 하트만 수술과는 다른 방식입니다.
따라서 정답은 ④ 하트만 수술입니다.
- 소화기학 본시 17-31,12-28 (출제교수: 김재준) 80세 남자가 복통으로 내원하였다. 복부 CT 소견상 에스결 장게실 천공에 의한 농양이 의심되는 소견이었다. 응급개복 술 시행 시 주위의 soiling이 심하였다. 가장 적합한 수술은?
① 전결장절제술과 단단문합술
② 전방절제술
③ 저위전방절제술
④ 하트만 수술
⑤ 복회음절제술
주어진 조건은 80세 남자가 에스결장(시그모이드 결장) 게실 천공에 의한 농양이 의심되는 소견이 있는 경우로, 응급 개복술 시행 시 주위 소일링(soiling)이 심한 상태입니다. 이와 같은 경우에는 하트만 수술(Hartmann’s procedure)이 가장 적합한 수술입니다.
하트만 수술 (Hartmann’s procedure):
- 하트만 수술은 게실 천공, 염증성 질환, 출혈 등으로 인한 응급 상황에서 자주 시행되는 수술입니다.
- 이 수술은 직장 또는 구불결장의 하부를 절제하고, 문합을 하지 않은 채 맹관 상태로 두며 결장루를 만드는 방식입니다. 특히 염증이 심하거나 감염 위험이 높은 경우, 소일링이 심한 경우에 적합한 수술법입니다.
- 소일링이 심한 경우에는 장문합을 하지 않고 결장루를 만드는 것이 안전하며, 나중에 상태가 안정되면 복구 수술을 통해 장문합을 할 수 있습니다.
각각의 선택지에 대한 설명:
1. 전결장절제술과 단단문합술 (Total colectomy with primary anastomosis): 전결장절제술은 대장을 전부 절제하는 수술이지만, 소일링이 심한 응급 상황에서 바로 장문합을 시도하는 것은 감염 위험이 커서 일반적으로 피하는 방법입니다.
2. 전방절제술 (Anterior resection): 대개 직장암 등에 사용되는 수술로, 직장과 결장을 연결하는 수술입니다. 소일링이 심한 상태에서는 위험할 수 있습니다.
3. 저위전방절제술 (Low Anterior Resection): 직장의 일부를 절제하고 결장과 직장을 연결하는 수술입니다. 역시 소일링이 심한 상태에서는 위험할 수 있습니다.
4. 하트만 수술 (Hartmann’s procedure): 소일링이 심한 응급 상황에서 가장 적합한 수술법입니다. 결장루를 만들고, 직장이나 결장 하부를 맹관 상태로 두며 감염 위험을 최소화합니다. 정답입니다.
5. 복회음절제술 (Abdomino-perineal resection): 주로 직장암에서 직장과 항문을 절제하는 수술로, 이 수술은 게실 천공에는 적합하지 않습니다.
따라서 정답은 ④ 하트만 수술입니다.
소일링 (Soiling)은 배설물이나 오염 물질이 외부나 주위 환경에 퍼지는 현상을 의미합니다. 의학적으로는 주로 복부 수술에서 장 내용물이 복강 내로 누출되는 상황을 말합니다.
소일링의 의미:
- 수술 중 장벽이 천공되거나 파열되는 경우, 장 내용물(대변 등)이 복강 내로 누출되어 주위 장기와 조직을 오염시키는 상황을 가리킵니다.
- 예를 들어, 게실염이나 장 천공이 발생하면, 장 내용물이 복부로 유입되어 염증이나 감염을 유발할 수 있습니다. 이를 소일링이라고 합니다.
소일링의 위험성:
- 소일링은 복부 수술 중 중요한 위험 요소입니다. 장 내용물이 복강 내로 누출되면, 감염성 복막염(peritonitis)이나 농양(고름이 차는 염증성 종기) 등이 발생할 수 있습니다.
- 응급 수술에서 소일링이 심한 경우, 수술 후 감염의 위험이 높아지기 때문에 장문합을 피하고 결장루를 만드는 수술(예: 하트만 수술)을 시행하여 감염을 예방하려고 합니다.
따라서 소일링은 장 내용물의 누출로 인한 복부 내 오염을 의미하며, 이는 수술 중 감염의 위험을 크게 증가시킬 수 있습니다.
- 소화기학 본시 15-09 / 재시 13-11 (출제교수: 김재준) 크론병의 수술 후 재발빈도에 관여하는 인자와 관계가 적은 것은?
① duration이 길수록 재발빈도가 높다.
② severity가 심할수록 재발빈도가 높다.
③ smoking 하는 환자가 재발빈도가 높다
④ disease-free resection margin의 길이가 짧으면 재발빈도가 높다.
