Proctocolectomie Flashcards
Qu’est-ce que la maladie de Crohn?
Maladie chronique inflammatoire du système digestif qui perturbe la capacité à digérer, absorber et bien les éliminer. Affecte le système GI de manière segmentaire (souvent l’iléon terminal), muqueuse affectée séparée par régions intactes (de la bouche à l’anus). Incurable, mais on peut soulager les symptômes. Peut toucher n’importe quelle partie du tractus mais se concentre surtout à l’iléon terminal, altération de la barrière intestinale.
Quels sont les facteurs de risque de la maladie de Crohn?
ATCD familiaux (prédisposition génétique), tabagisme, jeune adulte (tube digestif en développement).
Quelles sont les manifestations cliniques de la maladie de Crohn?
D°, dlr abdominale crampiforme, fatigue, perte d’appétit, perte de poids, F°, péristaltisme intestinal élevé, lésions dans la bouche et autour de l’anus, anémie, dlr et gonflement des articulations.
Anémie ferriprive : carence en fer, principalement causée par déficit alimentaire. Affecte la synthèse de l’hémoglobine. Tx fer dextran (Infufer).
Anémie pernicieuse : carence en vitamine B12, l’absorption de la vitamine est nécessaire à la production d’érythrocyte, le fer ne pourra donc pas se lier à l’érythrocyte. Diminue la synthèse de GR.
Peu importe l’anémie, cela provoquera faiblesse, pâleur, fatigue, essoufflement, tachycardie. Le sang dans les selles peut être en cause dans l’anémie ferriprive.
Quels sont les objectifs de Tx de la maladie de Crohn?
Quatre objectifs du Tx : (1) maîtriser l’inflammation pour atténuer ou éliminer les manifestations cliniques, (2) obtenir rémission à long terme, (3) favoriser croissance et développement normal, (4) permettre un mode de vie aussi normal que possible. NPO à l’hospitalisation pour prendre le contrôle sur l’inflammation et diminuer dommage de la fistule si présente (HAIV et/ou D5% à envisager).
Qu’est-ce que l’HAIV?
Alimentation via DAVP (à court terme et pour besoins faibles, complète l’alimentation oral) ou DAVC soluté de calorie (1200-1500 cal/jour, besoin augmenté lors de chirurgie), protéines, vitamines et minéraux pour maintenir une bonne nutrition.
Nécessite supervision : poids (DIE) et biochimie (glycémie (q4-6h, glycémie plus élevée les premiers jours), azote uréique, minéraux, etc.)
Ajustement pratiquement q jour. Risque d’infection et de thrombose.
Complication métabolique :(carence ou excès de nutriment selon dosage). D5% ne sera pas assez pour soutenir vue la carence dû à maladie de Cohn en préopératoire.
Pourquoi recourir à la proctocolectomie totale plutôt qu’utiliser des Rx?
Pharmacothérapie permet de réduire l’inflammation, mais la chirurgie est nécessaire dans deux situations : lorsque les Rx ne sont plus efficaces ou lorsque les complications surviennent et ne sont pas maitrisées (ne guérit pas la maladie mais retire les zones trop affectées).
En quoi consiste une proctocolectomie totale?
Consiste à enlever le colon, le rectum et l’anus et former une stomie à l’extrémité de l’iléon (iléostomie donc selles liquides). Si chirurgie partielle, la stomie peut également être a/n colon (colostomie).
Stomie temporaire : dérivation temporaire qui dure 3-9 mois puis devient permanente ou est raboutée et fermée.
Du doutien nutritionnel est offert pour corriger les déficits, donc : aliments riches en protéines et calories, suppléments de multivitamines, fer, acide folique. La vitamine D est très efficace car elle contribue à la détection de microbes envahisseurs.
Réévaluer le fer pour surveiller surdosage (si administration de fer, fer provoque selles noires avec aspect goudronneux). Surveiller déshydratation, selles, ingesta/excreta, inspection région périanale).
Quels sont les traitements pharmacologiques possibles pour la maladie de Crohn?
Infliximab (Remicade) : Tx très agressif qui joue sur le système immunitaire et permet de résorber la fistule (le pt devient immunosupprimé et cela peut entraîner infection urinaire).
Tx avec corticostéroïdes (diminue réaction immunitaire) et ATB.
Mésalamine (Asacol) : anti-inflammatoire local non stéroïdien permet une réduction des Sx des maladies inflammatoires de l’intestin (Tx d’entretien pour maintenir la période de rémission après la disparition des symptômes).
Multivitamines : carence en vitamines causés par l’altération de l’absorption dû à l’inflammation et au manque nutritionnel suite aux D° donc prise de suppléments.