⑤ 절제검체에 granuloma가 있을 시 재발빈도가 높다
논란있음. 서브노트 답은 4번이지만, GPT는 5번이라고 함.
크론병은 만성 염증성 장질환으로, 수술 후에도 재발할 수 있는 특성이 있습니다. 이 질문에서 수술 후 재발 빈도에 영향을 미치는 다양한 요인들에 대해 묻고 있습니다.
각 선택지를 분석해 보겠습니다:
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duration이 길수록 재발빈도가 높다:
- 재발 빈도와 질환의 지속 기간(duration)은 양의 상관관계가 있습니다. 즉, 크론병이 오랜 기간 지속될수록, 장기적인 염증과 손상이 누적되므로 재발 빈도가 높아집니다. 따라서 이 요인은 재발에 영향을 미칩니다.
- 맞는 답입니다.
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severity가 심할수록 재발빈도가 높다:
- 질환의 심각도(severity)가 높을수록 재발 빈도도 증가하는 경향이 있습니다. 염증이 심한 경우 치료에 반응하기 어렵고, 수술 후에도 재발할 확률이 높습니다.
- 맞는 답입니다.
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smoking 하는 환자가 재발빈도가 높다:
- 흡연은 크론병의 재발 위험을 증가시키는 중요한 요인으로 잘 알려져 있습니다. 흡연은 염증을 악화시키고, 장의 치유를 방해하여 재발을 촉진할 수 있습니다.
- 맞는 답입니다.
-
disease-free resection margin의 길이가 짧으면 재발빈도가 높다:
- disease-free resection margin(질환이 없는 절제된 조직의 길이)가 짧으면, 질병이 남아있을 가능성이 커지고, 재발 빈도가 높아질 수 있습니다. 따라서 재발 위험을 줄이려면 질병이 없는 충분한 여유를 두고 절제해야 합니다.
- 맞는 답입니다.
-
절제검체에 granuloma가 있을 시 재발빈도가 높다:
- Granuloma(육아종)은 크론병의 특징적인 병리학적 소견입니다. 그러나 granuloma의 유무와 수술 후 재발 빈도 사이에는 명확한 연관성이 없습니다. 육아종이 있다고 해서 반드시 재발이 더 자주 일어나는 것은 아니며, 이 요인은 재발에 큰 영향을 미치지 않습니다.
- 틀린 답입니다.
따라서 정답은 ⑤ 절제검체에 granuloma가 있을 시 재발빈도가 높다입니다.
- 소화기학 본시 12-36 (출제교수: 김재준) 74세 여자가 하루 전부터 배가 아프고 욕지기가 동반되었다. 1개월 전부터 약 4 cm 크기의 구불창자암을 진단받았고 수술 대기 중 촬영한 복부 단순 X선 촬영상 좌측 결장의 공기 액상소견을 보였다. 혈압은 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃였다. 치료로 적합하지 못한것은?
① 대장 스텐트삽입술
② 결장 아전절제술
③ 하트만 수술
④ 전방절제술과 회장루 수술
⑤ 복회음절제술
답: 5번(논란이 있음. GPT는 4번도 아니라고 함)
문제에서 주어진 환자의 상태는 74세 여성이 구불결장암을 진단받고 수술 대기 중에 배통증과 욕지기를 동반하며, 좌측 결장에 공기-액상 소견이 보인 상황입니다. 복부 단순 X선에서 좌측 결장에 공기-액상 소견이 보인다면, 이는 장 폐쇄나 대장 천공의 가능성을 시사할 수 있습니다.
각 선택지를 분석해보겠습니다:
-
대장 스텐트삽입술 (Colonic stenting):
- 대장 스텐트는 부분 대장폐쇄가 있는 경우에 우회로를 만들어주어 장 폐쇄를 해소하는 방법입니다. 구불결장암이 있을 때, 위험도가 높은 상태에서 스텐트 삽입술은 일시적인 치료로 사용될 수 있습니다.
- 이 방법은 응급 상황에서 대체 방법으로 사용할 수 있는 치료법입니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
결장 아전절제술 (Subtotal colectomy):
- 결장 아전절제술은 대장의 일부를 절제하는 수술로, 대장암에 대한 근본적인 치료 방법이 될 수 있습니다. 환자의 상태에 따라 이 수술이 선택될 수 있습니다.
- 적합한 치료법일 수 있습니다.
-
하트만 수술 (Hartmann’s procedure):
- 하트만 수술은 장 천공, 염증성 질환, 대장암 등의 응급 상황에서 장을 절제하고 결장루를 만드는 수술입니다. 환자의 상태에 맞는 응급 치료법으로 적합합니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
전방절제술과 회장루 수술 (Low Anterior resection with ileostomy):
- 전방절제술은 직장암이나 구불결장암에서 흔히 사용되는 수술법입니다. 그러나 이 수술은 환자의 상태에 따라 회장루를 추가할 수 있습니다. 그러나 대장 폐쇄가 심각한 상황에서 전방절제술을 바로 시행하는 것은 위험할 수 있으며, 응급 상황에서는 다른 수술이 더 적합할 수 있습니다.
- 이 선택지는 치료에 적합하지 않을 수 있습니다.
-
복회음절제술 (Abdomino-perineal resection):
- 복회음절제술은 주로 직장암에서 직장과 항문을 절제하는 수술입니다. 구불결장암에서 직장암이 아닌 경우에는 이 수술이 적합하지 않을 수 있습니다.
- 이 선택지도 적합하지 않거나 사용되지 않을 수 있습니다.
결론:
- 이 환자의 상황에서 전방절제술과 회장루 수술이나 복회음절제술은 적합하지 않은 치료법일 수 있습니다.
- 정답은 ④ 전방절제술과 회장루 수술입니다.
- 소화기학 재시 13-11 (출제교수: 김재준) 60세 여자가 이틀 전부터 배가 아프고 복부팽만이 동반되었다. 2주 전에 약 4 cm 크기의 구불창자암을 진단받았고 수술 대기 중 촬영한 복부 단순 X선 촬영상 좌측 결장의 공기 액상 소견을 보였다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호 흡 20회/분, 체온 36.8℃였다. 치료로 적합하지 못한 것은?
① 대장 스텐트삽입술에 의한 감압 후 수술
② 결장 아전절제술
③ 하트만 수술
④ 전방절제술과 회장루 수술
⑤ 복회음절제술
답: 5번
이 질문에서 주어진 환자의 상태는 60세 여성이 구불결장암을 진단받고, 배통증과 복부팽만을 겪고 있으며, 복부 단순 X선에서 좌측 결장의 공기-액상 소견이 보인 상황입니다. 이러한 소견은 장폐쇄나 장 천공을 시사할 수 있으며, 치료에 대한 적합성을 물어보는 질문입니다.
각 선택지를 분석해보겠습니다:
-
대장 스텐트삽입술에 의한 감압 후 수술 (Colonic stenting with decompression):
- 대장 스텐트는 부분 대장폐쇄나 대장암으로 인한 장폐쇄를 완화시키는 방법으로 사용됩니다. 스텐트는 장 폐쇄를 감압하고, 수술 전 준비로 사용할 수 있습니다. 구불결장암 환자에게 부분적인 폐쇄가 있다면 이 방법은 효과적일 수 있습니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
결장 아전절제술 (Subtotal colectomy):
- 결장 아전절제술은 대장의 일부를 절제하는 수술로, 대장암에 대한 근본적인 치료 방법입니다. 응급 상황에서 대장 천공이 의심될 때, 결장 절제술이 적절할 수 있습니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
하트만 수술 (Hartmann’s procedure):
- 하트만 수술은 응급 상황에서 대장 천공이나 염증성 질환 등으로 인해 장 내용물이 누출되는 경우에 사용되는 수술입니다. 결장루를 만들고, 장의 일부를 절제하는 수술로 이 환자에게 적합할 수 있습니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
전방절제술과 회장루 수술 (Low Anterior Resection with ileostomy):
- 전방절제술은 직장암 및 구불결장암에서 사용되는 수술로, 직장 부분을 절제하고 항문과 연결하는 수술입니다. 그러나 이 경우 대장 폐쇄가 의심되며, 이 환자의 상태에서는 대장폐쇄가 해소된 후 전방절제술을 고려해야 하므로, 응급 상황에서 바로 전방절제술을 시행하는 것은 위험할 수 있습니다.
- 적합하지 않은 치료법일 수 있습니다.
-
복회음절제술 (Abdomino-perineal resection):
- 복회음절제술은 주로 직장암에서 사용되는 수술로, 직장과 항문을 모두 절제하는 방법입니다. 구불결장암의 경우에는 이 수술이 적합하지 않을 수 있습니다. 구불결장에서 발생한 암에 대해 이 방법을 사용하는 것은 적합하지 않습니다.
- 적합하지 않은 치료법입니다.
결론:
- 전방절제술과 회장루 수술 및 복회음절제술은 응급 상황에서 적합하지 않은 치료법일 수 있습니다.
- 정답은 ④ 전방절제술과 회장루 수술입니다.