Pertinence de la vitamine B12 (IM) pour contrecarrer l’anémie pernicieuse.
Prednisone : corticostéroïdes systémique puissant (donc sur de courte durée puisque beaucoup d’ES), induit la rémission durant les phases aiguës mais pas à long terme, permet une diminution de l’inflammation et donc amélioration des Cx liés à la maladie (en lien avec la protéine C réactive élevé qui est un marqueur d’inflammation).
Flagyl : antibiotique, traitement adjuvant pour les complications comme les maladies périanales, les surcroissances bactériennes, possiblement en lien avec les infections dues aux fistules.
Traitement de supplément de fer (sulfate ferreux) : pour Tx l’anémie ferriprive (vitamine C peut aider à l’absorption du fer.
Quelles sont les complications de la maladie de Crohn?
- Blocage intestinal dû au gonflement et formation de tissus cicatriciels (fibrose) : survient après des épisodes répétés d’ulcération et d’inflammation et provoque épaississement de la paroi intestinale et rétrécissement significatif de la lumière (sténose). Amène des crampes avec V°, région gonflée et distendue.
- Inflammation va provoquer : ulcération, fibrose, adhérences, affermissement de la paroi intestinale, formation de sténoses et fistules dans d’autres boucles de l’intestin, la vessie, le vagin ou la peau.
- Cancer colorectal (à long terme) donc recommandé de procéder à des biopsies environ q2 ans.
- Fièvre lors d’infection, fissure anale/fistules peuvent entraîner la contamination des plaies avec des bactéries présentes dans les selles, Tx via Flagyl (ATB).
- Déshydratation.
- Retard développement.
- Malnutrition.
Quels sont les examens paracliniques en lien avec la maladie de Crohn et la proctocolectomie?
Coloscopie permet de visualiser la paroi interne du colon et du rectum à l’aide d’une caméra et d’une lumière pour le dépistage et le diagnostic des affections du colon.
Endoscopie haute avec biopsie permet de visualiser l’œsophage, estomac et duodénum et biopsie de la muqueuse pour une analyse approfondie. Les deux examens évaluent l’étendue de l’inflammation et du rétrécissement.
FSC pour évaluer l’anémie.
Culture de selle : vérifie la composition des selles, vérifie la présence de microorganismes bactériens.
Sang occulte (hématest/Gaiac - microbiologie) : présence de sang possible dans les selles en raison d’ulcération dans le tractus GI. Maladie de Crohn n’est pas supposé causer de sang dans les selles, c’est seulement s’il y a présence d’ulcères.
Hémoglobine : peut être à la baisse dû à la perte de sang dans les selles.
Épreuve de Schilling : évaluation de l’absorption de la B12, si bas, anémie pernicieuse. Administration de B12 radioactive PO et B12 non radioactive IM, les personnes normales excrètent jusqu’à 25 % de la B12 radioactive, si anémie pernicieuse, peu ou pas de radioactive sera excrétée par l’urine (passera par tractus GI). Test répété avec facteurs intrinsèque (car permet d’absorber la B12, mais dans le cas de la maladie Crohn comme la paroi n’absorbe ni l’un, ni l’autre, le résultat sera le même, même en présence da facteur intrinsèque.
Protéine C réactive (non spécifique à Crohn) : marqueur inflammatoire de lésions tissulaires internes.
VGM : Mesure de la taille moyenne des GR. VGM diminué si anémie ferriprive dû au manque de fer et donc de l’hème sur les GR. VGM augmenté si carence en B12.
Vitesse de sédimentation (non spécifique à Crohn) : vitesse que prend les érythrocytes pour se déposer dans un contenant avec anticoagulant. Augmentation de la vitesse lorsque inflammation/infection.
Leucocytes, neutrophiles, lymphocytes et monocytes élevé dans les FSC signifient inflammation/infection
Taux de protéines totales, albumine, fer, zinc, magnésium, vitamine B12, vitamines liposolubles; faible chez ses pt dû aux problèmes d’absorption.
Quelles sont les évaluations et interventions infirmières en phase préopératoire d’une proctocolectomie?
Préparation psychologique à la stomie : changement image corporelle, perte de la maitrise de ses éliminations, inquiétudes via a vis odeur (sac caché, pas d’odeur lorsque fermé).
Choisir une région plane de l’abdomen (sur muscle grand droit pour éviter une hernie) pour bien fixer le sac collecteur en convenant aux habitudes vestimentaires et AVQ du pt.
Exercice de renforcement des abdominaux peuvent être indiqués avant et après la chirurgie.
Quelles sont les évaluations et interventions infirmières en phase postopératoire d’une proctocolectomie?