- 소화기학 본시 11-73 (출제교수: 김재준) 간만곡부 폐쇄성 결장암으로 수술 중 간우엽의 피막하에 2 개(2×2cm, 2×1 cm)의 간 전이된 결절이 발견되었다. 가장 적절한 치료 계획은?
① 수술 종료 후 다른 전이 발견하기 위한 검사 후 치료를 계획
② 우측 반결장절제술 및 간우엽절제
③ 우측 반결장절제술 및 전이병소의 쐐기절제
④ 우측 반결장절제술 후 간전이는 방사선화학요법치료
⑤ 맹장조루술로 감압술 후 술전 항암제 투여 후 재수술
이 문제는 간만곡부 폐쇄성 결장암 환자가 수술 중 간 전이를 발견한 경우의 적절한 치료 계획을 묻고 있습니다. 간 전이가 있는 경우, 치료 계획은 대장암의 전이 병소를 포함한 종합적인 접근이 필요합니다.
각 선택지를 분석해보겠습니다:
-
수술 종료 후 다른 전이 발견하기 위한 검사 후 치료를 계획:
- 이 선택지는 간 전이가 이미 발견된 상황에서는 적절하지 않습니다. 간 전이가 이미 확인되었으므로 추가 검사보다는 전이된 병변에 대한 치료를 바로 계획하는 것이 중요합니다.
- 부적합한 치료 계획입니다.
-
우측 반결장절제술 및 간우엽절제 (Right hemicolectomy and wedge resection of the liver):
- 우측 반결장절제술은 간만곡부 폐쇄성 결장암을 치료하기 위한 기본 수술법입니다. 또한 간 전이가 발견되었으므로, 간 전이된 병변을 쐐기절제하는 것이 가능합니다. 간 전이가 국소적으로 작은 경우에는 쐐기절제로 제거할 수 있습니다.
- 적절한 치료 계획입니다.
-
우측 반결장절제술 및 전이병소의 쐐기절제 (Right hemicolectomy and wedge resection of metastasis):
- 이 선택지도 간 전이가 2개의 작은 결절이기 때문에 간 쐐기절제를 통해 전이를 제거하는 것이 적합한 방법일 수 있습니다. 우측 반결장절제술과 병행하여 간 전이 병소를 절제하는 방법은 적절한 치료법으로 보입니다.
- 적합한 치료 계획입니다.
-
우측 반결장절제술 후 간전이는 방사선화학요법치료 (Right hemicolectomy and chemoradiotherapy for liver metastasis):
- 화학요법과 방사선 치료는 간 전이가 더 광범위하거나 절제가 어려운 경우에 주로 사용됩니다. 그러나 이 환자는 간 전이가 2개의 작은 결절로 발견되었으므로 간 전이 병소를 수술로 제거하는 것이 우선입니다.
- 적합하지 않은 치료 계획입니다.
-
맹장조루술로 감압술 후 술전 항암제 투여 후 재수술 (Cecostomy for decompression and chemotherapy followed by reoperation):
- 맹장조루술은 주로 대장 폐쇄가 있을 때 감압술로 사용됩니다. 이 경우 이미 간 전이가 확인된 상태이고, 대장 폐쇄의 치료와는 다른 문제입니다. 술전 항암제 투여는 간 전이 치료에 적합하지 않습니다.
- 적합하지 않은 치료 계획입니다.
결론:
- 우측 반결장절제술과 간 전이 병소의 쐐기절제는 간 전이가 작은 경우 적합한 치료법입니다.
- 정답은 ③ 우측 반결장절제술 및 전이병소의 쐐기절제입니다.
- 소화기학 본시 15-12 (출제교수: 김재준) 70세 남자가 간만곡부 폐쇄성 결장암으로 수술 중 간 우엽 의 피막 하에 3개(2×2 cm, 2×1 cm, 2×1.5 cm)의 간 전이 된 결절이 발견되었다. 가장 적절한 치료 계획은?
① 수술 종료 후 다른 전이 발견하기 위한 검사 후 치료를 계획
② 우측 반결장절제술 및 간우엽절제
③ 우측 반결장절제술 및 전이병소의 쐐기절제
④ 우측 반결장절제술 후 간전이는 방사선화학요법치료
⑤ 맹장조루술로 감압술 후 술전 항암제 투여 후 재수술
주어진 문제에서 간만곡부 폐쇄성 결장암을 진단받은 70세 남자가 수술 중 간 우엽에 3개의 간 전이 병소(2×2 cm, 2×1 cm, 2×1.5 cm)가 발견된 경우에 대해 가장 적절한 치료 계획을 묻고 있습니다. 간 전이가 여러 개 있고 크기도 비교적 큰 경우입니다.
각 선택지를 분석해보겠습니다:
-
수술 종료 후 다른 전이 발견하기 위한 검사 후 치료를 계획:
- 이미 간 전이가 발견된 상황에서 추가 검사 후 치료 계획을 세우는 것은 불필요합니다. 전이된 병변이 확인되었기 때문에, 즉시 수술과 치료 계획을 세우는 것이 중요합니다.
- 부적합한 치료법입니다.
-
우측 반결장절제술 및 간우엽절제 (Right hemicolectomy and wedge resection of the liver):
- 간 전이가 여러 개이고 크기도 비교적 큰 경우, 간 전이 병소를 제거하는 것이 중요한데, 간 전이 병소가 국소적으로 발견되었을 때는 간 우엽절제(간의 전이 병소를 쐐기 절제하는 방법)가 적합합니다.
- 우측 반결장절제술은 대장암에 대한 기본적인 수술이며, 간 전이 병소를 수술로 절제하는 것이 가장 적절한 방법입니다.
- 적합한 치료법입니다.
-
우측 반결장절제술 및 전이병소의 쐐기절제 (Right hemicolectomy and wedge resection of metastasis):
- 간 전이가 3개의 병소로 확인되었고 크기도 각각 2×2 cm, 2×1 cm, 2×1.5 cm로 여러 개이므로, 간 전이가 광범위하다면 전이병소의 쐐기절제만으로는 충분하지 않을 수 있습니다.
- 또한, 간 우엽절제가 간 전이 병소가 여러 개일 때 더 적합할 수 있습니다.
- 적합한 치료법이지만, 우엽절제보다는 더 넓은 간 절제가 필요할 수 있습니다.
-
우측 반결장절제술 후 간전이는 방사선화학요법치료 (Right hemicolectomy and chemoradiotherapy for liver metastasis):
- 간 전이 병소가 비교적 작은 크기이므로, 수술로 전이 병소를 절제하는 것이 우선입니다. 방사선화학요법은 절제가 어려운 경우에 주로 사용되며, 이 경우 수술 후 방사선화학요법보다는 수술로 간 전이를 제거하는 것이 더 적합합니다.
- 적합하지 않은 치료법입니다.
-
맹장조루술로 감압술 후 술전 항암제 투여 후 재수술 (Cecostomy for decompression and chemotherapy followed by reoperation):
- 맹장조루술은 대장 폐쇄에 사용되는 방법입니다. 이 환자는 대장 폐쇄 외에도 이미 간 전이가 확인되었기 때문에, 대장 감압술보다는 간 전이를 수술로 제거하는 것이 중요합니다.
- 적합하지 않은 치료법입니다.
결론:
- 우측 반결장절제술과 간 전이 병소의 절제는 이 경우 간 전이가 국소적이고 수술적 제거가 가능할 때 적합한 방법입니다. 정답은 ② 우측 반결장절제술 및 간우엽절제입니다.
- 소화기학 본시 17-90 (출제교수: 김재준) 장기 중에서 대장암이 가장 흔하게 전이 되는 곳을 고르시오.
①뇌 ②폐 ③간 ④위 ⑤신장
답)3
- 소화기학 재시 12-54 (출제교수: ) 76세 여자가 후중감 및 항문 출혈로 내원하였다. 6개월 전부 터 증상이 있었으나 좌욕으로 치료했으며 변이 가끔 속옷에 묻는 증상이 있었다고 한다. 직장수지검사상 항문연 상방 3 cm에 궤양을 동반한 덩이가 있었으며 잘 움직여지지 않았 다. 조직검사상 샘암종으로 진단되어 시행한 복수 CT 소견상 원격 전이는 없었다. 가장 적절한 치료는?
① 전기소작술로 고식적 수술
② 에스결장루 수술로 우회술 시행
③ 경항문 국소절제술
④ 저위전방절제술
⑤ 배샅절제술
주어진 환자는 76세 여성으로, 항문 출혈과 후중감을 호소하며, 직장수지검사에서 항문연 상방 3 cm에 궤양을 동반한 덩이가 발견되었고, 샘암종(adenocarcinoma)으로 진단되었습니다. 복부 CT 상 원격 전이는 없었으므로, 국소적 치료가 가능한 상태입니다.
각 선택지를 분석해보겠습니다:
-
전기소작술로 고식적 수술 (Electrocoagulation for palliative surgery):
- 전기소작술은 고식적인 치료로, 전이가 있거나 수술이 어려운 경우에 주로 사용됩니다. 하지만 이 환자는 원격 전이가 없고 병변이 국소적이므로, 완치 가능성이 있는 치료 방법을 고려해야 합니다.
- 적합하지 않은 치료입니다.