Présence de crampes abdominales et gonflement normaux.
Pt peut s’asseoir sur un oreiller pour confort mais pas sur une beigne.
Besoin liquidien accrue dû au manque de réabsorption d’eau dans le colon vue l’iléostomie qui élimine rapidement les liquides (3 L/jour + électrolyte et augmenter si perte accrue).
Aspect des selles : liquides vertes (car bilirubine conjuguée ne peut être transformée en stercobilinogène dans le côlon, donc pas de teinte brun, vert à cause du mucus et des sucs gastriques).
Soutien affectif pour adaptation aux changements d’image corporelle. Exprimer ses sentiments et inquiétudes. Faire la différence entre valeur et apparence. Des groupes de soutien existent pour les gens ayant problématique similaire.
Quels sont les enseignements suite à une proctocolectomie?
Soins de la stomie (incluant comment faire un changement) :
- Inspection de la stomie q4h (évaluation infirmière) doit être rose, muqueuse humide (comme dans la bouche) et ne doit pas être trop entrée ou trop sortie, et ne pas présenter de saignement excessif (un léger saignement est normal lors de changement, mais la stomie est insensible).
- Surveiller les signes d’ischémie ou nécrose (bleu, brun, noir)
- Stomie devient fonctionnelle normalement 24h postopératoire.
- 2-3 ad 6 semaines postopératoire, la stomie va être œdématié donc utilisation de la carte de mesure pour ajuster l’ouverture du sac et de la collerette. Les points vont fondre dans les 2 premiers mois.
- Choix du protecteur cutané et sac de collecte (transparent en hôpital et opaque au RAD, avec filtre de charbon pour réduire les odeurs lors de sortie de gaz. - Doit être vidé lorsque 1/3 plein (max moitié), soit 4-6 fois par jour pour éviter qu’il ne décolle.
- Laver la peau autour de la stomie à l’eau chaude avec du savon doux et bien la sécher.
- Ajuster l’ouverture de la collerette 1-2 mm de plus pour éviter les fuites (peut varier avec le poids), peut bouger (s’agrandir et se rapetisser lors de la sortie des selles).
- Évaluer le volume (1-2 L/jour dû à la perte/affaiblissement du frein de l’iléon, diminue avec le temps pour 500 ml/jour), la couleur et la consistance de l’écoulement et l’apparence de la peau à chaque changement de sac.
- Faire le changement préférablement le matin avant l’alimentation pour éviter sortie de liquide/selle de la stomie q 4-7 jours si pas de fuite.
- Peut influencer l’action des médicaments à longue action (ressortir directement dans l’iléostomie).
- Ne pas prendre laxatifs ou émollients avec une iléostomie, peut déshydrater.
Changement d’alimentation pour éviter diarrhée, réduire formation de gaz et obstruction :
- Manger repas régulier avec collation.
- Ne pas manger n’arrêtera pas l’écoulement, mais peut augmenter gaz.
- Bien mâcher les aliments.
- Ne pas boire avec une paille.
- Ne pas macher de gomme.
- Éviter parler en mangeant.
L’impact de la stomie sur la vie sexuelle, sociale, travail et loisir :
- Libido plus basse, s’ajuste avec le temps.
- Peut endommager les nerfs et donc diminution des érections et éjaculation ou de la dilatation et lubrification vaginale. Orgasme possible.
Recommencer AVQ après 6-8 semaines. Éviter les charges lourdes (<10-15 lbs). Bain et natation possible.
Quelles sont les complications postopératoires d’une proctocolectomie?
Œdème modéré ou grave de la stomie peut être causé par obstruction, réaction allergique aux aliments, gastroentérite.
Saignement abondant peut être lié à un saignement dans le système GI inférieur.
Déshydratation : surveiller S&S (turgescence diminuée, remplissage capillaire lent, muqueuse sèche, hypotension). Surveiller ingesta/excreta en lien avec l’anesthésie et le tractus digestif rapide qui évacue bcp de liquide par iléostomie. Encourager à boire (apporter verre d’eau).
Atteinte à l’intégrité de la peau si écoulement stomie : surveiller la cicatrisation de la stomie. Changer le sac et replacer la collerette pour corriger les fuites.
Fistule dû à la maladie ou à l’opération :
- Peut utiliser octréotide (Sandostatin) hormone gastrique pour Tx de la D°, permet de diminuer l’exsudat de la fistule (augmenter l’absorption d’électrolyte lors de digestion).
- Métronidazole (Flagyl) : antibiotique à large spectre, particulièrement efficace pour les bactéries du tractus intestinal. ES incluent goût désagréable, N°, céphalées, étourdissements
Anémie et dénutrition augmente le temps de guérison.