-
에스결장루 수술로 우회술 시행 (Colostomy for diversion):
- 에스결장루 수술은 대장 우회술로, 대장 폐쇄나 큰 종양으로 인한 폐쇄가 있을 때 고려됩니다. 이 환자에게는 국소적인 직장암이므로, 우회술은 불필요하며, 더 근본적인 치료가 필요합니다.
- 적합하지 않은 치료입니다.
-
경항문 국소절제술 (Transanal local excision):
- 국소절제술은 직장암이 국소적이고 크기가 작으며 전이가 없는 경우 적합한 치료법입니다. 그러나 이 경우 항문연 상방 3 cm에 있는 덩이가 잘 움직여지지 않는 특징이므로, 국소절제로 완전 절제가 어려울 수 있습니다.
- 상대적으로 적합하지만 완전 절제가 어려운 경우가 있을 수 있으므로 다른 옵션도 고려해야 합니다.
-
저위전방절제술 (Low anterior resection):
- 저위전방절제술은 직장암에 대해 수술적 치료가 가능한 경우, 직장을 절제하고 항문을 보존하는 방법입니다. 이 환자는 직장암이 국소적이고 전이가 없으므로, 저위전방절제술이 완치 가능성이 높은 치료 방법입니다.
- 적합한 치료입니다.
-
배샅절제술 (Abdominoperineal resection):
- 배샅절제술은 직장암이 항문 근처에 위치하거나 항문을 보존할 수 없는 경우 시행됩니다. 이 환자의 경우 항문 근처의 국소적인 병변이지만 전이가 없고 항문 보존이 가능한 상황이므로, 배샅절제술은 과도한 방법일 수 있습니다.
- 적합하지 않은 치료입니다.
결론:
- 이 환자는 직장암이 국소적이고 전이가 없으며 항문을 보존할 수 있는 상황이므로, 저위전방절제술이 가장 적합한 치료법입니다.
- 정답은 ④ 저위전방절제술입니다.
하지만 항문연 3cm는 너무 항문과 가깝지 않습니까?
맞습니다. 항문연 3cm는 항문과 매우 가깝기 때문에, 저위전방절제술 (Low Anterior Resection)이 적합하지 않을 수 있습니다. 일반적으로 저위전방절제술은 직장과 항문 사이에 충분한 거리가 있을 때 시행되며, 항문과 너무 가까운 위치에 종양이 있을 경우, 항문 보존이 어려울 수 있습니다.
따라서, 항문과 가까운 위치에 있는 암에 대해선 배샅절제술 (Abdominoperineal Resection)을 고려할 수 있습니다. 배샅절제술은 항문을 포함한 직장을 절제하는 방법으로, 항문을 보존할 수 없는 경우에 적용됩니다. 특히 직장암이 항문에 가까운 부위에 있을 때 선택될 수 있는 치료법입니다.
그러나 이 환자의 경우 직장 수지 검사상 덩이가 잘 움직이지 않는 특징이 있기 때문에, 직장의 암이 더 깊게 침범했을 가능성도 있습니다. 이 경우, 배샅절제술이 적절한 선택일 수 있습니다.
정리:
- 항문과 3cm 거리에 있는 직장암은 저위전방절제술로 완전 절제가 어려울 수 있으며, 배샅절제술이 더 적합할 수 있습니다.
- 이 환자에게 배샅절제술이 가장 적합한 치료법일 수 있습니다.
따라서 정답은 ⑤ 배샅절제술이 될 가능성이 더 높습니다.
평소 변비가 심한 75세 남자가 내원 3시간 전에 발생한 복 통 및 복부 팽만, 가스가 분출되지 않아서 내원하였다. 압통 은 있으나 반발 압통은 없었다. 시행한 복부 X선 촬영상 사 진과 같았다. 이 환자에서 초처치로 해야 할일은?
① 바륨 관장 ② 응급 대장절제술 ③ 비위관 삽입 및 감압술 ④ 직장경(내시경) 삽입 및 직장관 삽입 ⑤ 항생제
논란이 있다. 서브노트에서 답은 4번이다. 비슷한 유형의 다른 문제들에서도 답을 직장경이라고 표시하고 있다.
이 환자는 Volvulus (대장 비틀림) 의심되며, 복통, 복부 팽만, 그리고 가스가 분출되지 않는 상태로 내원한 75세 남자입니다. 복부 X선 촬영에서 Volvulus에 해당하는 소견이 확인된 상태입니다. 이와 같은 경우, 초기 처치는 대장 비틀림에 의한 장 폐쇄를 해결하는 방향으로 진행해야 합니다.
Volvulus의 치료 원칙
1. Volvulus는 대장이 비틀어져 혈류 장애와 장폐쇄를 일으키는 상태입니다. 이 상태에서 응급 치료가 중요합니다.
2. 수술을 바로 시행하는 것보다 우선적으로 비위관 삽입을 통해 장내 가스를 배출하여 장 압력을 낮추고 장의 혈류를 개선하는 방법이 일반적입니다.
3. 바륨 관장이나 내시경적 감압을 통해 비틀린 대장을 풀 수 있는 경우도 있으나, 직장 경(내시경)을 이용해 바로 감압이 불가능하거나, 감압이 실패하는 경우에는 결국 응급 수술이 필요할 수 있습니다.
각 선택지 분석:
-
바륨 관장 (Barium enema):
- 바륨 관장은 비틀린 대장을 풀기 위한 방법으로 사용될 수 있으나, 급성 대장 비틀림에서 즉시 시도하는 것은 위험할 수 있습니다. 대장에 구멍이 있을 가능성도 있어 즉각적인 바륨을 사용한 치료는 권장되지 않습니다.
- 적합하지 않습니다.
-
응급 대장절제술 (Emergency colectomy):
- 대장절제술은 장 천공이나 복막염 등 심각한 합병증이 발생한 경우에 시행됩니다. 이 환자는 반발 압통이 없고 아직 심각한 합병증이 보이지 않으므로 응급 대장절제술은 적절하지 않습니다.
- 적합하지 않습니다.
-
비위관 삽입 및 감압술 (Nasogastric tube insertion and decompression):
- 비위관 삽입을 통해 가스 배출과 장 압력 감소를 시도하는 것이 가장 일반적인 초처치입니다. 대장의 비틀림으로 인한 장폐쇄가 의심되므로 장 압력을 낮추는 것이 중요합니다.
- 적합한 치료입니다.
-
직장경(내시경) 삽입 및 직장관 삽입 (Rectal tube insertion with endoscopy):
- 내시경을 통해 대장 비틀림을 풀거나 감압하는 방법을 시도할 수 있으나, 내시경을 사용한 치료가 실패할 가능성도 존재합니다. 이 방법을 시도할 수 있으나 비위관 삽입 후 감압이 먼저 시행되는 것이 일반적입니다.
- 내시경적 감압을 시도할 수 있으나, 비위관 삽입 후 감압이 더 우선적입니다.
- 적합하지 않음.
-
항생제 (Antibiotics):
- 항생제는 복막염이나 장 천공 등 2차 감염을 예방하는 데 필요하지만, 초처치로 항생제만 사용하는 것은 적절하지 않습니다.
- 적합하지 않습니다.
결론:
이 환자에서의 초처치로는 비위관 삽입 및 감압술이 가장 적합합니다. 이를 통해 장 내 압력을 감소시키고, 대장 비틀림을 풀 수 있는 기회를 제공하는 것이 우선입니다.
정답: ③ 비위관 삽입 및 감압술
비위관 삽입말고 내시경적 감압이 중요한 것 아닙니까?
맞습니다, 내시경적 감압도 매우 중요한 치료 방법입니다. 대장 비틀림 (Volvulus)의 경우, 비틀어진 대장을 풀고 장의 압력을 낮추는 것이 치료의 핵심입니다.
내시경적 감압은 Volvulus를 교정하는 데 있어 매우 중요한 절차 중 하나로, 내시경을 사용하여 대장의 비틀림을 풀어주는 방법입니다. 이는 비위관 감압보다는 더 효과적일 수 있습니다. 내시경적 감압은 특히 대장 비틀림을 풀 수 있는 방법으로, 성공적인 감압을 통해 수술을 피할 수도 있습니다.
그러나 중요한 점은 내시경적 감압이 실제로 가능하고, 위험이 적을 때 사용하는 것입니다. 만약 내시경으로 감압이 어려운 경우나 실패할 경우, 수술적 개입이 필요할 수 있습니다.
그렇다면, 왜 비위관 삽입이 먼저일까?
- 비위관 삽입은 급성 상태에서 장내 가스를 빠르게 배출하여 장 압력을 낮추고 안정시킬 수 있는 초처치로 사용됩니다. 이를 통해 환자의 상태를 일시적으로 안정시킬 수 있습니다.
- 내시경적 감압은 비위관 감압 후 시도하는 방법으로, 감압이 실패할 경우 즉각적인 수술적 개입이 필요할 수 있습니다.
결론:
내시경적 감압도 매우 중요한 치료법이고, Volvulus의 치료에서 중요한 역할을 합니다. 그러나 초기 처치에서는 비위관 삽입과 감압을 통해 즉각적인 장 압력 완화를 시도한 후, 내시경적 감압을 시도하는 방식이 더 안전하고 일반적인 순서입니다.
따라서, 내시경적 감압을 먼저 고려할 수 있지만, 비위관 삽입 후 감압이 우선이라는 점에서 비위관 삽입 및 감압술이 우선적 치료법으로 언급됩니다.
- 4학년 외과학 본시 15-28 72세 남자가 내원 직전 갑자기 발생한 심한 복부 통증과 변 비, 복부 팽만을 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 경도의 백혈구증가증이 있었으나 복막자극증상은 없었다. 내원 당시 단순복부촬영
소견이다. 초기 치료로서 가장 적절한 방법은?
① 대장절제술 및 결장루조성술(colon resecton and diverting colostomy)
② 결장루조성술(colostomy, only)
③ 대장절세술(colon resection, only)
④ 직장경(proctoscopy) 및 직장튜브(rectal tube)를 이용한 감압(복원)
⑤ 경과 관찰(observation)
이 질문에서 제공된 정보는 72세 남자가 갑작스러운 복부 통증, 변비, 복부 팽만을 호소하며 내원했고, 백혈구 증가증이 있으나 복막 자극 증상은 없다는 것입니다. 또한, 단순 복부 촬영에서 대장 문제가 의심됩니다. 초기 치료에 대해 물어보는 문제입니다.
이 환자의 임상 특징:
- 심한 복부 통증, 변비, 복부 팽만: 이는 대장 폐쇄나 Volvulus(대장 비틀림)와 같은 대장 문제를 시사합니다.
- 경도의 백혈구 증가증: 감염이나 염증이 있을 가능성을 시사하지만, 복막 자극 증상이 없다면 감염에 의한 복막염은 아닌 것으로 보입니다.
- 복부 단순 촬영 소견: 대장 폐쇄나 비틀림, 혹은 다른 대장 질환을 의심할 수 있습니다.
초기 치료에서 고려할 점:
대장 비틀림(Volvulus)이나 대장 폐쇄를 의심하는 경우, 초기 치료는 비수술적 감압을 시도할 수 있습니다. 직장경이나 내시경을 사용하여 감압을 시도할 수 있으며, 이 경우 장내 압력을 낮추고 비틀림을 풀 수 있습니다.
각 선택지 분석:
-
대장절제술 및 결장루 조성술 (Colon resection and diverting colostomy):
- 응급 대장 절제술은 대장 천공, 심한 괴사, 복막염 등과 같은 심각한 합병증이 있을 경우에 적합한 방법입니다. 하지만 이 환자는 복막 자극 증상이 없고, 복부 촬영에서 단순한 대장 문제로 의심되는 상황이므로, 즉각적인 대장 절제술은 과도할 수 있습니다.
- 적합하지 않음.
-
결장루 조성술 (Colostomy, only):
- 결장루를 조성하는 것은 대장 폐쇄를 해결하려는 방법이지만, 비틀림을 풀거나 감압을 시도할 수 있다면 결장루만 조성하는 것은 너무 단순한 접근일 수 있습니다. 환자의 상태를 먼저 안정시키는 방법을 고려해야 합니다.
- 적합하지 않음.
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대장절제술 (Colon resection, only):
- 대장 절제술은 장 괴사, 천공, 심한 복막염 등이 있을 경우 필요합니다. 그러나 현재 이 환자에게는 복막 자극 증상이 없다는 점에서 즉각적인 절제술은 과도할 수 있습니다.
- 적합하지 않음.
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직장경 및 직장 튜브를 이용한 감압 (Proctoscopy and rectal tube for decompression):
- 직장경을 통한 내시경적 감압은 대장 비틀림 (Volvulus)이나 대장 폐쇄의 초기 치료로 사용될 수 있습니다. 내시경적 방법으로 대장의 비틀림을 풀고, 가스를 배출하여 장 압력을 낮추는 것이 가장 효과적인 치료 방법일 수 있습니다.
- 적합한 치료입니다.
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경과 관찰 (Observation):
- 이 환자는 갑작스러운 복부 통증, 복부 팽만, 변비를 호소하며, 백혈구 증가증이 있는 상태입니다. 이는 경과 관찰만으로 해결될 가능성이 적습니다. 대장 폐쇄나 비틀림이 의심되므로 초기 감압이나 치료가 필요합니다.
- 적합하지 않음.
결론:
이 환자에서는 대장 비틀림 (Volvulus) 또는 대장 폐쇄를 의심할 수 있으며, 내시경적 감압이 초기 치료로 가장 적절합니다. 직장경과 직장 튜브를 이용한 감압을 시도하는 것이 가장 효과적이고 안전한 초기 치료 방법입니다.
정답: ④ 직장경(proctoscopy) 및 직장튜브(rectal tube)를 이용한 감압
